外科學(xué) 膽道腫瘤

膽道腫瘤1膽道腫瘤一、膽囊息肉和良性腫瘤二、膽囊癌三、膽管癌2膽囊息肉和良性腫瘤1.膽囊息肉(gallbladderpolyps)1)定義：泛指向膽囊腔內(nèi)突出或隆起的病變，可以是球星或半球形，有蒂或無蒂，多為良性

2）病理分型：腫瘤性息肉：如腺瘤和腺癌等非腫瘤性息肉：如膽固醇息肉，炎性息肉等膽囊息肉樣病變、膽囊隆起性病變

33）臨床表現(xiàn)（1）早起可無癥狀。（2）少數(shù)病人：右上腹痛，惡心嘔吐，食欲下降。（3）極個別病人：阻塞性黃疸，膽道岀血，誘發(fā)胰腺炎4

4）診斷方法：診斷主要依靠B超，但難以定性。以下檢查有幫助：彩色多普勒超聲內(nèi)鏡超聲CT增強掃描超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺活檢確診：病檢結(jié)果5

5）治療方法（1）對有明顯癥狀的病人，排除精神因素、胃十二指腸和其他膽道疾病后，宜行手術(shù)治療。（2）無癥狀病人，有以下情況仍考慮手術(shù)：直徑超過1cm的單個病變，年齡超過50歲，連續(xù)B超檢查發(fā)現(xiàn)增大，腺瘤樣息肉或基地寬大，合并膽囊結(jié)石或膽囊壁增厚若無上述情況，不宜急于手術(shù)，應(yīng)每6個月B超復(fù)查一次。直徑小于2cm的膽囊息肉，可行腹腔鏡膽囊切除，超過2cm或高度懷疑惡相，應(yīng)剖腹手術(shù)，以便與行根治術(shù)62.膽囊腺瘤膽囊腺瘤是膽囊常見的良性腫瘤可單發(fā)或多發(fā)，直徑0.5-2.0cm，甚至可充滿膽囊膽囊腺瘤一直被認(rèn)為是膽囊癌的癌前病變，惡變率為1.5%。一旦確診，宜手術(shù)切除。術(shù)中快速切片病理檢查，若惡變，按膽囊癌原則處理。

7二、膽囊癌

膽囊癌是最常見的膽道惡性腫瘤，發(fā)病率在逐年上升，占膽囊手術(shù)的2%。主要發(fā)生在50歲以上的中老年人，女性患者為男性患者的3-4倍，占肝外膽管癌的25%。8(一)病

因無明確病因，與下列因素有關(guān)膽囊結(jié)石膽囊空腸吻合完全鈣化的瓷化膽囊膽囊腺瘤膽胰管結(jié)合異常潰瘍性結(jié)腸炎等9

70%病人與膽囊結(jié)石的存在有關(guān)，膽囊結(jié)石至發(fā)生膽囊癌長達(dá)10-15年，膽囊癌合并膽囊結(jié)石是無結(jié)石的13.7倍，直徑3cm的結(jié)石發(fā)病是直徑1cm的10倍

膽囊結(jié)石與膽囊癌的關(guān)系

10(二)病理膽囊癌多發(fā)生在膽囊體部和底部。腺癌占82%，其次為未分化癌占7%，鱗狀細(xì)胞癌占3%，混合細(xì)胞癌占1%。而腺癌又分為硬癌、乳頭狀癌、粘液癌

11(三)分期：1、Nevin分期

Ⅰ期：腫瘤僅限于粘膜內(nèi)，即原位癌Ⅱ期：腫瘤侵及粘膜下和肌層Ⅲ期：腫瘤侵及膽囊壁全層，但尚無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期：膽囊壁全層受累及，合并膽囊周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅴ期：腫瘤侵及肝臟或其他臟器伴膽總管周圍淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

122、TNM分期

Tis原位癌T1腫瘤侵犯粘膜或肌層

T1a腫瘤侵犯粘膜

T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯肌肉周圍結(jié)締組織,擴(kuò)散未超出漿膜或為累及肝臟T3腫瘤穿透漿膜層和/或直接浸潤一個鄰近器官（肝內(nèi)擴(kuò)散直徑等于或小于2cm）T4腫瘤肝臟侵犯超過2cm和/或侵犯2個或更多的鄰近器官N0沒有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1轉(zhuǎn)移到膽囊管、膽管周圍和或肝門淋巴結(jié)N2轉(zhuǎn)移到胰周（僅胰頭）,十二指腸周圍、肝門周圍、腹腔和或腸系膜上動脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移13

14(四)臨床表現(xiàn)右上腹疼痛（84%）消化道癥狀絕大多數(shù)(90%)黃疸（36.5%）發(fā)熱（25.9%）右上腹腫塊(54.5%)15(五)診斷1、超聲檢查早期發(fā)現(xiàn)膽囊癌的首選方法EUS(內(nèi)鏡超聲)準(zhǔn)確率達(dá)75%-82.1%，提高膽囊癌檢出率，判定膽囊壁浸潤程度162、CT清晰顯示膽囊原發(fā)病變和肝臟侵犯深度，有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移但早期膽囊癌的診斷不如超聲17

膽囊癌CT膽囊腔內(nèi)隆起息肉樣腫塊，基底寬183、實驗室檢查

CA19-9和CEA在膽囊癌病例中有一定的陽性率，升高程度與病期相關(guān)近來有人發(fā)現(xiàn)膽囊癌患者膽汁中CEA和CA19-9的含量明顯高于血清，推測膽汁中此標(biāo)志物含量的測定將更有意義194、MRI特別適用于膽囊癌對肝十二指腸韌帶和門靜脈的侵犯以及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷尤其對膽管和門靜脈受侵犯的敏感度為100%20(六)治療首選手術(shù)切除，化療或放療效果不理想。手術(shù)方式：１．單純膽囊切除：Ⅰ期２．膽囊癌根治性切除：Ⅱ期，Ⅲ期，Ⅳ期３．膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù)：Ⅲ期，Ⅳ期４．姑息性手術(shù)：晚期膽管癌，如Ⅴ期211、手術(shù)方式(1)單純膽囊切除術(shù)：適用早期膽囊患者，即指NevinⅠ或

TNM分期0、Ⅰ期。但臨床上早期膽囊癌患者很難在術(shù)前診斷,絕大多數(shù)是在術(shù)中冰凍或術(shù)后病理確診

是否需要再次行根治手術(shù)呢？術(shù)前確診為膽囊癌者應(yīng)該做根治性手術(shù)因良性病變行膽囊切除術(shù)后病理檢查意外發(fā)現(xiàn)膽囊癌者,如為NevinⅠ期不必再次手術(shù),如為NevinⅡ期應(yīng)當(dāng)再次手術(shù)清掃區(qū)域淋巴結(jié)并楔形切除部分肝臟

22手術(shù)方式(2)膽囊癌的根治手術(shù)：適用于NevinⅡ、Ⅲ、Ⅳ期患者切除范圍：指完整的膽囊切除膽囊引流區(qū)域的淋巴結(jié)清掃距膽囊床2cm以遠(yuǎn)的楔形切除23手術(shù)方式（3）膽囊癌擴(kuò)大根治性術(shù)適用于Nevin

Ⅲ期、Ⅳ期或T3和T4期患者，即根治性切除外

,還包括右半肝切除或右三葉切除、胰十二指腸切除、門靜脈或（和）肝動脈重建術(shù)擴(kuò)大根治術(shù)后僅一少部分病人能長期生存,而且擴(kuò)大根治術(shù)的并發(fā)癥和死亡率是高的，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇

24手術(shù)方式(4)晚期膽囊癌的姑息性手術(shù)：引流膽道可采用肝總管空腸吻合、經(jīng)圓韌帶途徑的左肝管空腸吻合，對于全身情況極差的病例，也可行置管外引流術(shù)。有十二指腸梗阻者，行胃空腸吻合不能手術(shù)的行經(jīng)皮、肝穿刺或內(nèi)鏡下支架植入術(shù)25

（七）預(yù)后與預(yù)防預(yù)后：預(yù)后很差。5年生存率為2%-5%。80%以上的病人可死于1年之內(nèi)。早期診斷和綜合治療有所進(jìn)步可望改善預(yù)后預(yù)防：有癥狀的膽囊結(jié)石，結(jié)石直徑大于３ｃｍ，單發(fā)息肉、直徑大于１ｃｍ或廣基息肉，腺瘤，瓷化膽囊－－膽囊切除26臨床病理特征與術(shù)后生存的關(guān)系選取的8個臨床病理因素（年齡、性別、分化程度、病灶侵潤深度、肝臟侵犯、膽管侵犯、合并膽囊結(jié)石、神經(jīng)侵犯）中,與術(shù)后生存有關(guān)的因素有腫瘤的病理分化程度、病灶對膽囊的侵犯深度及肝臟侵犯與否等。該3個因素的分組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義27三、膽管癌膽管癌是指發(fā)生在左右肝管直至膽總管下端的肝外膽管癌。按其發(fā)生部位，可分為：①上段膽管癌，或稱高位膽管癌、肝門膽管癌，腫瘤位于肝總管、左右肝管及其匯合部。位于后者部位的癌腫又稱klatskin瘤。②中段膽管癌，腫瘤位于膽囊管水平以下、十二指腸上緣以上的膽總管。③下段膽管癌，腫瘤位于十二指腸上緣以下、vater壺腹以上的膽總管28部位：上段－５０％－７５％中段－１０％－２５％下段－１０％－２０％29（一）病因發(fā)病率在逐年上升。病人的年齡大多在50-70歲，男性與女性的比例為1.4:1病因不明，與下列因素有關(guān)：肝膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎、先天性膽管擴(kuò)張癥、潰瘍性結(jié)腸炎、家族性結(jié)腸息肉病、肝吸蟲等30（二）病理大體上分：乳頭型、結(jié)節(jié)型、硬化型、彌漫型大部分是分化良好的有粘液分泌的腺癌，多為高分化腺癌31（三）臨床表現(xiàn)早期缺乏特異性臨床表現(xiàn)１．黃疸２．膽囊腫大３．肝大４．膽道感染32

５．實驗室檢查血清總膽紅素、直接膽紅素、ALP、r-GT顯著升高，而ALT和AST輕度異常凝血功能障礙CA19-9可能升高33首選B超檢查，見膽管擴(kuò)張或見腫物彩超了解門靜脈和肝動脈有無受侵犯內(nèi)鏡超聲能避免腸氣的干擾超聲引導(dǎo)下行PTC、PTCD，膽汁細(xì)胞學(xué)檢查、膽汁查CA19-9６．影像學(xué)檢查34６．影像學(xué)檢查ERCPCTMR、MRCP核素掃描、血管造影35MRCP36

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（五）治療膽管癌化療核放療效果不肯定，主要采取手術(shù)治療38１．膽管癌切除手術(shù)上段膽管癌：Ⅰ型、Ⅱ型－膽管癌切除加膽腸吻合，Ⅲｂ、Ⅲａ型－左右肝切除加膽腸吻合，Ⅳ型偶而可切除中段膽管癌：切除腫瘤及距腫瘤０.５ｃｍ以上的膽管，肝十二指腸韌帶骨骼化，肝總管空腸吻合下段膽管癌：胰十二指腸切除術(shù)39肝門膽管癌骨骼化切除術(shù)：將包括腫瘤在內(nèi)的肝總管、膽總管、膽囊、部分左右肝管以及肝十二指腸韌帶內(nèi)除血管以外的所有軟組織整塊切除，將肝內(nèi)膽管與空腸做Roux-Y吻合40412．?dāng)U大根治術(shù)除切除膽管癌外，還包括切除其他臟器，如右三葉切除、胰十二指腸切除、門靜脈和肝動脈切除吻合等423．減黃手術(shù)肝管空腸吻合：切除