肺動脈高壓治療肺

肺動脈高壓診治進(jìn)展

1精品PPT·值得借鑒第一頁，共三十四頁。PPT內(nèi)容概述肺動脈高壓診治進(jìn)展。精品PPT·值得借鑒。正常人肺動脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg?！麄€肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。——肺動脈壓力增高,而肺靜脈壓力正常。婚育史：女性有無習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。鼻、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征。III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。有些患者只有在運(yùn)動時才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖檢查。超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形。臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度。在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。（3-4級接近正常或達(dá)到正常）。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。①對沒有作急性血管擴(kuò)張實驗或血管擴(kuò)張實第二頁，共三十四頁。

肺動脈高壓定義正常人肺動脈壓力為15～30/5～10mmHg，平均為15mmHg。若肺動脈收縮壓〉30mmHg，或平均壓〉20mmHg，即為肺動脈高壓。WHO規(guī)定：靜息狀態(tài)下肺動脈收縮壓〉25mmHg，運(yùn)動過程中肺動脈壓〉30mmHg，即為肺動脈高壓。3精品PPT·值得借鑒第三頁，共三十四頁。專用術(shù)語說明肺循環(huán)高壓（Pulmonaryhypertension）

——整個肺循環(huán)，任何系統(tǒng)患局部病變導(dǎo)致肺循環(huán)血壓增高。包括：肺動脈高壓、肺靜脈高壓、混合性高壓。肺動脈高壓（Pulmonaryarterialhypertension）

——肺動脈壓力增高,而肺靜脈壓力正常特發(fā)性肺動脈高壓(IdiopathicPulmonaryarterialhypertension)

——無任何原因（遺傳、病毒、藥物等）發(fā)生的肺動脈高壓4精品PPT·值得借鑒第四頁，共三十四頁。肺動脈高壓(PAH)：肺血管阻力進(jìn)行性增加右心衰竭

2003年WHO2004年ACCP（美國胸科醫(yī)師學(xué)會）、ESC

問題：診斷術(shù)語混亂缺乏規(guī)范的診斷標(biāo)準(zhǔn)及流程缺乏統(tǒng)一的治療方案缺乏對PAH新藥的認(rèn)識，濫用CCB、前列腺素E5精品PPT·值得借鑒第五頁，共三十四頁。肺循環(huán)高壓診斷分類：1998年前：原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓；1998年法國Evian：2003年威尼斯會議6精品PPT·值得借鑒第六頁，共三十四頁。7精品PPT·值得借鑒第七頁，共三十四頁。診斷：1.病史：癥狀、危險因素（既往史、個人史、婚育史、家族史）。2.體格檢查：紫紺、頸靜脈怒張、P2亢進(jìn)。3.實驗室檢查：心電圖、胸片、心臟超聲、右心導(dǎo)管檢查、肺功能、睡眠監(jiān)測、胸部CT、肺動脈造影。4.功能評價：6分鐘步行試驗、WHO肺動脈高壓功能評級、NYHA分級。思路：懷疑確診歸類評價8精品PPT·值得借鑒第八頁，共三十四頁。癥狀：勞力型呼吸困難、暈厥、胸痛等。既往史：慢支、肺氣腫、先心、貧血、睡眠障礙、靜脈血栓等。個人史：是否接觸危險因素（HIV感染者、吸毒者、印刷廠加油站工人接觸油類物品）?；橛罚号杂袩o習(xí)慣性流產(chǎn)，男性要詢問其母親、姐妹等直系親屬有無習(xí)慣性流產(chǎn)。家族史：家族中有無類似的肺動脈高壓患者診斷-1病史9精品PPT·值得借鑒第九頁，共三十四頁。診斷-2體格檢查體征多與右心衰有關(guān)與肺動脈高壓相關(guān)疾病的特殊體征有重要提示價值：上下肢紫紺：上下肢均存在狀指杵（趾）往往提示可診斷艾森曼格綜合征單獨(dú)下肢出現(xiàn)狀趾，而上肢正常，多為動脈導(dǎo)管未閉鼻、體表毛細(xì)血管擴(kuò)張：遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張征面部紅斑、血管畸形、外周血管雜音：結(jié)締組織疾病10精品PPT·值得借鑒第十頁，共三十四頁。診斷-3實驗室檢查－心電圖

心電圖無法確診肺動脈高壓；主要變化：電軸右偏、I導(dǎo)出現(xiàn)S波、右室肥厚高電壓；主要評估預(yù)后：II導(dǎo)的P波≥0.25mv，死亡率升高2.8倍；III導(dǎo)的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。11精品PPT·值得借鑒第十一頁，共三十四頁。診斷-3實驗室檢查－胸片

對診斷和評價肺動脈高壓不如心電圖可發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肺部疾病、胸膜疾病、心包鈣化等主要征象：主肺動脈、肺門動脈擴(kuò)張，伴外周血管稀疏12精品PPT·值得借鑒第十二頁，共三十四頁。診斷-3實驗室檢查－胸部CT檢查

了解有無肺間質(zhì)病變及程度肺及胸腔有無占位肺血管有無占位主肺動脈及左右肺動脈淋巴結(jié)有無擠壓13精品PPT·值得借鑒第十三頁，共三十四頁。診斷-3實驗室檢查－肺功能檢查

所有肺動脈高壓患者均應(yīng)完成肺功能檢查，了解有無各種通氣障礙診斷-3實驗室檢查－睡眠監(jiān)測

約15％的睡眠障礙患者會合并有肺動脈高壓，因此對肺動脈高壓患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行睡眠監(jiān)測14精品PPT·值得借鑒第十四頁，共三十四頁。診斷-3實驗室檢查－超聲心動圖

是篩選肺動脈高壓最重要的無創(chuàng)方法目前國際推薦：超聲心動圖擬診肺動脈高壓的肺動脈收縮壓標(biāo)準(zhǔn)為：≥40mmHg

有些患者只有在運(yùn)動時才發(fā)生肺動脈壓升高，因此對有危險因素的患者應(yīng)進(jìn)行運(yùn)動負(fù)荷超聲心動圖檢查超聲還可發(fā)現(xiàn)心臟畸形、大血管畸形15精品PPT·值得借鑒第十五頁，共三十四頁。診斷-3實驗室檢查－右心導(dǎo)管檢查是確診PAH的金標(biāo)準(zhǔn)：靜息mPAP＞25mmHg，運(yùn)動mPAP＞30mmHg。是診斷和評價肺動脈高壓必不可少的手段診斷肺動脈高壓時，肺毛細(xì)血管嵌頓壓＜15mmHg,推薦使用帶有球囊的漂浮導(dǎo)管完成右心導(dǎo)管檢查右心導(dǎo)管檢查獲得的參數(shù)：HR和體循環(huán)血壓，上下腔靜脈壓和血氧飽和度，右心房、右心室收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，肺動脈收縮壓、舒張壓、平均壓、血氧飽和度，心排血量、心臟指數(shù)，全肺血管阻力，小肺動脈阻力，體循環(huán)阻力，肺毛細(xì)血管嵌頓壓。16精品PPT·值得借鑒第十六頁，共三十四頁。

臨床懷疑有血栓栓塞性肺動脈高壓，但無創(chuàng)檢查不能提供充分證據(jù)臨床考慮有中心型慢性血栓栓塞性肺動脈高壓而有手術(shù)指征，術(shù)前需完成肺動脈造影，以指導(dǎo)手術(shù)臨床診斷為肺血管炎，需了解肺血管受累程度診斷-3實驗室檢查－肺動脈造影17精品PPT·值得借鑒第十七頁，共三十四頁。診斷-4功能評價－六分鐘步行距離試驗是評價肺動脈高壓患者活動耐量重要的方法推薦對于每個肺動脈高壓患者的住院評價中，都要完成該試驗在西方的肺動脈高壓治療中心，第一次入院的肺動脈高壓患者均要在治療前進(jìn)行此項試驗，且試驗結(jié)果與預(yù)后相關(guān)18精品PPT·值得借鑒第十八頁，共三十四頁。6分鐘步行試驗方法（6MWT）在平坦的地面劃出一段長達(dá)30.5米（100英尺）的直線距離，兩端各置一椅作為標(biāo)志。患者在期間往返運(yùn)動，速度由自己決定，在旁的檢測人員每2分鐘報時一次，并記錄患者可能發(fā)生的不適（氣促、胸悶、胸痛）。如患者不能堅持可暫停試驗或中止試驗。6分鐘結(jié)束后計算其步行距離。

1級：小于300米；

2級：300-374.9米；

3級：375-449.5米；

4級：大于450米。（3-4級接近正常或達(dá)到正常）

19精品PPT·值得借鑒第十九頁，共三十四頁。診斷-4功能評價－WHO肺動脈高壓功能評級分級描述I級：體力活動不受限，活動后無氣短、乏力、胸悶等.II級：體力活動輕度受限，休息時無不適，但日常體力活動后有氣短、乏力、胸悶、黑蒙等.III級：體力活動明顯受限，休息時無不適，但日常輕微活動可有氣短、乏力、胸痛、近乎暈厥等.IV級：不能做任何體力活動，有右心衰的征象，休息時可有氣短、乏力等，任何體力活動和加重癥狀.20精品PPT·值得借鑒第二十頁，共三十四頁。21精品PPT·值得借鑒第二十一頁，共三十四頁。治療：1、基本治療2、傳統(tǒng)治療3、肺血管擴(kuò)張劑治療4、手術(shù)治療5、基因治療22精品PPT·值得借鑒第二十二頁，共三十四頁。肺動脈高壓基本治療肺動脈高壓傳統(tǒng)治療23精品PPT·值得借鑒第二十三頁，共三十四頁。治療-1

基本治療主要針對基礎(chǔ)疾病和相關(guān)危險因素治療:

低氧：吸氧阻塞性呼吸睡眠障礙：持續(xù)正壓通氣、吸氧慢性血栓栓塞性疾?。嚎鼓?、肺動脈內(nèi)膜剝離24精品PPT·值得借鑒第二十四頁，共三十四頁。治療–2

傳統(tǒng)治療主要針對右心功能不全、肺動脈原位血栓氧療：第一大類肺動脈高壓患者（先心病相關(guān)肺動脈高壓除外）吸氧指征是血氧飽和度＜91%，余無此限制。地高辛：心排血量＜4L/min或心臟指數(shù)＜2.5L/min/m2是絕對指征，右室明顯擴(kuò)張、基礎(chǔ)心率>100次/分、心室率偏快的房顫。利尿劑：合并右心功能不全患者起初要給予利尿劑，但要注意血鉀。華法令：為對抗肺動脈原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如為慢性血栓栓塞性肺動脈高壓，INR維持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV級）、急性右心衰患者的首選，起始劑量為3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。25精品PPT·值得借鑒第二十五頁，共三十四頁。鈣離子拮抗試劑前列環(huán)素類藥物內(nèi)皮素受體拮抗劑5型磷酸二酯酶抑制劑NO聯(lián)合治療治療–3肺血管擴(kuò)張劑26精品PPT·值得借鑒第二十六頁，共三十四頁。鈣離子潔抗拮抗劑只有急性血管擴(kuò)張實驗陽性才能用CCB不到10%的肺動脈高壓患者對CCB敏感對CCB敏感的主要是特發(fā)性肺動脈高壓患者強(qiáng)烈建議：

①

對沒有作急性血管擴(kuò)張實驗或血管擴(kuò)張實陰性的患者應(yīng)禁止使用CCB

②對正在服用但療效不佳的患者應(yīng)逐漸減量用，經(jīng)急性血管擴(kuò)張實驗評價后再決定是否用27精品PPT·值得借鑒第二十七頁，共三十四頁。前列環(huán)素類藥物依前列醇：第一個在歐洲上市的藥物，對各種肺動脈高壓均有效，以后出現(xiàn)依洛前列素、曲前列環(huán)素、貝前列環(huán)素。目前我國只有吸入性依洛前列素（萬維它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。28精品PPT·值得借鑒第二十八頁，共三十四頁。內(nèi)皮素受體拮抗劑目前國外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批準(zhǔn)在歐洲上市，可改善臨床癥狀，改善血液動力學(xué)指標(biāo)，提高運(yùn)動耐量，改善生活質(zhì)量，提高生存率。我國只有波生坦，在我國注冊的適應(yīng)征是：特發(fā)性肺動脈高壓、硬皮病相關(guān)性肺動脈高壓。起始劑量62.5mgbid，4W后125mgbid維持。使用波生坦每月檢查一次肝功能，轉(zhuǎn)氨酶＜3倍上限，可繼續(xù)使用；3-5倍，減半或暫停，同時每2周查一次肝功能；5-8倍，暫停，每2周查一次肝功能；8倍以上，停用，不再考慮重新用藥。29精品PPT·值得借鑒第二十九頁，共三十四頁。治療–4手術(shù)治療房間隔造口術(shù)肺移植術(shù)30精品PPT·值得借鑒第三十頁，共三十四頁。美國和加拿大有成功報道距離臨床還有很遠(yuǎn)距離治療-5基因治療31精品PPT·值得借鑒第三十一頁，共三十四頁。小結(jié)1.肺循環(huán)高壓尤其肺動脈高壓，已成為危害人們身心健康疾??；美國NIH注冊登記結(jié)果表明：特發(fā)性肺動脈高壓年發(fā)病率1-2/百萬，法國注冊登記資料表明肺動脈高壓患病率15/百萬2.廢除原發(fā)性肺動脈高壓、繼發(fā)性肺動脈高壓、原因不明性肺動脈高壓的診斷名詞3.建議患者首次入院時，明確首次出現(xiàn)癥狀、體征時間；完成6分鐘步行實驗，確立右心導(dǎo)管檢查在診斷