薛晶晶疑難病歷討論課件

護理疑難病例討論北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一腦科醫(yī)院查房目的了解繼發(fā)性癲癇病因和相關治療；掌握神經外科患者意識障礙的評估；掌握拉莫三嗪不良反響藥疹的護理；探討大皰松解性皮炎護理方法，總結經驗；一般資料姓名：商芳秀

性別：女

年齡：69歲病案號：725925專科醫(yī)生：孟繁鑫

主要診斷：繼發(fā)性癲癇

病歷介紹患者主因“突發(fā)意識障礙，伴肢體抽搐1天〞于2021-5-14日由急診平車推入我科患者入科后意識未完全恢復，間斷譫妄狀態(tài)，胡言亂語，易激惹，左側嘴角仍間斷小幅度抽動，低熱。入科查體體溫：37.2℃心率：105次/min呼吸：18次/min血壓：144/92mmHgSpO2：98%意識：譫妄血糖：10.8mol/L〔空腹〕間斷譫妄狀態(tài)，對答根本切題，定向力差，可言語，肢體活動正常，偶見左側嘴角抽動，生理反射存在，病理征陰性。輔助檢查CT:雙側腔隙性腦堵塞及軟化灶MRI:提示多發(fā)腔隙性腦堵塞心電圖：竇性心動過速X線：雙肺部感染既往史、過敏史患者女兒代訴：1.2021年患急性腦堵塞〔雙側丘腦、左側半卵圓區(qū)〕、2021-5繼發(fā)癲癇2.高血壓病史5年3.Ⅱ型糖尿病2年患者女兒否認藥物過敏史患者長期服用硝苯地平片降壓、口服降糖藥控制血糖、丙戊酸鈉緩釋片及左乙拉西坦控制癲癇入院診斷繼發(fā)性癲癇陳舊性腦堵塞高血壓2級，極高危組Ⅱ型糖尿病治療甲級心電監(jiān)護低流量吸氧控制癲癇穩(wěn)定血壓、血糖治療感染靜脈營養(yǎng)支持病情變化2021-5-18日患者病情加重，診斷二型呼吸衰竭轉入腦ICU治療患者于2021年-5-18日6:30出現血氧飽和度下降，最低降到60%，血壓正常，心率正常。查體：呼吸淺慢，雙肺大量羅音，雙側瞳孔等大等圓，光反射存在，刺激無睜眼，肢體無活動。血氣結果：PH:7.38PO:48mmHgPCO2:55mmHg病情變化2021-6-11日患者意識清醒，病情平穩(wěn)，呼衰糾正，成功脫機，無精神病癥，轉入我科繼續(xù)治療患者意識清楚，問答切題，面罩吸氧，心電監(jiān)護示：HR：100次/minBP:140/80mmHgSaO2:100%

病情變化2021-6-25日患者背部可見皮疹，范圍廣泛;2021-6-28日患者軀干部皮疹明顯，呈斑片狀，范圍廣泛，間斷低熱;2021-6-29出現草莓舌，咽部充血，紅腫，口腔潰瘍充滿口腔，高熱;2021-6-30日患者因咽喉部腫脹，呼吸道阻塞，呼吸急促，雙肺積痰，轉至ICU。拉莫三嗪使用情況時間劑量16/5-1/612.5mg1/日2/6-8/612.5mg2/日9/6-18/6早12.5mg晚25mg19/6-25/625mg2/日入住NSICU查體體溫：37.8℃

心率：108次/min

呼吸：15次/min

血壓：121/62mmHgSpO2：88%

意識：淺昏迷GCS:8分雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍入科查體全身皮膚泛紅，呈大片紫色皮疹，局部已剝脫入科處理1.建立甲級心電監(jiān)護2.留置胃管，胃腸減壓3.藥物：抗感染、抗過敏、對癥支持入科處理4.留置經口氣管插管，呼吸機輔助呼吸參數：模式S+P

FiO2：40%PEEP：4cmH2O

SIMV：15/min體溫脈搏心電波形示竇性心率，未見明顯異常呼吸

血壓患者因雙上肢皮膚受損給予監(jiān)測下肢血壓血生化檢查痰、血培養(yǎng)變化時間痰培養(yǎng)血培養(yǎng)1/7金葡菌金葡菌2/7金葡菌金葡菌3/7金葡菌金葡菌4/7--5/7--6/7--7/7--9/7--時間痰培養(yǎng)血培養(yǎng)10/7--14/7--17/7--18/7--20/7--24/7--25/7--28/7--輔助檢查X線肺部感染治療1.糾正呼吸衰竭2.抗過敏3.抗感染4.鎮(zhèn)靜5.補充營養(yǎng)6.其他對癥轉歸轉歸全身皮膚泛紅，呈大片紫色皮疹，局部已剝脫。全身皮膚仍有密集紅斑，大皰，局部皮膚糜爛，破潰。3天后入科時轉歸10天后12天后轉出NSICU2021年7月30日患者病情平穩(wěn)，意識清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.0mm，對光反射靈敏。氣管切開，成功脫機，全身皮疹色素沉著，外表已脫屑，周身無破潰創(chuàng)面，于10:00遵醫(yī)囑轉出至腦科三區(qū)。2021年9月14日患者康復出院。二、相關專題講座意識障礙的評估腦堵塞引發(fā)的繼發(fā)性癲癇拉莫三嗪的作用及不良反響大皰松解性藥疹的治療與護理意識障礙的評估神經內科徐英基礎知識正常：意識清楚、反響敏銳準確、定向力正常是指個體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的感知能力。意識的定義意識障礙意識障礙是指人體對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能力出現障礙的一種精神狀態(tài)。分為：覺醒度下降和意識內容變化處于沉睡狀態(tài)，一般刺激不能喚醒強刺激可被喚醒，但很快入睡醒時答復以下問題模糊或答非所問意識障礙的早期表現病理性倦睡,睡眠時間過多延長可被喚醒，并能正確回答問題，簡單配合檢查刺激停止后又再入睡以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙嗜睡昏睡昏迷無意識自發(fā)動作疼痛刺激反應腱反射瞳孔對光反射生命體征*淺昏迷可有有存在存在無變化中昏迷很少重刺激可有減弱或消失遲鈍輕度變化深昏迷無無消失消失明顯變化昏迷意識模糊比嗜睡深，能保持簡單精神活動，定向力發(fā)生障礙〔時間、地點、人物〕以意識內容為主的意識障礙譫妄認知、注意力、定向、記憶功能受損，思維推理遲鈍，語言功能障礙，錯覺、幻覺睡眠周期紊亂，表現為緊張、恐懼和興奮不安。多見于因雙側大腦皮質廣泛損害而導致的皮質功能減退或喪失，表現為意識喪失，但睡眠和覺醒周期存在，能無意識地睜眼、閉眼或轉動眼球，但眼球不能隨光或物體移動，貌似清醒但對外界刺激無反響。身體姿勢為上肢屈曲內收，腕及手指屈曲，雙下肢伸直。去皮質綜合癥特殊類型的意識障礙無動性緘默癥又稱睜眼昏迷，患者能注視周圍環(huán)境及人物，貌似清醒，但不能活動或言語，肌張力減低，存在覺醒睡眠周期。植物狀態(tài)患者對自身和外界的認知功能全部喪失，呼之不應不能與外界交流，有自發(fā)或反射性睜眼，可有無意義哭笑，有覺醒睡眠周期。意識障礙的評估意識障礙的評估觀察與交流痛覺試驗神經反射意識障礙的評估Glasgow昏迷評分〔GCS)用于昏迷病人意識評估時間2分鐘最大15分-預后最好最小3分-預后最差8分以上-恢復時機大3-5分-潛在死亡危險

自己睜眼-4

呼叫時睜眼-3

疼痛刺激時睜眼-2

任何刺激不睜眼-1睜眼E最正確言語

反響V正常-5有錯語-4詞不達意-3不理解-2無語言-1最正確運動M

非偏癱側運動正?！卜拿睢?6疼痛時能撥開醫(yī)生手-5疼痛時逃避反響-4疼痛時呈屈曲狀態(tài)-3疼痛時呈伸展狀態(tài)-2無運動-1謝謝腦科三區(qū)吳朝輝腦梗塞繼發(fā)性癲癇主要內容1324

臨床表現

概念及病因

流行病學5

輔助檢查治療方法概念癲癇是大腦神經細胞異常同步放電引起的短暫的發(fā)作性大腦功能失調，按病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性癲癇，又稱特發(fā)性癲癇，指除了遺傳因素之外，尚查不出致病原因的癲癇。繼發(fā)性癲癇，又稱病癥性癲癇，指由其他疾病導致的癲癇。

概念腦血管病后癲癇又稱卒中后癲癇，是指在腦血管意外之后發(fā)生，并且由腦血管病變引起。而腦卒中又可分為缺血性及出血性腦卒中，在缺血性腦卒中里腦堵塞后繼發(fā)癲癇占有較大比例。病因

如腦血管畸形、腦動脈硬化、腦出血、腦堵塞等。

發(fā)病機制

1.正常腦組織的自限性2.腦堵塞后腦水腫致使神經細胞代謝障礙，突破自限性3.致癇灶的異常同步放電，募集作用流行病學腦堵塞后繼發(fā)癲癇：早發(fā)性癲癇〔發(fā)病2周內〕遲發(fā)性癲癇〔發(fā)病2周后〕多見遲發(fā)性癲癇以老年人多見，常于6個月后發(fā)生，多發(fā)生于腦葉和較大面積的腦堵塞，男女無差異。卒中類型中國腦出血4.5%--17.6%蛛網膜下腔出血6.2%—19.2%腦血栓3.9%—15.6%腦栓塞9.3%—18.2%TIA4.5%—5.5%腔隙性梗死1.5%發(fā)作類型1局部性發(fā)作〔1〕單純局部性發(fā)作〔2〕復雜局部性發(fā)作〔3〕局部發(fā)作開展到全身強直-陣攣發(fā)作2全面性發(fā)作〔1〕失神發(fā)作〔2〕肌陣攣發(fā)作〔3〕陣攣性發(fā)作〔4〕強直性發(fā)作〔5〕全面性強直-陣攣性發(fā)作〔6〕失張力性發(fā)作3不能分類的發(fā)作復雜局部性發(fā)作

發(fā)作時伴有不同程度的意識障礙。表現為突然動作停止，兩眼發(fā)直，呼之不應，不跌倒，面色無改變。有些患者可出現自動癥，為一些不自主、無意識的動作，如舔唇、咂嘴、咀嚼、吞咽、摸索、擦臉、拍手、無目的走動、自言自語等，發(fā)作過后不能回憶。其大多起源于顳葉內側或者邊緣系統(tǒng)，但也可起源于額葉。輔助檢查CT：明確顱內是否有明顯病灶，如腦出血、骨折等。MRI：較CT優(yōu)越視頻動態(tài)腦電圖間歇期，發(fā)作期金標準治療

藥物治療

目前國內外對于癲癇治療主要以藥物治療為主70%關鍵藥物治療發(fā)作類型藥物全面性發(fā)作丙戊酸鈉、苯妥英鈉、拉莫三嗪、托吡酯部分性發(fā)作卡馬西平、丙戊酸鈉、苯妥英鈉、氯硝西泮、拉莫三嗪、奧卡西平癲癇持續(xù)狀態(tài)地西泮注射液、苯妥英鈉廣譜抗癲癇藥丙戊酸鈉、左乙拉西坦、拉莫三嗪指征：藥物難治性癲癇定位：病癥學+影像學+腦電圖thanks藥物不良反響

八一腦科醫(yī)院VIP程國杰61藥物不良反響的流行病學藥物不良反響的定義藥物不良反響的分型拉莫三嗪的不良反響藥物不良反響的處理原那么主要內容流行病學1.美國每年因嚴重藥物不良反響而住院的病人和病人在住院期間發(fā)生嚴重不良反響的病人占住院病人總數的6.7％，因此而死亡的占住院總人數0.32％。因藥品不良反響而死亡的人數為10.6萬。2.開展中國家藥物不良反響發(fā)生率為10％～20％。3.我國每年約500～1000萬住院患者發(fā)生藥物不良反響，約19.2萬人死亡。魏春風，黃錫順，劉偉.拉莫三嗪治療各種癲癇的療效分析【J】.中國實用神經疾病雜志，2021,12〔11〕:60-62定義合格藥品在正常用法用量情況下出現的與用藥目的無關或意外的有害反響。

藥物固有的作用或藥物相互作用的結果不包括藥物過量、藥物濫用和治療錯誤包括副作用、毒性作用、依賴性、過敏反響、致畸性、致癌性、致突變性藥物不良反應何小詩，廖衛(wèi)平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治療頑固性癲癇的臨床觀察.臨床神經病學雜志，2021,12〔4〕:219藥物不良反響類型A型B型不良反應與藥理作用的關系常見與劑量有關時間關系較明確感冒藥-嗜睡罕見非預期的病癥較嚴重青霉素鈉-過敏性休克

項目A型B型

劑量有關無關潛伏期短不定遺傳性

無關

有關體質

無關

有關

愈后良好不定藥物不良反響的區(qū)別根據性質分類副作用(sideeffect)毒性作用(toxiceffect)后遺效應(residualeffect)依賴性(dependence)繼發(fā)性反響〔secondaryreaction)特異質反響(idiosyncraticreaction)變態(tài)反響(allergicreaction)致癌作用(carcinogenesis)致畸作用(teratogenesis)致突變作用(mutagenesis)特殊毒性特殊反響分類—副作用是藥物固有的作用，是在藥物治療劑量下出現的與用藥目的無關的作用，一般為可恢復的功能性變化。分類—毒性反響1、多數藥物均有一定的毒性，引起用藥后中毒反響。肝腎功能不全者、老人、兒童易發(fā)生毒性反響。2、劑量過大引起的毒性反響稱急性中毒。3、長期應用引起的毒性反響稱慢性中毒。分類—后遺效應1、停藥以后血藥濃度已降至最低治療濃度以下時殘存的效應。2、如鏈霉素長期服用，停藥后造成永久的神經性耳聾。分類—依賴性1、精神依賴性為反復使用某種藥物停藥后強烈要求繼續(xù)服藥，以到達精神上欣快感。2、身體依賴性為反復使用某種藥停后引起生理功能的改變而產生的戒斷病癥。分類—特殊反響1、繼發(fā)反響：藥物作用所誘發(fā)的連鎖反響。2、特異質反響：由于先天遺傳導致的對某些藥物異常的敏感。分類—變態(tài)反響1、變態(tài)反響俗稱過敏反響，以皮膚反響為多見。2、一般與藥物劑量大小無明顯關系，難以預測。如青霉素過敏反響。分類—特殊毒性致畸作用、致癌作用和致突變作用是藥物引起的三種特殊毒性。拉莫三嗪

1、拉莫三嗪是廣譜抗癲癇藥，適用于12歲以上兒童及成年癲癇患者的局部性發(fā)作、復雜局部性發(fā)作、強直—陣攣性發(fā)作的單藥治療。2、開始劑量為25mg口服qd,兩周后改為50mgqd達兩周,然后每2周增加50mg，直至200mg/d,最大劑量200mg.何小詩，廖衛(wèi)平，蒲蜀湘，等.拉莫三嗪治療頑固性癲癇的臨床觀察.臨床神經病學雜志，2021,12〔4〕:219拉莫三嗪的作用機制1、機制興奮性神經遞質的釋放，屬電壓門控鈉通道阻滯劑通過減少鈉內流而增加神經元的穩(wěn)定性。2、拉莫三嗪出現皮疹的機制尚不明確，可能與藥物特異性中毒病癥有關。魏春風，黃錫順，劉偉.拉莫三嗪治療各種癲癇的療效分析【J】.中國實用神經疾病雜志，2021,12〔11〕:60-62拉莫三嗪不良反響類型不良反應類型發(fā)生率（%）臨床表現皮膚損害89.3皮疹、變態(tài)反應、斑丘疹、藥疹、嚴重皮膚腫脹、破潰及剝脫性皮炎中樞及神經系統(tǒng)5.15無菌性腦膜炎、頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、頸項強直、共濟失調。致畸4.9胎兒唇裂及腭裂消化系統(tǒng)0.26肝損害、十二指腸潰瘍穿孔血液系統(tǒng)0.13白細胞、血小板減少誘發(fā)自身免疫性疾病0.13誘發(fā)系統(tǒng)性紅斑狼瘡其他0.13加重癲癇發(fā)作發(fā)生皮疹的原因1、初始劑量較高和增量較快能增加皮疹發(fā)生率。2、16歲以下兒童能增加皮疹發(fā)生率。3、拉莫三嗪聯(lián)合丙戊酸鈉，它使拉莫三嗪的平均半衰期增加約2倍，盡量單藥服用。不良反響的防治1、嚴格遵守劑量指導原那么，可使嚴重皮疹率降至最低2、盡量單藥治療，防止聯(lián)合服用丙戊酸鈉。3、按低劑量緩慢遞增的方法服用。4、中斷和再用如需停藥，拉莫三嗪需在2周內逐漸中斷。5、當中斷拉莫三嗪5d以上時，如需再服，需按增量法重新開始。處理原那么1.停藥當疑心或發(fā)現藥源性疾病時首先要停止所用的一切藥物,并找出致病藥物。多數藥源性疾病有自限性特點,一般停藥后無需特殊處理。2.病癥嚴重時,進行對癥治療如引起藥源性疾病的藥物已被確認,可選用特異性對抗藥。謝謝大皰松解型藥疹的護理

皮膚科徐曉敏

內容藥疹的定義藥疹的病因藥疹的臨床表現大皰性表皮松解型藥疹的護理一、定義

大皰表皮松解型藥疹是藥疹中最嚴重的一型，發(fā)病急，很快融合成片，開展至全身，可見大小不等的松弛性水皰及表皮松解，全身中毒病癥嚴重，伴有高熱和內臟病變，如搶救不及時，可死于感染、毒血癥、腎衰、肺炎或出血。

二、發(fā)病機理三、臨床表現起病急驟，全身中毒病癥重，有高熱、乏力、嘔吐、腹瀉等病癥。起初皮損為彌漫性紫紅色斑片，很快累及全身，在紅斑上出現大小不等的松弛性水皰，尼氏征陽性，表皮面積壞死松解，形成糜爛?？谇火つこＪ芾郏页＠奂皟扰K。如搶就不及時可因感染、肝腎功能障礙、電解質紊亂等而死亡。四、治療1、及早給予氫化可的松200-400mg或地塞米松20mg靜脈滴注，待病癥控制后逐漸減量。2、注意糾正水電解質紊亂和低蛋白血癥。3、注意預防和治療并發(fā)癥，如伴發(fā)感染應早期給予抗生素，假設伴發(fā)肝臟損害應給予保肝治療。應定時翻身防止褥瘡和墜積性肺炎發(fā)生，注意保護口腔和眼。四、治療4、局部治療：應用無刺激性、具有保護、收斂、消炎作用的外用藥物。5、中醫(yī)中藥：治療以清熱、涼血、利濕、解毒為原那么。五、護理1、密切觀察病情暫禁食、水，持續(xù)低流量吸氧，24小時動態(tài)心電監(jiān)護，給予糖皮質激素抗過敏治療，密切觀察T、P、R、BP，神志、尿量、皮損滲液、嘔吐物的性質、量的變化。體溫超過38℃行物理降溫。準確記錄24小時出入量。認真觀察有無并發(fā)感染及皮膚粘膜破潰處有無真菌感染，防止過敏及刺激性皮炎的發(fā)生。五、護理2、激素的本卷須知密切觀察有無繼發(fā)感染、消化道潰瘍出血、血壓、體重和精神狀態(tài)的變化，異常時及時報告醫(yī)生并對癥處理。3、眼部護理嚴格執(zhí)行無菌操作，患者雙眼不能自行閉合，及時去除眼內分泌物，0.25%氯霉素滴眼液，2滴或紅霉素眼膏，外涂眼瞼處，4/日；凡士林無菌紗布覆蓋雙眼，防止眼結膜受損。五、護理4、鼻腔、口腔護理及時去除患者鼻腔、口腔內分泌物，保持呼吸通暢。鼻腔粘膜有糜爛、結痂影響呼吸時，用生理鹽水棉球清洗，再用植物油濕潤軟化鼻痂后，用鑷子小心取出。操作時動作輕快，以免損傷口腔粘膜?；颊咔逍押髧诨颊邎猿诛埱?、飯后用0.02%呋喃西林溶液漱口，同時密切觀察口腔內的情況，有異常及時報告醫(yī)生。五、護理5、會陰、肛周護理0.25%呋喃西林溶液沖洗膀胱，1/日，0.1%新潔爾滅液沖洗會陰，2/日，以預防泌尿系感染。便后及時清潔肛周。6、皮膚護理