眼底血管造影

關(guān)于眼底血管造影眼底熒光血管造影眼底熒光血管造影的原理操作方法異常熒光圖象的表現(xiàn)。第2頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、眼底熒光血管造影的原理熒光素鈉又稱熒光紅、熒光黃，是大量熒光物質(zhì)中最富有熒光特性的化合物。其分子式C20H10O5Na2，分子量為376.27（Dalton）。在自然界，某些化合物受光線照射后，吸收輻射光的部分能量，并可發(fā)射出不同于原有波長的光線。當光線停止照射后，被照射的化合物發(fā)射的光線在9-10秒內(nèi)停止者，稱為熒光。用于血管造影的熒光素是一種染料，一般以鈉鹽的形式存在，即熒光素鈉。熒光是一種電子現(xiàn)象，主要受波長200～800nm光線的作用。眼底熒光血管造影時，眼底血管中循行的熒光素吸收波長被490nm的藍光激發(fā)后，發(fā)射出波長520nm的綠光。人們根據(jù)熒光素的這種吸收和發(fā)射光譜的差異作為熒光造影機濾光片選擇和組合的依據(jù)。第3頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、眼底熒光血管造影的原理眼底熒光血管造影（fundusfluoresceinangiography，F(xiàn)FA），是將熒光素鈉熒光素鈉作造影劑從肘靜脈注入，利用特定組合的濾光片和眼底照相機，觀察并連續(xù)拍攝眼底血管中熒光素循行時吸收激光后所發(fā)射出的熒光，是主要反映視網(wǎng)膜血管及灌注狀況的一種重要診斷技術(shù)。

該技術(shù)的特點是將眼底檢查從眼底鏡下靜態(tài)的形態(tài)學觀察轉(zhuǎn)變?yōu)閯討B(tài)的循環(huán)動力學研究，使眼底病的診斷方法由主觀檢查轉(zhuǎn)變?yōu)榭商峁┛陀^依據(jù)的科學鑒定。眼底熒光血管造影的檢查結(jié)果可為臨床醫(yī)生提供眼底病診斷和治療的客觀指標。

第4頁,共68頁，2024年2月25日，星期天二、常用眼底造影系統(tǒng)1、傳統(tǒng)眼底照相機常用的有CANON，TOPCON，NIKON，ZEISS，KOWA等。

2、激光掃描檢眼鏡（ScanningLaserOphthalmoscope，SLO）

3、共焦激光掃描（檢眼鏡）系統(tǒng)（CSLO）共焦激光掃描（檢眼鏡）系統(tǒng)（CSLO）其中海德堡視網(wǎng)膜血管造影Ⅱ（HeidelbergRetinaAngiography2，HRA-Ⅱ）海德堡視網(wǎng)膜血管造影Ⅱ（HeidelbergRetinaAngiography2，HRA-Ⅱ）比較常用。第5頁,共68頁，2024年2月25日，星期天KOWATOPCON第6頁,共68頁，2024年2月25日，星期天CANON第7頁,共68頁，2024年2月25日，星期天海德堡HRA

第8頁,共68頁，2024年2月25日，星期天HRA-Ⅱ現(xiàn)代眼底熒光造影使用數(shù)碼圖象處理系統(tǒng)進行血管造影的圖象處理。在共焦光學系統(tǒng)中，用一個特定波長的激光光束激發(fā)熒光素鈉造影染料，將光束聚焦于視網(wǎng)膜上，激光光束周期性地掃描視網(wǎng)膜，得到視網(wǎng)膜的二維圖象。視網(wǎng)膜上每一點經(jīng)過激光激發(fā)染料發(fā)出的光都被一個靈敏的探測器接收，未在焦平面上的聚焦光在到達探測器之前就被濾光器濾掉，從而得到高對比度的圖象。以共焦激光眼底造影系統(tǒng)HRA-Ⅱ為例，激光器可發(fā)射三種不同波長的激光：在FFA固體激光發(fā)出波長為488nm的激光（藍光）用來激發(fā)熒光素鈉染料，機器內(nèi)部有一個500nm的濾光片來分開激發(fā)光和激發(fā)后的熒光。不使用該濾光片的同波長激光用來做無赤光眼底像。

而對于ICGA（吲哚青綠眼底血管造影），半導體激光發(fā)出波長為795nm的激光用來激發(fā)吲哚青綠染料，機器內(nèi)部有一個810nm的濾光片來分開激發(fā)光和被激發(fā)的熒光。半導體激光發(fā)出的波長為830nm的激光用來獲得紅外光普通眼底像。

第9頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共68頁，2024年2月25日，星期天三、關(guān)于熒光造影注意事項

【禁忌癥】對本品過敏者，有哮喘史和其他過敏性疾病者，嚴重肝、腎功能損害者，先天性缺血性心臟病，孕婦，血壓超過160/100mmHg者，精神類疾病者禁用?！旧饔谩繉τ袊乐馗哐獕?、心血管疾病、肝腎功能不全及其他全身情況不良者（如感冒、發(fā)燒、各種慢性血液、呼吸、消化系統(tǒng)疾病等及有過重要臟器手術(shù)者）慎用?！净颊邷蕚洹吭煊扒俺Ｒ?guī)作血、尿、血壓及心電圖檢查，懷疑肝腎功能不全應查肝腎功，并詳細詢問有無過敏史。第11頁,共68頁，2024年2月25日，星期天注意事項1、應嚴格掌握造影適應癥，F(xiàn)FA主要用于視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜以及視神經(jīng)前部疾病。

2、檢查前患者的準備：應詳細詢問患者過敏史；應作血、尿常規(guī)檢查，肝腎功能，血糖檢查，以及血壓和心電圖檢查；眼底造影禁忌證：妊娠、嚴重肝臟疾病、腎臟疾病、碘過敏及熒光素染料過敏者。

3、用HRA-Ⅱ時，患者可不需要散瞳，如果患者屈光介質(zhì)渾濁，散瞳可提高成像的清晰度。使用傳統(tǒng)的眼底照像系統(tǒng)常要求患者在檢查前散瞳。

4、靜脈注射常規(guī)用量為10～20mg/kg體重。

5、造影操作時，先常規(guī)作熒光素過敏試驗，如無反應，則快速注入造影劑。并同時依次拍攝全眼底像。熒光素對組織有較強的刺激性，注射過程中應格外小心避免溢出血管外。

6、造影過程中，應備有各種抗休克的急救藥品和器械，以備急用。造影后應囑患者稍事休息，待確定患者無不良反應后方可讓其離開。

7、造影劑可造成患者皮膚、黏膜一過性黃染，應向患者解釋并囑患者適量多飲水，以促進造影劑排出體外。

8、【特別注意】周末時因搶救人手少，非必要情況下盡量少開造影檢查。第12頁,共68頁，2024年2月25日，星期天四、操作過程向病人介紹造影劑的藥物作用及不良反應(如極少數(shù)患者皮試陰性,但注射完后仍可能出現(xiàn)其他意外，故檢查前應征得病人同意，并簽給藥同意書)。向病人介紹造影過程中的配合及有關(guān)注意事項。詳細詢問病史及有無嚴重過敏史，并測血壓。常規(guī)眼部檢查，屈光間質(zhì)清晰，眼壓正常。皮膚劃痕過敏試驗。備好急救用物和藥物。雙眼造影前1小時用復方托品酰胺眼液各點眼3次，每5-10分鐘1次，散瞳孔散至8mm。造影前半小時口服VB620mg撲爾敏4mg胃復安10mg。造影完成應向病人交代：A.因散瞳會出現(xiàn)視物模糊，4-6小時后即可恢復；B.因注射熒光素，全身皮膚，特別是面部會出現(xiàn)黃色，應多喝水，促進藥物排泄。第13頁,共68頁，2024年2月25日，星期天五、適應證視神經(jīng)疾病：如視神經(jīng)先天異常、視乳頭水腫及視神經(jīng)萎縮、視盤血管炎、缺血性視乳頭病變。視網(wǎng)膜疾?。喝缫暰W(wǎng)膜先天異常、視網(wǎng)膜血管病變、視網(wǎng)膜炎、黃斑部疾病、視網(wǎng)膜色素上皮病、視網(wǎng)膜脫離、視網(wǎng)膜劈裂癥、視網(wǎng)膜與全身病。脈絡(luò)膜疾病:膜絡(luò)膜炎、肉芽腫性脈絡(luò)膜炎、膜絡(luò)膜退行性變、脈絡(luò)膜脫離等。玻璃體疾?。喝绮Ａw積血及混濁等。眼內(nèi)腫瘤：如視神經(jīng)腫瘤、視網(wǎng)膜腫瘤、脈絡(luò)膜腫瘤等。眼外傷：如視網(wǎng)膜損傷、視神經(jīng)損傷、脈絡(luò)膜損傷等。眼內(nèi)寄生蟲：如視網(wǎng)膜下豬囊尾蚴等。第14頁,共68頁，2024年2月25日，星期天六、正常參數(shù)

1、臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間（arm-retinacirculationtime，A-RCT）是指熒光素從肘前靜脈注入后到達視網(wǎng)膜顯影的循環(huán)時間。正常值為10～15s。

2、兩眼的臂-視網(wǎng)膜循環(huán)時間差異正常情況下兩者相差不超過1s。

3、視網(wǎng)膜循環(huán)時間（retinalcirculationtime，RCT）由視網(wǎng)膜動脈在盤緣見到熒光起，到某一靜脈出現(xiàn)熒光為止的時間，大約5s。

第15頁,共68頁，2024年2月25日，星期天A-RCT第16頁,共68頁，2024年2月25日，星期天RCT第17頁,共68頁，2024年2月25日，星期天正常參數(shù)4、分期按熒光素在眼底血管中循環(huán)的過程，可分為：

動脈前期（pre-arterialphase）指視網(wǎng)膜中央動脈尚未充盈之前的階段；

動脈期（arterialphase）從動脈開始充盈起到靜脈充盈之前；

動靜脈期（arterial-venousphase）動脈充盈后到剛有一支靜脈出現(xiàn)層流；

靜脈期（venousphase）出現(xiàn)第一支靜脈層流到各靜脈主干均有熒光顯示；

靜脈后期（venouselatephase）指熒光素血流從視網(wǎng)膜消退后。各期顯示有一定的循環(huán)時間和不同的熒光表現(xiàn)。第18頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共68頁，2024年2月25日，星期天正常參數(shù)5、黃斑暗區(qū)正常情況下，黃斑區(qū)背景熒光淡弱，越近中心越暗。

6、視盤熒光在動脈前期出現(xiàn)深層朦朧熒光和淺層葡萄狀熒光；動脈期出現(xiàn)放射狀表層熒光；晚期表現(xiàn)為沿視盤邊緣的環(huán)形暈狀染色。

7、背景熒光在動脈前期，脈絡(luò)膜毛細血管迅速被熒光素血流充盈并融合，形成彌漫性熒光。

第20頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共68頁，2024年2月25日，星期天七、異常熒光圖象的表現(xiàn)1、熒光素血流循環(huán)動態(tài)異常指視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管狹窄或閉塞而導致血流緩慢或中斷，表現(xiàn)有：

（１）充盈遲緩充盈遲緩中央動脈充盈遲緩，表明動脈的灌注壓下降；靜脈充盈遲緩，多見于靜脈阻塞。除中央動脈外，頸動脈和主動脈疾患引起的供血障礙，也可引起視網(wǎng)膜動脈充盈遲緩和靜脈回流受阻。

（２）充盈缺損充盈缺損指視網(wǎng)膜或脈絡(luò)膜血管網(wǎng)中的某一支或某一部位無熒光素染料充盈，提示該部位有循環(huán)障礙?？梢娪谝暰W(wǎng)膜分支動脈或靜脈阻塞、視網(wǎng)膜毛細血管閉塞、脈絡(luò)膜缺血或脈絡(luò)膜毛細血管萎縮以及前部缺血性視神經(jīng)病變。

第22頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第23頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共68頁，2024年2月25日，星期天（３）充盈倒置充盈倒置指視網(wǎng)膜中央動脈先于睫狀后動脈充盈的次序顛倒的情況，可見于青光眼晚期、前部缺血性視神經(jīng)病變和某些眼底萎縮性疾病。

（４）逆行充盈逆行充盈多在靜脈期出現(xiàn)。某分支動脈阻塞，其所屬的毛細血管無灌注，因而早期無熒光充盈；當相鄰正常開放的小動脈所供應的毛細血管熒光充盈后，可通過交通支使無灌區(qū)的毛細血管得到充盈，并逆向沿原阻塞的小動脈末梢推進，在造影時表現(xiàn)為，阻塞動脈的近端主干無熒光素充盈，而末梢有熒光素逆行充盈。

第26頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共68頁，2024年2月25日，星期天異常熒光圖象的表現(xiàn)2、強熒光或高熒光表現(xiàn)有：

（１）窗樣缺損窗樣缺損通常見于因視網(wǎng)膜色素上皮的色素脫失，局部背景熒光增強所致。特點是熒光斑隨脈絡(luò)膜的充盈而出現(xiàn)，并隨背景熒光增強而增強，又隨背景熒光消退而減弱。

（２）熒光素滲漏熒光素滲漏多提示有視網(wǎng)膜屏障功能的損害，即視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮和視網(wǎng)膜色素上皮細胞屏障受到破壞所致。熒光素由血管壁滲出后進入組織間隙，并逐漸積蓄。其特點為不在造影早期出現(xiàn)，造影后期，滲漏處的熒光大小、形狀和亮度隨之增加。臨床多見于中心性漿液性視網(wǎng)膜病變、嚴重的色素膜炎、重度的眼球挫傷等。

第30頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第32頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

2、強熒光或高熒光表現(xiàn)（３）異常血管結(jié)構(gòu)：毛細血管擴張，表現(xiàn)為毛細血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)明顯，能見度增加以及造影后期的熒光素滲漏；毛細血管閉塞，表現(xiàn)為境界清楚的熒光素無灌區(qū)，呈現(xiàn)弱熒光區(qū)；動靜脈短路，常見于毛細血管無灌區(qū)，也見于某些先天異常；新生血管，可發(fā)生在視網(wǎng)膜、視盤或視網(wǎng)膜下，并可伸入玻璃體腔，最常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、年齡相關(guān)性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎以及視網(wǎng)膜靜脈阻塞；動脈瘤和血管瘤，指血管壁的局限性膨脹，造影圖象表現(xiàn)為壺腹狀或紡錘狀的熒光充盈，可有滲漏。

（４）視盤及背景熒光增強：視盤毛細血管擴張可形成強熒光，表現(xiàn)為清晰的毛細血管熒光，不伴滲漏，見于視網(wǎng)膜中央動脈阻塞；毛細血管擴張并伴滲漏，形成持續(xù)性強熒光者，多見于視盤水腫、視盤炎，也見于缺血性視神經(jīng)病變。背景熒光增強見于脈絡(luò)膜炎。

第33頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第34頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第35頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第36頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第37頁,共68頁，2024年2月25日，星期天異常熒光圖象的表現(xiàn)3、低熒光或弱熒光

（１）遮擋熒光遮擋熒光指由于組織或液體的遮蔽使正常熒光不能顯現(xiàn)或模糊不清。可見于出血、炎癥或變性過程中的色素團塊堆積、色素瘤等。

（２）無灌區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜無灌區(qū)毛細血管閉塞形成的大片無熒光暗區(qū)，稱為無灌注區(qū)，常見于糖尿病性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞等。

（３）視盤及背景熒光減弱可見于前部缺血性視神經(jīng)病變，發(fā)病前兩周的造影早期可見缺血部位呈現(xiàn)低熒光，其余部位代償性高熒光；原發(fā)性開角型青光眼與視野缺損相對應的視盤部位出現(xiàn)弱熒光；視盤弱熒光還可見于視神經(jīng)萎縮。第38頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第40頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第41頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第42頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第43頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第44頁,共68頁，2024年2月25日，星期天原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性典型的臨床表現(xiàn)為夜盲、視乳頭蠟黃、血管細、骨細胞樣色素沉著、視野向心性縮小第45頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第46頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第47頁,共68頁，2024年2月25日，星期天例：原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性非典型類型有：無色素性RP,單眼RP,中心性RP,區(qū)域性RP等第48頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

無色素性RP第49頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

單眼RP第50頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第51頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

中心性RP第52頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第53頁,共68頁，2024年2月25日，星期天

區(qū)域性RP第54頁,共68頁，2024年2月25日，星期天繼發(fā)性視網(wǎng)膜變性眼外傷、各種炎癥、藥物中毒、視網(wǎng)膜脫離手術(shù)等均可對RPE造成很大影響。眼底可見RPE的萎縮增生及遷移。第55頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第56頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第57頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第58頁,共68頁，2024年2月25日，星期天第二節(jié)吲哚氰綠脈絡(luò)膜造影第59頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、方法及臨床應用ICGA是將吲哚氰綠注入血管內(nèi)，利用紅外線的數(shù)碼眼底照相機快速拍攝眼底照片，觀察ICG吲哚氰綠在脈絡(luò)膜的充盈時間及形態(tài)、以及是否滲漏及血管外儲留等現(xiàn)象，確切的識別脈絡(luò)膜來源的新生血管.對AMD的診斷、評價新生血管化的上皮脫落，激光光凝術(shù)后的追蹤觀察、以及眼內(nèi)良惡性腫瘤的鑒別診斷,增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變,變性性近視和失癥性疾病,以及影響脈絡(luò)膜的各種疾病都非常有意義等具有重要意義。第60頁,共68頁，2024年2月25日，星期天青綠眼底血管造影(indocyaninegreenangiography,ICGA??青綠眼底血管造影(indocyaninegreenangiography,ICGA)，是眼底血管造影的另一種方法。ICGA以??青綠?造影劑，主要反映脈絡(luò)膜血管的情況，可發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管、滲圖15-1視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜同步

血管造影儀Ⅱ漏、新生物等病理變化，彌補了眼底熒光血管造影（FFA）的某些不足。FFA較好地顯示視網(wǎng)膜血管的病變，而ICGA則反映脈絡(luò)膜的病變，兩者相互配合使用?眼底疾病的診斷提供了極有價值的資訊。

??青綠是一種水溶性、無毒的三碳青染料，呈暗綠色結(jié)晶狀粉末，分子式?C43H47N2O6S2Na,分子量?775（Dalton）。ICGA的基本原理是運用具有熒光特性的??青綠作?顯影染料，通過肘靜脈快速地注入受檢者體內(nèi)，充分與血漿蛋白結(jié)合的??青綠經(jīng)血循環(huán)至眼底血管中，在一定波長光的激發(fā)下?生黃綠色熒光；同時通過紅外眼底攝像機或鐳射掃描檢眼檢鏡獲得連續(xù)錄影血管造影，可以記錄??青綠在視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜迴圈的情況。

第61頁,共68頁，2024年2月25日，星期天新一代??青綠造影設(shè)備，如視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜同步血管造影儀Ⅱ(HeidelbergRetinalAngiographⅡ,HRA-Ⅱ視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜同步血管造影儀Ⅱ(HeidelbergRetinalAngiographⅡ,HRA-Ⅱ)，採用共焦鐳射掃描系統(tǒng)，適用於熒光素鈉和??青綠的數(shù)位化血管造影儀器(圖15-1)。熒光素鈉和??青綠可同步造影，亦可分別造影。HRA-Ⅱ的主要特點是使用的激發(fā)光?純鐳射光源，應用共焦雷射技術(shù),大大提高了攝影圖像的解析度和清晰度（詳見第十四章），小瞳孔下即可造影。

HRA-Ⅱ基本組成?:鐳射掃描攝像頭、帶頭托的攝像頭底座、觸控面板、帶雷射器的電源盒、電腦和絕緣變壓器。

1鐳射掃描攝像頭是HRA-Ⅱ造影的核心部分，它包括三維掃描系統(tǒng)、探測器以及一些電子部件。鐳射掃描攝像頭安裝在專用的底座上，此底座還帶有病人頭托，可上下、左右、前後移動。

2觸控面板用來控制和設(shè)置獲取圖像的模式和參數(shù)。

3固體雷射器HRA-Ⅱ的鐳射模組中有一個固體雷射器，鐳射通過一根光纖傳輸至鐳射掃描攝像頭中。鐳射掃描攝像頭中有兩個半導體雷射器。

4電源盒用於鐳射掃描攝像頭供電，它的開關(guān)位於電源盒的前面板上，當開關(guān)位於“0”位置時，電源盒處於關(guān)閉狀態(tài)。第62頁,共68頁，2024年2月25日，星期天二、注意事項對ICGA染料過敏者，肝臟疾病，尿毒癥，妊娠以及對碘過敏的病人禁做。其余注意事項同F(xiàn)FA檢查。第63頁,共68頁，2024年2月25日，星期天一、主要參數(shù)

理論上將??青綠血管造影劃分?數(shù)期，但精確的劃分有一定的困難。實際應用可將ICGA分?早期、中期和後期。

早期：注射??青綠後1s，其特徵是??青綠染料首先在脈絡(luò)膜迴圈中出現(xiàn)，大的脈絡(luò)膜動脈、靜脈和視網(wǎng)膜血管中可見熒光。

中期：注射後5～15s，此期脈絡(luò)膜血管開始模糊不清，逐漸彌散成?均勻的脈絡(luò)膜熒光；視網(wǎng)膜血管的高熒光漸減弱。此期，臨床上高熒光性損傷的徵象與減弱的熒光背景對比逐漸顯露出來。

後期：大約注射後15s，視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜血管輪廓不清，視盤色暗，脈絡(luò)膜大血管呈現(xiàn)低熒光。此期，異常脈絡(luò)膜充盈與明顯減弱的背景熒光相比可清楚地顯現(xiàn)出來。

第64頁,共68頁，2024年2月25日，星期天二、臨床應用

ICGA的適應癥：疑有脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜色素上皮疾病，或視網(wǎng)膜下新生血管等疾病。ICGA的禁忌癥基本同F(xiàn)FA，因一些供應商提供的??青綠染料中含有碘，碘過敏亦應列為禁忌癥。有資料表明，ICG染料對視網(wǎng)膜有毒性作用；但大部分資料顯示ICG染料在疾病診斷上的應用是安全的，其不良反應也較熒光素少。

患者準備同F(xiàn)FA一樣。造影前必須作ICG過敏試驗，如無異常反應，則可將準備好的造影劑在2～4s內(nèi)迅速由肘靜脈注入，同時按動計時器，並開始攝像及由監(jiān)視