股骨頭壞死診治原則

關(guān)于股骨頭壞死診治原則股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），國際骨循環(huán)學(xué)會（ARCO）及美國醫(yī)師學(xué)會（AAOS）新定義是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細(xì)胞及骨髓成分死亡及隨后的修復(fù)，繼而導(dǎo)致股骨頭結(jié)構(gòu)改變，股骨頭塌陷，關(guān)節(jié)功能障礙的疾病。定義第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天股骨頭的結(jié)構(gòu)

第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死的發(fā)病機(jī)制目前有兩種主流學(xué)說1、脂肪栓塞：臨床已證實(shí)股骨頭壞死的血管內(nèi)有脂肪栓塞。

2、骨內(nèi)血管損害及骨內(nèi)高壓：軟骨下骨和松質(zhì)骨內(nèi)小動脈結(jié)構(gòu)破壞，發(fā)生血管炎，骨內(nèi)靜脈回流受阻，骨內(nèi)高壓而引起骨壞死。

第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天5病因創(chuàng)傷因素：為股骨頭壞死的常見原因，股骨頭、股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)外傷性脫位等非創(chuàng)傷性因素：1、腎上腺糖皮質(zhì)激素2、乙醇中毒3、減壓病4、鐮刀細(xì)胞性貧血5、特發(fā)性股骨頭壞死第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天分期及分型第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天診斷(一)伴有膝關(guān)節(jié)疼痛，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限。常有髖部外傷史、皮質(zhì)類固醇類藥物應(yīng)用史、酗酒史及潛水員等職業(yè)史X線平片：在股骨頭壞死的診斷中仍有不可替代作用。(二)MRI影像：MR檢查對股骨頭壞死具有較高的敏感性。表現(xiàn)為T1WI局限性軟骨下線樣低信號或T2WI“雙線征”(三)X線影像：正位和蛙式位是診斷股骨頭壞死的x線基本體位，通常表現(xiàn)為硬化、囊變及“新月征”等。(四)CT掃描征象：通常出現(xiàn)骨硬化帶包繞壞死骨、修復(fù)骨，或表現(xiàn)為軟骨下骨斷裂口。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天診斷(五)放射性核素檢查：股骨頭急性期骨掃描可見冷區(qū)；壞死修復(fù)期表現(xiàn)為熱區(qū)中有冷區(qū)，即“面包圈樣”改變。單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像或許可能提高放射性核素檢查對股骨頭壞死診斷的靈敏度。正電子發(fā)射斷層掃描(Positronemissiontomography，PET)可能比MRI和SPECT更早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死征象，并可以預(yù)測股骨頭壞死的進(jìn)展。8|。(六)骨組織活檢：骨小梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。(七)數(shù)字減影血管造影：表現(xiàn)為股骨頭血供受損、中斷或淤滯。不建議在診斷時(shí)常規(guī)應(yīng)用。除(一)外，(二)至(七)另外符合任意一條即可確診。第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。股骨頭壞死進(jìn)展較快，非手術(shù)治療效果不佳，多數(shù)患者需要手術(shù)治療。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天一）股骨頭髓芯減壓術(shù)髓芯減壓術(shù)歷史久，療效肯定。目前可分為細(xì)針鉆孔減壓術(shù)和粗通道髓芯減壓術(shù)。其區(qū)別主要在于減壓通道的直徑不同，可配合干細(xì)胞移植(或濃集自體骨髓單個(gè)核細(xì)胞移植)。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天二）不帶血運(yùn)骨移植術(shù)不帶血運(yùn)骨移植術(shù)應(yīng)用較多的有經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子減壓植骨術(shù)、經(jīng)股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術(shù)等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應(yīng)用的植骨材料包括自體皮松質(zhì)骨、異體骨、骨替代材料。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天三）截骨術(shù)將壞死區(qū)移出股骨頭負(fù)重區(qū)。應(yīng)用于臨床的截骨術(shù)包括內(nèi)翻或外翻截骨、經(jīng)股骨轉(zhuǎn)子旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)等。截骨術(shù)以不改建股骨髓腔為原則選擇。第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天四）帶血運(yùn)自體骨移植帶血運(yùn)自體骨移植自體骨移植可分為髖周骨瓣移植及腓骨移植。髖關(guān)節(jié)周圍帶血管蒂骨瓣的選擇有多種。第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天五）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)股骨頭一旦塌陷較重(ARCOⅢc期、Ⅳ期)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能嚴(yán)重喪失或疼痛較重，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天六、治療方案選擇的原則選擇治療方案應(yīng)根據(jù)壞死分期、患者年齡、患者對保留關(guān)節(jié)治療的依從性等全面考慮。第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天六、治療方案選擇的原則（一）不同分期股骨頭壞死的治療選擇對于ARCO0期非創(chuàng)傷性O(shè)NFH，如果一側(cè)確診，對側(cè)高度懷疑ARCO0期，宜嚴(yán)密觀察，建議每6個(gè)月進(jìn)行MRI隨訪。另外，學(xué)術(shù)界對無癥狀的ONFH治療存在爭議，有研究認(rèn)為對壞死體積大（＞30％）、壞死位于負(fù)重區(qū)的ONFH應(yīng)積極治療，不應(yīng)等待癥狀出現(xiàn)。學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)或非手術(shù)治療手段聯(lián)合應(yīng)用。ARCOⅠ期：ONFH如果屬于無癥狀、非負(fù)重區(qū)、病灶面積＜15％，可嚴(yán)密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞15％者，應(yīng)積極進(jìn)行保留關(guān)節(jié)治療，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)同時(shí)結(jié)合下肢牽引及藥物等治療。第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療方案選擇的原則ARCOⅡ期：ONFH尚未塌陷的患者，學(xué)組推薦：髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)、不帶血管的骨移植（壞死范圍?。?；ARCOIIIa、IIIb期：ONFH學(xué)組推薦采用各種帶血管自體骨移植術(shù)、有限表面置換術(shù)治療。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關(guān)節(jié)手術(shù)，學(xué)組推薦：帶血管自體骨骨移植；其他患者可選擇表面置換術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天治療方案選擇的原則（二）年齡因素與治療方案的選擇雖然關(guān)節(jié)置換術(shù)作為一項(xiàng)成熟和經(jīng)典的骨科治療技術(shù)已經(jīng)在髖關(guān)節(jié)疾病的治療中取得了巨大的成功，大于55歲患者成骨能力差，血管條件也不如青壯年,保頭治療成功率相對較低，因此對于此年齡段ONFH病例，通常進(jìn)行人工全髖關(guān)節(jié)置換。但對于中青年股骨頭缺血性壞死患者應(yīng)用人工關(guān)節(jié)置換遠(yuǎn)期效果并不理想。

第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天對于年齡在20~40歲ONFH病例，由于患者活動量較大，應(yīng)選擇即能保頭又不至于對可能進(jìn)行的THA造成不利影響的治療方案。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天對于中年處于ONFH較早期階段（無塌陷）應(yīng)盡最大努力保頭，如髓芯減壓術(shù)、帶血管自體骨移植術(shù)；如果處于ONFH中晚期，應(yīng)結(jié)合患者主觀愿望及技術(shù)條件即可選擇保頭治療，也可以選擇創(chuàng)傷小又有退路關(guān)節(jié)置換術(shù)，如髖關(guān)節(jié)表面置換術(shù)。當(dāng)決定進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換時(shí)，術(shù)前假體選擇應(yīng)充分考慮二次翻修可能。第21頁,共23頁，2024年2月25日，星期天對于大于5