蛛網(wǎng)膜下腔出血講課課件

蛛網(wǎng)膜下腔出血SAH

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)

動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入

蛛網(wǎng)膜下腔

繼發(fā)性SAH

腦實(shí)質(zhì)&腦室出血\外傷性硬膜下&硬膜外

出血流入蛛網(wǎng)膜下腔概念SAH約占急性腦卒中的10%SAH占出血性卒中的20%①粟粒樣動(dòng)脈瘤:約占75%,年發(fā)病率6/10萬(wàn)②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見(jiàn)于青年人90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見(jiàn)③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%病因&發(fā)病機(jī)制1.病因①粟粒樣動(dòng)脈瘤

可能與遺傳有關(guān)

約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常

受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響

動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤

動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管病因&發(fā)病機(jī)制2.發(fā)病機(jī)制85%~90%的先天性粟粒樣動(dòng)脈瘤位于前循環(huán)

多為單發(fā),約20%為多發(fā)

鏡相動(dòng)脈瘤多見(jiàn)(兩側(cè)相同血管)病理&病理生理1.病理

動(dòng)脈瘤破裂頻率

頸內(nèi)動(dòng)脈&分叉40%

大腦前動(dòng)脈&前交通動(dòng)脈30%

大腦中動(dòng)脈&分支20%

椎基底動(dòng)脈&分支10%

基底動(dòng)脈尖和小腦后下動(dòng)脈常見(jiàn)大腦中動(dòng)脈區(qū)動(dòng)靜脈畸形常見(jiàn)蛛網(wǎng)膜下腔血液沉積在腦底池&脊髓池(鞍上池\橋小腦角池\環(huán)池\小腦延髓池\終池)大量出血,顱底血管\神經(jīng)\腦外表可見(jiàn)薄層血凝塊蛛網(wǎng)膜無(wú)菌性炎癥反響,蛛網(wǎng)膜\軟膜增厚廣泛白質(zhì)水腫,皮質(zhì)多發(fā)斑塊狀缺血灶病理&病理生理1.病理①蛛網(wǎng)膜下腔血液刺激痛敏結(jié)構(gòu)&ICP↑引起頭痛\玻璃體下視網(wǎng)膜出血,甚至腦疝②動(dòng)脈瘤破裂沖擊作用→(

50%患者)意識(shí)喪失③CSF回流受阻→急性阻塞性腦積水(30%~70%)血液吸收后腦室可恢復(fù)正常病理&病理生理2.病理生理病理&病理生理2.病理生理顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的概念分類(lèi)1。按病因分類(lèi)先天性動(dòng)脈瘤感染性動(dòng)脈瘤外傷性動(dòng)脈瘤動(dòng)脈硬化性動(dòng)脈瘤2。按形態(tài)分類(lèi)囊性動(dòng)脈瘤梭性動(dòng)脈瘤夾層動(dòng)脈瘤不規(guī)那么型3。按大小分類(lèi)小型：<5mm中型：5~10mm大型：11~25mm巨大型：>25mm〔*蛇形動(dòng)脈瘤是巨大動(dòng)脈瘤的一個(gè)亞型〕4。按部位分型Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤

頸內(nèi)動(dòng)脈：大腦前動(dòng)脈大腦中動(dòng)脈Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis環(huán)前循環(huán)動(dòng)脈瘤Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

Willis環(huán)后循環(huán)動(dòng)脈瘤

粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂多發(fā)生于40~60歲,兩性發(fā)病率相近

動(dòng)靜脈畸形常在10~40歲發(fā)病,男女發(fā)生率2:1臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤性SAH經(jīng)典表現(xiàn)突發(fā)異常劇烈全頭痛,常提示破裂動(dòng)脈瘤部位約1/3患者發(fā)病前數(shù)日&數(shù)周有輕微頭痛頭痛再發(fā)常提示再次出血?jiǎng)屿o脈畸形破裂頭痛常不嚴(yán)重2.發(fā)病誘因--沖動(dòng)\用力\排便等血壓急驟上升最初2周腦膜刺激可引起體溫升至39℃短暫意識(shí)喪失,伴嘔吐\畏光\項(xiàng)背&下肢疼痛嚴(yán)重者突然昏迷并短時(shí)間死亡臨床表現(xiàn)后交通動(dòng)脈瘤--引起動(dòng)眼神經(jīng)麻痹頸內(nèi)A海綿竇段動(dòng)脈瘤--損傷Ⅲ,Ⅳ,Ⅴ,Ⅵ腦神經(jīng),破裂引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺大腦前動(dòng)脈瘤--精神病癥大腦中動(dòng)脈瘤--偏癱\偏身感覺(jué)障礙\癇性發(fā)作椎-基底動(dòng)脈瘤--面癱等腦神經(jīng)癱瘓臨床表現(xiàn)動(dòng)靜脈畸形病人癲癇發(fā)作伴輕偏癱\失語(yǔ)&視野缺損等局灶體征有定位意義局部病例僅在MRA/DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)腦膜刺激征(頸強(qiáng)\Kernig征\Brudzinski征)20%患者眼底玻璃體下片塊狀出血,發(fā)病1h出現(xiàn)(急性ICP↑&眼靜脈回流受阻)急性期偶見(jiàn)欣快\譫妄\幻覺(jué)等精神病癥2~3w自行消失臨床表現(xiàn)3.老年SAH患者臨床表現(xiàn)不典型,易漏診\誤診起病較緩慢頭痛\腦膜刺激征不明顯意識(shí)障礙\腦實(shí)質(zhì)損害病癥嚴(yán)重常以精神病癥起病臨床表現(xiàn)4.常見(jiàn)并發(fā)癥①再出血(recurrenceofhemorrhage)

病情穩(wěn)定后突發(fā)劇烈頭痛\嘔吐\癇性發(fā)作\昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作

頸強(qiáng)\Kernig征加重

復(fù)查CSF鮮紅色20%動(dòng)脈瘤患者病后10~14d發(fā)生再出血

動(dòng)靜脈畸形患者急性期再出血較少見(jiàn)臨床表現(xiàn)②腦血管痙攣(cerebrovascularspasm,CVS)嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血量相關(guān)可有局灶性體征,但對(duì)載瘤動(dòng)脈無(wú)定位價(jià)值遲發(fā)性血管痙攣?lái)敺迤?-病后10~14d--死亡&傷殘的重要原因確診用TCD&DSA臨床表現(xiàn)③擴(kuò)展至腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血

大腦前&大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤破裂

血液噴射到腦實(shí)質(zhì)導(dǎo)致輕偏癱\失語(yǔ)

小腦天幕疝臨床表現(xiàn)⑤5%~10%的患者發(fā)生癲癇發(fā)作少數(shù)患者發(fā)生低鈉血癥④急性或亞急性腦積水(hydrocephalus)分別發(fā)生于發(fā)病當(dāng)日或數(shù)周后是蛛網(wǎng)膜下腔CSF吸收障礙所致

進(jìn)行性嗜睡\上視受限\外展神經(jīng)癱瘓\下肢腱反射亢進(jìn)等可提示診斷臨床表現(xiàn)SAH的輔助檢查CT平掃顯示蛛網(wǎng)膜下腔積血可確診腰穿顯示腦脊液非血性可排除SAH要點(diǎn)提示圖8-12CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查

大腦外側(cè)裂池

前縱裂池

鞍上池

橋小腦角池

環(huán)池

后縱裂池高密度出血征象臨床疑診SAH首選CT檢查

早期敏感性高可檢出90%以上的SAHCT增強(qiáng)可發(fā)現(xiàn)大多數(shù)AVM&大動(dòng)脈瘤MRI可檢出腦干小AVM

須注意,SAH急性期MRI檢查可能誘發(fā)再出血輔助檢查

約15%的患者CT僅顯示中腦環(huán)池少量出血

非動(dòng)脈瘤性SAH(nonaneurysmalSAH,nA-SAH)MRA對(duì)直徑3~15mm動(dòng)脈瘤檢出率84%~100%

分辨率較差,不能清晰顯示動(dòng)脈瘤頸&載瘤動(dòng)脈2.假設(shè)CT不能確診SAH,可腰穿&CSF檢查均勻一致血性CSF壓力增高輔助檢查

病后12h離心CSF上清黃變,2~3w黃變消失

注意腰穿誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)圖8-13AVM的DSA表現(xiàn)3.DSA可確診SAH,需行全腦血管造影

約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&

血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查發(fā)現(xiàn)煙霧病等SAH病因是制定合理外科治療方案的先決條件約5%首次DSA檢查(－)患者,1~2w后再檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤輔助檢查4.TCD監(jiān)測(cè)SAH后腦血管痙攣ECG顯示T波高尖&明顯倒置\PR間期

縮短\高U波等

心內(nèi)膜炎體征可提示霉菌性動(dòng)脈瘤破裂輔助檢查高度提示SAH突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反響遲鈍檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征診斷&鑒別診斷1.診斷

臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象

腰穿壓力明顯增高&血性CSF

眼底玻璃體下片塊狀出血(1)高血壓性腦出血也可見(jiàn)反響遲鈍&血性CSF明顯局灶性體征偏癱\失語(yǔ)等診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷

原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別

小腦出血\尾狀核頭出血無(wú)癱瘓,易與SAH混淆CT&DSA可鑒別(表8-5)

表8-5SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見(jiàn)，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見(jiàn)常見(jiàn)病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見(jiàn)，劇烈常見(jiàn)，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見(jiàn)視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(2)顱內(nèi)感染

結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等

可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱CSF檢查提示感染

需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別SAH腦脊液黃變\淋巴細(xì)胞增多

注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(3)1.5%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中,瘤內(nèi)&瘤旁血腫,合并SAH

癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移\腦膜癌癥\CNS白血病可見(jiàn)

血性CSF

根據(jù)詳細(xì)病史\CSF檢出瘤細(xì)胞\頭部CT可鑒別診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直接威脅生命和神經(jīng)功能如何治療？治療方法的選擇如何選擇？顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療機(jī)理機(jī)械性填塞改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成機(jī)械性填塞

改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素改變局部血流動(dòng)力學(xué)因素繼發(fā)血栓形成

血液停滯

血栓形成

血管內(nèi)治療的適應(yīng)癥絕大局部顱內(nèi)動(dòng)脈瘤部位大小性質(zhì)時(shí)間窗急性期可延長(zhǎng)至7~10天〔如果血管痙攣不明顯、一般條件可，時(shí)間窗還可以擴(kuò)大〕病人意愿一般處理住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w防止用力排便\咳嗽&情緒沖動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見(jiàn),口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療1.內(nèi)科治療治療1.內(nèi)科治療(3)預(yù)防再出血

抗纖溶藥抑制纖維蛋白溶解酶形成6-氨基己酸(EACA)4~6g+0.9%NaCl100mli.v滴注,15~30min滴完,再以1g/h劑量靜滴12~24h,之后24g/d,持續(xù)3~7d,逐漸減量至8g/d,維持2~3周

腎功能障礙慎用

副作用深靜脈血栓形成治療1.內(nèi)科治療

止血芳酸(PAMBA)0.4g緩慢靜注,2次/d

立止血(Reptilase)\維生素K3等

止血?jiǎng)?yīng)用有爭(zhēng)論

高血壓伴癲癇發(fā)作增加動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)

預(yù)防用抗癲癇藥如苯妥英300mg/d治療1.內(nèi)科治療(4)預(yù)防性應(yīng)用鈣通道拮抗劑

(calciumchannelantagonist)

尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,

共10~14d

減少遲發(fā)性血管痙攣導(dǎo)致缺血合并癥治療1.內(nèi)科治療(5)放腦脊液療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w

減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生

注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)

嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療1.內(nèi)科治療是鏟除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法治療表8-6動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)級(jí)別意識(shí)水