護理查房-顱腦損傷課件

護理查房

顱腦損傷護理查房-顱腦損傷病史簡介相關(guān)知識相關(guān)護理討論主要內(nèi)容護理查房-顱腦損傷

床號：16姓名：張靈芝年齡：45歲婚姻：已婚性別：女性

民族：漢族入院時間：2011年6月6日既往病史：平素健康良好，有癲癇病史發(fā)病經(jīng)過：因車禍傷到頭部至昏迷，左側(cè)額部及眉間部頭皮破裂出血，左側(cè)眼球破裂，左股骨干骨折，于廬江縣人民醫(yī)院進行清創(chuàng)縫合，為求進一步治療轉(zhuǎn)入我科。

病史簡介護理查房-顱腦損傷體格檢查意識瞳孔生命體征神志深昏迷左側(cè)眼部清創(chuàng)縫合，右側(cè)大小3mm，對光反射遲鈍T.38.8℃P.112次/分R.25次/分BP.127/72mmHg

護理查房-顱腦損傷查體體格檢查※鼻腔可見有新鮮血性液體流出※左側(cè)眼部已清創(chuàng)縫合，右側(cè)眼睛青紫腫脹※左側(cè)腿可見骨折畸形等特有體征護理查房-顱腦損傷體格檢查6月6日：頭顱CT：雙側(cè)額葉，左側(cè)顳葉大面積腦挫傷，彌漫性腦腫脹，左側(cè)頂骨凹陷性骨折，中線基本居中，環(huán)池尚清晰。眼眶CT：左側(cè)眶骨粉碎性骨折6月22日：頭顱CT：雙側(cè)額葉，右側(cè)枕頂葉和左側(cè)顳葉挫裂傷；雙顱面骨多發(fā)性骨折。眼眶CT：左側(cè)眼球破裂傷

輔助檢查護理查房-顱腦損傷體格檢查

7月5日：

頭顱CT：兩側(cè)篩竇，上頜竇，蝶竇積液眼眶CT：兩側(cè)眼眶粉碎性骨折左側(cè)眼球破裂輔助檢查護理查房-顱腦損傷

診斷

特重度顱腦損傷

左側(cè)眼球破裂

左側(cè)股骨干骨折護理查房-顱腦損傷病史簡介

入院后予積極完善相關(guān)檢查：

6月6日晚8時30分請眼科，五官科急會診后予以床邊行氣管切開術(shù)。骨科會診給予左下肢脛骨結(jié)節(jié)骨牽引術(shù)。

6月7日患者突然血壓下降,心率增快遵醫(yī)囑給予

0.9%NS30ML＋多巴胺200mg，以5ml/h持續(xù)泵入至6月19日1pm遵醫(yī)囑停用。此時血壓102/63㎜Hg，心率84次/分.

護理查房-顱腦損傷

目前患者神志朦朧，左眼依舊包扎，右眼對光反射靈敏，氧氣2-3L/min經(jīng)氣管套管吸入，胃管、導尿管固定在位，均通暢，生命體征平穩(wěn)。左下肢仍持續(xù)骨牽引，末梢血運良好。

繼續(xù)在我科治療………病史簡介護理查房-顱腦損傷疾病相關(guān)知識1.骨牽引：是通過圓針直接牽引骨骼，從而使骨折、脫位患者進行有效的復位和固定。2.常常用于皮膚損傷、腫脹嚴重、創(chuàng)口感染或骨骼粉碎嚴重不宜行內(nèi)固定的患者。3.方法主要有：顱骨牽引、尺骨鷹嘴牽引、股骨髁上牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引、跟骨牽引等。4.注意事項：每日觀察避免過度牽引，超過8周更換牽引針，牽引過程中加強護理預防并發(fā)癥。骨牽引護理查房-顱腦損傷疾病相關(guān)知識骨牽引的護理要點：

1.牽引病人應(yīng)睡硬板床，牽引重錘不應(yīng)著地。2.確保牽引裝置的滑動自如，若無醫(yī)囑切不可自行移去或增加重量。3.鼓勵病人定時做足部運動，以防足下垂和畸形的發(fā)生4.皮膚護理：保持被褥平整、干燥，檢查所有受壓部位并在受壓部位襯以海綿墊，以減輕局部組織的受壓；盡可能減少膠布、繃帶對皮膚的不良刺激，以防褥瘡的發(fā)生5.必須經(jīng)常糾正體位，因牽引重量可將病人牽離原位。骨牽引護理查房-顱腦損傷

護理診斷ⅠⅡⅢ

Ⅳ

ⅤⅥⅦ

Ⅷ清理呼吸道無效：與患者氣管切開，不能自主咳嗽排痰有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)(低于機體需要量)：與不能經(jīng)口進食有關(guān)排便異常（便秘）：與長期臥床，腸蠕動減慢有關(guān)自理能力缺陷：與嚴重外傷及醫(yī)源性限制有關(guān)腦灌注異常:與顱腦損傷有關(guān)

舒適的改變(疼痛)：與嚴重的多發(fā)傷有關(guān)牽引不當：與患者疼痛，意識障礙及躁動有關(guān)有皮膚完整性受損的危險：與患者長期制動不能自主翻身有關(guān)護理查房-顱腦損傷護理目標護理措施

腦灌注異常:與顱腦損傷有關(guān)●●●●●●

患者未發(fā)生腦疝

患者在院期間未發(fā)生腦疝評價采取合適的體位嚴密觀察病情變化給予氧氣吸入遵醫(yī)囑使用脫水劑嚴格控制輸液速度準確記錄24小時出入量護理查房-顱腦損傷護理目標患者呼吸道通暢，血氧正常清理呼吸道無效：與氣管切開不能有效咳嗽排痰有關(guān)

患者呼吸道通暢-血氧正常護理措施●吸氧●●●●●按時翻身拍背保持氣道的濕潤和通暢有效吸痰遵醫(yī)囑使用化痰藥必要時予霧化吸入

評價護理查房-顱腦損傷護理目標

舒適的改變(疼痛)：與嚴重的多發(fā)傷有關(guān)

護理措施●給予心理護理●●●●●做好基礎(chǔ)護理頭頂處置軟枕保證患者的睡眠必要時遵醫(yī)囑使用止痛劑患者在院期間，無意外發(fā)生患者疼痛減輕或緩解

患者可耐受傷后疼痛評價創(chuàng)造良好的休息環(huán)境護理查房-顱腦損傷護理目標自理能力缺陷：與患者意識障礙

長期臥床有關(guān)

患者基本生活需求得到滿足護理措施●●●●●協(xié)助患者進食四送至床頭患者在院期間，基本生活需求得以滿足評價病室環(huán)境安靜舒適整潔保持床單位及衣物清潔做好基礎(chǔ)護理護理查房-顱腦損傷護理目標

營養(yǎng)失調(diào)-低于機體需要：與飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者不發(fā)生嚴重的營養(yǎng)失調(diào)●●●●●必要時，予留置胃管鼻飼飲食鼻飼時，注意營養(yǎng)搭配遵醫(yī)囑給予靜脈營養(yǎng)支持

患者在院期間，未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)護理措施評價加強飲食指導少食多餐護理查房-顱腦損傷護理目標

排便異常(便秘)：與長期臥床及飲食結(jié)構(gòu)改變有關(guān)

患者排便正常1次/2天護理措施●●●●●按時按摩腹部增加水分攝入開塞露納肛遵醫(yī)囑使用緩瀉劑

患者在院期間，排便正常鼻飼飲食中加入一點粗纖維評價護理查房-顱腦損傷牽引不當：與患者疼痛，意識障礙躁動有關(guān)。護理目標

患者牽引部位未發(fā)生異常護理措施設(shè)置對抗牽引力●●●●●每天測量兩腿長度，防止牽引過度。

患者在院期間，患者牽引狀況良好保持牽引重物懸空，牽引繩不要有其他外力，不要隨便增加牽引重量。用75%酒精滴于牽引針孔處1-2次／天，預防牽引處感染。預防并發(fā)癥（墜積性肺炎，針眼感染，關(guān)節(jié)僵硬等）評價護理查房-顱腦損傷護理目標

有皮膚完整性受損的危險：與意識障礙長期臥床有關(guān)

患者皮膚完整護理措施●保持床單位的平整干燥●●●●●按時翻身拍背建立翻身卡使用氣墊床給予家屬飲食指導，加強營養(yǎng)支持

患者在院期間，皮膚完整評價評分給予依據(jù)Braden護理護理查房-顱腦損傷潛在并發(fā)癥1.腦疝（密切觀察生命體征，神志，瞳孔等）2.感染（顱內(nèi)，肺部，泌尿系，牽引孔處等）3.應(yīng)激性潰瘍（遵醫(yī)囑應(yīng)用止血護胃的藥物）4.深靜脈血栓（選擇合適血管，抬高肢體，加強肢體活動等）5.意外拔管（妥善固定，加強巡視，必要時使用約束帶等）6.廢用綜合征（保持功能位，每天按摩防止肌萎縮）護理查房-顱腦損傷

護理難點

1.合