合理應(yīng)用抗菌藥物

合理應(yīng)用抗菌藥物合理應(yīng)用抗菌藥物1主要內(nèi)容合理使用抗菌藥物基本原則抗菌藥物治療方案抗菌藥物定義抗菌藥物應(yīng)用耐藥情況抗菌藥物應(yīng)用存在問(wèn)題22021/1/12主要內(nèi)容合理使用抗菌藥物抗菌藥物定義22021/1/122一、定義

抗生素指微生物在生命過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物,是一類(lèi)天然有機(jī)化合物,能選擇性地抑制或殺滅病原微生物和抗腫瘤?？咕幬镏肝⑸锂a(chǎn)生或化學(xué)合成的具有抑制或殺菌活性的藥物,

包括抗生素及磺胺類(lèi)、喹諾酮類(lèi)等化學(xué)合成藥物?？垢腥舅幬镏妇哂袣缁蛞种聘鞣N病原微生物的作用，可以口服、肌注、靜注等全身應(yīng)用的各種抗生素、磺胺類(lèi)和喹諾酮類(lèi)藥以及其他化學(xué)合成藥（異煙肼、甲硝唑、呋喃妥因等）。32021/1/12一、定義抗生素指微生物在生命過(guò)程中產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物,是一類(lèi)3二、抗菌藥物應(yīng)用情況醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按藥敏用藥%8579(67-80)31(21-50)10(5-21)14(4-35)抗菌藥物使用情況國(guó)內(nèi)調(diào)查一級(jí)醫(yī)院90%二級(jí)醫(yī)院80%三級(jí)醫(yī)院70%抗菌藥物使用情況國(guó)際調(diào)查美國(guó)使用率20%WHO調(diào)查使用率30%42021/1/12二、抗菌藥物應(yīng)用情況醫(yī)院數(shù)使用率%二聯(lián)使用率%三聯(lián)使用率%按4三、耐藥情況52021/1/12三、耐藥情況52021/1/125

全球細(xì)菌耐藥面臨的難題

G+球菌金黃色葡萄球菌

MRSA

（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）

MRSE

(耐甲氧西林表皮葡萄球菌)

MRCNS（耐甲氧西林凝固酶陰性葡萄球菌）

GISA株(VISA)

(萬(wàn)古霉素中度敏感的金葡菌)

GRSP株(VRSA)

(完全耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌

PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌）腸球菌

VRE（耐萬(wàn)古霉素腸球菌）62021/1/12全球細(xì)菌耐藥面臨的難題G+球菌62021/1/126G-桿菌腸桿菌科：ESBL(超廣譜

-內(nèi)酰胺酶)

（肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌等）

AmpC染色體介導(dǎo)I型

-內(nèi)酰胺酶

（陰溝腸桿菌、弗勞地枸櫞酸桿菌等）非發(fā)酵菌屬：多重耐藥菌(MDR),對(duì)3種以上不同類(lèi)抗菌藥物耐藥

銅綠假單胞菌

鮑曼不動(dòng)桿菌屬嗜麥芽窄食單胞菌72021/1/12G-桿菌72021/1/127

中國(guó)的耐藥情況82021/1/12中國(guó)的耐藥情況82021/1/1281999-2009年大腸桿菌的敏感率92021/1/121999-2009年大腸桿菌的敏感率92021/1/129ESBL+E.coli耐藥率ESBL-E.coli耐藥率102021/1/12ESBL+E.coli耐藥率ESBL-E.coli耐藥率101999-2009年肺炎克雷伯菌的敏感率112021/1/121999-2009年肺炎克雷伯菌的敏感率112021/1/1111999-2009年陰溝腸桿菌的敏感率122021/1/121999-2009年陰溝腸桿菌的敏感率122021/1/12122009年銅綠假單胞菌的敏感率132021/1/122009年銅綠假單胞菌的敏感率132021/1/12132009年鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率142021/1/122009年鮑曼不動(dòng)桿菌敏感率142021/1/1214產(chǎn)ESBLs菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，所有青霉素類(lèi)，頭孢菌素類(lèi)及氨曲南類(lèi)抗生素治療無(wú)效。

MRSA菌株不論其體外藥敏試驗(yàn)結(jié)果如何，所有的β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物和β-內(nèi)酰胺／β-內(nèi)酰胺酶抑制劑均無(wú)臨床療效；

152021/1/12產(chǎn)ESBLs菌株不論其體外藥敏結(jié)果如何，所有青霉15四、抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在三個(gè)問(wèn)題六種表現(xiàn)

162021/1/12四、抗菌藥物臨床應(yīng)用中存在162021/1/12161.住院患者抗菌藥物使用率高

目前醫(yī)院抗菌藥物住院患者平均使用率》>80%（內(nèi)科>70%、外科>90%）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)際水平30%，高于衛(wèi)生部要求50%。三個(gè)問(wèn)題

172021/1/121.住院患者抗菌藥物使用率高

目前醫(yī)院抗菌藥物住17

2.三代頭孢菌素和廣譜青霉素類(lèi)使用偏濫

數(shù)據(jù)顯示：抗菌藥物中頭孢菌素、廣譜青霉素、喹諾酮類(lèi)藥物使用率居高，特別是三代頭孢和廣譜青霉素加酶抑制劑類(lèi)藥物使用混亂，適應(yīng)癥不明確，預(yù)防用藥和非重癥病人使用過(guò)濫，應(yīng)引起高度重視。182021/1/12

2.三代頭孢菌素和廣譜青霉素類(lèi)使用偏濫

數(shù)18

3.藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低

目前藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低，不足10%（衛(wèi)生部要求80%）,臨床仍以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，臨床對(duì)藥物抗菌譜、抗菌特性、細(xì)菌耐藥及不良反應(yīng)了解不足，容易導(dǎo)致濫用和細(xì)菌耐藥。192021/1/12

3.藥敏試驗(yàn)和病原菌培養(yǎng)檢查率低

目前藥敏19耐藥性濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有8萬(wàn)人直接或間接死于抗菌藥物濫用。202021/1/12耐藥性濫用二重感染過(guò)敏反應(yīng)感染未有效控制,反而加重我國(guó)每年有201.抗菌藥物選擇不正確Ⅰ.不依據(jù)主要致病菌和抗菌譜選擇藥物；Ⅱ.適應(yīng)癥不明確，從病程記錄和診斷中找不到使用抗菌藥物的依據(jù)；Ⅲ.細(xì)菌培養(yǎng)無(wú)致病菌仍然使用抗菌藥物；

六種表現(xiàn)212021/1/121.抗菌藥物選擇不正確Ⅰ.不依據(jù)主要致病菌和抗菌譜選擇藥物；21Ⅳ.藥敏結(jié)果顯示耐藥，仍然繼續(xù)使用；突出表現(xiàn)：對(duì)各種感染大量使用第三代頭孢和復(fù)合青霉素，術(shù)前預(yù)防用藥起點(diǎn)偏高。例：哌拉西林/舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦+替硝唑。

六種表現(xiàn)222021/1/12Ⅳ.藥敏結(jié)果顯示耐藥，仍然繼續(xù)使用；六種表現(xiàn)222021/222.抗菌藥物使用劑量不正確適當(dāng)?shù)膭┝渴撬幬镉行У幕A(chǔ)，劑量不足難以發(fā)揮治療效果，用量過(guò)大易招致不良反應(yīng)。例如：青霉素Gt1/2為0.6h-1h，應(yīng)多次使用，但臨床多數(shù)仍是大劑量1次，少數(shù)是2次，用藥后經(jīng)過(guò)4-5t1/2幾乎完全代謝，體內(nèi)大部分時(shí)間血藥濃度不足，增加了細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的可能。232021/1/122.抗菌藥物使用劑量不正確適當(dāng)?shù)膭┝渴撬幬镉行У幕A(chǔ)，劑量不233.聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)一種藥物影響另一種藥物正常作用，導(dǎo)致治療效果降低。例如：殺菌劑和抑菌劑聯(lián)用，減弱其抗菌作用氧哌嗪青霉素/他唑巴坦+阿奇霉素哌拉西林/舒巴坦+克拉霉素頭孢他啶+阿奇霉素頭孢哌酮/舒巴坦+阿奇霉素242021/1/123.聯(lián)合用藥配伍不當(dāng)一種藥物影響另一種藥物正常244.抗菌藥物用藥時(shí)間不足或過(guò)長(zhǎng)頻繁換藥由于用藥時(shí)間不足，導(dǎo)致抗菌藥物的臨床效果不佳，特別是重癥病人表現(xiàn)明顯。用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)

入院至出院一直不間斷應(yīng)用抗菌藥物多達(dá)30余天，有些患者術(shù)后預(yù)防用藥超過(guò)20天，另外，術(shù)前預(yù)防用藥偏長(zhǎng)也較普遍。252021/1/124.抗菌藥物用藥時(shí)間不足或過(guò)長(zhǎng)頻繁換藥由于用藥時(shí)間不足，255.使用新藥與價(jià)格昂貴的藥物無(wú)原則臨床使用新藥、昂貴藥品較為突出。新藥價(jià)格偏高，新藥臨床應(yīng)用時(shí)間短，藥物本身的不良反應(yīng)尚未顯現(xiàn)，所以應(yīng)嚴(yán)格控制，不可隨意擴(kuò)大使用人群。262021/1/125.使用新藥與價(jià)格昂貴的藥物無(wú)原則臨床使用新藥、266.給藥途徑不恰當(dāng)對(duì)住院病人，臨床常常采用靜脈注射（高達(dá)90%以上），認(rèn)為靜脈給藥起效快，療效優(yōu)于口服；這既增加醫(yī)療費(fèi)用又加重護(hù)士工作量，還可能增大不良反應(yīng)的發(fā)生，特別是輸液反應(yīng)，所以應(yīng)堅(jiān)持對(duì)不同的疾病，采用適宜的藥物和科學(xué)的給藥途徑。272021/1/126.給藥途徑不恰當(dāng)對(duì)住院病人，臨床常常采用靜脈注27典型病歷

尿道狹窄急性尿潴留入院時(shí)體溫、血象正常，術(shù)前用培氟沙星＋頭孢噻肟鈉11天，術(shù)后用培氟沙星，2天后改用頭孢哌酮/舒巴坦鈉用10天，預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理。慢性結(jié)石性膽囊炎

術(shù)前術(shù)后體溫、血象正常，術(shù)后用阿洛西林鈉至出院（7天）。282021/1/12典型病歷尿道狹窄急性尿潴留282021/1/1228典型病歷

左側(cè)腹股溝斜疝預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物不合理，術(shù)前頭孢西丁用4天，術(shù)后用8天，期間體溫、血象正常。左側(cè)尺骨鷹嘴骨折術(shù)后血象、體溫正常，用頭孢孟多酯＋美洛西林鈉8天，聯(lián)合用藥無(wú)指征及說(shuō)明。292021/1/12典型病歷左側(cè)腹股溝斜疝292021/1/1229缺血性心肌病全心衰PCI術(shù)后

頭孢美唑鈉用2次后改為頭孢匹胺鈉13天，再改為頭孢哌酮/他唑巴坦鈉，更換無(wú)指征。T6－8胸椎骨折頭孢米諾鈉14/4－17/4；頭孢西丁17/4－29/4，環(huán)丙沙星29/4－25/5，阿米卡星29/4－25/5，24/4藥敏示頭孢西丁耐藥，用阿米卡星１月未復(fù)查腎功；7/5－25/5體溫正常，更換或加用抗菌藥物病程無(wú)任何上級(jí)醫(yī)生意見(jiàn)及記錄。典型病歷

302021/1/12典型病歷302021/1/1230五、合理使用抗菌藥物基本原則312021/1/12五、合理使用抗菌藥物基本原則312021/1/1231嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證，密切觀察抗感染藥物的不良反應(yīng)嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指征盡量根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用抗感染藥物，減少經(jīng)驗(yàn)性盲目用藥制定合理的個(gè)體化的合藥方案，必要時(shí)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)322021/1/12嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥、禁忌證，密切觀察抗感染藥物的不良反應(yīng)322032密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)情況，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，最大限度的降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出感染病例標(biāo)本送檢率力爭(zhēng)達(dá)到70%（衛(wèi)生部要求80%）332021/1/12密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)情況，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用33233六、抗菌藥物治療方案342021/1/12六、抗菌藥物治療方案342021/1/1234根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括：劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥352021/1/12根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患35給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥?，由于多?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。362021/1/12給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥336

給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為口服給藥。盡量避免抗菌藥物的局部應(yīng)用皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。372021/1/12給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全37

給藥次數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。382021/1/12給藥次數(shù)青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰38

聯(lián)合應(yīng)用目的:發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。392021/1/12聯(lián)合應(yīng)用目的:發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗39(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③長(zhǎng)期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。402021/1/12(1)聯(lián)合用藥的指征402021/1/1240④防止二重感染在使用廣譜抗生素的同時(shí)常加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會(huì)。⑤減少不良反應(yīng)如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可減少前者用量，從而減少毒性反應(yīng)。412021/1/12④防止二重感染412021/1/1241（2）防止盲目的組合抗菌藥物分為I~Ⅳ類(lèi)：

I類(lèi)：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類(lèi)。Ⅱ類(lèi)：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類(lèi)Ⅲ類(lèi)：速效抑菌劑，如四環(huán)素類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、氯霉素等Ⅳ類(lèi)：慢效抑菌劑，如磺胺類(lèi)。422021/1/12（2）防止盲目的組合422021/1/1242▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類(lèi)引起細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類(lèi)藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青＋氯）

Ⅲ類(lèi)因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類(lèi)藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。4320