第二節(jié) 造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用課件

第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用昆醫(yī)附二院血液科尹列芬第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用CompanyLOGONO.1NO.2NO,3再生障礙性貧血急性造血功能停滯純紅細胞再生障礙性貧血目錄第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用RBC生成過程任何一環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常均會導(dǎo)致貧血增生與成熟階段

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RBC增生與分化階段網(wǎng)織紅細胞紅系祖細胞原始-晚幼RBC

Descriptionofthesubcontents造血干細胞成熟RBC第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用再生障礙性貧血（AA）再生障礙性貧血（aplasticanemia,AA），簡稱再障，是因為物理、化學(xué)、生物及某些不明原因使骨髓造血組織減少導(dǎo)致骨髓造血功能衰竭，引起外周血全血細胞減少的一組造血干細胞疾病。是一種自身免疫性疾病，造血組織的免疫損傷為主要病理機制。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA特征：造血干細胞和（或）造血微環(huán)境功能障礙，造血紅髓被脂肪替代。臨床表現(xiàn)：全血細胞減少，主要為進行性貧血；易感染或反復(fù)感染；出血傾向或出血；無肝、脾、淋巴結(jié)腫大。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—臨床分型國內(nèi)急性AA慢性AA國外重型AA（Ⅰ型、Ⅱ型）輕型AA（Ⅰ型、Ⅱ型）第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—臨床分型急性AA（重型Ⅰ型）：起病急，進展快，病程短。進行性貧血，常伴嚴重出血、內(nèi)臟出血；感染，甚至敗血癥。療效預(yù)后差。慢性AA（重型Ⅱ型）：起病緩，進展慢，病程長（4年以上）。貧血為主，出血、感染較輕。預(yù)后較好。先天再障：少見，有家族性，貧血多發(fā)生在5~10歲，面色萎黃，伴智力發(fā)育緩慢，體格發(fā)育障礙，多數(shù)伴先天畸形。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—病因分類先天性AA（Fanconianemia，F(xiàn)A）一種進行性骨髓造血功能衰竭伴多種先天性畸形為特征的異質(zhì)性常染色體隱性遺傳病。獲得性AA

原發(fā)性AA

繼發(fā)性AA第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—繼發(fā)AA病因化學(xué)因素

藥物—苯及其衍生物、細胞毒藥物、氯霉素等；化學(xué)物質(zhì)—劑量相關(guān)、個體敏感性相關(guān)；生物因素

病毒感染—肝炎病毒、EB、微小病毒等；物理因素

電離輻射—高能γ和X射線、放射性同位素等；與劑量呈依賴性效應(yīng)。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—病理機制免疫機制異常造血干/祖Cell數(shù)量減少、質(zhì)的異常造血干/祖Cell增殖分化障礙造血調(diào)控因子異常免疫抑制治療有效T淋巴細胞免疫功能亢進為主要表現(xiàn)造血干Cell缺陷基質(zhì)細胞分泌紊亂造血微環(huán)境缺陷輔助T/抑制T比值倒置

去除T細胞培養(yǎng)見細胞增加干擾素-γ、IL-2、TNF-α、Fas配體等

T細胞亞群異常第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—檢驗【血象】全血細胞↓網(wǎng)織紅細胞絕對值↓為主。貧血為正常細胞性，少數(shù)為輕、中度大細胞性。各類WBC↓，以中性粒明顯，淋巴細胞比例相對增多。PLT↓，體積小、顆粒少。急性AA：Ret＜1%，絕對值＜15×109/L；中性粒絕對值＜0.5×109/L；PLT＜20×109/L.慢性AA：Hb↓較慢，Ret↓

、中性?！?、PLT↓但減低程度達不到急性AA的程度。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—檢驗【骨髓象】急性AA：紅髓脂肪變。涂片見脂滴增多。多部位穿刺均顯示有核細胞增生減低。三系↓，早期階段細胞少見/不見，巨核細胞減少/缺如，無明顯病態(tài)造血。非造血細胞比例增高，＞50%，淋巴細胞比例可高達80%。骨髓小粒鏡下為空網(wǎng)狀或一團縱橫交錯的纖維網(wǎng)，其中造血細胞極少。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—檢驗【骨髓象】慢性AA：病程中骨髓呈向心性損害，骨髓擁有代償能力，需多部位穿刺或活檢助確診。多數(shù)患者骨髓增生減低，三系/兩系↓，巨核細胞↓明顯。非造血細胞比例增加，常＞50%。若穿到增生灶：增生良好，紅系代償增生，核固縮“炭核”樣晚幼紅多見，粒系減少，主要為晚期或成熟粒細胞。骨髓小粒中非造血細胞增加，以脂肪細胞多見。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—骨髓涂片第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—檢驗【骨髓活檢】骨髓增生減低，造血組織與脂肪組織容積比降低（＜0.34）。造血細胞減少（特別是巨核細胞），非造血細胞比例增加，并見間質(zhì)水腫、出血甚至液性脂肪壞死。具有重要診斷價值?！酒渌胯F染色見細胞內(nèi)、外鐵均增加；中性粒細胞NAP活性↑；體外造血祖細胞培養(yǎng)細胞集落↓，外周血RBC生成素↑；骨髓核素掃描可判斷整體造血功能。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—診斷【國內(nèi)診斷標準】（1987年修正）全血細胞減少，Ret絕對值↓，淋巴細胞相對↑。骨髓至少1個部位增生低下或重度低下（如增生活躍，須巨核細胞↓、淋巴細胞相對↑），骨髓小粒非造血細胞↑（骨髓活檢造血組織↓，脂肪組織↑）。除外引起全血細胞↓其他疾病，如PNH、MDS、自身抗體介導(dǎo)的全血細胞減少、急性造血功能停滯、骨纖、AL、惡性組織細胞病等。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—診斷【國外診斷標準】（Camitta提出）重型AA：①骨髓細胞增生程度＜正常的25%；如＜正常的50%則造血細胞＜30%；②血象須具備中性粒細胞＜0.5×109/L、校正的Ret數(shù)＜1.0%、PLT＜20×109/L三項中的兩項。若中性粒細胞＜0.2×109/L為極重型再障。輕型AA：①骨髓增生減低；②全血細胞減少。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AA—鑒別診斷PNH：獲得性克隆性疾病，與AA密切，可相互轉(zhuǎn)化。不發(fā)作PNH與AA相似，但出血及感染較輕，中性粒NAP不高；Ret絕對值高于正常，骨髓紅系增生明顯；細胞內(nèi)、外鐵均減少；溶血性實驗室檢查（如流式細胞術(shù)檢出CD55和CD59表達缺陷）可確診。MDS：造血干細胞克隆性疾病，PB全血細胞/兩系、一系減少需與AA鑒別。MDS以病態(tài)造血為特征。其他：骨纖、AL、惡性組織細胞病、骨髓轉(zhuǎn)移癌、巨幼貧、脾亢等。血象、骨髓象可鑒別。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用急性造血功能停滯（AAH）又稱再生障礙危象（aplasticcrisis）是由于多種原因所致的自限性、可逆的骨髓造血功能急性停滯，血中紅細胞及網(wǎng)織紅細胞減少或全血細胞減少。病因：病毒感染（如人微小病毒B19）為主；藥物引起（如氯霉素、苯妥英鈉、磺胺類、秋水仙堿等）；原有疾病基礎(chǔ)（如慢性溶血性貧血、非溶血性血液病、非血液系統(tǒng)疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性造血功能停滯）。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AAH—檢驗【血象】Hb、RBC、Hct明顯減少，Hb常低至30g/L，Ret急劇下降或缺如，紅細胞形態(tài)有原發(fā)病決定。當(dāng)伴有粒細胞↓時，淋巴細胞比例相對↑，粒細胞胞質(zhì)內(nèi)可見中毒顆粒，有的可見異型淋巴細胞。當(dāng)伴有巨核細胞造血停滯時，PLT明顯↓。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AAH—檢驗【骨髓象】

多數(shù)增生活躍，有的增生減低或重度減低。當(dāng)只有紅系造血停滯時，正常幼紅細胞難見，粒紅比增，骨髓涂片見巨大原始紅細胞為特點。當(dāng)伴有粒系造血停滯時，粒系明顯減少，可見巨大早幼粒細胞。當(dāng)伴PLT減少時，可見巨核細胞數(shù)量減少，多為不產(chǎn)板的顆粒巨核細胞，有退行性變。三系造血均停滯時，骨髓增生重度減低，造血細胞明顯↓，非造血細胞比例↑。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用AAH—診斷結(jié)合病史、用藥史、血象及骨髓象綜合分析。巨大原始紅細胞和巨大早幼粒細胞、反應(yīng)性異型淋巴細胞和組織細胞增多，有提示性診斷價值。B19微小病毒DNA（+）及相應(yīng)IgM型抗體增高，有輔助診斷意義。需與急性再障性貧血、純紅細胞再生障礙性貧血鑒別。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）定義：是以骨髓單純紅細胞系統(tǒng)造血衰竭為特征的一組異質(zhì)性綜合征。特征：貧血、Ret顯著減少、WBC和PLT正常。PRCA貧血呈逐漸緩慢過程，有貧血一般癥狀體征，多無出血、發(fā)熱、肝脾腫大。第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用PRCA—病因分類先天性獲得性原發(fā)性自身免疫性或原因不明特發(fā)性繼發(fā)性胸腺瘤和其他腫瘤：淋巴組織惡性病、實體瘤的副腫瘤綜合癥等

有免疫異常的結(jié)締組織?。篠LE、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能不全等

感染：微小病毒B19、EB病毒、肝炎病毒、成人T細胞白血病病毒感染等

藥物：苯妥英鈉、硫唑嘌呤、氯霉素、普魯卡因、異煙肼等第二節(jié)造血功能障礙性貧血中的應(yīng)用PRCA—檢驗血象:Hb↓,Hct↓,MCV、MCH、MCHC正常，正細胞正色素性貧血，Ret顯著↓（＜1%）或缺如。WBC和PLT一般正常或原發(fā)病變化。骨髓象：有核細胞增生活躍，紅系各階段均嚴重減少，幼紅＜5%。粒細胞及巨核細胞系各階段比例正常。三系無病態(tài)造血，無髓外造血。其他檢驗：骨髓祖細胞培養(yǎng)BFU-E及CFU-E減少；Ham試驗和Coombs試驗陰性；TIBC和SF增加；Rous試驗可陽性，血及尿中EPO增多。