兒童肺部馬爾尼菲籃狀菌感染的診治進(jìn)展

馬爾尼菲籃狀菌(talaromycesmarneffei,TM),又稱馬爾尼菲青霉菌(penicilliposismarneffei,PM),是一種機(jī)會致病性真菌，主要感染免疫低下人群[1]。呼吸道是TM入侵人體重要途徑[2]。兒童肺部TM感染是該真菌入1概述在37℃時(shí)為單核酵母相(致病相)[3]。這兩種形態(tài)之間的切換稱為二態(tài)切換或相變，是可逆的，且與致病性有關(guān)。25℃的環(huán)境中TM菌絲通過頂端生長而延伸，通過無性繁殖產(chǎn)生單核分生孢子；當(dāng)環(huán)境溫度切換到37℃,菌絲相TM在細(xì)胞和核分裂位點(diǎn)形成雙隔膜，產(chǎn)生芽管并生長分裂形成單核酵母細(xì)胞[3-4]。分生孢子作為傳染媒介被宿主巨噬細(xì)胞吞噬后可直接生長分裂快速形成大量的酵母細(xì)胞導(dǎo)致致病可能[4]。2流行病學(xué)TM是一種地方性機(jī)會致病真菌，主要流行于熱帶和亞熱帶，發(fā)病率最高的地區(qū)是東南亞國家、中國南部和印度東北部[5]。TM主要感染免疫低下人群，尤其人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者[6]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在流行區(qū)，TM在HIV感染者中的患病率為0.13%～19.63%[2,5],在中國HIV感染者中為0.2%～26.5%,主要來自廣東和廣西[6-7]。此外，TM也越來越多地在非HIV感染者中發(fā)抑制劑或?qū)嶓w器官移植后者等[1]。大多數(shù)兒童TM感染者為非HIV感為免疫出生錯(cuò)誤(inbornerrorsofimmunity,IEI),在已報(bào)道的TM感染病例中，3月齡至16歲患兒占6.0%～7.5%[8-9]。TM感染的病死率高，達(dá)10%~55%[6,10],兒童的病死率更高，目前的研究顯示兒童TM感染病死率為36%~分離出TM。目前沒有證據(jù)表明動(dòng)物可直接將TM傳播給人類[1]。然而，濕度可為真菌生長和氣溶膠擴(kuò)散創(chuàng)造有利條件，雨季暴露在TM污染的土壤中可增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[13]。3致病機(jī)制TM入侵宿主建立感染主要經(jīng)歷4個(gè)階段，包括：(1)黏附和定植宿主組織； (2)繁殖；(3)逃脫或破壞宿主防御系統(tǒng)：(4)破壞宿主組織[3]。通常，合并黏附于支氣管肺泡上皮[1]。在免疫功能正常的宿主中，分生孢子附著后，肺泡吞噬細(xì)胞作為第一道防線，吞噬TM并將其運(yùn)送到溶酶體內(nèi)，通過多種水解4]。此外，肺泡巨噬細(xì)胞可將抗原提呈至CD4+輔助性T細(xì)胞(Th細(xì)胞),誘導(dǎo)Th細(xì)胞分化為Th1細(xì)胞，分泌Th1細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素(IL)-12、干擾素(IFN)-γ等，促進(jìn)肺泡巨噬細(xì)胞向M1表型極化，通1細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。另外，自然殺傷細(xì)胞、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞可通過細(xì)胞毒性作用，Th17細(xì)胞通過釋放抗菌素及趨化因子發(fā)揮殺菌作用[16]。當(dāng)宿主淋巴結(jié)、心包、肝臟、脾臟、腸系膜、骨關(guān)節(jié)等[6]。長繁殖[3]。此外，TM可上調(diào)抗凋亡因子，抑制巨噬細(xì)胞的凋亡并誘導(dǎo)巨噬細(xì)級聯(lián)反應(yīng)，從而有利于其自身的生存[3,15]。4臨床特征TM感染的潛伏期不同，可能為1～3周，或是長期潛伏感染重新激活[13]。呼吸道是TM入侵的重要途徑，肺部是TM最早或最常受累的器官[2]。肺部TM表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難、胸痛等癥狀[2,17]。由于臨床癥狀無貧血、體重減輕、皮膚病變、淋巴結(jié)病變和肝脾腫大等多系統(tǒng)癥狀[8]。皮膚 [13]。兒童TM感染最常見的表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、貧血、肝脾及淋巴結(jié)腫大次之，出現(xiàn)典型皮膚損害較少[11-12,18]。TM感染可引起危及生命的并發(fā)癥，血管內(nèi)凝血、多器官功能障礙綜合征等[19]。5相關(guān)檢查5.1常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢測在TM感染的兒童中，多可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白及血紅細(xì)胞沉降率升高，部分可主[11]。當(dāng)懷疑存在TM感染，應(yīng)檢測免疫球蛋白、淋巴細(xì)胞亞群水平評估免疫狀態(tài)。有研究表明，當(dāng)CD4+T淋巴細(xì)胞<50/μL時(shí)需警惕播散型TM感染的可胸腔積液的蛋白質(zhì)含量和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較低，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較高[21]。5.2影像學(xué)檢查肺部TM感染的影像學(xué)表現(xiàn)是多樣的，包括斑片狀或片狀滲出、實(shí)變、磨玻液或心包積液等[2]。其中，肺部滲出或?qū)嵶?、胸腔積液及縱隔或肺門淋巴結(jié)腫大較為常見[22]。中國HIV陰性TM感染隊(duì)列顯示，69%有胸腔積液[21]。塊等[22]。也有研究發(fā)現(xiàn)TM感染可導(dǎo)致聲帶、氣管軟骨損害，導(dǎo)致氣管塌陷、狹窄，甚至閉塞[22-24]。胸腔鏡檢查可表現(xiàn)為纖維性胸膜粘連和多發(fā)胸膜結(jié)5.3病原學(xué)檢測5.3.1血清學(xué)檢測可用于協(xié)助診斷真菌感染及藥物療效評估，但不能將真菌進(jìn)一步分類[25]。近酵母抗原(CYA)和Mplp等[26]。GM是主要分布在曲霉菌和TM細(xì)胞壁上的一清除情況[26-27]。Mplp是一種存在于TM細(xì)胞壁中的甘露糖蛋白，與常見的真菌包括隱球菌、念珠菌、曲霉菌和組織漿菌無交叉反應(yīng)。血Mplp抗原檢測對診斷的敏感度為75%～86.3%,特異度為98%～99%,結(jié)合Mplp抗體檢測可提高準(zhǔn)確性[26]。5.3.2分子學(xué)檢測聚合酶鏈反應(yīng)(polymerasechainreaction,PCR)檢測也有助于早期診斷TM感染，具有100%的高特異度，敏感度較低，約70.4%[27]。此外，基于宏先驗(yàn)假設(shè)，可協(xié)助快速診斷TM感染[28]。對NGS結(jié)果進(jìn)行臨床判讀需結(jié)合臨5.3.3真菌直接鏡檢果[25]。常用的臨床標(biāo)本是肺泡灌洗液、痰液、腦脊液、分泌物及尿液等[2部分可見有橫膈[30]。5.3.4真菌培養(yǎng)對于肺部TM感染肺泡灌洗液也是重要檢測標(biāo)本之一[12]。培養(yǎng)鑒主要包括以下3點(diǎn)：(1)溫度依賴性雙向菌，37℃培養(yǎng)呈酵母相，25℃培養(yǎng)呈菌絲相；(2)在沙氏培養(yǎng)基上25℃培養(yǎng)時(shí)，菌絲能產(chǎn)生水溶性紅色色素，擴(kuò)散至整個(gè)培養(yǎng)基；(3)菌絲呈雙輪生青霉帚狀枝，有4～5個(gè)?；?，每個(gè)?；砻嫔嫌斜砻婀饣姆稚咦渔淸13]。真菌培養(yǎng)耗時(shí)長，不利于早期快速診斷。5.3.5組織病理學(xué)檢查理學(xué)檢查，其特征表現(xiàn)為肉芽腫性、化膿性、非反應(yīng)性壞死等[13]。病變組織抗酸染色顯示陰性，可與結(jié)核分枝桿菌鑒別[31]。同時(shí)經(jīng)碘酸-雪夫(PAS)和糖原D-PAS染色后通過顯微鏡可見形態(tài)特點(diǎn)相符的TM[30]。6診斷標(biāo)準(zhǔn)其診斷模式與IFD相同。目前對于IFD的診斷分為3個(gè)級別[32]:(1)確診，僅有患者的易感因素和臨床表現(xiàn)，而無微生物學(xué)證據(jù)。所以，對于有TM流行地區(qū)旅居史的免疫功能異常的兒童(包括IEI、HIV感染、器官移植后、長期使用為TM感染；然后可通過陽性的血清學(xué)或分子學(xué)檢測等擬診；最后通過真菌培養(yǎng)7治療進(jìn)展目前，國內(nèi)外關(guān)于TM的治療指南主要針對成人HIV陽性TM感染者，對于HIV陰性或兒童TM感染暫無統(tǒng)一的治療指南。對于HIV陽性TM感染者，抗真菌治療方案首選兩性霉素B(每日0.5～0.7mg/kg)或兩性霉素B脂質(zhì)體(每日3~5mg/kg)誘導(dǎo)治療2周，隨后給予伊曲康唑400mg/d連續(xù)10周[32-33]。當(dāng)CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)100/μL且持續(xù)6個(gè)月[32-33]。由于兩性霉素B具有腎毒性、肝毒性、骨髓抑制、低鉀血癥等多種副反應(yīng)，美國國家衛(wèi)生研究院(NIH)聯(lián)合受兩性霉素B的TM感染者，建議第1天靜脈滴注伏立康唑6mg/kg,1次/12h(負(fù)荷量),然后4mg/kg,1次/12h(維持量)持續(xù)2周作為誘導(dǎo)治療。此后，可口服伏立康唑或伊曲康唑(200mg,1次/12h)進(jìn)行鞏固治療10周[33-34]。8結(jié)語whathavewelearnedandshouldlearlaromyces[2]NarayanasamyS,DoughertyJ,romycosis:awindowintotheimmunopathogenesisof[J].Mycopathologia,2021,186(5):70[3]PruksaphonK,NosanchukJ,RatanabanangkoonK,defensemechanisms[J].JFintopathogenicityandmorphogenesisutureMicrobiol,2016,11(4):511-526.[5]QinY,HuangX,ChenH,etastematicreviewandmeta-analysis[J].BMCInfectD[7]ZhouL,JiangY,LiR,etal.Risk-basedestimateofhumanfungaldiseaseburden,China[J].EmergInfectDis,2020,26nChina[J].Mycopathologia,2019,HIVinfection--arethey54(2):e8-e19.odomycosis,andtalaromycosis[J].CurrInfectDisRep,2017,19(10):n8Chinesechildrenwithinborngia,2022,187(5-6):455-467.drenwithtalaromycesmarneof21cases[J].BMCInfectDis,2021,21(1):287.[13]CaoC,Xiotalaromyces(penicillium)marneffei:insightsintotheclinicndsofamajorfungaldisease60yearsafterthediscoveryohogen[J].Mycopathologia,2019,184(6):709-720.rophagekillingcellspromoteTregexpansionbutnotTh17generationinrespoeastcells[J].InfectDrugResist,2020,13:805-813.aracteristicsandriskfactorsofinfectioninhumanimmunodevirus-negativepatients:aretrospectiveobservationalstudy[J].WorldJEmergMed,2021,12(4):281-286.[18]金穎康，吳上志，辜淑君，等.兒童非人類免疫缺陷病毒感染相關(guān)播散性馬爾尼菲青霉菌病15例臨床回顧分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2018,33(9):[19]樊慧峰，陶建平，王嘉怡，等.兒童非人類免疫缺陷病毒相關(guān)馬爾尼菲籃狀菌感染并噬血細(xì)胞綜合征11例臨床分析[J].中國實(shí)用兒科雜志，2022,37featuresandbiomarkersbetweent