臨床藥學(xué)服務(wù)與醫(yī)院藥學(xué)可持續(xù)發(fā)展

臨床藥學(xué)服務(wù)與

weiminca“20122024/4/71新醫(yī)改下醫(yī)院藥學(xué)面臨挑戰(zhàn)當(dāng)前，”以藥補醫(yī)”已經(jīng)成為“看病貴”的原因之一。衛(wèi)生部部長陳竺：“以藥補醫(yī)”機制還逐步滋生出“以藥腐醫(yī)”機制，損害了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德和社會形象。醫(yī)院和醫(yī)生收入與藥品收入直接掛鉤，一些醫(yī)院藥品費用占醫(yī)療總費用的比例高達50%（遠(yuǎn)高于發(fā)達國家的10%～20%），導(dǎo)致藥物不合理使用，影響醫(yī)療質(zhì)量，惡化了醫(yī)患關(guān)系。2改變“以藥補醫(yī)”的局面，逐步取消藥品加成政策，逐步將公立醫(yī)院補償由服務(wù)收費、藥品加成和政府補助三個渠道改為服務(wù)收費和政府補助兩個渠道。對公立醫(yī)院由此而減少的合理收入，將通過調(diào)整部分技術(shù)服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)和增加政府投入等途徑予以補償，并將醫(yī)保資金作為公立醫(yī)院主要收入來源，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展。3醫(yī)改進行時。。。醫(yī)改進行時。。。2012年，全國19個?。ㄊ校?00多家縣級醫(yī)院啟動了公立醫(yī)院綜合改革試點，其核心就是全面取消藥品15%加成。上海等地正在推進支付方式改革，就醫(yī)實行總額預(yù)付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式。藥品由原來的創(chuàng)收手段變?yōu)樘峁┽t(yī)療服務(wù)的成本，對醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)提出了更高的要求。4北京公立醫(yī)院試點醫(yī)事服務(wù)費2102年5月18日，北京友誼醫(yī)院等5家三甲醫(yī)院試點醫(yī)事服務(wù)費，即在取消藥品加成、掛號費和診療費的基礎(chǔ)上，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費來彌補。醫(yī)事服務(wù)費包括：醫(yī)保定額支付每人次40元。醫(yī)保患者個人支付標(biāo)準(zhǔn)為：普通門診2元、副主任醫(yī)師20元、主任醫(yī)師40元、知名專家60元。80%的普通門診患者負(fù)擔(dān)降低（免除掛號支出、15%藥品加成、遏制過度和濫用藥物）5問題or

困惑？換湯不換藥，變相的“以藥養(yǎng)醫(yī)”？無法彌補因藥品加成取消造成的醫(yī)院虧損？沒有減輕老百姓的醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)？藥事服務(wù)費變成了醫(yī)事服務(wù)費？沒有真正體現(xiàn)醫(yī)院藥師的工作價值？醫(yī)院藥學(xué)今后發(fā)展的出路在哪里？！6臨床藥學(xué)服務(wù)與臨床藥師臨床藥學(xué)服務(wù)醫(yī)院藥師運用系統(tǒng)臨床藥學(xué)專業(yè)知識與技能，參與臨床藥物治療和藥學(xué)監(jiān)護等相關(guān)藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)，發(fā)現(xiàn)、解決、預(yù)防潛在的或者實際存在的用藥問題，優(yōu)化治療方案，保護患者免受或減少、減輕與用藥有關(guān)的傷害，維護患者合理用藥權(quán)益。7美國哈佛大學(xué)研究證明：有臨床藥師參與的藥物治療，可以減少2/3醫(yī)療不良事件和近1/3醫(yī)療費用。醫(yī)生很難全面掌握藥物專業(yè)知識，更沒時間向患者詳細(xì)解釋用藥知識。因此，專業(yè)的藥師進入臨床服務(wù)十分必要。8臨床藥師是醫(yī)院合理用藥的生力軍目前：三級醫(yī)院不少于5名，二級醫(yī)院不少于3名。2020年：臨床藥師達到二三級醫(yī)院達到床位數(shù)的1%左右。由此估算，我國醫(yī)院臨床藥師需求總量大約為7萬名。未來：參照歐美國家醫(yī)院藥師組成，應(yīng)該有十分之一的藥劑師為專職臨床藥師、其余的藥劑師也在各個病區(qū)工作。9臨床藥師的來源在職培訓(xùn)：國外：有條件直接送到開展臨床藥學(xué)較早的美國、加拿大、日本學(xué)習(xí)進修國內(nèi)：衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)試點工作（100多家）、衛(wèi)生部臨床藥師制試點工作、各個省市衛(wèi)生部門、高等院校組織的學(xué)習(xí)班等。解燃眉之急，培養(yǎng)師資，很難做大做強。10臨床藥師的來源院校培養(yǎng)：目前教育部已批準(zhǔn)了中國藥科大學(xué)、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)等10余所院校設(shè)置5年制臨床藥學(xué)專業(yè)。北京大學(xué)藥學(xué)院從2001年開始培養(yǎng)6年制本碩連讀研究生，其中有15人左右為臨床藥學(xué)專業(yè)。未來合格的臨床藥師只能來源于高校培養(yǎng)的具有較高理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗的臨床藥學(xué)人才擔(dān)任。11Pharmacycollege復(fù)旦大學(xué)的臨床藥學(xué)教育復(fù)旦大學(xué)已在2009年開始6年制臨床藥學(xué)專業(yè)（方向）教育，招收和培養(yǎng)臨床藥學(xué)專業(yè)本-碩連讀生。采用“前期趨同，后期分流”的“2＋2+2”本碩連讀模式，前2年與藥學(xué)專業(yè)課程相同，經(jīng)本人申請、考試合格，進入臨床藥學(xué)專業(yè)繼續(xù)學(xué)習(xí)，第4年授予藥學(xué)學(xué)士學(xué)位，然后再繼續(xù)培養(yǎng)2年，畢業(yè)授予臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士學(xué)位。前5年以課程知識學(xué)習(xí)為主，并適時開展臨床見習(xí)；最后1年在導(dǎo)師指導(dǎo)下進行臨床實習(xí)和完成畢業(yè)論文為主。2011年開始招收藥學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生的培養(yǎng)，是以藥學(xué)專業(yè)實踐為導(dǎo)向，以培養(yǎng)國家經(jīng)濟社會發(fā)展的高層次應(yīng)用型職業(yè)化人才為目標(biāo)，臨床藥學(xué)為三大方向之一。1213臨床藥學(xué)乃醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展方向促進以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)發(fā)展促進醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型和學(xué)科發(fā)展體現(xiàn)醫(yī)院藥師的工作價值合理使用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源藥物費用的監(jiān)控者最大限度地維護患者用藥安全健康和生命免受各種藥害事件的損傷醫(yī)藥分開：借鑒日本、美國等國家的做法，取消門診藥房，讓患者帶著醫(yī)生處方去藥房買藥，讓醫(yī)和藥從機構(gòu)上和機制上“分家”，遏制以藥補醫(yī)現(xiàn)象。醫(yī)院只提供醫(yī)療服務(wù)，收取服務(wù)費用，各個醫(yī)院在服務(wù)費用標(biāo)準(zhǔn)上與其他醫(yī)院展開競爭，其中包括臨床藥學(xué)服務(wù)。14促進醫(yī)院藥學(xué)的轉(zhuǎn)型和學(xué)科發(fā)展現(xiàn)代化的配藥設(shè)備的出現(xiàn)：數(shù)字化藥房門診自動化整盒發(fā)藥系統(tǒng)全自動藥品單劑量分包機全自動針劑擺藥機特殊藥品指紋管理機柜將大大減少一線調(diào)劑藥師的數(shù)量，更多經(jīng)過培訓(xùn)轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)工作。15Pharmacycollege醫(yī)院藥學(xué)轉(zhuǎn)型與發(fā)展藥學(xué)部門工作轉(zhuǎn)型工作重點工作模式藥師職責(zé)轉(zhuǎn)變工作對象工作內(nèi)容藥物為中心病人為中心藥劑為主體臨床藥學(xué)為主體保障供應(yīng)技術(shù)服務(wù)型傳統(tǒng)醫(yī)院藥學(xué)工作臨床藥學(xué)工作沖擊和挑戰(zhàn)發(fā)展機遇物人16取消藥品加成，將很大程度上減少我國公立醫(yī)院的收入，醫(yī)院財政系統(tǒng)面臨大的壓力。一些醫(yī)院管理者認(rèn)為藥房今后不賺錢，為了降低成本，便嚴(yán)格控制藥師編制；由于醫(yī)院藥師服務(wù)收費的缺如和藥學(xué)服務(wù)價值嚴(yán)重背離，影響了醫(yī)院藥師將來的生存。17體現(xiàn)了醫(yī)院藥師的工作價值讓臨床藥學(xué)服務(wù)技術(shù)價值真正回歸，如果所提供藥品都是依附于藥學(xué)服務(wù)之上，臨床藥師的工作才能得到病人和社會的認(rèn)同。對臨床藥學(xué)服務(wù)進行經(jīng)濟補償，也體現(xiàn)對臨床藥師工作價值的肯定。藥（醫(yī)）事服務(wù)費推行箭在弦上，臨床藥學(xué)服務(wù)收費應(yīng)該作為其中的重要組成部分；1819蔡衛(wèi)民等。臨床藥學(xué)服務(wù)補償機制初探。中國醫(yī)院藥學(xué)雜志2011；31（1）：1～4。對臨床藥學(xué)服務(wù)費分級收費？按照科室：內(nèi)科、外科、ICU等按照藥品：化療藥、靜脈用藥、毒麻藥等按照服務(wù)普通服務(wù)：常規(guī)監(jiān)測高級服務(wù)：建立藥歷、用藥建議增值服務(wù)：TDM監(jiān)測、長期用藥管理20醫(yī)院正在推進支付方式改革就醫(yī)實行總額預(yù)付以及按項目、按病種、按人頭等付費方式。醫(yī)院藥學(xué)工作正由原來的為醫(yī)院創(chuàng)收向為醫(yī)院節(jié)省各種醫(yī)療費用的轉(zhuǎn)變。臨床藥師將來是醫(yī)院藥物費用的監(jiān)控者。合理使用有限的醫(yī)藥衛(wèi)生資源

2024/4/721藥物利用研究藥物利用研究（drugutilizationstudy）指用定性或定量方法對藥物利用情況及其所引起的醫(yī)藥、社會和經(jīng)濟后果的研究的統(tǒng)稱。以藥物和藥物相關(guān)人群為對象，應(yīng)用流行病學(xué)等研究方法，描述人群中藥物利用情況，提示藥物利用的效應(yīng)，推斷藥物利用的影響因素，制定藥物利用的改進措施，驗證干預(yù)措施的效果。藥物利用研究的目的是力求實現(xiàn)用藥合理化。藥物利用研究包括：定量研究、定性利用研究、用藥質(zhì)量研究、處方者用藥決策因素研究等。2024/4/722藥物利用研究在藥物流行病學(xué)研究中占有相當(dāng)重要的位置。若干國家的某類藥物（如降糖藥、精神藥和降壓藥）的利用趨勢研究可顯示出國家間的用藥差別，國內(nèi)研究則可以發(fā)現(xiàn)國內(nèi)用藥的差別，并評價管理措施和信息活動的作用，這類研究還可發(fā)現(xiàn)不恰當(dāng)用藥或用藥過量的科別或病種。藥物利用研究顯示：醫(yī)院高血壓、上呼吸道感染、糖尿病為單病種合理用藥的重點監(jiān)測疾病，抗感染藥物、抗高血壓藥物和治療糖尿病藥物相應(yīng)成為當(dāng)前合理用藥的重點監(jiān)測藥物。2024/4/723藥物經(jīng)濟學(xué)研究藥物經(jīng)濟學(xué)(pharmacoeconomics)是將經(jīng)濟學(xué)基本原理、方法和分析技術(shù)運用于臨床治療過程，并以藥物流行病學(xué)的人群觀點為指導(dǎo)，從全社會角度開展研究，以最大限度地合理利用現(xiàn)有醫(yī)藥衛(wèi)生資源的綜合性應(yīng)用科學(xué)。藥物經(jīng)濟學(xué)的主要任務(wù)是鑒別、測量和對比不同藥物治療方案、藥物治療方案與其他方案所產(chǎn)生的經(jīng)濟效果的相對比值，為臨床合理用藥和防治措施科學(xué)化提供科學(xué)依據(jù)。沒有醫(yī)改藥物經(jīng)濟學(xué)無從談起！2024/4/724最大限度地維護患者用藥安全臨床藥師在發(fā)現(xiàn)用藥問題，優(yōu)化治療方案，保護患者免受或減少與用藥有關(guān)的傷害中起著重要作用。安全用藥問題已成當(dāng)務(wù)之急，有必要采取有效手段來預(yù)防和干預(yù)藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，減少相關(guān)的住院費用和時間。25“智能化用藥監(jiān)控系統(tǒng)”與“警示互動處理系統(tǒng)”的有機組合（上海大通）。該系統(tǒng)集“藥物-患者-疾病”審查模式和“系統(tǒng)-人員”干預(yù)方法于一身，臨床藥師直接與醫(yī)師互動交流。首次對某三甲醫(yī)院腎臟內(nèi)科藥物不良事件（ADE）的干預(yù)效果進行分析?！爸悄芑盟幇踩净酉到y(tǒng)”在腎臟科運行效果分析徐婷,翟曉波,何志高,蔡衛(wèi)民,張鵬,文傳民.應(yīng)用智能化用藥安全警示互動系統(tǒng)干預(yù)腎內(nèi)科藥物不良事件效果評價[J].藥物流行病學(xué)雜志；2012,21(3):122~126。2024/4/7ClinicalPharmacy273年數(shù)據(jù)15個月數(shù)據(jù)干預(yù)前后各1年數(shù)據(jù)2024/4/7ClinicalPharmacy28醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)HISLISIS處方臨床藥師判斷IS審查；警示信息報警醫(yī)師在線干預(yù)臨床意義2024/4/7ClinicalPharmacy291.1ADEs評判**P<.001；***P<.0001.Kappavalue存在性0.872***嚴(yán)重性0.825***可預(yù)防性0.839***1.2嚴(yán)重程度與可預(yù)防性相關(guān)性嚴(yán)重性（N）可預(yù)防性（N）可預(yù)防不可預(yù)防一般31137嚴(yán)重2736RR2.32**Table1Table22024/4/7ClinicalPharmacy30項目ADEs組配對組性別（男/女）80/10183/98年齡（年）64.0±16.562.1±15.1入院情況（一般/急）123/58138/43診斷數(shù)目6.0±2.26.5±2.7Table3ThecomparisonbetweenADEsgroupandmatchedgroup1.3住院費用及時間定量結(jié)果Cost/YuanLength/dHypertensivenephropathy49406.8Diabeticnephropathy63157.6Nephritis65108.7Table4TheattributablecostandlengthCost/YuanLength/dADE70247.9Pre-ADE1428413.5Unpre-ADE44885.9SevereADE2157617.1ModerateADE28034.92024/4/7ClinicalPharmacy312.1警示信息變化分析2.1.1互動率與采納率Figure1Thenumberofalertsinthreeperiods注：三個時間段處方量：7850；6451；7081。

***P<.0001。

35.3%80%2024/4/7ClinicalPharmacy322.1.3警示信息二次匯總結(jié)果2.1警示信息變化分析問題類別時間段1時間段2時間段3采納解釋總數(shù)采納解釋總數(shù)采納解釋總數(shù)配伍000303000診斷213000000檢菌10313303303非抗菌527303000總數(shù)35124711011303Table6.1Thesecondarysummaryofinteractive0%6%51%28%15%27%0%18%27%27%0%0%0%100%0%43%（26例）31%（19例）16%（10例）80%（49例）74%100%100%2024/4/7ClinicalPharmacy332.2干預(yù)前后ADEs變化分析2.2.1ADEs發(fā)生率Figure2Thenumberofalertsinthreeperiods注：干預(yù)前后組患者人數(shù)：486；588。

*P<.05；***P<.0001。

2024/4/7ClinicalPharmacy34年齡（年）標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)（ni）干預(yù)前組干預(yù)后組原發(fā)生率（p1i）預(yù)期發(fā)生例數(shù)（p1i×ni）原發(fā)生率（p2i）預(yù)期發(fā)生例數(shù)（p2i×ni）16～3512933.334.3000.0036～552605.2213.5800.0056～754608.7240.100.753.4776～9522513.4030.151.563.52合計107488.136.99標(biāo)準(zhǔn)化率***8.20.6Table7Thecalculationofstandardizedrateofpre-ADEs2.2干預(yù)前后ADEs變化分析Ⅰ.76cases↓,with1085584Yuan&1026days↓per1000persons;Ⅱ.38cases↓,with542792Yuan&513days↓per500person-years.2024/4/7ClinicalPharmacy352.2干預(yù)前后ADEs變化分析ADEs類型干預(yù)前組干預(yù)后組相對數(shù)構(gòu)成比（%）不可預(yù)防可預(yù)防總計不可預(yù)防可預(yù)防總計出血3691201237.1代謝/內(nèi)分泌358303-5-5.7電解質(zhì)紊亂2111319322917.5肝功能損害22470735.7骨骼101000-1-1.3過敏505303-2-1.8呼吸道011000-1-1.3排泄