甲減的病例討論課件

甲減的病例討論趙潤(rùn)苓甲減的病例討論甲狀腺的位置與功能人體甲狀腺位于頸部前方正中部位，正常人位于胸骨上與喉部以下范圍內(nèi)。甲狀腺合成與分泌甲狀腺素和三碘甲狀腺原氨酸，促進(jìn)能量代謝、物質(zhì)代謝和生長(zhǎng)發(fā)育。甲減的病例討論甲狀腺的位置甲減的病例討論概念：甲狀腺功能減退癥簡(jiǎn)稱(chēng)甲減，是由多種原因引起的TH合成，分泌或生物效應(yīng)不足所致的一組內(nèi)分泌疾病。按起病年齡可分為三型：呆小病，幼年型甲減，成年型甲減，病情嚴(yán)重時(shí)均可表現(xiàn)為粘液性水腫。甲減的病例討論甲減的病因與發(fā)病機(jī)制1.原發(fā)性甲狀腺功能減退癥：約占90%以上，是甲狀腺本身疾病所引起：如炎癥；放療；甲狀腺大部或全部手術(shù)切除后；缺碘；含單價(jià)陰離子的食物；遺傳因素或基因突變；其他（如甲狀腺內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移癌）2.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥：由于垂體或下丘腦疾病導(dǎo)致TSH不足而繼發(fā)甲狀腺功能減退癥。常見(jiàn)原因有腫瘤，手術(shù)，放療或產(chǎn)后垂體缺血性壞死等3.促甲狀腺激素或甲狀腺激素不敏感綜合征：少見(jiàn)，是由于甲狀腺對(duì)TSH有抵抗而引起的一種甲狀腺功能減退癥甲減的病例討論臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中年女性，男女之比約為1：5~101.一般表現(xiàn)：面色蒼白，眼瞼和頰部虛腫，表情淡漠，癡呆，全身皮膚乾燥、增厚、粗糙多脫屑，非凹陷性水腫，毛發(fā)脫落，手腳掌呈萎黃色，體重增加，少數(shù)病人指甲厚而脆裂。2.神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力減退，智力低下，嗜睡，反應(yīng)遲鈍，多慮，頭暈，頭痛，耳鳴，耳聾，眼球震顫，共濟(jì)失調(diào)，腱反射遲鈍，跟腱反射松弛期時(shí)間延長(zhǎng)，重者可出現(xiàn)癡呆，木僵，甚至昏睡。3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)緩，心輸出量減少，血壓低，心音低鈍，心臟擴(kuò)大，可并發(fā)冠心病，但一般不發(fā)生心絞痛與心衰，有時(shí)可伴有心包積液和胸腔積液。重癥者發(fā)生黏液性水腫性心肌病。4.消化系統(tǒng)：厭食、腹脹、便秘。重者可出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。膽囊收縮減弱而脹大，半數(shù)病人有胃酸缺乏，導(dǎo)致惡性貧血與缺鐵性貧血。甲減的病例討論臨床表現(xiàn)5.呼吸系統(tǒng)：肺泡通氣量少，呼吸肌功能障礙，肺毛細(xì)血管活力減弱，毛細(xì)血管基底膜增厚，影響氣體交換，氧分壓降低，呈缺氧狀態(tài)6.內(nèi)分泌系統(tǒng)：女性月經(jīng)過(guò)多，久病閉經(jīng)，不育癥；男性陽(yáng)痿，性欲減退。少數(shù)病人出現(xiàn)泌乳，繼發(fā)性垂體增大。7.運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：肌肉軟弱無(wú)力、疼痛、強(qiáng)直，可伴有關(guān)節(jié)病變?nèi)缏躁P(guān)節(jié)炎。8.粘液性水腫昏迷：病情嚴(yán)重時(shí)，由于受寒冷、感染、手術(shù)、麻醉或鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用不當(dāng)?shù)葢?yīng)激可誘發(fā)黏液性水腫昏迷或稱(chēng)“甲減危象”。表現(xiàn)為低體溫（T<35℃），呼吸減慢，心動(dòng)過(guò)緩，血壓下降，四肢肌力松弛，反射減弱或消失，甚至發(fā)生昏迷，休克，心腎功能衰竭。甲減的病例討論甲減的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查1.一般檢查：骨髓檢查有輕中度貧血；血糖正?；蚱?。血膽固醇甘油三酯增高2.甲狀腺功能檢查：血清TSH升高，血TT4降低早于TT3，血TT3下降僅見(jiàn)于后期或重者，血清rT3明顯降低，甲狀腺攝I131率降低；3.病變部位鑒定；4.病因檢查甲減的病例討論治療要點(diǎn)1.對(duì)癥治療：貧血者補(bǔ)充鐵劑，維生素B12，葉酸等2.替代治療各種類(lèi)型的甲減，均需用TH替代，永久性甲減者需終身服用，常規(guī)代替治療藥物僅考慮用左甲狀腺素（L-T4）口服甲減的病例討論治療要點(diǎn)3.粘液性水腫昏迷的治療（1）即刻補(bǔ)充TH

（2）保溫給氧，保持呼吸道通暢（3）氫化可的松200~300mg靜滴，待病人清醒及血壓穩(wěn)定后減量。同時(shí)補(bǔ)液，5%~10%葡萄糖鹽水500~1000ml，緩慢靜滴，必要時(shí)輸血（4）監(jiān)測(cè)水，電解質(zhì)，血T3，T4，皮質(zhì)醇，酸堿平衡及尿量和血壓的變化（5）控制感染，搶救休克和昏迷甲減的病例討論常用的護(hù)理診斷1.體溫過(guò)低：與基礎(chǔ)代謝率下降有關(guān)。2.便秘：與代謝率降低及腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)。3.社交障礙：與精神情緒改變?cè)斐煞磻?yīng)遲鈍冷漠有關(guān)。4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與甲減所致黏液性水腫有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥：粘液性水腫昏迷。甲減的病例討論其它護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：高于機(jī)體需要量

與代謝率降低致攝入大于需求有關(guān)。2.活動(dòng)無(wú)耐力

與甲狀腺激素合成分泌不足有關(guān)甲減的病例討論護(hù)理措施1.便秘：(1)建立正常的排便型態(tài)(2)飲食護(hù)理(3)用藥護(hù)理2.體溫過(guò)低：(1)加強(qiáng)保暖(2)病情觀察3.社交障礙(1)建立良好的護(hù)患關(guān)系(2)活動(dòng)安排甲減的病例討論護(hù)理措施4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：(1)皮膚護(hù)理(2)飲食護(hù)理(3)用藥護(hù)理5.潛在并發(fā)癥：(1)避免誘因(2)病情監(jiān)測(cè)

(3)粘液性水腫昏迷的護(hù)理甲減的病例討論粘液性水腫昏迷的護(hù)理1.建立靜脈通路，按醫(yī)囑給予急救藥物2.保持呼吸道通暢，吸氧，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開(kāi)3.監(jiān)測(cè)生命體征和動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖兓?，記錄液體出入量4.注意保暖，避免局部熱敷，以免加重循環(huán)不良和燙傷甲減的病例討論病例分析女性，42歲，納差，乏力，毛發(fā)脫落，經(jīng)期延長(zhǎng)三年，胸悶憋氣一月，平時(shí)怕冷少言，記憶力減退，便秘，體重?zé)o變化。近一月出現(xiàn)胸悶憋氣漸加重，自發(fā)病以來(lái)，精神弱，食欲減退。查體：血壓90/60mmhg，體溫35.6度，聲音嘶啞，皮膚干燥，瞼結(jié)膜蒼白，舌體肥大，甲狀腺Ⅱ度，質(zhì)地中等，結(jié)節(jié)樣改變，血管雜音（-），雙肺呼吸音粗，心音低鈍，心率55次/分，律齊，腹軟，雙下肢水腫，輔助檢查：超聲心動(dòng)圖：少量心包積液。甲狀腺功能T3降低，T4降低，TSH升高，PRL升高甲減的病例討論病例分析診斷：原發(fā)性甲狀腺功能減退癥依據(jù)：1.臨床癥狀：乏力怕冷，少言，記憶力食欲減退，便秘2.體征：低血壓，低溫皮膚干燥，瞼結(jié)膜蒼白，心動(dòng)過(guò)緩，雙下肢水腫3.輔助檢查：少量心包積液4.甲狀腺功能T3降低T4降低TSH升高鑒別診斷：冠心病，貧血需完善的檢查甲減的病例討論1.一般檢查：血象、血脂、血糖、心電圖、肝腎功能。2.甲狀腺功能檢查：TG-Ab、TPO-Ab、甲狀腺同位素掃描、甲狀腺超聲、甲狀腺針吸活檢。治療原則：1.對(duì)癥治療；2.替代治療：首選L-T4，小劑量開(kāi)始。病例分析甲減的病例討論保健指導(dǎo)一、飲食1.宜低鹽：甲減患者常會(huì)出現(xiàn)黏液性水腫，主要表現(xiàn)為手足腫脹、身體發(fā)胖，如果食用過(guò)咸的食物則會(huì)引起水、鈉潴留，加重水腫，對(duì)病情的恢復(fù)不利，所以患者不要食用過(guò)咸的食物，注意飲食要清淡，防止誘發(fā)甲減。2.生甲狀腺腫物質(zhì)：患者應(yīng)避免食用會(huì)導(dǎo)致甲狀腺腫的食物，不要食用卷心菜、甘藍(lán)、白菜、油菜、核桃、木薯等食物，以免引起甲狀腺腫大，造成病情加重，給患者帶來(lái)不必要的麻煩。甲減的病例討論保健指導(dǎo)3.營(yíng)養(yǎng)豐富：患者應(yīng)注意補(bǔ)充足夠的蛋白質(zhì)并且限制脂肪、膽固醇的攝入，患者應(yīng)進(jìn)食高熱量、容易消化的食物，如蛋類(lèi)、肉類(lèi)、乳類(lèi)、魚(yú)肉、杏果、棗椰果、干梅等保證機(jī)體的代謝所需。4.蛋白質(zhì)：患者每天應(yīng)攝入足量的蛋白質(zhì)，才能維持人體蛋白質(zhì)代謝的平衡，氨基酸是組成蛋白質(zhì)的基本成分，而由于甲減時(shí)患者的小腸粘膜更新速度減慢，影響了消化液分泌腺體，酶活力下降，而供給足量蛋白質(zhì)，有助于改善病情。甲減的病例討論保健指導(dǎo)5.限制脂肪和膽固醇飲食：甲減患者可能伴有高脂血癥，這一情況在原發(fā)性的甲減中較為明顯，所以甲減患者應(yīng)限制脂肪飲食和富含膽固醇的飲食。避免由于食用的脂肪過(guò)多而造成病情的加重。

甲減的病例討論保健指導(dǎo)二、活動(dòng)由于甲減患者的機(jī)體代謝能力下降，身體產(chǎn)熱量也有所下降，機(jī)體的免疫力和抵抗力較差，很容易受寒感冒，所以甲減患者應(yīng)動(dòng)、靜結(jié)合，做適當(dāng)?shù)腻憻?，注意防寒保暖，晨練宜晚不宜早。三、預(yù)防便秘甲減患者應(yīng)多食用新鮮蔬菜、水果，養(yǎng)成每天大便的習(xí)慣。對(duì)頑固性便秘的病人可給予緩瀉劑，如果導(dǎo)片、番瀉葉等。必要時(shí)給開(kāi)塞露或行生理鹽水低壓灌腸以通便。甲減的病例討論保健指導(dǎo)四、皮膚護(hù)理加強(qiáng)對(duì)病人的皮膚護(hù)理：每天用溫水給病人擦洗1次，并涂潤(rùn)滑劑，防止皮膚干裂及感染。對(duì)粘液性水腫昏迷的病人應(yīng)做到“四勤”：勤翻身、勤整理、勤按摩、勤擦洗，