十五、女性生殖內(nèi)分

1生殖內(nèi)分泌與不孕

曙光醫(yī)院婦科

張敏

345女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

女性一生各階段具有不同的生理特征，其中以生殖系統(tǒng)的變化最為顯著生殖生理與卵巢的生殖內(nèi)分泌功能變化密切相關(guān)6女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

第一節(jié)卵巢功能及其周期性變化:產(chǎn)生卵子--------卵巢的生殖功能分泌女性激素--------卵巢的內(nèi)分泌功能

7下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？生殖內(nèi)分泌軸8女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

卵巢功能及其周期性變化卵巢的周期性變化

婦女一生根據(jù)其生理特點(diǎn)可分為7個階段，即：胎兒期(fetalperiod)新生兒期(neonatalperiod)兒童期(childhood)青春期(adolescenceorpuberty)性成熟期(sexualmaturity)又稱生育期絕經(jīng)過渡期(menopausaltransitionperiod)絕經(jīng)后期(postmenopausalperiod)

9從青春期開始到絕經(jīng)前，卵巢在形態(tài)和功能

上發(fā)生周期性變化稱為卵巢周期(ovariancycle)

10女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)卵巢功能及其周期性變化1.胎兒期卵巢人類胎兒期卵巢的發(fā)生分4個階段，即性腺未分化階段(胚胎的第5周)

生殖細(xì)胞是精子和卵子的前體，此時性腺無性別差異，稱為原始性腺

性腺分化階段（胚胎第6－8周）性腺向睪丸或向卵巢分化取決于性染色體；卵巢細(xì)胞分化達(dá)到6－7百萬卵母細(xì)胞形成（胚胎11－12周）卵巢細(xì)胞開始進(jìn)入第一次減數(shù)分裂，此時卵原細(xì)胞轉(zhuǎn)變?yōu)槁涯讣?xì)胞卵泡形成階段（第18－20周）

隨血管進(jìn)入的血管周圍細(xì)胞（間充質(zhì)或上皮來源的顆粒細(xì)胞前體）包繞卵母細(xì)胞形成始基卵泡

；至出生時卵巢內(nèi)生殖細(xì)胞總數(shù)下降至100－200萬個

11女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)卵巢功能及其周期性變化2.新生兒期卵巢：出生時卵巢直徑1cm，重量約250－350mg，皮質(zhì)內(nèi)幾乎所有的卵母細(xì)胞均包含在始基卵泡內(nèi)，可以看到不同發(fā)育程度的卵泡，卵巢可呈囊性至出生時卵巢內(nèi)生殖細(xì)胞總數(shù)下降至100－200萬個

(這是因?yàn)槌錾?年內(nèi)垂體促性腺素中的卵泡刺激素持續(xù)升高對卵巢的刺激，出生1－2年促性腺激素水平下降至最低點(diǎn))12女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)卵巢功能及其周期性變化3.兒童期卵巢：兒童期的特點(diǎn):

是血漿垂體促性腺激素水平低下，垂體對促性腺激素釋放激素不反應(yīng)，下丘腦功能活動處抑制狀態(tài)

(但是兒童期卵巢并不是靜止的，卵泡仍以固定速率分期分批自主發(fā)育和閉鎖。)13女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)卵巢功能及其周期性變化

4.成人期（青春期－生育期－圍絕經(jīng)期－絕經(jīng)后期）：至青春期啟動后，生殖細(xì)胞下降到30－50萬個。在以后34－40年的生殖期，將有400－500個卵泡被選中排卵，每一個卵泡排卵將有1000個卵泡伴隨生長，隨之閉鎖消失至絕經(jīng)期卵泡僅剩幾百個，在絕經(jīng)前的最后10－15年，卵泡丟失加速，這可能與該期促性腺素已逐漸升高所致14女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)第二節(jié)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)在醫(yī)學(xué)上有二方面含義：神經(jīng)學(xué)研究神經(jīng)元的作用內(nèi)分泌學(xué)研究激素（通過血流帶到遠(yuǎn)離分泌器官的部位而發(fā)揮作用的物質(zhì)）控制卵巢功能的中樞調(diào)節(jié)，即下丘腦－垂體－卵巢軸的生殖神經(jīng)內(nèi)分泌。15生殖內(nèi)分泌軸（HPO軸）下丘腦垂體促性腺激素釋放激素(GnRH)垂體促性腺激素FSHLH孕激素雌激素中樞皮層？16女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)

一、解剖及功能下丘腦解剖：下丘腦為間腦的一部分，位于視交叉之上的腦基底部，成為第三腦室的底部和側(cè)壁下丘腦解剖上分成三個帶（弓狀核為生殖和許多代謝功能的調(diào)節(jié)中樞）（下丘腦和腦下垂體的局部相連形成一漏斗狀，是下丘腦分泌進(jìn)入腦垂體的大門）17女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)

下丘腦功能：

下丘腦通過分泌多種肽類物質(zhì)調(diào)節(jié)包括生殖在內(nèi)的全身內(nèi)分泌功能促性腺素釋放激素（Gonadotropin－ReleasingHormone，GnRH），促甲狀腺素釋放激素等生長素抑制因子，催乳素抑制因子等（化學(xué)結(jié)構(gòu)已明確者稱為激素，結(jié)構(gòu)尚未明確者暫稱為因子）18女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)

垂體解剖：垂體分為三個區(qū)或三個葉：前葉、中葉和后葉19女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)

垂體前葉的功能：

垂體前葉具有分泌各種垂體激素的細(xì)胞嗜堿性細(xì)胞分泌：促性腺激素（Gonadotropins）

嗜酸色染色的細(xì)胞分泌：生長激素（Growthhormone，GH）和催乳素（Prolactin，PRL）及促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophichormone,ACTH）中性嫌色細(xì)胞的分泌：促甲狀腺激素（thyroid－stimulatinghormone，TSH)這些細(xì)胞的分泌功能均受下丘腦分泌的神經(jīng)激素或因子所調(diào)控20女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)

下丘腦－垂體門脈循環(huán)

下丘腦與腺垂體（垂體前葉）沒有神經(jīng)聯(lián)系是靠特殊的血供關(guān)系建立聯(lián)系的

垂體門脈循環(huán)的血流方向是從腦到垂體，下丘腦神經(jīng)細(xì)胞合成的神經(jīng)激素激發(fā)的神經(jīng)元軸突流向神經(jīng)末端釋放到中央隆突血管網(wǎng)后即經(jīng)門脈血管輸送到垂體前葉，實(shí)現(xiàn)對垂體前葉功能的調(diào)節(jié)。21女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)

二、生殖調(diào)節(jié)激素（一）下丘腦促性腺素釋放激素（Gonadotropin－ReleasingHormone，GnRH）

GnRH是控制垂體促性腺素分泌的神經(jīng)激素，為一種十肽激素

GnRH主要由下丘腦弓狀核的GnRH神經(jīng)細(xì)胞合成和分泌。22GnRH的生理功能：一，GnRH可同時調(diào)節(jié)兩種垂體促性腺激素的合成和分泌，即同時調(diào)節(jié)卵泡生長激素和黃體生長素的分泌二，GnRH以脈沖分泌才有生物效應(yīng)23女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)GnRH分泌的調(diào)控:取決于GnRH與神經(jīng)遞質(zhì)和其它神經(jīng)激素來自血流的激素信號，如垂體促性腺激素，和性激素之間復(fù)雜而協(xié)調(diào)的相互關(guān)系控制下丘腦GnRH分泌的反饋有:長反饋:是指性腺分泌到循環(huán)中的性激素的反饋?zhàn)饔枚谭答?是指垂體激素對下丘腦GnRH分泌的負(fù)反饋超短反饋:是指GnRH對其本身合成的抑制24女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)生殖的神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)（二）垂體生殖激素

垂體前葉的促激素有許多類，每一種均有特定種類的垂體細(xì)胞分泌，其中直接與生殖調(diào)節(jié)有關(guān)的促激素有促性腺素和催乳素。1、促性腺素

有兩種：卵泡刺激素（Follicle－stimulatinghormone，F(xiàn)SH）黃體生成素（Luteinizinghormone，LH）2、催乳素催乳素（Prolactin，PRL）是由198個氨基酸組成的多肽激素由垂體前葉的催乳細(xì)胞分泌具有促進(jìn)乳汁合成功能。25小結(jié)下丘腦分泌：促性腺素釋放激素（GnRH）功能：調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的合成和分泌（促卵泡素和促黃體生成素）垂體分泌：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）和催乳素（PRL）功能：促卵泡發(fā)育及黃體生成促乳腺發(fā)育及泌乳26下丘腦-垂體-卵巢軸（HPOA）27HPOAE,PHypothalamus下丘腦Ovaries卵巢Pituitary垂體GnRH促性腺激素釋放激素FSH促卵泡生成素

LH促黃體生成素子宮內(nèi)膜月經(jīng)產(chǎn)生28女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制第三節(jié)各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制卵巢有兩種功能：產(chǎn)生卵子分泌性激素（雌激素、孕激素和睪酮）2930性成熟女性卵巢有周期性排卵伴性激素分泌的周期性變化。一個周期約28－30天。一個周期包括四個階段卵泡期排卵期黃體期黃體卵泡過渡期女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制31女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制

各期卵巢生理（一）卵泡期

在人類，一個周期一般只有一個卵泡發(fā)育成熟，余閉鎖始基卵泡竇前卵泡竇腔期卵泡排卵前卵泡

(卵泡分泌的E2急驟增加，于排卵前24－36h達(dá)峰值，對中樞產(chǎn)生正反饋激發(fā)LH排卵峰；在LH排卵峰的作用下，GC增大獲得脂質(zhì)，黃素化并開始合成孕酮。排卵前孕酮的上升增強(qiáng)了E2對LH和FSH排卵峰的正反饋，并參與卵泡排卵的局部調(diào)節(jié)機(jī)制)32中醫(yī)概念：經(jīng)后期（陰長期）陰血下泄子宮藏而不泄腎氣封長精血漸長此為“重陰”階段3334竇狀卵泡始基卵泡竇前卵泡排卵前卵泡排卵黃體白體卵泡的生長過程

卵泡募集、選擇、優(yōu)勢和成熟過程3536宮頸粘液形態(tài)學(xué)表現(xiàn)：3738受精與著床

FertilizationandImplantation精子獲能Capacitation:精子頂體與子宮內(nèi)膜α,β淀粉酶接觸，去除其頂體酶上的去獲能因子，使精子生理·形態(tài)·生化上發(fā)生一系列變化而獲得受精能力卵子：等待于輸卵管峽部與壺腹部交界處受精：精卵相遇；精子穿透放射冠－透明帶；卵子完成第二次成熟分裂；精卵原核融合39受精卵的運(yùn)行

受精卵在輸卵管內(nèi)運(yùn)行三天，此時透明帶未消失，大小不變，不受母體排斥桑椹胚(Morula):受精卵分裂至12－16個細(xì)胞40受精卵的運(yùn)行41受精卵分裂情況單精穿卵 四細(xì)胞過程 八細(xì)胞過程42女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制（二）排卵期

排卵發(fā)生在LH峰后10－12h，排卵活動包括以下方面:1、LH作用下卵母細(xì)胞完成第一次減數(shù)分裂，GC黃素化，卵泡合成孕酮和前列腺素2、孕酮引起的FSH排卵峰使卵母細(xì)胞從卵丘中游離出來，使纖維蛋白溶解酶原變?yōu)榈鞍姿饷负屠w維蛋白溶酶3、黃體提高了局部蛋白水解酶的活性，與前列腺素協(xié)同促進(jìn)卵泡壁的消化，排卵孔形成和卵子的排出43經(jīng)間期陰精充沛，沖任氣血充盛，重陰必陽，陰陽轉(zhuǎn)化，陰精化生陽氣，此為樂育之時，又有“的侯”之稱。44女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制（三）黃體期黃體形成包括GC和TIC的黃素化及血管化正常黃體功能需要少量LH的持續(xù)作用該期分泌E2和孕酮，于排卵后第7－8天黃體功能達(dá)高峰孕酮對中樞和卵巢的局部作用抑制了該期新的卵泡生長若未妊娠，在月經(jīng)的第23－25天黃體發(fā)生退行性改變，E2及局部某些多肽起溶解黃體的作用若妊娠，胚胎分泌的HCG使卵巢黃體發(fā)育成為妊娠黃體45經(jīng)前期又稱“陽長”期。此期陰精與陽氣皆充盛，子宮、胞脈氣血滿盈，已為孕育做好準(zhǔn)備。46女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)

各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制（四）黃體－卵泡過渡期

從黃體萎縮到優(yōu)勢卵泡形成的過渡期月經(jīng)來潮為明顯標(biāo)志但更為重要的是伴隨黃體萎縮，E2和P的下降，使FSH增加從而啟動了一批新的卵泡生長47月經(jīng)期血海由滿而溢，子宮泄而不藏，胞脈通達(dá)，推陳出新，經(jīng)血下泄。4849卵巢周期性變化5051女性生殖內(nèi)分泌基礎(chǔ)各期卵巢生理和激素的內(nèi)分泌控制激素的內(nèi)分泌控制垂體促性腺激素是卵巢內(nèi)分泌功能的調(diào)節(jié)激素。近年，分子生物學(xué)研究揭示，卵巢局部產(chǎn)生眾多的肽類因子參與垂體促性腺激素性腺內(nèi)作用的調(diào)控卵巢生長因子抑制素/激活素/卵泡抑制素（因子通過分泌細(xì)胞本身及/或鄰居細(xì)胞發(fā)揮作用，形成卵巢自分泌/旁分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)）

52卵巢性激素的生理作用雌激素孕激素雄激素甾體類激素肝臟代謝腎臟排除53雌激素：促進(jìn)子宮內(nèi)膜增生，增生期孕激素：促進(jìn)內(nèi)膜轉(zhuǎn)換為分泌期5455生殖周期調(diào)節(jié)的關(guān)鍵點(diǎn)垂體FSH和LH調(diào)節(jié)卵巢分泌E2和PE2或P均對下丘腦、垂體起抑制作用，即負(fù)反饋當(dāng)E2或P下降時，促性腺激素升高，此為負(fù)反饋減弱所致。僅在正常周期中排卵前E2和P方起促進(jìn)作用，即正反饋。56生殖周期開始卵泡生長有賴于FSH的作用E2在周期第7天明顯上升，排卵前達(dá)高峰隨著卵泡生長和發(fā)育，E2漸升，而FSH下降，因E2抑制垂體FSH的分泌（負(fù)反饋）。排卵期LH漸升，直到卵泡期晚期。卵泡期晚期P稍升高（與早、中卵泡期相比有明顯差別），與E2的升高共同促使垂體釋放多量的FSH和LH（正反饋），形成LH和FSH排卵峰。57排卵后FSH、LH、E2均下降。黃體期FSH、LH穩(wěn)定在一定水平。黃體期卵巢分泌P和E2。E2再次上升，P明顯增加。黃體期多量的P和E2抑制垂體FSH、LH的分泌（負(fù)反饋），F(xiàn)SH、LH漸下降。黃體期晚期P和E2對垂體的抑制（負(fù)反饋）減弱，F(xiàn)SH漸升，F(xiàn)SH啟動下一生殖周期的卵泡生長。58生殖周期中卵巢的變化和激素的調(diào)節(jié)是診斷和處理月經(jīng)失調(diào)的基礎(chǔ)?？设b別月經(jīng)紊亂發(fā)生在下丘腦—垂體—卵巢—子宮的哪一個環(huán)節(jié)，以及分析卵巢的功能狀況。59

單相型基礎(chǔ)曲線－無排卵

3636.53737.5135791113151719212325272931333537394143454749515360正常典型雙相基礎(chǔ)曲線36.036.537.037.5123456789101112131415161718