洋地黃臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

洋地黃的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀

正確認(rèn)識(shí)洋地黃的作用

（一）正性肌力作用

洋地黃應(yīng)用后，心肌收縮力↑，其正性肌力作用是由于K+—Na+---ATP酶泵作用↓，使K+—Na+交換↓，而Na+---Ca++交換↑，---心肌細(xì)胞內(nèi)Ca++↑.心肌收縮力↑↑。因此：a.

洋地黃中毒時(shí)，多出現(xiàn)室性早搏，主要是由于細(xì)胞內(nèi)K+↓，因此要補(bǔ)K+。b洋地黃是要通過Ca++起作用，在Ca++低下的情況下，盡管使用洋地黃，但心衰均不能糾正或效果不佳。

c.

在低Ca++

的情況下，使用洋地黃，要補(bǔ)Ca++時(shí)，要注意以下4點(diǎn)：①有可靠的實(shí)驗(yàn)室結(jié)果證實(shí)：Ca++

低于正常值；②要相隔一定的時(shí)間：在使用西地蘭后4---6小時(shí)，方可使用Ca++

劑；③使用Ca++

劑后2小時(shí)，方可使用洋地黃。④補(bǔ)充Ca++

劑不能補(bǔ)至血鈣超過正常值。（一）正性肌力作用d.

Mg++在

K+—Na+---ATP酶中起活化作用，故鎂可用于治療洋地黃中毒。e.

洋地黃的劑量與其對(duì)心肌的作用呈線性關(guān)系：小劑量小作用，大劑量大作用。因此改變了過去洋地黃化和維持量的看法。目前以小劑量治療，減少洋地黃的副作用。（一）、正性肌力作用(二)、負(fù)性傳導(dǎo)及旁路興奮作用

洋地黃有減慢心臟房室結(jié)的傳導(dǎo)作用，洋地黃應(yīng)用后，心臟房—室傳導(dǎo)減慢，但旁路（浦氏纖維、希氏束）傳導(dǎo)是加快的，因此，在Af+W-P-W時(shí)（即房纖+預(yù)激征），不能使用洋地黃，以免造成更嚴(yán)重的心律失常。

(三)負(fù)性心率作用①洋地黃使迷走N.的興奮性↑，從而心率↓，并伴隨之P—R間期延長(zhǎng)，因此，使用洋地黃后，P—R間期延長(zhǎng)屬Ⅰ°A-VB，是洋地黃的作用，當(dāng)出現(xiàn)Ⅱ°A-VB時(shí)屬洋地黃中毒。②使用洋地黃后，心輸出量↑----右心房壓力↓----心率↓。(四)心臟自律性增加：

此作用屬洋地黃的毒性作用，補(bǔ)充鉀，可使其毒性作用↓。自律性↓。

(五)利尿作用：原理：①洋地黃使用后，心輸出量↑---腎血流量↑---尿量↑。②洋地黃可直接作用于腎小管，使Na+

的重吸收↓---尿量↑。

二、

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥及禁忌癥

原則：洋地黃適用于各種充血性心力衰竭及部分快速型的心律失常。但不同病因所至的心衰及心律失常，其療效不一樣。1、充血性心力衰竭：①收縮功能不全：占70%左右的心衰，包括：心肌炎、心肌病、心肌壞死等等，這類心衰的病人特點(diǎn)：其EF（射血分?jǐn)?shù)）↓，心臟擴(kuò)大，此時(shí)最適合使用洋地黃。（正常：EF=60%±9，表示在正常情況下，左心室收縮時(shí)有60%---69%的血射出）。

②舒張功能不全：約占心衰中的30%，包括冠心病、心肌硬化、高血壓性心、特發(fā)性肥厚性心肌病等。這類心衰使用洋地黃無效，有時(shí)反而有害，此類心衰應(yīng)使用β-受體阻滯劑。如：康可、培他樂克之類。此類心衰（舒張功能不全）的特點(diǎn)：心臟不大，EF正常（射血分?jǐn)?shù)正常），由于病人以心肌硬化為主，致使心臟舒張末壓↑，此時(shí)肺部所出現(xiàn)的羅音，不是心肌收縮力↓，而是心肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)。2、

冠心病：在冠心病+AMI時(shí)，原則上24小時(shí)內(nèi)不使用洋地黃，因?yàn)槭褂醚蟮攸S有以下四個(gè)潛在的危險(xiǎn)：①心梗后，心肌嚴(yán)重缺血，心肌對(duì)洋地黃的敏感性↑，易至洋地黃中毒；②心梗頭24小時(shí)內(nèi)，壞死心肌組織釋放K+，使心肌細(xì)胞內(nèi)K+濃度↓，此時(shí)使用洋地黃，易致室性心律失常；③心梗后，冠狀A(yù)、外周小A收縮，使心臟后負(fù)荷↑，此時(shí)使用強(qiáng)心藥，會(huì)使心肌缺血加重；④使用洋地黃后，梗死部位的心肌會(huì)出現(xiàn)矛盾運(yùn)動(dòng)，使心輸出量↓，過于強(qiáng)烈的心肌收縮，甚至?xí)斐尚呐K破裂的危險(xiǎn)。*當(dāng)有以下兩種情況時(shí)，AMI后24小時(shí)內(nèi)，仍可考慮使用洋地黃：①確實(shí)有充血性心衰、肺水腫，經(jīng)用血管擴(kuò)張劑、利尿劑均無效，可使用洋地黃；②出現(xiàn)快速型心律失常，如Af、AF（即出現(xiàn)泵衰性心律失常）。此時(shí)可使用洋地黃，但洋地黃的用量要小，用1/2---2/3的劑量。3、高血壓性心臟病：

高血壓+心衰：此類心衰是由于舒張功能不全引起，故應(yīng)在減輕心臟后負(fù)荷、血壓↓后，心衰仍未能糾正時(shí)，才可使用洋地黃。（例如可先用硝酸甘油、硝普鈉、悅寧定等）4、

心瓣膜?。孩俣獍戟M窄+心衰：

此類心衰屬左房衰竭，由于通過二尖瓣進(jìn)入左室的血液受阻--→左房壓力↑--→肺毛壓↑--→肺水腫、其根本解決的方法，是二尖瓣分離術(shù)，在未作手術(shù)前如發(fā)生心衰，可使用洋地黃，但劑量要小，因大量使用洋地黃后，右心室收縮力增強(qiáng)，進(jìn)入肺部的血↑--→咯血--→甚至于發(fā)生肺水腫。此時(shí)的治療，應(yīng)使用嗎啡、利尿劑、血管擴(kuò)張劑；如仍無效，可加大鎮(zhèn)靜劑，然后作氣管插管--→上人工呼吸機(jī)--→呼氣未正壓吸氧---→增加肺內(nèi)壓力，減輕肺水腫。但當(dāng)一旦癥狀消失，應(yīng)即停止正壓吸氧，以免導(dǎo)致右室排血阻力↑---造成右心衰。②二尖瓣（或主A瓣）關(guān)閉不全+心衰：

此類心衰屬左室衰竭，是左心室前負(fù)荷增高，洋地黃使用有效。但單用洋地黃效果不佳。治療上應(yīng)以：洋地黃+減輕后負(fù)荷藥物--→使心排血量↑--→倒流↓--→心衰糾正。如上述處理療效欠佳，則說明病人的瓣膜非換不可。

5、肺心?。河幸韵聨c(diǎn)注意事項(xiàng)：①

肺心病+心力衰竭：其心力衰竭主要是右心后負(fù)荷過重，首先應(yīng)控制肺部感及減輕右心后負(fù)荷，而不應(yīng)首先使用洋地黃，在上述治療無效時(shí)才使用洋地黃。②洋地黃應(yīng)靜脈給藥，劑量應(yīng)小，不能以心率的快慢，作為使用洋地黃的用量指標(biāo)。③

肺心病的利尿劑使用：一般中度以上的浮腫才使用利尿劑，且劑量要小，以免過度利尿，血粘度↑、及低血K+。6、

心肌?。孩俪溲孕募〔。捍祟悶槭湛s功能↓，可使用洋地黃。②

肥厚性心肌?。捍祟悓偈鎻埞δ懿蝗cβ-受體阻滯劑合用，洋地黃用量要小。③限制性心肌病：使用方法同上。7、心律失常：①Af、AF:是洋地黃的適應(yīng)癥，使用洋地黃可減慢心室率，起保護(hù)心室的作用，但洋地黃是不能使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的。同時(shí)在Af、AF出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)，應(yīng)使用電復(fù)律。②

W-P-W+Af則不應(yīng)首選洋地黃，應(yīng)先用普卡因酰胺、異搏定、心律平、奎尼丁等。③

由于心衰引起的室速：可使用洋地黃，但應(yīng)在使用利多卡因的基礎(chǔ)上，如果利多卡因無效，可使用心律平、可達(dá)龍等。④Ⅲ°A-VB+心衰：一般禁用洋地黃，但由于此時(shí)病人心臟收縮力↓，心排血量減少，因此應(yīng)提高心率后，再小心使用洋地黃。⑤陣發(fā)性室上速：（SPVT）首選異搏定，次選西地蘭。年輕人可使用ATP。

洋地黃的禁忌癥：

1、竇性心動(dòng)過速、手術(shù)后的心動(dòng)過速、低血K+引起的心動(dòng)過速，是洋地黃的禁忌癥。2、Ⅱ°以上的A-VB：原則上不用洋地黃，在查明原因，確屬心衰，在提高