經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)

關(guān)于經(jīng)腹腔鏡直腸癌根治術(shù)定義直腸癌是指從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間的癌，是消化道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。切除的范圍包括癌腫、足夠的兩端腸段、已侵犯的鄰近器官的全部或部分、四周可能被浸潤(rùn)的組織及全直腸系膜和淋巴結(jié)。第2頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天簡(jiǎn)介直腸癌（rectalcancer）是胃腸道中常見(jiàn)的惡性腫瘤，發(fā)病率僅次于胃和食道癌，是大腸癌的最常見(jiàn)部分（占６5％左右）

男女比例約2-3:1

直腸癌是一種生活方式病

到當(dāng)前為止仍然不十分明了，不過(guò)多數(shù)認(rèn)為與食物或遺傳有關(guān)1234第3頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病狀況中國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率、死亡率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位結(jié)直腸死亡/發(fā)病比

57.5%每年近10萬(wàn)患者死于結(jié)直腸癌，且死亡人數(shù)正逐年增加第4頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因直腸息肉直腸慢性炎癥刺激飲食因素：高脂遺傳因素病因第5頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸大體解剖直腸是結(jié)腸的延續(xù)，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，長(zhǎng)12-15cm。直腸上界解剖學(xué)定在第2骶椎下緣，外科學(xué)定在骶骨岬水平，分為三部：1、直腸乙狀部：骶骨岬至第2骶椎下緣2、直腸上部：第2骶椎下緣至腹膜返折，3、直腸下部：腹膜返折至恥骨直腸肌附著部上緣。

第6頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天解剖齒狀線第7頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸的供血?jiǎng)用}直腸上動(dòng)脈直腸中動(dòng)脈直腸下動(dòng)脈骶正中動(dòng)脈第8頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天動(dòng)脈第9頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天靜脈第10頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸周?chē)牧馨徒Y(jié)直腸旁淋巴結(jié)直腸上淋巴結(jié)骶淋巴結(jié)臀下淋巴結(jié)腹股溝淺淋巴結(jié)上群第11頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天淋巴第12頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式低位--距肛門(mén)5cm以?xún)?nèi)中位--距肛門(mén)5cm~10cm高位--距肛門(mén)10cm以上直腸癌第13頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天術(shù)式選擇（1）局部切除（2）腹會(huì)陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）（4）經(jīng)腹直腸切除、近端造口、遠(yuǎn)端封閉手術(shù)（Hartmann)（3）經(jīng)腹直腸癌切除術(shù)（Dixon）第14頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)方式和指征Mile氏手術(shù)(AbdominalPeritoniumResection,APR)：

1908年mile提出經(jīng)腹—會(huì)陰術(shù)式切除直腸癌,多用于腫瘤下緣距肛緣<6cm者（1）優(yōu)點(diǎn)：徹底切除原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)（2）缺點(diǎn)：永久性腹壁人工肛門(mén)2.Dixon手術(shù)(LowerAnteriorResection,AR)：

1939年Dixon提出骶前吻合保肛手術(shù),主要依據(jù)：

(1)直腸癌橫向轉(zhuǎn)移較少,特別腹膜反折以上區(qū)域

(2)向下轉(zhuǎn)移也較少,故可選擇性保留肛門(mén)括約肌第15頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天直腸癌根治術(shù)切除范圍Dixon手術(shù),適用于距肛門(mén)5cm以上的直腸癌Miles手術(shù),適用于距肛門(mén)5cm以下的直腸癌第16頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天用物準(zhǔn)備剖腹包、衣服、敷料、布方巾、荷包鉗、胃腸器械、燈罩、巾鉗一次性物品：20#、11#刀片、慕絲線、荷包線、電刀、吸引兩套光束套、切口保護(hù)套、敷貼、乳膠管、導(dǎo)尿包、顯影紗布、石蠟油、備可吸收縫線、止血紗布腔鏡器械：troca5mm三個(gè),10mm一個(gè),12mm一次性troca一個(gè)、分離鉗、分離剪、持針器電鉤腸鉗，無(wú)損傷鉗、吸頭、氣腹針、光纖、進(jìn)氣管、鈦夾鉗,鎖扣鈦夾、30度鏡頭、超聲刀、腔鏡直線型切割吻合器和釘倉(cāng)60mm、吻合器第17頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天史樂(lè)輝storz二氧化碳瓶顯示器攝像系統(tǒng)氣腹機(jī)冷光源冷光源腔鏡設(shè)備第18頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天體位的擺放及儀器的位置

體位的擺放１.患者取頭低足高30度膀胱截石位，肩托兩個(gè)，支腿架高度與大腿在仰臥屈髖時(shí)的高度相等，支腿架上墊啫喱墊，患者下肢呈髖關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，外展45°，膝關(guān)節(jié)彎曲90°～100°，二腿分開(kāi)角度80°～90°為宜。２.小腿處于水平或稍向上傾斜位，避免下肢靜脈曲張，血管、神經(jīng)損傷。３.會(huì)陰部略超出背板床沿，方便暴露肛門(mén)，臀下墊啫喱墊，髖部和膝部的彎曲程度小于正常截石位的水平，避免妨礙術(shù)者手臂的活動(dòng)，而且保證患者的大腿不會(huì)阻礙設(shè)備的移動(dòng)，靜脈輸液建立左上肢。第19頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天20儀器擺放電刀扶鏡手助手主刀超聲刀麻醉機(jī)顯示器器械護(hù)士第20頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)配合

1.建立氣腹：全麻下妥善擺放好體位，行腹部和會(huì)陰部消毒鋪巾，臍上一切口置入10mmtroca，連接鏡頭、光纖、進(jìn)氣管，于臍水平左、右腹直肌外側(cè)緣分別置5mmtroca,于左、右鎖骨中線與左、右髂前上棘連線交點(diǎn)處分別作5mmtroca（左）、12mmtroca(右)。第21頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天2.置入10mmtroca,導(dǎo)入30度鏡探查，腹腔無(wú)血染、腸管無(wú)損傷、無(wú)腹水，腹壁、盆壁光滑無(wú)結(jié)節(jié)，肝臟質(zhì)地、大小、色彩正常、無(wú)占位灶。在直接觀察下插入所有后續(xù)的troca，避免內(nèi)臟損傷。再次探查見(jiàn)腸系膜血管根部及腹主動(dòng)脈旁見(jiàn)腫大淋巴結(jié)2-3枚，提起乙狀結(jié)腸，見(jiàn)腫瘤位于腹膜反折處，約4×2×2cm大小，可被推動(dòng)，與盆壁鄰近組織有粘連。手術(shù)配合

第22頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)配合

3．結(jié)扎血管：提起乙狀結(jié)腸，由乙狀結(jié)腸與小骨盆交接處開(kāi)始切開(kāi)后腹膜，分離出腸系膜下動(dòng)脈，近端鎖扣鈦夾結(jié)扎，遠(yuǎn)端10mm鈦夾夾閉，中間以超聲刀切斷。第23頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)配合

4.游離腸管進(jìn)入toldt間隙，按全直腸系膜切除原則向下游離超聲刀分離，分離過(guò)程中注意識(shí)別左右輸尿管，向左下腹壁游離。在外側(cè)將乙狀結(jié)腸系膜與側(cè)腹壁分離，沿黃白交界線平面進(jìn)入后腹膜，顯露左髂總動(dòng)脈及跨越其上的左輸尿管，沿腹主動(dòng)脈向下游離，切開(kāi)骶骨直腸韌帶進(jìn)入骶前間隙向下游離，分別從左右兩側(cè)沿直腸系膜與盆壁間的間隙向前分離。游離直腸前壁游離直腸側(cè)方第24頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天手術(shù)配合５.在直腸膀胱凹之間切開(kāi)盆底腹膜，銳性分離，切開(kāi)直腸前腹膜反折，切開(kāi)兩側(cè)的側(cè)韌帶注意保護(hù)盆腔的自主神經(jīng)。將直腸游離至腫瘤下方3CM。在距腫瘤下緣3CM直腸壁進(jìn)行裸化，應(yīng)用60直線切割在此離斷直腸。處理直腸系膜第25頁(yè),共28頁(yè)，2024年2月25日，星期天６.將左側(cè)腹穿刺孔延長(zhǎng)5CM，用塑料薄膜保護(hù)切口，將離斷的直腸及其系膜提出腹腔，直視下在腫瘤上緣15CM處切斷乙狀結(jié)腸，從而切除直腸腫瘤，相連的部分乙狀結(jié)腸及其系膜淋巴結(jié)組織。７.在乙狀結(jié)腸殘端放置29MM吻合器釘座。縫合左側(cè)腹小切口，再次充氣建立氣腹，由肛門(mén)插入29號(hào)吻合器，與腹腔內(nèi)的吻合器釘座銜接后，擊發(fā)吻合，在腹腔鏡直視下作乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合。檢查吻合口滿意后用大量生理鹽水沖洗