主動(dòng)脈夾層的護(hù)理

主動(dòng)脈夾層的急救護(hù)理

概念主動(dòng)脈夾層（aorticdissectionAD）指主動(dòng)脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層而形成的血腫，并非主動(dòng)脈壁的擴(kuò)張，有別于主動(dòng)脈瘤，過去此種情況被稱為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤（aorticdissectinganeurysm），現(xiàn)多改稱為主動(dòng)脈夾層血腫，或主動(dòng)脈夾層分離，簡稱主動(dòng)脈夾層。胸主動(dòng)脈腹主動(dòng)脈Aorticdissection主動(dòng)脈假腔真腔

發(fā)病率主動(dòng)脈夾層，是較常見也是最復(fù)雜、最危險(xiǎn)的心血管疾病之一，其發(fā)病率為每年50-100人/10萬人群，呈上升趨勢。本病多急劇發(fā)病，多數(shù)病例在起病后數(shù)小時(shí)至數(shù)天內(nèi)死亡，起病24小時(shí)內(nèi)每小時(shí)死亡率為1%～2%。65%～75%病人在急性期(2周內(nèi))死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥。年齡高峰為50～70歲，男性發(fā)病率較女性為高，男女之比為2～3:1。

發(fā)病機(jī)理本病主要表現(xiàn)為主動(dòng)脈中層的退行性病變

,

任何破壞中層彈性或肌肉成分完整性的疾病進(jìn)程或其他條件都能使主動(dòng)脈易患夾層分離。易患因素

主動(dòng)脈夾層

高血壓動(dòng)脈粥樣硬化囊性中層壞死促使導(dǎo)致其他：嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、大動(dòng)脈炎、妊娠末期、心血管診療技術(shù)結(jié)締組織遺傳缺陷性疾病:馬凡綜合、先天性主動(dòng)脈縮窄粥樣斑塊內(nèi)腔破裂一、急性心包填塞Ⅱ

夾層僅累及升主動(dòng)脈或主動(dòng)脈弓Ⅲ夾層起自降主動(dòng)脈峽部,并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展,罕有逆行累及主動(dòng)脈弓Ⅰ夾層累及升主動(dòng)脈+主動(dòng)脈弓解剖示意圖Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey根據(jù)病變部位和擴(kuò)展范圍根據(jù)內(nèi)膜撕裂部位和主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤擴(kuò)展的范圍，可分為：A型：內(nèi)膜撕裂可位于升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓或近段降主動(dòng)脈，擴(kuò)展可累及升主動(dòng)脈、弓部，也可延及降主動(dòng)脈甚至腹主動(dòng)脈B型：內(nèi)膜撕裂口常位于主動(dòng)脈峽部，擴(kuò)展僅累及降主動(dòng)脈或延伸至腹主動(dòng)脈，但不累及升主動(dòng)脈Stanford分型Ａ型

不論起源，所有累及升主動(dòng)脈的夾層為Ａ型B型

未累及升主動(dòng)脈的夾層為Ｂ型

臨床表現(xiàn)呈刀割或撕裂樣

休克外貌，血壓常不低，外膜破裂則血壓降低

主動(dòng)脈關(guān)閉不全；脈搏改變等腦和脊髓缺血，引起偏癱、昏迷等下壓迫腸系膜動(dòng)脈，上至喉返神經(jīng)聲音麻痹，壓迫氣管引起呼吸困難疼痛高血壓心血管癥狀神經(jīng)癥狀壓迫癥狀其他變現(xiàn)壓迫上腔靜脈→SVCS：是一組由于通過上腔靜脈回流到右心房的血流部分或完全受阻相互影響所致的癥候群。檢查可見患者面頸、上肢和胸部靜脈回流受阻，淤血，水腫，進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致缺氧和顱內(nèi)壓增高。壓迫頸胸神經(jīng)節(jié)→霍納綜合征（Horner）：即頸交感神經(jīng)麻痹綜合征，是由于交感神經(jīng)中樞至眼部的通路上受到任何壓迫和破壞，引起瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷、上瞼下垂及患側(cè)面部無汗的綜合征。夾層穿透氣管和食管時(shí)可出現(xiàn)咯血和嘔血。夾層累及腸系膜和腎動(dòng)脈可引起腸麻痹乃至壞死和腎梗死等體征。胸腔積液也是主動(dòng)脈夾層的一種常見體征，多出現(xiàn)于左側(cè)。

診斷要點(diǎn)疼痛伴有昏厥、嘔血或便血者

不明原因腰腹痛，伴有波動(dòng)性包塊伴有心臟、胸、背、腹部血管雜音

胸背部撕裂樣疼痛伴休克樣表現(xiàn)但血壓不低四肢動(dòng)脈搏動(dòng)或血壓不對(duì)稱等情況

藥物難緩解，無心梗心電圖和肺栓塞征象主動(dòng)脈夾層分離發(fā)生輔助檢查血管內(nèi)超聲CT、MRI主動(dòng)脈造影能確定病變部位與AD分離范圍快速、準(zhǔn)確、簡便診斷AD金標(biāo)準(zhǔn)是確診的首要可靠的方法經(jīng)胸或經(jīng)食管的超聲心動(dòng)圖(UCG)治療要點(diǎn)StanfordB型的首選經(jīng)皮覆膜支架置入術(shù)，必要時(shí)外科手術(shù)治療。

1.藥物治療2.外科手術(shù)治療3.導(dǎo)管介入治療1.止痛3.補(bǔ)充血容量2.降壓1.DebakeyⅠ型人工血管置換術(shù)＋改良支架象鼻手術(shù)StanfordA型患者2.ＤebakeyⅡ型行升主動(dòng)脈人工血管置換術(shù)治療原則迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛及對(duì)癥處理，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率治療的目的是減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度和外周動(dòng)脈壓。治療目標(biāo)是使收縮壓控制在13.3～16.0kPa(100～120mmHg)，心率60～70次/min。這樣能有效地穩(wěn)定或中止主動(dòng)脈夾層的繼續(xù)分離，使癥狀緩解，疼痛消失。護(hù)理診斷與護(hù)理措施護(hù)理診斷：疼痛----與血管撕裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：減少疼痛發(fā)作次數(shù)護(hù)理措施：1：臥床休息，限制探視，減少干擾，安慰病人，穩(wěn)定病人情緒。2：認(rèn)真及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，積極采取止痛措施，有效緩解疼痛，注意藥物不良反應(yīng)。

護(hù)理診斷：恐懼----與環(huán)境陌生，疾病知識(shí)缺乏有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者恐懼心理減輕護(hù)理措施：1心理護(hù)理2做好入院宣教3保持環(huán)境安靜，防止不良刺激，告訴病人有經(jīng)驗(yàn)豐富，責(zé)任心強(qiáng)的醫(yī)護(hù)人員和先進(jìn)的就知方法，幫助病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。4向病人解釋，不良情緒會(huì)怎增加機(jī)體耗氧量，不利于疾病控制。潛在并發(fā)癥----猝死：與血管破裂有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：避免猝死發(fā)生護(hù)理措施：1心電監(jiān)護(hù)，觀察有無心律失常2準(zhǔn)備好搶救設(shè)備，如：除顫器，起搏器和急救藥物，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。護(hù)理要點(diǎn)疼痛與休克觀察護(hù)理

有效地降壓、止痛是治療疼痛性休克的關(guān)鍵。如果疼痛減輕后突然加重則提示血腫有破裂趨勢；血腫潰入血管腔，疼痛可驟然減輕。因此，疼痛與休克的加重與緩解都是病情變化的標(biāo)志重要指標(biāo)之一。應(yīng)嚴(yán)密觀察疼痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間、程度。使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑后，觀察疼痛是否改善。同時(shí)注意鑒別如心肌梗死、急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。緩解疼痛常用嗎啡或哌替定。但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。生活基礎(chǔ)護(hù)理

囑患者嚴(yán)格臥床休息，避免用力過度（如排便用力、劇烈咳嗽）；協(xié)助患者進(jìn)餐、床上排便、翻身；飲食以清淡、易消化、富含維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物為宜；鼓勵(lì)飲水，指導(dǎo)患者多食用新鮮水果蔬菜及及粗纖維食物；常規(guī)使用緩瀉劑，如便乃通、果導(dǎo)片、蘆薈膠囊、液體石蠟、開塞露等，保持大便通暢。

心理護(hù)理

劇烈的疼痛使患者容易產(chǎn)生恐懼和焦慮心理，煩躁不安、精神緊張、焦慮恐懼等心理狀態(tài)不利于病情控制。因此，在鎮(zhèn)靜止痛和控制血壓、心率的同時(shí)，不能忽視患者心理感受，應(yīng)加強(qiáng)心理護(hù)理，根據(jù)患者不同的心理感受，及時(shí)評(píng)估患者的應(yīng)激反應(yīng)和情緒狀態(tài)，并確定相適應(yīng)的心理護(hù)理對(duì)策。出院指導(dǎo)1）指導(dǎo)患者出院后以休息為主，活動(dòng)量要循序漸進(jìn)，注意勞逸結(jié)；（2）囑低鹽低脂飲食，并戒煙、酒，多食新鮮水果、蔬菜及富含粗纖維的食物，以保持大便通暢；（3）指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)；（4）按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量；（5）教會(huì)患者自測心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測量；（6）定期復(fù)診，若出現(xiàn)胸、腹、腰痛癥狀及時(shí)就診；（7）患者病后生活方式的改變需要家人的積極配合和支持，指導(dǎo)患者家屬給患者創(chuàng)造一個(gè)良好的身心修養(yǎng)環(huán)境。

院前急救原則

：迅速控制血壓，鎮(zhèn)靜止痛，保護(hù)受累的靶器官，降低病死率。措施

：（1）備好硝普鈉、硝酸甘油、烏拉地爾和艾司洛爾等急救藥物及氧氣、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、簡易呼吸氣囊、氣管插管、喉鏡等急救設(shè)備；（2）監(jiān)測生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，建立靜脈留置套管針，患者取頭高腳低位或平臥位，把頭偏向一側(cè)，以免嘔吐物吸入呼吸道而引起窒息；（3）靜脈給予鎮(zhèn)靜止痛劑及降壓藥物。急診分診1、您胸痛是一開始就劇痛、撕裂樣痛？還是胸痛一開始未達(dá)高峰，疼痛越來越厲害？【因?yàn)椋褐鲃?dòng)脈夾層的疼痛是一開始即達(dá)頂峰，而急性心肌梗死的疼痛是逐漸到頂峰】2、您胸痛的部位在移動(dòng)嗎？譬如-從右胸逐漸到左胸，到腹部？【因?yàn)椋褐鲃?dòng)脈夾層的疼痛隨撕裂部位的移動(dòng)而移動(dòng)】3、您的腰腿痛嗎？”【因?yàn)椋褐鲃?dòng)脈夾層累及腹主動(dòng)脈、髂動(dòng)脈，可引起腰腿痛，而急性心肌梗死一般不會(huì)引起腰腿痛?！俊獑柎巳齻€(gè)問題，則主動(dòng)脈夾層的漏診率不會(huì)超過10%?！硗?，高度警惕孕婦患者該病人存在的護(hù)理問題與夾層分離有關(guān)1.絕對(duì)臥床休息，保持安靜2.給養(yǎng)3.心理護(hù)理4.止痛長期臥床，高齡有關(guān)1.指導(dǎo)合理進(jìn)食2.給予乳果糖口服3.指導(dǎo)晚間進(jìn)服20ML麻油，適當(dāng)給予果導(dǎo)緩瀉與夾層壓迫喉返神經(jīng)所致2.有便秘的危險(xiǎn)3.聲音嘶啞1.疼痛該病人大便通暢血壓控制后，疼痛緩解癥狀