胸痛心悸及危險程度的判別

關于胸痛心悸及危險程度的判別胸痛心悸及危險程度的判別2胸痛

第2頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別3定義

胸痛是指位于胸部（頸與肋骨下緣之間）的疼痛。(包括原發(fā)于胸部或由軀體其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多樣，程度不一，且不一定與疾病的部位和嚴重程度相一致)。第3頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別4人群終身發(fā)病率24.6%門診：1%-2%主訴為胸痛急診：5%-20%主訴為胸痛三級醫(yī)院急診：20%-30%主訴為胸痛120調度中心：25%為胸痛

隨著社會的現代化和人口的老齡化，因胸痛就診的病人有逐漸增加的趨勢。流行病學（一）第4頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別5急診：50%心血管疾病急性冠脈綜合癥主動脈夾層肺栓塞門診：骨骼肌肉疾病胃腸道疾病穩(wěn)定型心絞痛肺臟疾病驚恐障礙其他精神疾病流行病學（二）第5頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別6可引起胸痛的結構：胸壁各層（皮膚、肋間肌、肋間神經、肋骨、胸膜）縱隔心臟和近心大血管肺氣管和支氣管胸痛的解剖生理基礎（一）第6頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別7胸部痛覺神經傳導，因病變所在的部位不同而表現不同。胸壁包括壁層胸膜在內，其痛覺屬于軀體性疼痛，是由T2~T12脊神經傳導。胸腔內器官，如呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)，食管，其疼痛屬于內臟性疼痛。食管，氣管的疼痛是通過迷走神經傳導。心臟，主動脈及大氣管的下部則由交感神經傳導。膈肌痛覺的傳導，中心部分由膈神經傳導，而周邊部分由脊神經傳導。胸痛的解剖生理基礎（二）第7頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別88胸痛的解剖生理基礎（三）胸壁壁層——脊神經—脊髓

丘腦

大腦心臟痛覺——伴隨交感（心中、心下）胸1-胸5——脊髓丘腦

大腦

（胸痛傳入徑路）脊髓丘腦束脊髓丘腦束丘腦皮質束丘腦皮質束第8頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別99胸痛的解剖生理基礎（四）內臟痛與軀體痛區(qū)別內臟痛——傳入彌散傳入多節(jié)段

多內臟傳入單根脊神經

難定位

痛覺模糊軀體痛——傳入單一

定位準確痛覺尖銳

第9頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別10胸痛的解剖生理基礎（五）牽扯痛(放射痛）概念：當某些內臟器官發(fā)生病變時，常在體表一定區(qū)域產生感覺過敏或疼痛，這種現象牽涉痛。機制：其原理尚不清楚，一般認為內臟傳入和皮膚傳入的沖動均達脊髓同一階段，并在后角內密切聯(lián)系。第10頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別1111胸痛的解剖生理基礎（六）

心臟

體表相鄰部位（左前胸、左臂內…）

頸8-胸5脊神經脊髓固有核脊髓丘腦束丘腦大腦第11頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別1212病因（一）1、胸壁各部病變2、胸腔臟器病變3、縱隔及縱隔內臟器病變4、腹部臟器病變5、胸部創(chuàng)傷第12頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別1313病因（二）胸壁各部病變

帶狀皰疹（疹前）

肋間神經炎胸髓受壓肋間神經根痛肋軟骨炎胸椎結核第13頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別1414病因（三）胸腔及胸腔臟器病變心絞痛原發(fā)性肺動脈高壓心肌梗死肺動脈栓塞冠脈瘤氣胸肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心臟瓣膜病胸廓出口綜合征先心病膈疝心肌炎肺炎主動脈夾層肺癌第14頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別1515病因（四）縱隔及縱隔內臟病變縱隔炎食管破裂縱隔氣腫氣管炎食管炎胸主動脈瘤胃-食管反流主動脈夾層食管憩室食管痙攣賁門失弛緩第15頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別16腹部疾病膈下病變—膈下膿腫肝膿腫、肝癌、消化性潰瘍穿孔、肝膽道疾病、脾梗塞、胃心綜合征第16頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別17快速識別高?；颊呋颊?/p>

急性冠脈綜合癥(ACS)：不穩(wěn)定心絞痛（UA）急性ST段抬高的心梗（STEMI）非ST段抬高的心梗（NSTEMI）肺栓塞(PE)

急性主動脈夾層張力性氣胸排除低?；颊?/p>

重要性：診斷胸痛的目的第17頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別18胸痛的危險分類高危胸痛---指那些可能迅速危急及病人生命的胸痛低危胸痛---指那些慢性胸痛或不會立即威脅生命的胸痛第18頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別19急診常見的高危胸痛高危心源性疼痛：急性冠脈綜合征（UAP、AMI)高危非心源性疼痛：主動脈夾層、肺栓塞、張力性氣胸第19頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別20低危胸痛

肺部疾病--大葉性肺炎、肺結核、肺癌等胸膜疾病--胸膜炎、胸膜間皮瘤等縱膈病變--縱膈炎、縱膈氣腫等心包疾病 --心包炎等消化道疾病--- 反流性食管炎、胃或食道潰、膽囊炎等頸或胸壁組織病變--- 帶狀皰疹、肋軟骨炎、蜂窩組織炎、肋骨損傷、頸椎病變等第20頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別21胸痛部位和放射部位疼痛性質疼痛時限誘發(fā)和緩解因素伴隨癥狀和體征臨床表現第21頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別221、胸痛特征6要素：疼痛部位疼痛性質持續(xù)時間有無放射誘發(fā)因素緩解方式第22頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別23（1）疼痛部位：心前區(qū)、胸骨后、多見于心絞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、急性心包炎、食管及縱膈疾病第23頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別24（1）疼痛部位：前胸、后背、肩胛區(qū)多見于主動脈夾層、AMI、心絞痛、疼痛部位肋間區(qū)域多見于肋間神經疼、帶狀皰疹局部胸壁多見于胸部損傷和病變第24頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別25（2）疼痛性質

悶痛、緊縮感、壓榨痛—提示心絞痛、心肌梗死第25頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別26（2）疼痛性質

撕裂樣痛急性主動脈夾層、AMI、刀割樣痛急性主動脈夾層、肋間神經痛、氣胸疼痛性質刺痛胸膜炎、肺栓塞、氣胸燒灼感反流性食管炎、上消化道潰瘍鈍痛慢性支氣管炎或支氣管肺炎引起的疼痛第26頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別273、持續(xù)時間

心絞痛 ----一般不超過15分鐘 急性心肌梗死---- 常超過半小時，可達數小時或更長 主動脈夾層-- 持續(xù)劇烈疼痛第27頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別28注意：如果胸痛從無到有、從輕倒重、疼痛時間從短到長、疼痛發(fā)作更加頻繁，這說明病情變化，要積極處理。第28頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別29（4）疼痛放射放射痛—內臟與體表某一部位同受脊神經后根的傳入神經支配時，則來自內臟疾病的痛覺沖動到達大腦皮層后，除可產生局部疼痛外，還可出現相應體表區(qū)域的疼痛感覺。第29頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別30如心絞痛可向左肩、臂內側或左手內側的三個手指放射。第30頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別31疼痛放射主動脈夾層可向腰背肩部放射心包炎可向至左肩、背、頸或上腹部放射肺炎、胸膜炎可向肩、心前區(qū)和腹部放射頸椎病可向頭、胸、雙肩、雙上肢放射胃潰瘍兩肋、腰背及胸骨旁急性膽囊炎右胸、右肩背部第31頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別32（5）緩解方式休息或含化硝酸甘油片（1-5分鐘）緩解第32頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別33（5）緩解方式

反流性食管炎、上消化道潰瘍應用抗酸藥緩解方式心包炎坐起或前傾位心臟神經官能癥可在活動后第33頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別34（6）誘發(fā)或加重因素

心絞痛—運動、情緒激動誘發(fā)，活動加重疼痛第34頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別35（6）誘發(fā)或加重因素

反流性食管炎、上消化道潰瘍

刺激性食物、某些體位如平臥位誘發(fā)或加重因素胸膜炎、心包炎、肺部疾病深呼吸、咳嗽胸部組織體位轉動、觸、壓第35頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別362、胸痛伴隨癥狀主動脈夾層可伴有血壓明顯升高、大汗、休克等AMI可伴有瀕死感、恐懼感、全身大汗休克、肺炎、肺結核、肺癌多伴有發(fā)熱、咳嗽、咳血等肺栓塞、氣胸、支氣管哮喘可伴有呼吸困難食管疾病可伴有吞咽困難、反酸、噯氣等膽道疾病可伴有黃疸、出汗、嘔吐等第36頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別373、既往史心絞痛、AMI---常有冠心病史、高血壓、糖尿病、吸煙史等。第37頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別38主動脈夾層---多有高血壓病史急性肺栓塞—常有靜脈血栓史、外科手術史、長期臥床史。消化道潰瘍—可有潰瘍或“胃炎”史第38頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別39體格檢查生命體征全身檢查第39頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別401、生命體征第40頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別41第41頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別42第42頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別43第43頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別44第44頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別45第45頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別46第46頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別47第47頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別48心電圖X線、CT、CTA、MRI檢查超聲波檢查放射性核素檢查血液檢查血管造影檢查輔助檢查第48頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別49幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點第49頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別50病例分析：患者姚,男，63歲，滄州市人。主因活動后胸悶、氣短10天，加重1天于2013-2-1611：51入院。

25天前因右股骨頸骨折，并手術治療，術后臥床，目前右下肢水腫。高血壓多年，最高200/110mmHg、糖尿病10年。查體：體溫36.6℃、脈搏95次/分、呼吸20次/分、血壓160/90mmHg。雙肺呼吸音清，心率95次/分，心音低、未聞及雜音。

D-dimer6.0ug/ml（0-1.5ug/ml）FDP51.6ug/ml(0-5ug/ml)

肺動脈CTA雙側肺動脈栓塞。第50頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別51肺栓塞

體循環(huán)靜脈或右心內血栓栓子脫落進入肺循環(huán)，堵塞肺動脈或其分支者稱肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺組織缺氧壞死者稱肺梗死。常有誘因：心臟病、職業(yè)、長期臥床、新近手術或外傷第51頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別52肺栓塞的臨床表現可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和痛，發(fā)生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致，突然發(fā)生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛，頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮，可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。常見的體征：（一）呼吸系統(tǒng)體征：呼吸增快；紫紺；肺部濕羅音或哮鳴音；肺野偶可聞肺血管雜音；胸膜摩擦音或胸腔積液體征。（二）循環(huán)系統(tǒng)體征：心動過速；血壓變化，嚴重時可出現血壓下降甚至休克；頸靜脈充盈或異常搏動；P2亢進或分裂；三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現。（三）約40%患者有低至中等度發(fā)熱，少數患者早期有高熱第52頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別53肺栓塞診斷病史：長期臥床、下肢、盆腔手術、下肢靜脈炎在用避孕藥臨床特點：癥狀——起病突然、胸膜胸痛、呼吸困難體征—HR↑RR↑咯血紫紺暈厥休克輔助檢查：血氣D-dimer胸片心電圖特殊檢查：通氣/灌注掃描肺動脈造影肺CT（CTPA）

53第53頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別54第54頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別55第55頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別56第56頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別57第57頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別58第58頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別59肺栓塞概率

日內瓦Wicki評分

(修訂）

＞65歲-1

曾DVT/PE-3

一周前手術/下肢骨折-2

癌活動期-2

單側下肢痛-3

咯血-2

心率75-94pbm-3

＞95pbm-5

下肢觸痛或水腫-459評價：

0-3分低度可能

8%發(fā)生PE

4-10分中度可能

28%發(fā)生PE

≥11分高度可能

74%發(fā)生PE

第59頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別60病例分析：患者孫XX,男，72歲，滄州肅寧。主因突發(fā)胸背部和腹部疼痛3小時，于2013-1-412：54入院。疼痛為撕裂樣。有高血壓20年和吸煙史。查體體溫37℃、脈搏80次/分、呼吸28次/分、血壓190/100mmHg面蒼白、大汗、煩躁。雙肺呼吸音清，心率80次/分，未聞及雜音。胸片提示縱膈明顯增寬，胸CTA提示主動脈夾層，主動脈弓近降主動脈處可見撕裂口。第60頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別61主動脈夾層指各種原因造成主動脈壁內膜破裂，主動脈內血流從內膜撕裂處進入主動脈中膜，使中膜分離，并沿主動脈長軸擴展，形成主動脈壁的兩層分離狀態(tài)死亡率高第61頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別62診斷X線見上縱隔或主動脈影增寬。UCGCT、核磁（MRI)主動脈造影診斷的準確率９５％第62頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別63DeBakey分型DeBakeyⅠ型夾層起自升主動脈

,累及主動脈弓或以遠Ⅱ型夾層僅累及升主動脈

Ⅲ型夾層起自降主動脈

,并向遠端擴展

,罕有逆行累及主動脈弓

第63頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別64Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey第64頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別65主動脈夾層注意發(fā)病的突然性早期癥狀和體征的波動性(包括神經癥狀)

疼痛的持續(xù)性和移行性重視病史和認真查體—早期識別關鍵特別是周圍血管的檢查——

包括腹部聽診放寬影像學檢查——胸片ECG-常規(guī)

CTATEE——需放寬65第65頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別66特別提醒—

出汗-ACS?。?！憋氣—PEorACS

劇痛—ADD

雙側測壓心臟聽診66第66頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別67

急性冠脈綜合征（ACS）

ST↑ACS（STEMI）

ACSUAPST不↑ACSNSTEMI

第67頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別68診斷：典型的臨床表現ECG動態(tài)演變有任何2個均可確診心肌酶異常

因此，持續(xù)胸痛>30’,伴出汗、惡心、嘔吐、面色蒼白，含NTG1-2＃不緩解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）導聯(lián)ST

或CLBBB即可確診。不必等待酶學結果。只有臨床癥狀不典型，或ECG改變難以判斷時，方依賴酶學的支持來確診。第68頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別6969第69頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別7070第70頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別71自發(fā)性氣胸

胸痛的特點是：胸痛驟然發(fā)生；胸痛位于患側腋下、鎖骨下等處，有時向同側肩、背或上腹部放射；疼痛隨深呼吸而加劇，常伴氣促、干咳和進行性呼吸困難，嚴重者可發(fā)紺和休克，但無全身中毒癥狀胸部x線檢查可確診

第71頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別72判斷胸痛的性質確定胸痛的部位尋找胸痛的誘因查找胸痛的病因診斷思維判斷胸痛的性質確定胸痛的部位第72頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別73急性胸痛的診斷流程：胸部的癥狀：嚴重程度持續(xù)時間部位牽涉痛隨體位/運動改變受進食/飲水影響硝酸甘油有效肌肉骨骼皮膚內臟痛心源性AMIACS心肌炎心肌病心包炎肺胃腸道主動脈縱隔精神因素非心源性非缺血缺血體表痛第73頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別74

急性胸痛的具體處理流程：

①首先判斷病情嚴重性，對生命體征不穩(wěn)定的病人，應立即開始穩(wěn)定生命體征的治療；同時開始下一步處理。②對生命體征穩(wěn)定的病人，首先獲得病史和體征。③進行有針對性的輔助檢查。④在上述程序完成后能夠明確病因的病人立即開始有針對性的病因治療。如急性心肌梗死者盡快進行冠脈再通治療；對急性氣胸病人盡快予以抽氣或引流等。⑤對不能明確病因的病人，留院觀察一段時間，一般建議6個小時左右。第74頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別75治療（一）基本治療1.主訴胸痛患者在明確診斷前分診至急診搶救室。2.建立靜脈通道。3.充分吸氧。4.心電圖機血氧監(jiān)測。5.會診心內科、心胸外科、呼吸科第75頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別76治療（二）支持治療1.控制疼痛

（1）如無禁忌癥給予硝酸甘油和（或）嗎啡控制疼痛。（2）懷疑消化道疾病考慮給予抑酸劑2.控制血壓和減輕心臟負荷（1）普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾（2）硝普鈉第76頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別77治療（三）病因治療1.急性心梗溶栓或介入治療2.肺栓塞抗凝或溶栓3、張力性氣胸胸腔閉式引流4.主動脈夾層或食管破裂外科或介入科干預第77頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別78胸痛乃急診科常見癥狀，其中心血管疾病占較大比例危及生命的胸痛：ACS、肺栓塞、急性主動脈夾層、氣胸急診胸痛的診斷思維：判斷胸痛的性質→確定胸痛的部位→尋找胸痛的誘因→查明胸痛的病因幾種重要的急性胸痛的診斷分析要點小結第78頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別79

心悸第79頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別80

心悸是一種自覺心臟跳動的不適感或心慌感，當心率加快時感到心臟跳動不適，心率減慢時則感到搏動有力。心悸時，心率可快、可慢，也可有心律失常，心率和心律正常者亦可有心悸。定義第80頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別81心律失常心臟神經癥心動過速心動過緩心悸病因自主神經功能紊亂β-腎上腺素能受體亢進綜合征綜合征心臟搏動增加生理性病理性第81頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別82理論學習病史篇1檢查篇2診斷篇3治療篇4第82頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別83現病史采集要點一器質性心臟病史服藥史心律失常史循環(huán)系統(tǒng)以外病史神經癥或自主神經功能紊亂病史過度吸煙、飲酒、飲濃茶或咖啡史第83頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別84現病史采集要點二①心前區(qū)疼痛：ACS、房顫、心肌炎、心包炎②發(fā)熱：感染、甲亢③暈厥或抽搐：嚴重心律失常④貧血：急性失血表現；慢性貧血勞累時⑤消瘦、食欲亢進：甲亢⑥陣發(fā)性高血壓：嗜鉻細胞瘤伴隨癥狀第84頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別85常見致心悸的疾病5.心室顫動

4.心房顫動3.陣發(fā)性心動過速

2.期前收縮1.病毒性心肌炎6.預激綜合征7.貧血第85頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別86病毒性心肌炎發(fā)病前1-3周有病毒感染史輕者：無癥狀，僅有心悸、胸悶、納差等，少數患者可出現暈厥或阿-斯綜合征。重者：心力衰竭、心律失常、心源性休克第86頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別87期前收縮偶發(fā)早搏可無癥狀，多數患者有心悸或心跳暫停感頻發(fā)早搏由于心排血量減少，可引起全身乏力、頭暈、暈厥等，冠心病患者可誘發(fā)心絞痛第87頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別88陣發(fā)性室上速速發(fā)速止持續(xù)時間不等心慌、恐懼、頭頸部發(fā)脹等癥狀，如有發(fā)作時間較長心排血量減少，常出現血壓下降、焦慮頭暈、暈厥、氣促等表現，甚至發(fā)生心力衰竭和心源性休克第88頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別89心房顫動心室率不快者，癥狀不明顯心室率較快者（100-160次/min)可有心悸、胸悶、氣促、乏力、頭暈等癥狀重者可致暈厥、急性心功能不全、心源性休克及心絞痛發(fā)作可致體循環(huán)栓塞、腦栓塞第89頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別90心室顫動心音消失，脈搏不能捫及，血壓不能測出意識突然喪失，常伴有全省抽搐，持續(xù)時間長短不一呼吸斷續(xù)，呈嘆息樣，以后呼吸停止瞳孔散大第90頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別91預激綜合征單純預激并無癥狀并發(fā)室上性心動過速與一般室上性心動過速相似并發(fā)房撲或房顫者，心室率多在200次/min左右，除心悸等不適外尚可發(fā)生休克、心力衰竭甚至暈厥和猝死。第91頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別92陣發(fā)性室速發(fā)作期間，常有頭暈、乏力、低血壓、暈厥若心臟病較嚴重、心動過速持續(xù)時間長，可引起休克、心功能不全、心律略不規(guī)則，心律常在100-250次/min心尖部第一心音強弱不等第92頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別93貧血臨床早期表現為全身疲乏無力，皮膚粘膜、瞼結膜、口唇、甲床蒼白呼吸循環(huán)系統(tǒng)表現為呼吸加深加快并伴有心悸、心律加快其他系統(tǒng)可表現為頭暈、記憶力減退，食欲減退、腹脹、多尿及月經紊亂等全身癥狀。第93頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別94體征檢查一

神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓急性面容、貧血面容、二尖瓣面容、甲亢面容

生命體征面容與表情第94頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別95體格檢查二頸靜脈怒張——右心衰頸動脈明顯搏動——主動脈瓣關閉不全、發(fā)熱甲狀腺腫大、血管雜音——甲亢頸部第95頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別96體格檢查三心臟心界、心率、心律、雜音、心音、附加音肺部雙肺底濕羅音、雙肺哮鳴音——心衰胸部第96頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別97體格檢查四腹水、肝脾大、肝頸靜脈回流征——右心衰四肢雙下肢水腫——右心衰水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動——主動脈瓣膜關閉不全腹部第97頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別98實驗室檢查必須做的檢查

心電圖應選擇做的檢查

血尿常規(guī)

24H動態(tài)心電圖（Hotler）超聲心動（UCG）

第98頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別99其他實驗室檢查胸片/胸透ASO、ESR、血培養(yǎng)24h尿兒茶酚胺與香草苦仁酸測定——嗜鉻細胞瘤甲狀腺激素——甲亢血糖血藥濃度——地高辛第99頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別100病毒性心肌炎心電圖表現：

2個以上導聯(lián)表現為S-T段水平型或下斜型下移≥0.05mV，多個導聯(lián)S-T抬高，有異常Q波；房室傳導阻滯、室性早搏超聲心動圖表現：重者左心室舒張功能減退、節(jié)段性或彌漫性室壁運動減弱、左心室增大或附壁血栓等。血清學及免疫學表現第100頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別101期前收縮房性早搏12房室交界性早搏室性早搏3第101頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別102

房性早搏(prematureatrialcontraction)P波提前出現形態(tài)與竇性P不同P-R＞0.12秒QRS形態(tài)一致有不完全代償間歇第102頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別103交界性早搏(prematurejunctionalcontration)

特點：

QRS提前逆P

之前，P-R＜0.12s

之后，R-P＜0.20sQRS形態(tài)與竇性相似多為完全代償第103頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別104

在同一導聯(lián)中有≥2個QRS形態(tài)不同的室早。聯(lián)律間期不等。

多源性室早第104頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別105

室性心動過速≥3個以上室性期前收縮，QRS波畸形，QRS≥0.12秒T和主波方向相反室率100~250次/分R-R間期大致相等常沒有P波有時可見室性奪獲或室性融合波第105頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別106扭轉型室性心動過速（TVT）

特點：室速每隔3~10個心搏，QRS波群便圍繞基線扭轉其波峰方向。發(fā)作間歇基本心律常出現顯著Q-T延長伴T波高聳。第106頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別107P波與QRS波無關，各保持自身的節(jié)律房率高于室率、逸搏心律

三度房室傳導阻滯第107頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別108P波消失代之F波頻率：250~350次，間隔均勻，形狀相同QRS形狀時限正常；房室傳導比值仍為2:1，4:1或3:1傳導房撲（atrialflutter，AF）第108頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別109房顫（atrialfibrillation，Af）P波消失，代之大小、形狀、間隔不等的f波頻率350~600次/分，V1導聯(lián)最清楚R-R間期不等，室率＜200次/分，QRS波一般不增寬第109頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別110心室顫動

(ventricularfibrillation)

室顫：QRS-T波消失，出現大小不等極不勻齊的低小波，失去排血功能第110頁,共123頁,2024年2月25日，星期天胸痛心悸及危險程度的判別111心電圖特征：P-R間期縮短<0.12s；QRS波群增寬>0.12s；起始部有預激波；P-J間期正常；出現繼發(fā)性ST-T改變。預激綜合征A型（左側旁路）預激綜合征第111頁,共123頁,2024年2月25日，星期