胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩

關(guān)于胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩又稱胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）：是指孕37周后，胎兒體重小于2500g,或低于同孕齡平均體重的兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差；或低于同孕齡正常體重的第10百分位數(shù)，是圍生期的重要并發(fā)癥。。第2頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天病因（一）孕婦因素最常見(jiàn)，占50%~60%

營(yíng)養(yǎng)因素：孕婦偏食，妊娠劇烈嘔吐，攝入蛋白質(zhì)維生素微量元素不足，胎兒的出生體重與母體血糖水平呈正相關(guān)。妊娠并發(fā)癥與合并癥：如妊娠期高血壓疾病多胎妊娠心臟病貧血腎炎其他：孕婦年齡地區(qū)體重身高吸煙酗酒等第3頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）胎兒因素（三）胎盤(pán)因素（四）臍帶因素第4頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天分類(lèi)及臨床表現(xiàn)胎兒生長(zhǎng)基本分3期第一階段是從妊娠開(kāi)始至中期妊娠早期，主要是細(xì)胞增殖，所有器官的細(xì)胞數(shù)目均在增加。第二階段，細(xì)胞繼續(xù)增長(zhǎng)與增殖，包括細(xì)胞復(fù)制和器官生長(zhǎng)。第三階段為妊娠32周后，細(xì)胞增生肥大為主要特征，細(xì)胞體積迅速增大，脂肪沉積。第5頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天根據(jù)胎兒的生長(zhǎng)特征，一般將胎兒生長(zhǎng)受限分為3型：

1．內(nèi)因性均稱型FGR：少見(jiàn)，有害因素主要作用于受孕時(shí)或妊娠早期。常因某些染色體異常，感染性疾病及環(huán)境有害物質(zhì)所致。由于發(fā)病早，胎兒各器官細(xì)胞數(shù)均減少。其特點(diǎn)：

（1）腦重量輕，常有腦神經(jīng)發(fā)育障礙；

（2）胎兒體重、身長(zhǎng)及頭徑均相稱，但與孕周不相符；

（3）新生兒發(fā)育不全或身材矮小，外觀無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良；

（4）半數(shù)有先天畸形。

第6頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天2．外因性不均稱型FGR：常見(jiàn)，不利因素主要作用在妊娠中、晚期。如妊娠高血壓綜合征、慢性高血壓、糖尿病、過(guò)期妊娠等導(dǎo)致胎盤(pán)功能低下所致。其特點(diǎn)：

（1）胎兒各器官細(xì)胞數(shù)量正常，但體積?。?/p>

（2）身長(zhǎng)和頭徑與孕周相符，而體重偏低；

（3）新生兒的特點(diǎn)為大頭、外觀呈營(yíng)養(yǎng)不良，發(fā)育不均稱。第7頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天3．外因性均稱型FGR：為上述兩型的混合型，致病因素在整個(gè)妊娠期發(fā)生作用，常由于營(yíng)養(yǎng)不良，缺乏葉酸、氨基酸等重要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)所致。致病因素雖為外因，但其后果與內(nèi)因性均稱型FGR相似。特點(diǎn)：

（1）體重、身長(zhǎng)、頭徑均減少，但相稱；

（2）外表有營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)；

（3）各器官體積均小，尤以肝脾為著；

（4）胎兒無(wú)缺氧表現(xiàn)。

第8頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天三診斷

1．病史

（1）了解本次妊娠過(guò)程中是否存在導(dǎo)致FGR的危險(xiǎn)因素，應(yīng)特別關(guān)注既往妊娠史中是否有胎兒生長(zhǎng)受限兒出生及慢性高血壓、慢性腎病、嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等疾病；有無(wú)不良生活嗜好，如吸煙、酗酒、濫用藥物等；工作或生活中是否接觸有害物理、化學(xué)因素。

（2）準(zhǔn)確判斷孕齡。

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2．體征

宮高、腹圍及孕婦體重的變化常常能反映出胎兒宮內(nèi)發(fā)育狀況。大小與孕周不符是FGR最明顯、最容易識(shí)別的體征，動(dòng)態(tài)觀察宮底高度增長(zhǎng)曲線的變化，若低于正常宮高平均值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，則考慮FGR；妊娠晚期孕婦體重每周增加0.5kg，若體重增加緩慢或停滯則有FGR可能；還可計(jì)算胎兒發(fā)育指數(shù)，胎兒發(fā)育指數(shù)=宮高(cm)-3×（月份+1），如指數(shù)在-3與+3之間為正常兒，低于-3則提示有FGR的可能。

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3．輔助檢查：

（1）B型超聲檢測(cè)評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育：

①頂臀徑（CRL）：孕早期反映胎兒生長(zhǎng)發(fā)育的敏感指標(biāo)。10-12周以后由于胎兒俯屈，脊柱向前彎曲，準(zhǔn)確性受到影響。

②雙頂徑（BPD）：正常妊娠24周前，雙頂徑每周增加約3mm，25-32周每周增加約2mm，33-38周至足月每周增加約1mm。38周后胎兒生長(zhǎng)速度明顯減慢，甚至可能停止生長(zhǎng)。單次測(cè)定不可靠，需連續(xù)測(cè)定動(dòng)態(tài)觀察其變化。

第11頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天③股骨長(zhǎng)度（FL）：有報(bào)道股骨長(zhǎng)度低值僅表現(xiàn)在均稱型FGR，不均稱型FGR則不受影響。

④腹圍（AC）和頭圍（HC）：妊娠36周以前腹圍增長(zhǎng)速度較快，36周之后開(kāi)始減慢，最初腹圍值小于頭圍值，36周時(shí)二者相等，此后腹圍值大于頭圍值。可計(jì)算頭圍/腹圍、股骨長(zhǎng)/腹圍比值，評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育是否協(xié)調(diào)，以了解FGR的類(lèi)型。

第12頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天（2）多普勒超聲技術(shù)：多普勒超聲技術(shù)對(duì)臍血流、胎兒血流的檢測(cè)因胎盤(pán)血管病變等因素引起的外因性不均稱型FGR常顯示血流圖異常，如臍動(dòng)脈、動(dòng)脈的S/D比值升高，舒張期返流、胎兒靜脈導(dǎo)管返流、主動(dòng)脈流量降低等。

第13頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天（3）胎兒宮內(nèi)情況的評(píng)估：

①羊水量：30%的FGR可出現(xiàn)羊水量減少。當(dāng)胎兒血流重分布以保障重要臟器血流灌注時(shí)，腎臟血流量不足，腎功能減退，胎尿生成減少導(dǎo)致羊水量減少。

②胎心電子監(jiān)護(hù)及B型超聲聯(lián)合監(jiān)測(cè)進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分：FGR時(shí)，B型超聲檢測(cè)可以顯示胎兒呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、肌張力下降、胎動(dòng)減少、羊水量少。胎心監(jiān)護(hù)NST可出現(xiàn)異常。通過(guò)以上5項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果，進(jìn)行胎兒生物物理評(píng)分。③胎盤(pán)成熟度及胎盤(pán)功能檢查：B型超聲檢查可觀察胎盤(pán)結(jié)構(gòu)變化，35周以前出現(xiàn)Ⅲ級(jí)胎盤(pán)，為病理性成熟圖象，應(yīng)警惕有無(wú)FGR。測(cè)定孕婦E3和E/C比值、血胎盤(pán)生乳素值判斷胎盤(pán)功能。

第14頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天治療治療越早，效果越好，早于孕32周開(kāi)始療效佳，孕36周后療效查（一）孕期治療（1）糾正不良生活習(xí)慣，如吸煙、酗酒、濫用藥物及接觸有害物質(zhì)等，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，并注意營(yíng)養(yǎng)均衡。

（2）臥床休息，取左側(cè)臥位，可糾正右旋，增加胎盤(pán)血流量，有效地增加不均稱型FGR的體重，但對(duì)均稱型FGR的效果不佳。

（3）積極治療孕婦的各種合并癥。

（4）增加血氧濃度：給予孕婦面罩吸氧每日2-3次，每次20-30分鐘，可改善圍產(chǎn)兒結(jié)局，但胎兒生長(zhǎng)模式不能糾正。

第15頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天

（5）改善胎盤(pán)絨毛間隙的供血，可用低分子右旋糖酐和丹參注射液靜脈滴注。將丹參注射液4-6ml加于500ml低右分子右旋糖酐溶液，每日1次，7-10日為一療程，可疏通微循環(huán)，降低血液粘稠度，改善胎盤(pán)血液供應(yīng)。有眼底出血、潰瘍病出血或其他出血傾向者禁用。

（6）補(bǔ)充鐵、鋅、鈣、維生素E及葉酸，靜脈點(diǎn)滴復(fù)方氨基酸，改善胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)。但通常在孕38周以后胎盤(pán)絨毛間隙的血管逐漸關(guān)閉，已無(wú)法通過(guò)改善胎盤(pán)傳遞營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的途徑來(lái)糾正FGR，宜及早治療。

（7）口服小劑量阿司匹林抑制血栓素A2的合成，提高前列環(huán)素與血栓素A2的比值，擴(kuò)張血管、促進(jìn)胎盤(pán)循環(huán)，但不能提高出生體重，且有發(fā)生胎盤(pán)早剝的風(fēng)險(xiǎn)。孕期長(zhǎng)期服用可能增加產(chǎn)后出血的發(fā)病率，因此孕期服藥不宜超過(guò)6周。

第16頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天（二）繼續(xù)妊娠指征1宮內(nèi)監(jiān)護(hù)情況良好2胎盤(pán)功能正常3妊娠未足月，孕婦無(wú)并發(fā)癥與合并癥，可以在密切監(jiān)護(hù)下妊娠至足月，但不應(yīng)該超過(guò)預(yù)產(chǎn)期。第17頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天（三）終止妊娠指征1治療后FGR毫無(wú)改善，電子胎心監(jiān)護(hù)反應(yīng)差，胎兒生物物理評(píng)分4~6分，應(yīng)盡快終止妊娠2有胎兒宮內(nèi)缺氧表現(xiàn)，胎盤(pán)提前老化，胎兒停止生長(zhǎng)3周以上3在治療妊娠合并癥與并發(fā)癥病情加重，妊娠繼續(xù)將危害母嬰健康或生命者，應(yīng)盡快終止妊娠4胎兒未足月，應(yīng)當(dāng)積極促胎肺成熟后再終止妊娠，方法：在終止妊娠前2天，肌注地塞米松5mg每日3次或經(jīng)腹部羊膜腔內(nèi)注射地塞米松10mg以促使胎兒肺成熟第18頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天(四)分娩方式選擇選擇分娩方式應(yīng)考慮有無(wú)胎兒畸形、孕婦合并癥的嚴(yán)重程度、胎兒宮內(nèi)狀況等。由于FGR對(duì)缺氧耐受性差，通常宜適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，孕晚期胎兒停止發(fā)育3周以上應(yīng)剖宮產(chǎn)，但有胎兒結(jié)構(gòu)異常者，應(yīng)經(jīng)*分娩。第19頁(yè),共21頁(yè)，2024年2月25日，星期天五預(yù)防1建立健全三級(jí)圍生期保健，定期產(chǎn)前檢查，早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療2孕期堅(jiān)強(qiáng)衛(wèi)士宣傳，注意營(yíng)養(yǎng)，減少疾病，避免接觸有毒有害物質(zhì)，禁止煙酒，孕期需在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，注意FG