人工氣道的臨床應(yīng)用及其管理

人工氣道臨床應(yīng)用及其管理人工氣道的建立人工氣道建立

當(dāng)自然氣道不再行使其正常功能時(shí)主要指征氣道受損需要進(jìn)行氣道保護(hù)呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持22024/4/3人工氣道(artificialairway)32024/4/3人工氣道的種類

按建立人工氣道的途徑分類咽部氣道口咽通氣道鼻咽通氣道氣管內(nèi)氣道氣管插管氣管切開42024/4/3口咽/鼻咽通氣道經(jīng)口/鼻置入患者咽部的人工氣道主要作用：預(yù)防舌后墜保持呼吸道通暢便于吸痰不能封閉氣道，無法長時(shí)間留置52024/4/3口咽通氣道的放置長度選擇:

嘴角至下頜角的距離方法：123嘴角至下頜角62024/4/3鼻咽通氣道的放置長度的選擇：鼻尖到耳垂的距離導(dǎo)管頭應(yīng)在會厭水平之上鼻尖到耳垂72024/4/3氣管插管導(dǎo)管氣囊Murphyeye帶刻度導(dǎo)管氣囊充氣導(dǎo)管單向閥指示球外徑15mm的接頭X線顯示線82024/4/3Murphyeye92024/4/3氣管插管導(dǎo)管種類帶加強(qiáng)鋼絲導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管可沖洗氣囊式導(dǎo)管102024/4/3氣管切開套管指示球氣囊充氣導(dǎo)管氣囊聲門下吸引導(dǎo)管導(dǎo)管固定節(jié)112024/4/3氣管插管插管前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備協(xié)助插管監(jiān)測與處理氧合↓血壓↓HR↑BP↑122024/4/3氣管插管插管前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備知情同意：解釋，知情同意書評估難易程度：頸短、肥胖者，做好困難插管準(zhǔn)備防止反流：禁食，暫停鼻腸營養(yǎng)增大儲備氧量：清除分泌物，提高吸入FiO213氣管插管插管前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備導(dǎo)管、固定帶、牙墊、簡易呼吸器、面罩、喉鏡、開口器、負(fù)壓吸引器、吸痰管、藥物、呼吸機(jī)、注射器、氣囊測壓表、聽診器、紗布等142024/4/3氣管插管插管前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備導(dǎo)管、固定帶、牙墊、簡易呼吸器、面罩、喉鏡、開口器、負(fù)壓吸引器、吸痰管、藥物、呼吸機(jī)、注射器、氣囊測壓表、聽診器、紗布等氣管插管導(dǎo)管選擇管徑:盡可能大的管徑成人男性：7.5-9.0成人女性：7.0-8.5152024/4/3氣管插管插管前準(zhǔn)備患者準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備協(xié)助插管監(jiān)測與處理氧合↓血壓↓HR↑BP↑162024/4/3經(jīng)口插管VS經(jīng)鼻插管經(jīng)口插管經(jīng)鼻插管優(yōu)點(diǎn)：-操作簡單、利于搶救-管腔大、方便吸痰缺點(diǎn)：-容易移位、脫出-難受性差-不利于口腔護(hù)理-口咽部損傷優(yōu)點(diǎn)：-耐受性好-易于固定和口腔護(hù)理缺點(diǎn)：-操作困難，不利搶救-管腔小，吸痰不方便-鼻出血，鼻竇炎-VAP發(fā)生率↑首選經(jīng)口氣管插管17氣管切開傳統(tǒng)外科氣管切開術(shù)經(jīng)皮氣管切開術(shù)

-操作簡單、快速

-并發(fā)癥較少

-易于培訓(xùn)18氣管切開優(yōu)點(diǎn)氣管切開并發(fā)癥提高病人舒適預(yù)防喉損傷有效的處理（氣道內(nèi)吸引、口腔護(hù)理）提高病人的交流溝通能力提高更安全的人工氣道減少氣道阻力長期機(jī)械通氣出血?dú)庑仄は職饽[空氣栓塞切口感染氣管食管瘺氣管軟化19緊急人工氣道氣體交換心肺復(fù)蘇生命支持基本前提優(yōu)先保證20手法開放氣道仰頭抬頜法雙側(cè)頜角上抬法疑有頸椎損傷禁用21喉罩22喉罩的放置方法23喉罩的放置方法24環(huán)甲膜穿刺術(shù)急性喉梗阻(過敏、頸部創(chuàng)傷、喉炎、喉部腫瘤)甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間的縫隙，即環(huán)甲膜25氣管插管位置的判斷氣道內(nèi)判斷氣管內(nèi)位置(插管深度)食道內(nèi)orIf在氣道內(nèi)26判斷插管在氣管內(nèi)or食管內(nèi)聽診：聽診胸部或者上腹部觀察：胸廓起伏，氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣SpO2監(jiān)測：SpO2升高者，表明插管在氣道內(nèi)ETCO2監(jiān)測：無ETCO2波形或<5mmHg，表明插管位于食道27判斷氣管插管的深度最佳位置：氣管插管尖端位于隆突上2-4cm-過淺：導(dǎo)管脫出、漏氣-過深：單側(cè)肺通氣判斷方法：

-胸部X片

-氣管鏡28氣管插管胸片292024/4/3導(dǎo)管末端人工氣道的固定確定位置合適后，妥善固定，嚴(yán)防移位或脫落固定方法：膠布法、繩帶發(fā)、多功能通氣道固定302024/4/3人工氣道的固定31膠布交叉固定寸帶固定雙重固定人工氣道的固定322024/4/3增大皮膚接觸面積，減少器械性壓瘡人工氣道的固定沒有一種方法是萬無一失的！需謹(jǐn)慎預(yù)防意外脫管的發(fā)生！

-妥善固定

-每班檢查導(dǎo)管位置，交班并記錄

-加強(qiáng)床旁監(jiān)護(hù)(醫(yī)護(hù)合作)

-鎮(zhèn)靜，保護(hù)性約束

-交流與溝通332024/4/3氣囊的管理342024/4/3氣囊的作用—封閉氣道保障有效通氣防止氣囊上滯留物進(jìn)入下呼吸道-氣囊充氣足夠—堵-清除氣囊上滯留物—引352024/4/3氣囊壓力維持氣囊壓力<20cmH2O-VAP發(fā)生率顯著性增高-VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素RelloJetal.AmJRespirCritCareMed,1996;154:111-115362024/4/3推薦氣囊壓力維持氣囊內(nèi)壓力于25-30cmH2O之間定期檢測，保持恒定不常規(guī)放氣DiazE.RespirCair,2005;50:900-906372024/4/3如何給氣囊充氣指示氣囊感覺法最小閉合容量氣囊壓力表檢測法氣囊自動充氣泵38氣囊上滯留物氣囊上滯留物的形成

-口咽部分泌物

-胃內(nèi)容物氣囊上滯留物的吸入是形成VAP的重要途徑392024/4/3氣囊上滯留物清除方法聲門下分泌物引流氣流沖擊法40人工氣道溫濕化412024/4/3粘液-纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)678910422024/4/3氣道濕化不足充分濕化濕化不足432024/4/3氣道濕化不足442024/4/3氣道濕化不足分泌物積聚分泌物變粘稠細(xì)菌定植的危險(xiǎn)降低肺順應(yīng)性降低病人的舒適度粘液纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)變慢氣道濕化不足452024/4/3有關(guān)氣道溫濕度的研究手術(shù)麻醉超過3h的患者，隨機(jī)吸入不同溫度和濕度的氣體，氣管內(nèi)注射生理鹽水并回收，在顯微鏡下觀察回收液上皮細(xì)胞的結(jié)構(gòu)細(xì)胞形態(tài)異常者：-吸入干冷氣體組：50%

-吸入22-26℃，濕度60%氣體組，10%

-吸入37℃，濕度100%氣體組，0%ChalonJ，LoewD，MalebrancheJ.Anesthesiology，1972,37（3）：338-343.462024/4/3氣道溫濕化指南有創(chuàng)通氣患者進(jìn)行主動濕化時(shí)，建議濕化水平在33-34mgH2O/L，Y型接頭處氣體溫度在34-41℃之間，相對濕度達(dá)100%AARC：RespirCare，2012，57（5）：782-788AARC472024/4/3常用濕化方法與裝置加熱濕化器（heatedhumidifier）熱濕交換器（heatandmoistureexchanger）482024/4/3主動加熱濕化器原理：將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸氣，與吸入氣體混合分類：---非伺服型：MR410、MR810---伺服型：MR850492024/4/3主動加熱濕化器MR410MR850502024/4/3主動加熱濕化器37℃，44mg/L+3℃-3℃40℃，44mg/L512024/4/3熱濕交換器熱濕交換器（heatandmoistureexchanger）利用病人呼出氣體中的溫度和濕度

對吸入氣體進(jìn)行加溫加濕522024/4/3熱濕交換器濕化效率45例患者比較HME和主動加熱濕化器后發(fā)現(xiàn)，HME不能提供較好的溫度和濕度，氣道分泌物較粘稠，HME對脫水、氣道對氣道分泌物粘稠的患者不適用若患者分鐘通氣量較大，因氣體在HME停留時(shí)間較短，HME的熱濕交換的效率也降低MinervaAnestesiol，1998:；64:75-81.532024/4/3熱濕交換器適應(yīng)癥：急診、麻醉、ICU短期機(jī)械通氣患者結(jié)核、SARS、H1N1等呼吸道感染患者禁忌癥：氣道分泌物過多的患者脫水、氣道分泌物粘稠的患者體溫過低（<35℃）的患者潮氣量較小的患者542024/4/3氣切脫機(jī)患者的濕化氣管切開套管氧氣管注射泵管552024/4/3氣切脫機(jī)患者的濕化氣管內(nèi)滴注進(jìn)行氣道濕化缺點(diǎn)：不能起到溫化作用造成氣道壁上細(xì)菌的移位，增加VAP的發(fā)生引起嗆咳，血壓升高562024/4/3氣切脫機(jī)患者的濕化如何進(jìn)行濕化？新的理念新的技術(shù)572024/4/3氣切脫機(jī)患者的濕化582024/4/3脫機(jī)未拔管患者溫濕化592024/4/3人工氣道的拔出計(jì)劃拔管原發(fā)病、生命體征、各臟器功能自主呼吸能力自主咳痰能力有無上呼吸道梗阻評估602024/4/3人工氣道的拔出計(jì)劃拔管霧化、氧療裝置準(zhǔn)備暫停鼻飼營養(yǎng)增加氧儲備，清除口腔、氣道分泌物囑患者深吸氣，放氣囊順勢拔管拔管612024/4/3人工氣道的拔出非計(jì)劃拔管患者SPO2持續(xù)下降呼吸機(jī)持續(xù)氣道低壓報(bào)警呼吸機(jī)持續(xù)氣道高壓報(bào)警氣囊充氣狀態(tài)，患者發(fā)出聲音判斷622024/4/3人工氣道的拔出非計(jì)劃拔管