重癥護理記錄單書寫要求

關(guān)于重癥護理記錄單書寫要求依據(jù)第2頁,共21頁，2024年2月25日，星期天適用范圍（一）急、危、重癥患者。（二）病情突然發(fā)生變化、需要監(jiān)護者。第3頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（一）病重（病危）患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重（病危）患者護理記錄根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。第4頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（二）內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間具體到分鐘。第5頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（三）書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。護理記錄書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水筆。病歷書寫使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第6頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（四）病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點和頁數(shù)正確。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名蓋章。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第7頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（五）護理病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)護理人員簽名并蓋章。高級職稱護理人員有審查修改下級護理人員書寫的病歷的責任。進修護士、實習護士、試用期護士書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本院注冊的護士審閱、修改并簽名并蓋章。第8頁,共21頁，2024年2月25日，星期天基本要求（六）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。因搶救急、危、重癥病人，未能及時書寫搶救記錄的，當班護士應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)及時據(jù)實補記，記錄時間具體到分鐘，并注明搶救完成時間和補記時間。重癥護理記錄單每日記錄一頁，術(shù)前記錄與術(shù)后記錄分開記錄，頁碼連續(xù)。第9頁,共21頁，2024年2月25日，星期天

具體書寫要求楣欄內(nèi)容要認真填寫，一般護理項目部分：評估患者狀態(tài)在相應(yīng)的項目后面劃“∨”，交接班時交接班者應(yīng)查看患者相應(yīng)護理項目是否正確。第10頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求2＊第11頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求時間欄：記為“分/時”，例如：7時50分記為“50/7”第12頁,共21頁，2024年2月25日，星期天生命體征記錄詳細準確，具體到分鐘，根據(jù)病情變化隨時記錄。如病情平穩(wěn)，至少每1~2小時記錄一次，夜間至少每2小時記錄一次，體溫若無明顯變化，每日至少測量并記錄4次。氧流量/SpO2(%)欄：如氧流量3升/分，SpO295%，記為“3/95”具體書寫要求第13頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求輔助呼吸，按病人實際情況在相應(yīng)項目后面劃“√”如為氣管插管記錄插管深度，根據(jù)說明欄項目選擇相應(yīng)代號在所列空格中填寫。如：選擇AC模式，PCV支持，可記為“1/A”√第14頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求瞳孔按“直徑/對光反射”記。如直徑2.5mm，對光發(fā)射靈敏，記為“B/S”。第15頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求血管置管，若有多條通路，以a.b…….標記；如留置針，有兩枚均通暢局部無紅腫滲出，分別計為“Ⅱa/A，Ⅱb/A”第16頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求切口敷料，可在相應(yīng)引流管所在列填寫，例如：“T管引流通暢，黃色無滲出”可記為“A/Ⅲ/WDN”。若無引流管，僅有切口，可在“切口敷料、各導(dǎo)管及出液量/色/性狀(ml）、相應(yīng)護理”自右向左數(shù)第二格標記“切口敷料”字樣，并在相應(yīng)時間欄內(nèi)填寫相應(yīng)代碼。第17頁,共21頁，2024年2月25日，星期天入液量內(nèi)詳細記錄入液項目及量，包括鼻飼量、食物含水量、飲水量、輸液、輸血。普通液體速度欄不填寫，泵入藥物在速度欄內(nèi)填寫調(diào)節(jié)的速度。第18頁,共21頁，2024年2月25日，星期天出入液量每8小時小結(jié)一次，24小時總結(jié)一次。日間小結(jié)用一藍橫線標識，在藍橫線下頂格的項目欄內(nèi)標記“日間小結(jié)”字樣，并在相應(yīng)入液量欄內(nèi)記錄輸血量及泵入液量。

夜間結(jié)束以雙紅橫線標識，在雙橫線下頂格項目欄內(nèi)標記“總結(jié)”字樣，總結(jié)24小時記錄輸血量及泵入液量和病情總結(jié)。第19頁,共21頁，2024年2月25日，星期天具體書寫要求病情欄內(nèi)客觀記錄病人24小時內(nèi)表格欄內(nèi)未涉及?？撇∏樽兓⒆o理措施及效果；病人特殊病情變化、急救措施及效果。24小時