急診危重癥識(shí)別講課講義課件

危急重癥的識(shí)別

北辰醫(yī)院急診科任思思急診危重癥識(shí)別講課講義醫(yī)生是與生命打交道的。致命問(wèn)題——以普通癥狀表現(xiàn)出來(lái)的應(yīng)培養(yǎng)判斷致命問(wèn)題的能力急診危重癥識(shí)別講課講義最重要的病情判斷—死亡其實(shí)，在許多情況下，醫(yī)生不知道病人會(huì)死，以致措施不力。要判斷會(huì)不會(huì)死？即死？1-2小時(shí)？只有醫(yī)生心中具有這種理念，才能作出正確決策、果斷的急救措施正確的告知。使家屬對(duì)死亡有心理準(zhǔn)備急診危重癥識(shí)別講課講義患者XXX，女，16歲。主因頭暈乏力、咽痛關(guān)節(jié)酸痛2天伴惡心。附近地段醫(yī)院給予上呼吸道感染藥物治療。家屬不放心三級(jí)醫(yī)院復(fù)診，BP80/40mmHg,口服藥回家?；颊咿D(zhuǎn)歸？急診危重癥識(shí)別講課講義患者XXX，男，52歲。主因頭暈乏力關(guān)節(jié)酸痛2天。曾于另一所醫(yī)院就診查頭CT未見(jiàn)異常，口服感冒藥物，仍堅(jiān)持上班，頭暈憋氣加重伴嘔吐2次，再次就診，BP80/50mmHg,心電圖竇速。轉(zhuǎn)歸？急診危重癥識(shí)別講課講義以消化道癥狀及上感癥狀為主訴的中青年患者，要想到急性重癥心肌炎的可能。重視生命體征急診危重癥識(shí)別講課講義快速評(píng)估要點(diǎn)

主要是生命體征的評(píng)估快速判斷有否生命危險(xiǎn)及時(shí)采取急救措施神志氣道：氣道是否通暢呼吸：呼吸頻率、深度、節(jié)律循環(huán)：脈搏、心率、心律、血壓、末梢循環(huán)指端血氧飽和度血糖、心電圖急診危重癥識(shí)別講課講義致命性生命體征早期晚期脈搏40-49;121-140<40;>140收縮壓80-100<80呼吸5-9;31-40<5;>40體溫41.5℃；<36℃意識(shí)意識(shí)障礙昏迷尿量<200/8h<200/24hSaO290%-95%<90%急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之一

呼吸困難急診危重癥識(shí)別講課講義一、呼吸頻率可初步判斷病情<20

正常20-25

輕癥25-30

重癥30-40

危癥>40或<8

瀕死急診危重癥識(shí)別講課講義二、危重指征端坐呼吸紫紺大汗淋漓抬頭聳肩語(yǔ)不成句不能說(shuō)話(huà)輔助肌參與頸靜脈怒張奇脈三凹征急診危重癥識(shí)別講課講義三、最危急的喉梗阻插管、環(huán)夾膜穿刺、氣管切開(kāi)張力性氣胸臨床診斷；SpO2;急診穿刺；滿(mǎn)罐胸水SpO2;急診穿刺致死性哮喘說(shuō)話(huà)不正常；語(yǔ)不成句；只能吐字；不能說(shuō)話(huà)；（衰竭）嚴(yán)重肺水腫四肢癱瘓或下肢癱瘓：應(yīng)注意呼吸肌麻痹。急診危重癥識(shí)別講課講義四、最常見(jiàn)—端坐呼吸常見(jiàn)于急性左心衰竭、哮喘、氣胸；最常見(jiàn)是的是心肺疾病，約占90%；先排除肺壓縮疾病如氣胸、胸腔積液等。急診危重癥識(shí)別講課講義氣胸氣胸是突然發(fā)生呼吸困難，主要體征是病側(cè)呼吸音減低。氣胸誤診呼衰、心衰急診危重癥識(shí)別講課講義五、最復(fù)雜—ARDS肺炎合并呼吸困難=病情急危重，提示病變廣泛或ARDS老年人+肺部感染，糖尿?。尾扛腥尽脱跹Y；ARDS：腹痛＋呼吸急促

急性重癥胰腺炎嚴(yán)重腹腔感染腸壞死急診危重癥識(shí)別講課講義六、最隱蔽的肺栓塞心包疾病神經(jīng)肌肉疾病急診危重癥識(shí)別講課講義心包疾病心包疾病很隱蔽。心電圖：低電壓、普遍ST段抬高。超聲心動(dòng)圖是最敏感的確診檢查。急診危重癥識(shí)別講課講義神經(jīng)肌肉疾患肌無(wú)力，呼吸表淺，呼吸困難不明顯，僅感到憋氣或SaO2下降常見(jiàn)病因：格林—巴利綜合癥、周期性麻痹，重癥肌無(wú)力等。有機(jī)磷中毒搶救過(guò)程，藥物急診危重癥識(shí)別講課講義四肢無(wú)力女27上午因咽痛，發(fā)熱當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院輸液，并用氟美松10mg下午4點(diǎn)頭暈、四肢無(wú)力來(lái)急診，伴嘔吐開(kāi)單作CT，返回后取血，瀕死狀，心臟驟停急診危重癥識(shí)別講課講義心肺復(fù)蘇時(shí)；回報(bào)血鉀1.85mmol/L.應(yīng)吸取教訓(xùn)：1.病史決定檢查；病史有甲亢;2.偏癱→CT；四肢癱→神經(jīng)肌肉3.先看呼吸、心電圖。急診危重癥識(shí)別講課講義七、其他肝硬化＋呼吸困難→肝肺綜合癥。尿毒癥＋呼吸困難→肺水腫、尿毒癥肺、酸中毒。嚴(yán)重貧血呼吸困難→貧血晚期。急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之二

意識(shí)障礙急診危重癥識(shí)別講課講義意識(shí)障礙覺(jué)醒障礙意識(shí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷淺昏迷深昏迷意識(shí)混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)急診危重癥識(shí)別講課講義嗜睡昏睡昏迷病理性睡眠過(guò)多過(guò)深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡(jiǎn)短而模糊的回答很快又再入睡覺(jué)醒障礙急診危重癥識(shí)別講課講義淺昏迷

深昏迷意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；對(duì)疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對(duì)光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在全身肌肉松弛對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)深、淺反射均消失昏迷急診危重癥識(shí)別講課講義意識(shí)障礙的原因昏迷病人可能的十種原因——腦間解毒尿，糖滴心肝肺

腦—腦病

間—癲癇

解—電解質(zhì)紊亂

毒—中毒

尿—尿毒癥

糖—低血糖、高血糖

滴—低血壓

心—心臟病

肝—肝昏迷

肺—肺性腦病

急診危重癥識(shí)別講課講義任何病人出現(xiàn)意識(shí)障礙，包括覺(jué)醒低下（昏迷）或意識(shí)模糊提示病情危重。據(jù)報(bào)告老年人出現(xiàn)譫妄其預(yù)后較差?；杳圆∪藨?yīng)迅速清理呼吸道，保持氣道通暢永遠(yuǎn)優(yōu)先放在的一位。急診危重癥識(shí)別講課講義患者XXX，女，52歲。主因下肢浮腫1周，譫語(yǔ)1天來(lái)診。頭CT,心電圖，血糖，正常，輕度貧血，血壓偏高。急診危重癥識(shí)別講課講義患者XXX,女，45歲。主因低熱、頭痛乏力3天。T37.7，精神差，回答問(wèn)題反應(yīng)遲鈍。生命體征正常。急診危重癥識(shí)別講課講義煩躁不安—confusion尿潴留缺氧休克心衰顱內(nèi)壓增高瀕死前征兆全面檢查生命體征、血?dú)獾燃痹\危重癥識(shí)別講課講義患者XXX，男，54歲。糖尿病史，嘔吐1天來(lái)急診。考慮糖尿病酮癥酸中毒急診輸液后住院。急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之三

急性上腹痛急診危重癥識(shí)別講課講義急腹癥特點(diǎn)?透過(guò)表象看本質(zhì)！急診危重癥識(shí)別講課講義病例一患者，男性，65歲。腹痛5天入院患者5天前進(jìn)食后上腹部絞痛，伴有腹脹查血、尿AMS均升高CT提示:胰腺炎可能予禁食、抗感染、生長(zhǎng)抑素、腹腔置管引流等治療急診危重癥識(shí)別講課講義病情變化

按急性胰腺炎處理三天后病情變化：淺昏迷，發(fā)熱，氣促血?dú)夥治?PO2↓PCO2↑立即氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣重新評(píng)估病情急診危重癥識(shí)別講課講義腹穿:血性腹水剖腹探查術(shù)：術(shù)中發(fā)現(xiàn)距回盲部開(kāi)始有1.5米小腸壞死，腹腔大量積液、積血，手術(shù)治療修正診斷：小腸扭轉(zhuǎn)并壞死急診危重癥識(shí)別講課講義急腹癥特點(diǎn)之一臨床常見(jiàn)，但霧里看花、確診不易如：腸壞死，腹型癲癇、腸系膜上動(dòng)脈栓塞。。。。急診危重癥識(shí)別講課講義病例二患者張某，女，62歲，腹痛、嘔吐2天查體：神清，R24bpm,HR110bpm

雙肺（-），腹飽滿(mǎn)，質(zhì)軟診斷：腸梗阻？急性胰腺炎？消化性潰瘍？急診危重癥識(shí)別講課講義查體：淺昏迷，球結(jié)膜水腫，HR152bpm

氣促，雙肺大量細(xì)濕羅音，腹脹膀胱壓36cmH2O，胃內(nèi)容物潛血(+)

血AMS2162U/L，Cr406umol/L,

血?dú)夥治觯篜H7.19，PCO27.6KPaPO27.1KPa，HCO3-15mmol/L胸片：雙肺廣泛滲出病變6小時(shí)后病情加重!!急診危重癥識(shí)別講課講義

病例二

呼衰心衰腎衰腦水腫消化道出血診斷：急性重癥胰腺炎急診危重癥識(shí)別講課講義急腹癥特點(diǎn)之二常以腹痛、嘔吐非特異癥狀起病

病情迅速進(jìn)展涉及多器官、系統(tǒng)衰竭急診危重癥識(shí)別講課講義病例三患者男性，60歲，高血壓十余年因“突發(fā)腹痛2小時(shí)”來(lái)診患者血壓正常，但一直腹痛、背部酸痛不適，少尿診斷：腹痛查因？急診危重癥識(shí)別講課講義胸腹MRI檢查，提示：主動(dòng)脈夾層急診危重癥識(shí)別講課講義病例四

患者陳某，男，48歲因“上腹痛伴惡心3小時(shí)”就診診斷為“胃炎”回家用藥后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，回院復(fù)診做ECG檢查示：下壁心梗急診危重癥識(shí)別講課講義急腹癥特點(diǎn)之三非腹腔急危重癥，以腹痛為首發(fā)癥狀起病多樣（急/不急），容易漏診腹痛≠腹腔疾?。?）主動(dòng)脈夾層可表現(xiàn)為腹痛、腰痛、少尿（2）無(wú)胸痛的急性心肌梗死易被漏診，年齡>40歲的上腹痛患者，盡可能做ECG急診危重癥識(shí)別講課講義女高中生，17歲，既往體健2011-12-815:00急診PE:T37.5℃,P156,R22,Bp133/68輔檢：血常規(guī)、血生化、心功酶

EKG：室上速P128bpm

可達(dá)龍

病例六：腹痛、惡心、嘔吐伴心悸1天急診危重癥識(shí)別講課講義實(shí)驗(yàn)室結(jié)果GLU17.82mmol/L(輸注GS)Na+132.8mmol/LK+3.59mmol/L

心功酶正常

WBC10.06×109/L擬診：急性胃炎；室上速

21:00收住心內(nèi)科急診危重癥識(shí)別講課講義診斷？缺少什么應(yīng)做但沒(méi)做的檢查？急診危重癥識(shí)別講課講義12-823:00T:35.4℃,P:150;R:25;Bp:136/96GLU:24.19mmol/LNa+:125.9mmol/LK+:4.19mmol/L

心功酶正常

血?dú)猓簆H<6.8PCO29mmHgPO2160mmHgBE測(cè)不出急診危重癥識(shí)別講課講義

診斷：糖尿病酮癥酸中毒急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之四

胸痛急診危重癥識(shí)別講課講義常引起胸痛疾病胸壁病變：帶狀皰疹、肋間神經(jīng)炎等胸腔臟器病變（1）心血管：心絞痛、ACS、心肌炎、急性心包炎、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肥厚梗阻性心肌病、心血管神經(jīng)癥等（2）呼吸系統(tǒng)疾病：張力性氣胸、肺炎、胸膜炎、肺癌等（3）縱膈疾?。菏彻芷屏?、縱膈腫瘤、食管炎等（4）腹部臟器疾?。焊文撃[、膽石癥、胰腺炎等

急診危重癥識(shí)別講課講義臨床表現(xiàn)發(fā)病年齡、既往史胸痛部位、放射部位胸痛性質(zhì)胸痛持續(xù)時(shí)間影響疼痛因素及伴隨癥狀急診危重癥識(shí)別講課講義診斷思路一、以ACS為核心。心電圖正常二、主動(dòng)脈夾層、肺栓塞三、三個(gè)“全”：癥狀考慮；分析結(jié)果；檢查項(xiàng)目（化驗(yàn)：心肌酶、D-二聚體）四、監(jiān)測(cè)病情，觀(guān)察動(dòng)態(tài)變化五、非致命性癥狀：胸痛隨軀干活動(dòng)、進(jìn)食、呼吸加重，有局灶性壓痛。六、對(duì)消化道癥狀者易誤診。七、重視患者主訴，對(duì)癥狀持續(xù)不緩解的要重視。急診危重癥識(shí)別講課講義注意胸痛、背痛只要還有腰痛的，一定要想到夾層老年人突發(fā)心衰\休克\惡性心律失常，要排除急性心梗住院臥床患者起床后突發(fā)呼吸困難、胸痛或呼吸心跳驟停，需高度懷疑肺動(dòng)脈血栓栓塞凡病人表現(xiàn)面色蒼白、出汗、紫紺、呼吸困難及生命指征異常，均屬危急狀態(tài)。急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之五

暈厥急診危重癥識(shí)別講課講義一、定義暈厥是突然的、短暫的、

可逆性意識(shí)喪失，伴隨跌到的癥狀。

主要是心血管疾病，神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ù危┘痹\危重癥識(shí)別講課講義二、病因1.神經(jīng)反射性暈厥2.直立性暈厥3.心律失常性暈厥4.結(jié)構(gòu)性心臟病及心肺疾病5.腦血管性暈厥6.類(lèi)暈厥—代謝（低血糖、缺氧、貧血）急診危重癥識(shí)別講課講義三、致命性暈厥宮外孕、肺栓塞、主動(dòng)脈夾層、心肌梗死致命性心律失常（阿-斯）結(jié)構(gòu)性心臟?。▏?yán)重肥厚性心肌病、主動(dòng)脈瓣狹窄）蛛網(wǎng)膜下腔出血急診危重癥識(shí)別講課講義四、高危要點(diǎn)1.年齡>45；>60歲更甚2.有心臟病3.無(wú)先兆4.坐/臥位5.勞力中6.家屬猝死史7.反復(fù)暈厥（2次以上）8.其他癥狀不緩解急診危重癥識(shí)別講課講義五、低危要點(diǎn)1.年齡<45歲2.無(wú)心臟病史3.有先兆癥狀4.站立5.恢復(fù)后無(wú)癥狀及體征急診危重癥識(shí)別講課講義對(duì)中老年昏厥患者，不管既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作史都要優(yōu)先考慮心源性的。應(yīng)快速排除急性心梗、夾層動(dòng)脈肺栓塞等嚴(yán)重高危病例。心電圖記錄顯示嚴(yán)重竇性心動(dòng)過(guò)緩，高度房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波增寬，QT間期延長(zhǎng)，Brugada圖形，多形性室早等提示有嚴(yán)重心律失常。TIA和腦梗塞也可能會(huì)以暈厥的形式出現(xiàn)，但此類(lèi)患者恢復(fù)清醒的時(shí)間長(zhǎng)，且可能遺留有神經(jīng)癥狀。急性失血也會(huì)以暈厥為首發(fā)表現(xiàn)。年輕女性宮外孕不能忽視。急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之六

抽搐急診危重癥識(shí)別講課講義抽搐抽搐=危重癥狀不能控制者幾乎均死亡。絕大多數(shù)病因危重例外：如低鈣血癥、癔病等。青少年不明原因抽搐高度懷疑中毒。急診危重癥識(shí)別講課講義抽搐病因顱內(nèi)：感染、腫瘤、血管、外傷心臟：阿斯、心律失常、完全性AVB代謝：高（低）鈉、低鈣、低氯、堿中毒、低血糖、高滲性中毒： 全身：尿毒癥、肝病、妊高癥、其他：高熱驚厥、中暑、破傷風(fēng)、狂犬病急診危重癥識(shí)別講課講義藥物與毒物三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、吩噻嗪、異煙肼、氨茶堿、利多卡因、抗生素：喹諾酮、內(nèi)酰胺類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)。滅鼠藥（毒鼠強(qiáng)、有機(jī)氟類(lèi)）。殺蟲(chóng)劑（有機(jī)磷、有機(jī)氯、擬除蟲(chóng)菊酯類(lèi)）、急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之七

嘔吐急診危重癥識(shí)別講課講義嘔吐——急癥嘔吐——不能進(jìn)食；嘔吐——中樞、反射致命：頭顱：胸腔：心梗、食道穿孔腹部：重癥胰腺炎、腸梗阻、腸壞死，腸系膜血管栓塞、尿毒癥全身：糖尿病酮癥酸中毒、中毒急診危重癥識(shí)別講課講義危重征象之八

休克急診危重癥識(shí)別講課講義休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑴有誘發(fā)休克的病因⑵意識(shí)異常⑶脈搏細(xì)速，>100次/分或不能觸及⑷四肢濕冷，胸骨部位皮膚指壓陽(yáng)性（指壓后再充盈時(shí)間>2秒），皮膚出現(xiàn)花紋，粘膜蒼白或發(fā)紺，尿量<30ml/h或無(wú)尿⑸收縮壓<80mmH