神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用

關(guān)于神經(jīng)內(nèi)科糖皮質(zhì)激素的規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介常用糖皮質(zhì)激素對(duì)比神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療三個(gè)問題第2頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GCS）是由腎上腺皮質(zhì)中束狀帶分泌的一類甾體激素，主要為皮質(zhì)醇（cortisol），具有調(diào)節(jié)糖、脂肪、和蛋白質(zhì)的生物合成和代謝的作用，還具有抑制免疫應(yīng)答、抗炎、抗毒、抗休克作用。稱其為“糖皮質(zhì)激素”是因?yàn)槠湔{(diào)節(jié)糖類代謝的活性最早為人們所認(rèn)識(shí)，第3頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天GC作用機(jī)理糖皮質(zhì)激素

＋

細(xì)胞內(nèi)GC受體(GR)細(xì)胞核與DNA結(jié)合激活mRNA影響蛋白合成各種生物效應(yīng)第4頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

生理作用

1.糖代謝：

加速糖原異生降低外周組織對(duì)G、S的攝取和利用2.蛋白質(zhì)代謝：

促進(jìn)皮膚、肌肉、骨骼、淋巴腺蛋白質(zhì)分解抑制合成影響生長(zhǎng)發(fā)育、傷口愈合負(fù)氮平衡血糖↑第5頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.脂代謝：

促進(jìn)分解，抑制合成血中游離脂肪酸增加，膽固醇含量增加脂肪重新分布。4.水、鹽代謝：長(zhǎng)期大量用可致水鈉，降低鈣的吸收，促進(jìn)排泄導(dǎo)致低鈣、低磷、脫鈣。第6頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天藥理作用

1.抗炎作用：非特異性，強(qiáng)，各種原因所致類癥反應(yīng)均有效。

1)早期：抑制滲出，緩解癥狀，改善全身狀況。

2)后期：抑制毛細(xì)管和成纖維C增生。延緩肉茅組織的形成，減輕后遺癥。抑制炎癥體征的同時(shí)，也降低機(jī)體防御功能。第7頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3機(jī)理：

(1)抑制炎癥細(xì)胞功能：①抑制白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的滲出和游走②抑制炎癥相關(guān)細(xì)胞因子(TNE)表達(dá)及生物效應(yīng)③抑制粘附分子及某些趨化因子的表達(dá)→抑制炎癥細(xì)胞向炎癥部位的游走和聚集④促進(jìn)炎癥細(xì)胞的凋亡第8頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天(2)抑制炎癥介質(zhì)合成和釋放：誘導(dǎo)產(chǎn)生脂皮素(為抑制性蛋白)→→抑制磷酯酶A2活性→↓花生四烯酸生成→↓PG、白三烯類炎性介質(zhì)合成同時(shí)還可抑制磷酯酶A2、環(huán)氧酶-2和誘生型NO合酶的表達(dá)→↓相關(guān)介質(zhì)的產(chǎn)生。

(3)抑制炎癥效應(yīng)：①穩(wěn)定溶酶體膜—↓釋放；②↑血管對(duì)兒茶酚的敏感性—↑張力↓通透性；③抑制NOS活性，NO生成↓；第9頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天作用復(fù)雜，認(rèn)為與以下因素有關(guān)：

1)↓血管通透性；

2)

穩(wěn)定溶酶體膜；

3)

炎癥過程中的酶系統(tǒng)；

4)

N、單核C、巨噬C的聚集；

5)

磷酯酶A2的活性；

6)阻塞膜孔；

7)

DNA合成；

8)

細(xì)胞因子的產(chǎn)生與釋放；

9)誘導(dǎo)ACE降解緩激肽；

10)

NOS活性，NO生成↓；第10頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

2.抗免疫作用：作用于免疫過程中多個(gè)環(huán)節(jié)小劑量抑制細(xì)胞免疫大劑量干擾體液免疫特點(diǎn)：抑制巨噬細(xì)胞處理，吞噬抗原抑制免疫母細(xì)胞的增殖和分裂；抑制B細(xì)胞轉(zhuǎn)化為漿細(xì)胞破壞參與免疫反應(yīng)的淋巴細(xì)胞，并使淋巴細(xì)胞移行至血管外、血液中LC↓第11頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.其他功能系統(tǒng)的作用血液系統(tǒng)

RBCHb↑pt↑纖維蛋白原的濃度N↑(但功能↓)L↓、M、E↓心血管系統(tǒng)兒茶酚、ATⅡ敏感性↑神經(jīng)系統(tǒng)興奮性↑：焦慮、抑郁、躁狂↓致癲癇閾值，誘導(dǎo)發(fā)作第12頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天消化系統(tǒng)↑胃酸、胃蛋白酶分泌誘發(fā)或加重潰瘍骨骼、肌肉系統(tǒng)抑制成骨細(xì)胞，↑破骨細(xì)胞數(shù)量、且功能↑；↓Ca2+的吸收，抑制蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)分解。生長(zhǎng)發(fā)育生長(zhǎng)遲緩等第13頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天臨床應(yīng)用

1.替代療法：垂體功能減退，腎上腺次全術(shù)后等。腎上腺皮質(zhì)功能不全。2.嚴(yán)重急性感染：伴有明顯毒血癥狀者，如中毒性菌痢，中毒性肺炎，重癥傷寒，敗血癥等。先用足量有效的抗菌藥，后用激素。帶狀皰疹等一般病毒感染不用。但對(duì)嚴(yán)重肝炎、乙腦、流行性腮腺炎、麻疹，為了緩解癥狀，可考慮應(yīng)用。第14頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.防止某些炎癥的后遺癥：結(jié)腦、腦炎、心包炎、風(fēng)濕性辦膜病、睪丸炎，損傷性關(guān)節(jié)炎，燒傷后瘢痕攣縮，各種非特異性眼炎等，可局部用藥。4.自身免疫性疾病，器官移植排斥反應(yīng)和過敏性疾?。?/p>

1)自身免疫性疾病

2)器官移植排斥反應(yīng)

3)過敏性疾病一般采用抗組胺藥和擬腎上腺素藥。

對(duì)危重病例或其他藥物無效時(shí)作為輔助治療。

第15頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天5.休克：早、短、大量突擊應(yīng)用

1)中毒性：足量有效抗菌藥合用；

2)過敏性：首選Adr；

3)低血容量：補(bǔ)液、補(bǔ)血、糾正電介質(zhì)紊亂效果不佳時(shí)；

4)心源性：針對(duì)病因治療。

6.血液?。簝和绷埽瑢?duì)非淋效果差，再障、粒C減少癥、pt減少癥，過敏性紫癜、易復(fù)發(fā)第16頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天7.局部應(yīng)用接觸性皮炎、濕疹、肛門瘙癢、牛皮癬等；肌肉韌帶或關(guān)節(jié)損傷，可局部注射；眼科、呼吸道也可局部應(yīng)用。第17頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天用法和用量

1.大劑量沖擊療法:

搶救危重病人，如暴發(fā)性感染、中毒性休克、

過敏性休克等。

一般療程不超過5天。

緊急治療3L原則:不要太晚 太低太長(zhǎng)

2.短程療法：

適用于中毒情況較重、機(jī)體過敏性反應(yīng)較強(qiáng)、

可能造成嚴(yán)重器質(zhì)性損害的病例:

如結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性腦膜炎等。

療程約為1個(gè)月。

第18頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.中程療法：適用于某些病程長(zhǎng)、病變范圍廣、伴有多種器官受累的疾病:如急性風(fēng)濕熱等。療程不超過2～3個(gè)月。

4.長(zhǎng)程療法：適用于反復(fù)發(fā)作、累及多種器官的慢性病:如SLE等。療程需半年至1年或更久。5.小劑量替代療法阿狄森病等（天然GC）第19頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天給藥原則沖擊療法可以突然停藥；短、中程療法可分為治療和減量階段；長(zhǎng)程療法分治療、減量和維持三階段。第20頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天長(zhǎng)期使用的基本原則1選用生物半衰期短的GC2選擇能1天1次使用的激素3選擇可以轉(zhuǎn)換成ADT療法的激素劑量4劑量遞減原則：10-15%/5-7天第21頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天ADT療法：

隔日療法是一種服用皮質(zhì)類固醇的方法，即指在隔日早晨一次性給予兩天的皮質(zhì)類固醇總量。采用這種治療方法旨在為需要長(zhǎng)期服藥的患者提供皮質(zhì)激素的治療作用，同時(shí)減少某些不良反應(yīng)，例如對(duì)垂體－腎上腺皮質(zhì)軸的抑制、類柯興氏綜合癥、皮質(zhì)激素撤藥癥狀和對(duì)兒童生長(zhǎng)的抑制。第22頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天常用糖皮質(zhì)激素對(duì)比潑尼松Prednisone別名：潑尼松、強(qiáng)的松、去氫可的松中效腎上腺皮質(zhì)激素類藥物。該品須在肝內(nèi)將ll位酮基還原為ll-羥基，轉(zhuǎn)化為潑尼松龍方顯藥理活性。

主要用于過敏性與炎癥性疾病。

由于該品潴鈉作用較弱，故一般不用作腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療。第23頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天地塞米松Dexamethasone別名：德沙美松；氟甲強(qiáng)的松龍；長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素。

該品血漿蛋白結(jié)合率較其他皮質(zhì)激素類藥物為低。

該品0.75mg的抗炎活性相當(dāng)于5mg潑尼松。第24頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天氫化可的松Hydrocortisone別名：皮質(zhì)醇;氫可的松;氫化腎上腺皮質(zhì)激素;氫化潑尼松龍;腎上腺皮質(zhì)功能減退的替代治療及先天性腎上腺皮質(zhì)功能增生癥的治療，也可用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性發(fā)熱、痛風(fēng)、支氣管哮喘、自身免疫性疾病，并可用于嚴(yán)重感染和抗休克治療等。第25頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲強(qiáng)龍Methylprednisolone別名：丁二酸鈉-6甲強(qiáng)的松龍；琥珀甲強(qiáng)龍；甲潑尼龍；甲氫潑尼松琥珀酸鈉主要用于器官移植排異反應(yīng)、免疫綜合征，（抑制免疫作用），亦可用于急性腎上腺皮質(zhì)功能不全、手術(shù)休克等。

第26頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天氫可強(qiáng)的松甲強(qiáng)龍地米分類短效中效中效長(zhǎng)效等效劑量(mg)20540.75抗炎強(qiáng)度14525GR親和力10051190540鹽皮質(zhì)作用2+1+00血漿半衰期(m)9060180200生物半衰期(h)8-1212-3612-3636-72HPA抑制(d)1.25-1.51.25-1.51.25-1.52.75軸抑制強(qiáng)度14550CBG結(jié)合1006<1<1白蛋白結(jié)合1006874>100第27頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲強(qiáng)龍是最適于沖擊治療的GCHPA軸抑制作用弱；水溶性強(qiáng)，能達(dá)到血漿高濃度，快速控制癥狀；生物半衰期短，無藥物蓄積；鹽皮質(zhì)激素作用弱，安全性好。第28頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

激素不敏感綜合征（HIS）

激素不應(yīng)綜合征/抵抗綜合征。指在相同條件下，一定量的激素表達(dá)不出與正常人相同的生物效應(yīng)。HIS的受體前因素包括血清中存在激素抗體、拮抗激素過多，或存在激素抑制物、激素結(jié)構(gòu)變異、激素源轉(zhuǎn)變?yōu)榧に厥茏韬图に鼗蛉毕莸取?/p>

原發(fā)性糖皮質(zhì)激素不敏感

發(fā)病機(jī)制主要與ＧＲ突變、ＧＲ多態(tài)性和ＧＲ后缺陷有關(guān)。

第29頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天

GC治療絕對(duì)禁忌癥1.既往病史中或已知有對(duì)激素治療嚴(yán)重過敏反應(yīng);2.全身性霉菌感染;3.水痘。第30頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天GC治療相對(duì)禁忌癥糖尿病結(jié)核消化性潰瘍腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)不能控制的高血壓嚴(yán)重精神病和EP心功能不全銀屑病妊娠第31頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天不良反應(yīng)長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用引起的不良反應(yīng)醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)消化系統(tǒng)并發(fā)癥誘發(fā)或加重感染誘發(fā)感染，體內(nèi)潛在病灶擴(kuò)散，如TB

心血管系統(tǒng)并發(fā)癥骨質(zhì)疏松、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩等癲癇或精神病史者禁用或慎用第32頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第33頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天影響副作用的頻度和強(qiáng)度的因素

GC的種類

GC的劑量

治療時(shí)限

每天使用的頻度

第34頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天GC副作用的預(yù)防

1監(jiān)測(cè)血糖。

2低鹽、低脂、低糖、高蛋白飲食。

3補(bǔ)充維生素D、鈣、鉀，同化激素。

4（他汀類）降脂藥。

5微循環(huán)改善劑。

6盡可能低劑量，中效，8Am服。

7避免促胃酸分泌和損傷胃粘膜藥物。第35頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天GC療效差異的原因

1疾病的種類：

MG佳，MS次，GBS差

2疾病的分型：

如MS之R-R型佳，P-P型差

3疾病的病程：

初次、早治佳，復(fù)發(fā)、晚治差。

4患者GR的類型。

5合并癥或并發(fā)癥。

6GC不敏感綜合征。

第36頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)系統(tǒng)疾病的激素治療

1AIDP

血漿交換

早期（發(fā)病后2周內(nèi)）應(yīng)用血漿交換可縮短恢復(fù)時(shí)間，10%患者病情減輕后又加重。

大劑量免疫球蛋白(IVIG)

常用劑量0.4/kg/d，連用5天。停用IVIG后易復(fù)發(fā)。

激素:無效第37頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素強(qiáng)的松：60-100mg/d，應(yīng)用2-4周后或臨床開始好轉(zhuǎn)逐漸減量，直至停藥。治療到7周才有明顯療效。95%患者治療有效，70%患者停藥后復(fù)發(fā)。甲基強(qiáng)的松龍：1g/d，靜滴5天；然后間斷性靜滴每周或每月一次，每次1g。2CIDP第38頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天大劑量免疫球蛋白(IVIG)IVIG劑量為0.4g/d，每周1-2次，連用8周以上?？墒共∏檠杆俜€(wěn)定及改善，但易復(fù)發(fā)。80%患者有效。缺點(diǎn)為費(fèi)用高，可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。血漿交換療效與大劑量免疫球蛋白相似。

第39頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天硫唑嘌呤劑量為2-3mg/kg/d。與激素合用可加速激素的減量。環(huán)孢菌素A5mg/kg/d，分兩次口服,然后減量到最小有效量。氨甲喋呤劑量為7.5-25mg周末口服。環(huán)磷酰胺劑量為3-5mg/kg/d，每月沖擊治療6天。第40頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天3MS糖皮質(zhì)激素（具有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的治療藥物）：激素治療的原則為大劑量，短療程，不主張小劑量長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用激素。適用于MS的糖皮質(zhì)激素為甲基潑尼松龍?！吨袊?guó)多發(fā)性硬化及相關(guān)中樞神經(jīng)系

統(tǒng)脫髓鞘疾病的診斷和治療專家共識(shí)》第41頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天激素治療的方法：常規(guī)用法為從1g/d開始，靜脈滴注3~4h，共3d；然后劑量減半并改用口服，每3天減半量，每個(gè)劑量用3d，直至減完，一般28d減完。另外一種情況是：如果第1次大劑量3d甚至5d后緩解仍不滿意。那么過3d或5d后可以再用1次1g/d，用3d~5d。第42頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天對(duì)于急性脫髓鞘的MS患者可以靜脈給予甲潑尼龍3至5天治療（A）。對(duì)于神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重且對(duì)激素治療反應(yīng)不佳的患者可以考慮在發(fā)病后的2-3周內(nèi)給予持續(xù)5到7天的血漿置換治療（C）。

MultipleSclerosisPracticeGuidelines2012-2013第43頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天甲潑尼龍：顯效比較快，作用較持久，對(duì)于促進(jìn)急性期發(fā)作的恢復(fù)優(yōu)于促腎上腺皮質(zhì)激素和其他糖皮質(zhì)激素，可作為首選藥物。用法：500~1000mg/d，靜脈注射3~5天，以后每3-5天減半量，直至60mg時(shí)改用潑尼松口服，并根據(jù)病情逐漸減量，直至停用。也可以用甲潑尼龍沖擊療法：500~l000m/d，靜脈注射3-5天，以后每日服潑尼松60mg，在2~4周內(nèi)減量直至停用?！短瞧べ|(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第44頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天第45頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天激素治療有效率較高，對(duì)MS急性期的有效率大概在80%左右。一般來說，急性發(fā)作明顯時(shí)用激素效果較好，發(fā)作不明顯效果反而不明顯。激素的起效時(shí)間一般24~72h，通常24h可見效，患者用藥后很快感到好轉(zhuǎn)，誘發(fā)電位和MRI也能看到不同程度的好轉(zhuǎn)。因此，對(duì)激素的短期療效基本認(rèn)可，但對(duì)于它的長(zhǎng)期療效，尚無肯定結(jié)論，但副反應(yīng)仍是增多，因此一般不主張對(duì)MS患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素。第46頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天4NMONMO所致的功能障礙與每次發(fā)作有關(guān)，所以每次復(fù)發(fā)均需要盡快采用大劑量糖皮質(zhì)激素(以下簡(jiǎn)稱激素)治療，然后緩慢減量。但部分NMO患者對(duì)大劑量激治療無效或療效有限。在考慮升級(jí)治療前可再次給予1個(gè)療程嘗試。推薦的一線療法：

甲潑尼松龍1000mg／d。連續(xù)靜脈注射，共3～5d，然后口服潑尼松減量。在激素?zé)o效的患者盡早采取血漿置換作為升級(jí)療法。歐洲神經(jīng)病學(xué)聯(lián)盟關(guān)于視神經(jīng)脊髓炎診治的指南

EFNSguidelinesondiagnosisandmanagementofneuromyelitisoptica2010第47頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天5

ADEM

IVMP1000mg/d，3-5d，MP48-60mg/d口服，12天后漸減。

不理想可加化療藥。第48頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天6MG1）首選胸腺切除2）腎上腺皮質(zhì)激素沖擊療法：適用于住院危重病例，

甲強(qiáng)龍500-1000mg/d，3-5d。3)中劑量沖擊、小劑每維持療法：穩(wěn)定完全緩解1～2年以上者原則上逐漸停用潑尼松。不良反應(yīng)：糖尿病、胃穿孔、胃出血、高血壓等。有研究證實(shí)，腎上腺皮質(zhì)激素是胸腺細(xì)胞凋亡的誘導(dǎo)劑，能在體內(nèi)、體外誘導(dǎo)胸腺細(xì)胞凋亡。第49頁(yè),共55頁(yè)，2024年2月25日，星期天7