先心病術(shù)后水電質(zhì)管理策略

小兒先心病術(shù)后水、

電解質(zhì)管理策略提綱一、體液概述二、電解質(zhì)平衡三、利尿劑的選擇不同年齡的體液分布（占體重％）

體液總量細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液間質(zhì)液

血漿新生兒

80354051歲70402552～14歲65－7040205成人

55－6040－4510－155年齡越小體液總量越多，尤其是間質(zhì)液CPB后液體失衡CPB血液稀釋細(xì)胞外液增加（12.5％）炎性反應(yīng)胸膜腔滲液、出血低心排急性腎損傷呼吸機(jī)正壓通氣抗利尿激素增加術(shù)后24－48h，有持續(xù)的毛細(xì)血管滲漏和組織間液的積聚，通過(guò)膠體和血制品進(jìn)行被動(dòng)的容量置換液體平衡評(píng)估體檢：浮腫、肝臟、皮膚彈性、前囟…監(jiān)測(cè)：HR、BP、CVP、PRA、PLA進(jìn)出液量：液體輸入、尿量、胸腔引流、胃腸引流實(shí)驗(yàn)室：HCT、電解質(zhì)濃度、膠體滲透壓液體管理策略早期限制水、鈉攝入（基礎(chǔ)液量的50～80％）心功能穩(wěn)定（基礎(chǔ)液量100ml/kg.d）額外喪失、額外補(bǔ)（血液、胸膜滲液、胃液）利尿劑－幫助潴留液體排除腎功能障礙：

液體攝入：＝前1d尿量＋額外喪失量＋隱性失水量－內(nèi)生水量術(shù)后液體需要量表（ml/kg）時(shí)間體外非體外術(shù)日23－4術(shù)次日3－44第一個(gè)10kg44第二個(gè)10kg22第三個(gè)10kg11液體攝入總量攝入總量：靜脈維持液、各導(dǎo)管沖洗液、血制品、靜脈營(yíng)養(yǎng)液、經(jīng)胃腸營(yíng)養(yǎng)（鼻飼、口服）靜脈維持液：1/4-1/5張含鉀葡萄糖氯化鈉液進(jìn)食者（半流質(zhì)），攝入量按70％計(jì)量開(kāi)放暖床增加10～15％液體量體溫升高1℃，不顯性脫水量增加12ml/kg.d不同年齡小兒液體日需量年齡體重(kg)

需液量(ml/kg.d)﹤2月﹤4120﹤12月﹤10100～2歲10-12.590～4歲12.5-1580～8歲15-2570～1225-4060個(gè)體化液體管理目的：

以較低的充盈壓獲得血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定實(shí)施：

每小時(shí)評(píng)估液體出入量，適宜負(fù)平衡擴(kuò)容：

5～10ml/kg.次（血球、血漿、代血漿）Fontan術(shù)后當(dāng)晚需要約30－40ml/kg，大容量支持個(gè)體化液體管理限制容量或忌快速擴(kuò)容

TAPVC.D-TGASwitch.DoubleSwitch.容量負(fù)荷要求高的病種高容量---Fontan.Glenn.

較高容量--TOF.DORV.PS.B-Tshunt.引發(fā)容量超負(fù)荷的病種與術(shù)式

無(wú)發(fā)紺發(fā)紺雙心室

ASDTGA/VSDVSDPA/VSDCAVCDORV單心室

TA±TGAHLHSDORV/MANorwoodS-Tshunt主肺A分流

PDAPA/MAPCA

Truncus

A-PW維持液的成分葡萄糖液一般兒童：10％GS500ml10%Nacl10mlivgtt10%Kcl15ml

新生兒：13％GS250ml10%Nacl5mlivgtt10%Kcl7ml葡萄糖液不論滲透壓如何不維持血漿滲透壓，很快代謝為CO2

、H2O血液成分治療濃縮紅細(xì)胞＋血液成分（血小板、冷沉淀物）濃縮紅細(xì)胞10ml/kgHCT3%血小板0.5～1.0μ/kg250～600k/ml

(1μ血小板含F(xiàn)FP20ml)冷沉淀物

0.5μ/kg(纖維蛋白原、Ⅷ/vonWillebrand、ⅩⅢ)新鮮血漿

(FFP)10ml/kg

1μ冷沉淀物包含150ml纖維蛋白原（75mlFFP）

80~120

μ的Ⅷ/vonWillebrand、(80～120mlFFP)電解質(zhì)平衡術(shù)后鉀、鈉需要量（mmol/kg.d）

體外手術(shù)非體外手術(shù)鉀

2~31.5鈉

1~22鉀離子血鉀﹤3.5mmol/L補(bǔ)鉀

10%Kcl0.2～0.3mmol/kg.次

+10～30ml補(bǔ)液1h輸注（中心靜脈）見(jiàn)尿補(bǔ)鉀尿﹤1ml/kg.h

慎用血鉀﹥5.5mmol/L停含鉀液，對(duì)癥處理鈉離子低鈉血鈉﹤120mmol/L

Nacl=體重（kg）×0.6×(130-血清鈉)總量?當(dāng)天補(bǔ)充，余后2天內(nèi)補(bǔ)充高鈉血鈉﹥145mmol/L

多喂水，補(bǔ)充1/8～1/10張葡萄糖氯化鈉液鈣離子低鈣血清鈣﹤1.1mmol/L

10%CaGs0.3~0.5ml/kg.doseIV10%CaGs持續(xù)靜脈泵入DiGeoge

綜合征：TOF.IAA(B).Truncus.伴甲狀旁腺功能減退，頑固性低鈣

鎂離子低鎂﹤0.75mmol/L

心律失常（嬰兒、大VSD、TOF、CAVC等）補(bǔ)充：硫酸鎂0.1～0.3mmol/kg,ivgtt(50%MgSo0.1~0.15ml/kg)門冬氨酸鉀鎂5ml+GS250mlivgtt堿性液的補(bǔ)充碳酸氫鈉液糾正酸中毒：5%SB2ml/kg.dose

新生兒、小嬰兒用0.9％NS

對(duì)半稀釋

高張液多次應(yīng)用警惕細(xì)胞外液高滲、腦水腫

利尿劑選擇與應(yīng)用袢利尿劑（高效利尿劑）呋塞米（速尿）（Furosemide,Lasix）布美他尼（Bumetamide）依他尼酸(利尿酸）(ethacrymicacid）托拉塞米（torsemide）

首選！

達(dá)到極量前治療效果隨劑量增大

呋塞米（速尿）1－2mg/kgiv無(wú)效顯效持續(xù)靜滴5~10mg/kgiv無(wú)效停用袢利尿劑靜脈滴注速尿效果LucianiGB,etal.ATS1997;64:1133噻嗪類利尿劑（中等強(qiáng)度）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氯噻酮（chlorothalidone）美托拉宗（metolazone）磺胺類利尿劑吲達(dá)帕胺（indapamide）

抑制Na+－Cl-轉(zhuǎn)運(yùn)，易電解質(zhì)、代謝紊亂

遠(yuǎn)曲小管利尿劑（弱強(qiáng)度）上皮細(xì)胞鈉通道阻滯劑阿米洛利（amiloride）氨苯蝶啶（triamterene）

作用遠(yuǎn)曲小管后端、集合管，保鉀利尿醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯（spironolactone）

競(jìng)爭(zhēng)性抑制醛固酮與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合

Fontan術(shù)后大劑量螺內(nèi)酯，易患蛋白丟失性腸病RingelREetal.AmJCardiol.2003,91(8):1031-1032近曲小管利尿劑(很弱強(qiáng)度)碳酸酐酶抑制劑

乙酰唑胺（acetazolamide）

抑制碳酸酐酶活性，阻止碳酸氫鹽重吸收，Na+－H+交換減少治療其他利尿劑引起的代謝性堿中毒，袢利尿劑對(duì)抗

對(duì)腎衰、高氯性酸中毒無(wú)效

口服2h達(dá)峰濃度，維持12h，80％近曲腎小管排泄?jié)B透性利尿劑增加腎小球?yàn)V過(guò)液滲透壓，作用近曲小管和髓袢

甘露醇，異山梨醇……

增加血容量，導(dǎo)致不適宜液體轉(zhuǎn)移，充血性心衰↑增加腎