三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022 年版）廣東省實(shí)施細(xì)則管理一

三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2022年版）廣東省實(shí)施細(xì)則第三部分現(xiàn)場檢查（管理一組60條款）專家評分專家評分第一章醫(yī)院功能與任務(wù)一、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院的功能與任務(wù)符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。制定能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景的發(fā)展規(guī)劃和管理目標(biāo)，并應(yīng)用多途徑向全體員工、患者及社會宣傳。員工知曉醫(yī)院的宗旨、愿景、目標(biāo)和功能任務(wù)。職能部門定期自查、評估、分析、整改。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和管理目標(biāo)落實(shí)情況良好。（二）制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。有院科兩級中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃，規(guī)模和發(fā)展目標(biāo)與醫(yī)院的功能任務(wù)一致。2.1.1建立并實(shí)行院科兩級計(jì)劃管理體系，制定中長期規(guī)劃（內(nèi)容包括：目標(biāo)、實(shí)施方法、實(shí)施步驟、工作分工、相關(guān)預(yù)算以及年度安排等）和年度計(jì)劃。2.1.2中長期規(guī)劃及年度計(jì)劃征求員工意見，各部門共同討論制定，并經(jīng)職工代表大會討論通過。2.1.3各部門、科室執(zhí)行年度計(jì)劃并落實(shí)。2.1.4主管部門對年度計(jì)劃進(jìn)行定期檢查、分析、總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.1.5有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)年度計(jì)劃完成情況良好。（三）醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、人才技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。按照國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置符合規(guī)范的重癥醫(yī)學(xué)科和急診醫(yī)學(xué)科，并建立運(yùn)行機(jī)制。具備承擔(dān)本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力。重癥患者得到重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)診治，醫(yī)院可提供24小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。門診及住院部有疑難疾病診治的制度并落實(shí)?？剖覍蔽Ｖ匕Y和疑難疾病診療有定期自查、總結(jié)分析、整改。主管部門定期對急危重癥和疑難疾病診療服務(wù)開展督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并督查科室整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。二、堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。（四）堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，“以患者為中心”，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。4.1.1堅(jiān)持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，并在章程中體現(xiàn)；制定保障基本醫(yī)療服務(wù)的制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、保證安全、改進(jìn)服務(wù)、降低成4.1.2本的措施并執(zhí)行認(rèn)真完成法定公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援、健康扶貧、援疆援藏援外、本的措施并執(zhí)行認(rèn)真完成法定公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援、健康扶貧、援疆援藏援外、對口支援、支農(nóng)、支邊等任務(wù)。4.1.3管理部門對公益性服務(wù)組織制定實(shí)施方案并落實(shí)。4.1.4主管部門定期督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。4.1.5有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)社會責(zé)任和義務(wù)履行情況良好。三、促進(jìn)醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務(wù)（七）加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，實(shí)行分級診療，建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流程，提升醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。制定醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方案并組織實(shí)施。建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與服務(wù)流程，簽訂雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議，并落實(shí)。建立雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，工作資料完整。近三年承擔(dān)適宜技術(shù)項(xiàng)目并對口支援至下級醫(yī)院，制定相應(yīng)實(shí)施方案并執(zhí)行。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有具體措施予以保障（八）將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作、慢性病管理納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，有具體措施予以保障將對口支援下級醫(yī)院（以下簡稱受援醫(yī)院）及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制，有實(shí)施方案，有專人負(fù)8.1.1對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實(shí)際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標(biāo)和實(shí)施方案，8.1.2簽訂協(xié)議書對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入醫(yī)院年度工作計(jì)簽訂協(xié)議書對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入醫(yī)院年度工作計(jì)劃，制定實(shí)施方案并執(zhí)行，院內(nèi)?？漆t(yī)生參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)組建的全專融合型家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。8.1.3有專門部門和人員負(fù)責(zé)下級醫(yī)院對口支援管理工作。8.1.4主管部門定期督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。8.1.5有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。8.1.6對口幫扶要明確幫扶職責(zé)、目標(biāo)、任務(wù)、工作崗位、建立考核機(jī)制。將慢性病管理納入醫(yī)院目標(biāo)管理及年度工作計(jì)劃。8.2.1將慢性病管理工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計(jì)劃。8.2.2制定慢性病宣傳及管理的具體實(shí)施方案并執(zhí)行。對病情穩(wěn)定的慢性病患者有下轉(zhuǎn)基層的工作機(jī)制，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人預(yù)留一定比例專家號、住院床位。8.2.3有專門部門和人員負(fù)責(zé)慢性病管理工作。8.2.4主管部門定期對慢性病管理督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。8.2.5有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（九）承擔(dān)援疆援藏、健康扶貧、為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術(shù)人員等政府指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、方案，并有具體措施予以保障。承擔(dān)政府指令性援疆援藏及健康扶貧任務(wù)，實(shí)現(xiàn)對口支援責(zé)任目標(biāo)。9.1.1承擔(dān)政府指令性援疆援藏及健康扶貧任務(wù)，有相關(guān)的制度、方案及保障措施，并實(shí)9.1.2針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點(diǎn)扶持計(jì)劃并組織實(shí)施，在技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理等方面開展幫扶。9.1.3有專門部門和人員負(fù)責(zé)援疆援藏及健康扶貧協(xié)調(diào)工作。9.1.4主管部門定期督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。9.1.5有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。承擔(dān)政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員培養(yǎng)的指令性任務(wù)及適宜技術(shù)項(xiàng)目推廣任務(wù)，制訂相關(guān)制度、培訓(xùn)方案，并9.2.1對政府指令的下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員開展培訓(xùn)，有相關(guān)制度、實(shí)施計(jì)劃、培訓(xùn)方案和具體措施予以保障，并落實(shí)。9.2.2有完整的項(xiàng)目培養(yǎng)資料，包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評價(jià)等。9.2.3有專門部門和人員負(fù)責(zé)落實(shí)下級醫(yī)院技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃。9.2.4開展適宜技術(shù)項(xiàng)目推廣任務(wù)，制定相關(guān)項(xiàng)目實(shí)施計(jì)劃、培訓(xùn)方案和具體措施并落實(shí)。有具體措施予以保障。9.2.5主管部門定期督導(dǎo)、檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。9.2.6有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。四、承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。（十）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，按照“平戰(zhàn)結(jié)合、防治結(jié)合”的要求加強(qiáng)建設(shè)，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。遵守國家法律、法規(guī)，按各級政府要求制定各類應(yīng)急預(yù)案；承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與救治任務(wù)。執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案；根據(jù)醫(yī)院年度脆弱性分析結(jié)果及排序，制定院內(nèi)各類應(yīng)急預(yù)案；有應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與救治響應(yīng)機(jī)制和啟動流程；緊急救援、救治重癥患者物資儲備合理、完備、可用。配備高水平重大事件救治專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍，承擔(dān)區(qū)域內(nèi)和政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大事故災(zāi)害和重大疫情的救治和緊急救援任務(wù)，綠色通道保持暢通。發(fā)熱門診、感染病房設(shè)置達(dá)到國家標(biāo)準(zhǔn)；按國家“平戰(zhàn)結(jié)合、防治結(jié)合”要求，有根據(jù)疫情、特殊事件或政府指令隨時(shí)轉(zhuǎn)換床位性質(zhì)的應(yīng)急預(yù)案和啟動流程，指定收治特殊疾病的醫(yī)院還需具有戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)下達(dá)到有關(guān)防護(hù)要求的“可轉(zhuǎn)換病區(qū)”。醫(yī)院對各級別應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大疫情和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援救治流程有持續(xù)強(qiáng)化培訓(xùn)，保證管理及對口專業(yè)隊(duì)伍知曉并落實(shí)。科室對重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援救治，有系統(tǒng)總結(jié)分析和內(nèi)部評價(jià)，對存在問題有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。主管部門對培訓(xùn)和演練有檢查與監(jiān)管與反饋，定期組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大事故災(zāi)害和重大疫情的緊急醫(yī)療救援救治培訓(xùn)與演練。有數(shù)據(jù)或案例顯示緊急救援救治專業(yè)水平不斷提升，并形成新制度、規(guī)范、流程、舉措。第二章臨床服務(wù)質(zhì)量與安全管理一、醫(yī)療質(zhì)量管理體系和工作機(jī)制（十九）加強(qiáng)臨床?？品?wù)能力建設(shè)，重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施，推行“以患者為中心，以疾病為鏈條”的多學(xué)科診療模式。醫(yī)院有制訂?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。醫(yī)院有?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，包括：優(yōu)勢?？啤⑴嘤龑？?、潛力?？频陌l(fā)展方案、配套支持政策、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法等。科室根據(jù)醫(yī)院總體規(guī)劃制定本科室?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，并落實(shí)。各?？漆t(yī)務(wù)人員知曉本?？瓢l(fā)展規(guī)劃?？剖矣邪幢緦？埔?guī)劃開展工作，并定期總結(jié)分析。主管部門定期幫助科室總結(jié)分析規(guī)劃開展落實(shí)情況。醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（二十一）制訂滿意度監(jiān)測指標(biāo)并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)和員工執(zhí)業(yè)感受。21.1.1醫(yī)院建立社會滿意度測評指標(biāo)體系，有指定的主管部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確。21.1.2有多種渠道、定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)意見和建議的相關(guān)制度與流程并執(zhí)行。建立社會滿意度測評體系、并不斷完善，實(shí)施社會評價(jià)活動，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)。21.1.3開展第三方社會調(diào)查與評價(jià)，并充分運(yùn)用數(shù)據(jù)分析，評價(jià)和改進(jìn)醫(yī)院工作確保社會評價(jià)結(jié)果的客觀公正。21.1.4主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。21.1.5不斷提高患者滿意度，患者就醫(yī)體驗(yàn)好。建立員工滿意度評價(jià)體系，改善員工執(zhí)業(yè)感受。21.2.1建立員工滿意度評價(jià)體系及相關(guān)制度。21.2.2有指定的主管部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確，有定期收集員工對醫(yī)院服務(wù)及管理意見和建議。21.2.3員工知曉醫(yī)院員工滿意度測評的方式、途徑。21.2.4醫(yī)院對存在問題及建議有分析、提出改進(jìn)措施，并檢查整改、落實(shí)情況。21.2.5不斷改善員工執(zhí)業(yè)感受，滿意度高。21.2.6建立全員員工滿意度評價(jià)體系，員工參與度≥95%。二、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度（三十）建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責(zé)、人員資質(zhì)和人數(shù)并保證常態(tài)運(yùn)行。實(shí)行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓(xùn)并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應(yīng)當(dāng)全院公開，值班表應(yīng)當(dāng)涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。值班人員資質(zhì)和值班記錄應(yīng)當(dāng)符合規(guī)定。非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。值班期間所有的診療活動必須及時(shí)記入病歷。建立全院性醫(yī)療值班體系，明確各類值班人員的崗位職責(zé)、資質(zhì)和人數(shù)，保證醫(yī)院常態(tài)運(yùn)行。30.1.1醫(yī)院有值班與交接班制度。有建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、護(hù)理、行政、以及提供診療支持的后勤部門。30.1.2各類值班人員有明確的崗位職責(zé)、資質(zhì)和人數(shù)的要求。當(dāng)值人員不得擅自離崗、休息時(shí)應(yīng)在醫(yī)院指定地點(diǎn)、確保通訊暢通，非本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)務(wù)人員不得單獨(dú)值班。30.1.3醫(yī)院及科室值班表全院公開，值班表涵蓋與患者診療相關(guān)的所有崗位和時(shí)間。30.1.4有值班及交接班制度的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。30.1.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。30.1.6主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。30.1.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。落實(shí)醫(yī)院總值班制度，總值班人員每年接受培訓(xùn)并考核合格。30.2.1有醫(yī)院總值班制度及崗位職責(zé)，并指定醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)部門。30.2.2醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。30.2.3總值班人員上崗前及每年接受培訓(xùn)并考核合格。30.2.4醫(yī)院總值班負(fù)責(zé)部門每天查看總值班交接記錄，及時(shí)處理相關(guān)問題。30.2.5主管部門定期總結(jié)總值班處理問題情況，分析、反饋，并檢查處理問題落實(shí)情況。30.2.6在醫(yī)院總值班外，單獨(dú)設(shè)置醫(yī)療總值班和護(hù)理總值班。30.2.7總值處理的每個(gè)問題都有跟進(jìn)落實(shí)、有結(jié)果、有完整記錄；有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)四、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范（六十五）以減少診療活動對患者的傷害為目標(biāo)，建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。有對本院醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。建立健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制并落實(shí)。65.1.1有建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報(bào)告相關(guān)制度和激勵(lì)機(jī)制。65.1.2有途徑便于相關(guān)人員報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件并不斷優(yōu)化報(bào)告途徑；有部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件，并按要求向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)。65.1.3有不良事件報(bào)告制度及流程的培訓(xùn)，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。65.1.4每百出院人次主動報(bào)告不良事件年均大于2.5例次。65.1.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。65.1.6主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。65.1.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。65.2.1有建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷定期統(tǒng)計(jì)分析、信息共享及持續(xù)改進(jìn)的制度，相關(guān)人員知曉基本要求并落實(shí)。65.2.2對醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件實(shí)施分級、分類管理，開展醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件根本原因分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進(jìn)工作。建立健全醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件及管理缺陷的統(tǒng)計(jì)分析、信息共享和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。65.2.3主管部門結(jié)合全院共性及各科室特點(diǎn)，開展針對性的教育與培訓(xùn)。65.2.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。65.2.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。65.2.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（六十六）落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識別、評估和防控措施并定期檢查落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患。落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，針對醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)制度、流程與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。66.1.1醫(yī)院有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理的制度、流程。66.1.2有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。66.1.3有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范培訓(xùn)的計(jì)劃，能夠針對共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容。相關(guān)人員知曉并落實(shí)。66.1.4科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。66.1.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。66.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（六十八）建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度。實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴相關(guān)信息用于醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。建立健全醫(yī)患溝通機(jī)制和投訴管理制度。實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”。投訴相關(guān)信息用于醫(yī)療質(zhì)量管理的持續(xù)改進(jìn)。68.1.1有醫(yī)患溝通、投訴管理制度及投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。落實(shí)“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確。68.1.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。投訴接待室配有錄音錄像設(shè)施。68.1.3主管部門及時(shí)分析、反饋投訴信息，并開展多種形式典型案例教育。68.1.4科室及時(shí)討論分析投訴信息，針對問題及時(shí)整改。68.1.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。68.1.6主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。68.1.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（七十一）關(guān)注院內(nèi)安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救護(hù)機(jī)制，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。完善院內(nèi)安全制度和應(yīng)急搶救規(guī)范、流程，有各種緊急預(yù)案，保障全院任何區(qū)域內(nèi)均能及時(shí)提供緊急救治和生命支持服務(wù)。71.1.1有保障院內(nèi)安全的相關(guān)制度及各種緊急預(yù)案；急救設(shè)施配置和布局覆蓋全院；職責(zé)明確、流程清晰，有多部門協(xié)調(diào)機(jī)制。71.1.2有包括心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的應(yīng)急措施和救治機(jī)制、處置預(yù)案與流程，全院人員知曉、培訓(xùn)并演練。71.1.3由相關(guān)科室分片負(fù)責(zé)及時(shí)提供緊急救治和高級生命支持服務(wù)，覆蓋全院區(qū)域，有規(guī)劃、有演練，資料完整。71.1.4全院各科室對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風(fēng)險(xiǎn)意外事件的報(bào)告制度與處置預(yù)案等有演練、自查、總結(jié)分析整改。71.1.5主管部門對全院醫(yī)護(hù)人員搶救技能和全院任何區(qū)域的急救設(shè)施進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。五、診療質(zhì)量保障與持續(xù)改進(jìn)（七十三）門、急診（含發(fā)熱、腸道門診，下同）布局符合相關(guān)規(guī)定，能滿足臨床管理工作。建立門、急診管理制度和工作流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實(shí)施。門診布局符合相關(guān)規(guī)定，滿足臨床工作。建立門診管理制度和工作流程、突發(fā)應(yīng)急事件處置預(yù)案并組織實(shí)施。73.1.1門診布局科學(xué)、合理，分區(qū)清楚，設(shè)備設(shè)施符合相關(guān)規(guī)范，流程有序、連貫、便捷，符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。73.1.2有門診管理制度和工作流程；有措施保障門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段診療秩序和連貫性，縮短患者等候時(shí)間；有便民措施。73.1.3有門診突發(fā)事件應(yīng)急處置預(yù)案，包括：人員職責(zé)、處理程序、通訊方式、保障措施等；搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。73.1.4有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費(fèi)或自助掛號、繳費(fèi)等服73.1.5科室有定期自查、總結(jié)分析與整改。73.1.6主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。73.1.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（七十四）加強(qiáng)門、急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，根據(jù)門、急診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源，做好資源調(diào)配。對門、急診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)。加強(qiáng)門診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，根據(jù)門診就診患者流量和突發(fā)事件調(diào)配醫(yī)療資源；對門診醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)。74.1.1醫(yī)院對門診出診醫(yī)護(hù)人員專業(yè)技術(shù)能力有明確要求，能夠熟練、正確使用各種設(shè)備，掌握各種搶救技能。74.1.2制定根據(jù)門診就診患者流量、突發(fā)事件合理快速調(diào)配醫(yī)療資源的方案并落實(shí)。74.1.3有對醫(yī)務(wù)人員開展技術(shù)和技能專業(yè)培訓(xùn)的計(jì)劃并按計(jì)劃進(jìn)行。74.1.4門診管理部門有定期自查、總結(jié)分析與整改。74.1.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。74.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（七十九）優(yōu)化門、急診服務(wù)，實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，逐步提高患者預(yù)約就診比例。及時(shí)公開出診信息。開展多學(xué)科診療，方便患者就醫(yī)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。79.1.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時(shí)更新。79.1.2醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。79.1.3為患者提供咨詢服務(wù)。79.1.4門診管理部門有定期自查、總結(jié)分析與整改。79.1.5主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。開展多學(xué)科綜合門診方便開展多學(xué)科綜合門診方便79.1.6醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。79.2.1有開展多學(xué)科綜合門診的相關(guān)制度與流程。79.2.2有專人負(fù)責(zé)相關(guān)工作的落實(shí)，有完整的管理資料。開展多學(xué)科綜合門診，方便患者就醫(yī)。79.2.3主管部門定期對多學(xué)科綜合門診工作有檢查、分析與反饋。79.2.4醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，實(shí)施多種形式的預(yù)約診療服務(wù)，采取有效手段逐步提高患者預(yù)約就診比例。79.3.1有預(yù)約診療工作制度和流程，并安排專門部門和專職人員負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)79.3.2醫(yī)院至少提供兩種以上形式預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場、診間預(yù)約等，并方便患者及時(shí)獲取預(yù)約診療信息，對變動出診時(shí)間提前公告。79.3.3專家、專科、普通門診均開展預(yù)約診療服務(wù)，并實(shí)行分時(shí)段預(yù)約，有提高患者預(yù)約就診比例措施。79.3.4有信息化預(yù)約管理平臺，實(shí)現(xiàn)預(yù)約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調(diào)配。79.3.5門診管理部門有定期自查、總結(jié)分析與整改。79.3.6主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。79.3.7醫(yī)院有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果。（八十二）有為老年人就醫(yī)提供方便，對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先的舉措。82.1有對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先的舉措，方便老年人看病就醫(yī)。82.1.1醫(yī)院患者就醫(yī)管理規(guī)定中有老年人優(yōu)先服務(wù)的措施，如：優(yōu)先掛號、收費(fèi)、預(yù)檢分診或?qū)４胺?wù)等。82.1.2有方便老年人進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)、構(gòu)建適老化就醫(yī)環(huán)境的舉措，如：提供輪椅租借、等候座椅等。82.1.3有線上和線下方便老年人預(yù)約掛號的方法和指引，并不斷優(yōu)化流程。82.1.4院內(nèi)有開展老年人就醫(yī)優(yōu)先服務(wù)的宣傳和培訓(xùn)，醫(yī)院管理人員和醫(yī)務(wù)人員熟悉相關(guān)措施，并能有效指引患者就醫(yī)。82.1.5門診部管理人員對優(yōu)先、方便老年人就醫(yī)工作有開展日常巡查和定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并有記錄及匯總總結(jié)分析。82.1.6主管部門有定期督導(dǎo)檢查，對存在問題有反饋并跟進(jìn)科室整改落實(shí)情況。82.1.7有數(shù)據(jù)或案例說明方便老年就醫(yī)措施效果持續(xù)改進(jìn)。第三章醫(yī)院管理一、管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制（一百三十七）制定醫(yī)院章程，建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制。制定醫(yī)院章程，規(guī)范內(nèi)部管理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，提高醫(yī)院運(yùn)行效率。醫(yī)院以章程為依據(jù)，明確醫(yī)院議事規(guī)則和辦事程序。醫(yī)院內(nèi)部治理體系結(jié)構(gòu)清晰，職責(zé)明確。制定醫(yī)院章程，建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員嚴(yán)格按照醫(yī)院決策執(zhí)行機(jī)制管理。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百三十八）公立醫(yī)院加強(qiáng)黨的建設(shè)，明確黨委職責(zé)，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)作用，實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度。公立醫(yī)院加強(qiáng)黨的建設(shè)，明確黨委職責(zé)，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的領(lǐng)導(dǎo)作用，實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制，健全醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度。醫(yī)院把加強(qiáng)黨的建設(shè)列入醫(yī)院章程。醫(yī)院黨委發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。主要職責(zé)在醫(yī)院章程中表述清晰。建立黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度與程序，并嚴(yán)格落實(shí)。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百三十九）醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時(shí)修訂完善。各級管理人員按分工履行職責(zé)，建立部門、科室間溝通與協(xié)調(diào)機(jī)制。各部門和科室命名規(guī)范。組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，各部門和科室命名規(guī)范。各級管理人員按分工履行職責(zé)。有組織架構(gòu)圖，部門職能劃分明確，醫(yī)院運(yùn)行狀況與組織架構(gòu)相符。根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合實(shí)際，制定各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并及時(shí)修訂完善。醫(yī)院各部門及科室命名規(guī)范，提供的診療項(xiàng)目與執(zhí)業(yè)許可證上核準(zhǔn)的診療科目全部相符。各級管理人員知曉并履行本崗位職責(zé)。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。建立各部門之間、部門與臨床科室之間的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，指定牽頭協(xié)調(diào)部門。定期召開多部門工作協(xié)調(diào)會（如職能部門-臨床-護(hù)理-醫(yī)技-后勤等），并有會議記1建立溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，履行協(xié)調(diào)職能，提高工作效率。每次會議有明確議題和相關(guān)牽頭部門，相關(guān)工作有落實(shí)。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十）醫(yī)院建立全員學(xué)習(xí)機(jī)制，強(qiáng)化學(xué)習(xí)文化。定期對員工進(jìn)行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質(zhì)量安全培訓(xùn)與教醫(yī)院建立全員學(xué)習(xí)機(jī)制，強(qiáng)化學(xué)習(xí)文化。定期對員工進(jìn)行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質(zhì)量安全培訓(xùn)與教建立全員學(xué)習(xí)機(jī)制，開展全員培訓(xùn)教育，提高員工履職能力。醫(yī)院定期對員工進(jìn)行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質(zhì)量安全培訓(xùn)與教育。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓(xùn)。員工對崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率≥80%。管理人員均接受管理相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)時(shí)數(shù)每人每年≥12個(gè)學(xué)時(shí)。新員工經(jīng)衛(wèi)生法律法規(guī)培訓(xùn)考核合格后方可上崗主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。律法規(guī)培訓(xùn)考核合格后方可上崗有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十一）加強(qiáng)院務(wù)公開管理。按照國家有關(guān)規(guī)定向社會及員工公開信息。加強(qiáng)院務(wù)公開管理。按照國家有關(guān)規(guī)定向社會及員工公開信息。制定院務(wù)公開工作制度與流程，有公開內(nèi)容、形式、程序和時(shí)限，有“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，有指定部門負(fù)責(zé)，有明確的工作職責(zé)?！叭匾淮蟆笔马?xiàng)依醫(yī)院院務(wù)公開的要求予以公示鼓勵(lì)職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，職工有多種途徑提供意見與建開的要求予以公示鼓勵(lì)職工監(jiān)督院務(wù)公開工作，職工有多種途徑提供意見與建議，保障職工民主權(quán)利。院務(wù)公開形式多樣，方便社會與員工獲取相關(guān)公開信息。院務(wù)公開信息制度得到落實(shí)，員工知曉率高。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。二、人力資源管理（一百四十二）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人力資源管理制度。醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院功能任務(wù)和質(zhì)量安全管理工作需要。設(shè)置專職人力資源管理部門，職責(zé)明確。設(shè)置人力資源管理部門，人力資源管理制度健全。制定人力資源管理制度與程序，并能夠根據(jù)有關(guān)部門要求及時(shí)更新，與醫(yī)院發(fā)展需求同步實(shí)施。人力資源管理制度及規(guī)定，有多種渠道公布，方便職工查詢。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、人力資源配置方案和人員緊急替代機(jī)制，醫(yī)院人力資源配備應(yīng)當(dāng)滿足醫(yī)院功能任務(wù)和質(zhì)量安全管理工作需要。制定人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃、人力資源配置方案并得到落實(shí)。有院科兩級人員緊急替代制度、程序和方案并得到落實(shí)。醫(yī)院各類衛(wèi)生技術(shù)人員配置符合國家有關(guān)規(guī)定，并滿足醫(yī)院功能任務(wù)和質(zhì)量安全管理工作需要。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十四）有公平透明的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)人員檔案。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用符合要求、公開透制定衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)認(rèn)定、聘用、考核、評價(jià)管理的相關(guān)制度和流程；建立技術(shù)考評檔案。根據(jù)崗位職責(zé)、技術(shù)能力等定期實(shí)施聘用、授權(quán)和再授權(quán)管理，尤其對高風(fēng)險(xiǎn)、特殊崗位實(shí)施人員授權(quán)和再授權(quán)管理。相關(guān)人員知曉上述規(guī)范和流程并落實(shí)?？剖矣卸ㄆ谧圆椤⒖偨Y(jié)分析、整改。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。建立外來（國內(nèi)外、境內(nèi)外等)專業(yè)人員技術(shù)檔案、規(guī)范管理。按照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定，制定外來技術(shù)人員資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序并落實(shí)。外來技術(shù)人員在本院實(shí)施的診療活動有記錄并可追溯。外來技術(shù)人員直接從事患者臨床各種有創(chuàng)診療時(shí)，事先取得患者書面知情同意。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十五）貫徹落實(shí)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，加強(qiáng)公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)，推行公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)。。貫徹落實(shí)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人根據(jù)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》制定公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)制度、交流制度、收入分配辦法等，建立容錯(cuò)糾錯(cuò)機(jī)制并得到落實(shí)。領(lǐng)導(dǎo)人員主要精力和時(shí)間用于醫(yī)院管理工作或?qū)Ｂ殢氖箩t(yī)院管理。貫徹落實(shí)《公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)人員管理暫行辦法》，加強(qiáng)公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)，推行公立醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)人員職業(yè)化培訓(xùn)。領(lǐng)導(dǎo)人員在履行醫(yī)院管理職責(zé)中表現(xiàn)突出、作出顯著成績和貢獻(xiàn)的，按照有關(guān)規(guī)定給予表彰獎勵(lì)。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十六）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、梯隊(duì)建設(shè)和政府指令性培訓(xùn)任務(wù)相關(guān)管理制度并組織實(shí)施。把員工能力建設(shè)作為人力資源管理的重要組成部分，推動員工的全面發(fā)展。有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)管理制度并組織實(shí)施。制定崗前培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度、規(guī)劃及實(shí)施方案并落實(shí)，有培訓(xùn)條件及專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)支持。有完善的管理檔案，將繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與衛(wèi)生技術(shù)人員聘任、晉升掛鉤。衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員知曉并嚴(yán)格執(zhí)行崗前培訓(xùn)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理制度。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制定重點(diǎn)學(xué)科（或?qū)？疲┙ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃及學(xué)科帶頭人選拔與激勵(lì)機(jī)制。有人才培養(yǎng)計(jì)劃，有重點(diǎn)學(xué)科（或?qū)？疲┡嘤c支持措施，包括經(jīng)費(fèi)投入等，人才梯隊(duì)合理。人才培養(yǎng)工作納入院長年度和任期目標(biāo)責(zé)任考核的重要目標(biāo)。相關(guān)部門對學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)落實(shí)專項(xiàng)管理。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作和承擔(dān)下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。制定規(guī)范化培訓(xùn)和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)相關(guān)管理制度措施，培訓(xùn)方案，課程設(shè)計(jì)、培訓(xùn)內(nèi)容、考核等符合相關(guān)要求，并得到實(shí)施。有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地資質(zhì)或協(xié)同單位資質(zhì)，有專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。對規(guī)范化培訓(xùn)等項(xiàng)目提供所需的經(jīng)費(fèi)、師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。有承擔(dān)住院醫(yī)師等規(guī)范化培訓(xùn)檔案（如學(xué)科、數(shù)量）管理等相關(guān)資料。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十七）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律、法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育。制定職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度。貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律、法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律、法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護(hù)相關(guān)措施、應(yīng)急預(yù)按照國家的法律法規(guī)和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對危險(xiǎn)性程度制定分級防護(hù)的規(guī)定，配備防護(hù)設(shè)施設(shè)備和用品。有職業(yè)安全防護(hù)的培訓(xùn)并建立員工的個(gè)人健康檔案。相關(guān)人員知曉職業(yè)暴露的應(yīng)急預(yù)案、處置流程，并落實(shí)。安全防護(hù)相關(guān)措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進(jìn)的制度，上崗前有職業(yè)安全防護(hù)教育?？剖矣卸ㄆ谧圆椤⒖偨Y(jié)分析、整改主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十八）關(guān)注員工身體和心理健康，保障員工合法健康權(quán)益。關(guān)注員工身體和心理健康，保障員工合法健康權(quán)益。制定保障員工身體和心理健康的制度并落實(shí)。建立和完善職工健康狀況數(shù)據(jù)庫，為不同健康狀況職工提供個(gè)性化飲食和運(yùn)動指導(dǎo)；提供心理健康咨詢服務(wù)；落實(shí)公休假制度；鼓勵(lì)和支持一線醫(yī)務(wù)人員結(jié)合職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)接種相關(guān)疫苗醫(yī)院配備相應(yīng)舒緩員工壓力的設(shè)施設(shè)備及場所。暴露風(fēng)險(xiǎn)接種相關(guān)疫苗主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十九）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)，將科室和醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據(jù)。制定將科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為科室負(fù)責(zé)人綜合目標(biāo)考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標(biāo)的制度，并有實(shí)際案例。制定醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及績效考核的制度，并有實(shí)際案例?？剖邑?fù)責(zé)人及醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療質(zhì)量管理情況作為相關(guān)考核指標(biāo)。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。七、應(yīng)急管理（一百七十四）成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。有醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院總值班參與應(yīng)急管理，各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中有具體職責(zé)與任務(wù)。有院內(nèi)、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。相關(guān)人員知曉本部門本崗位的履職要求有信息報(bào)告和信息發(fā)布相關(guān)制度。并落實(shí)培訓(xùn)制度。相關(guān)人員知曉本部門本崗位的履職要求科室對相關(guān)工作有自查、分析，對存在問題有整改。主管部門對應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管,并檢查科室落實(shí)整改情況。有案例體現(xiàn)應(yīng)急管理改進(jìn)效果，或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措。（一百七十五）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。有災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告，制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確各個(gè)部門及相關(guān)人員職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。有對相關(guān)部門、人員進(jìn)行培訓(xùn)，各類人員掌握應(yīng)急預(yù)案并能做出應(yīng)急反應(yīng)。醫(yī)院有定期開展各類突發(fā)事件的應(yīng)急演練，并有記錄、總結(jié)、分析。建立健全本單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制，做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告?？剖覍?yīng)急快速反應(yīng)工作有自查、分析，對存在問題有整改。主管部門定期進(jìn)行災(zāi)害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管，并檢查科室落實(shí)整改情況。有案例體現(xiàn)應(yīng)對的主要突發(fā)事件改進(jìn)效果，或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措。（一百七十六）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對各級各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核。培訓(xùn)考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件重點(diǎn)核查醫(yī)院停電管理的應(yīng)急預(yù)案及管理流程。對本院備置的本院需要應(yīng)對的主要公共突發(fā)事件重點(diǎn)核查醫(yī)院停電管理的應(yīng)急預(yù)案及管理流程。對本院備置的應(yīng)急發(fā)電裝置與線路等情況進(jìn)行現(xiàn)場核驗(yàn)。審查辦法》和《涉及人的生審查辦法》和《涉及人的生開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有開展各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案的應(yīng)急演練。各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應(yīng)急演練。其中停電管理應(yīng)有總體對策，主管部門及重點(diǎn)科室應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案科室對提高應(yīng)急素質(zhì)工作有自查、分析，對存在問題有整改。應(yīng)有應(yīng)急預(yù)案主管部門對應(yīng)急培訓(xùn)和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管，并檢查科室落實(shí)整改情況。有案例體現(xiàn)應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力改進(jìn)效果，或形成新制度、規(guī)范、流程八、科研教學(xué)與圖書管理（一百七十八）有鼓勵(lì)全員參與科研工作的制度和辦法，促進(jìn)科研成果向臨床應(yīng)用轉(zhuǎn)化，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件、設(shè)施和人員支持。有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。制定科研工作管理制度以及鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的具體措施。有科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。醫(yī)院設(shè)立科研支持基金和鼓勵(lì)性科研的經(jīng)費(fèi)相關(guān)資料。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有省級的重點(diǎn)學(xué)科或省級重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室。有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。制定將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策并落實(shí)。有定期向全體醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)、宣傳。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。五年內(nèi)醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十）開展涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究應(yīng)經(jīng)倫理（審查）委員會審查通過。倫理（審查）委員會的人員組成、日常管理和審查工作應(yīng)符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》和《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》規(guī)定。開展涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究應(yīng)經(jīng)倫理（審查）委員會審查通過。倫理（審查）委員會的人員組成、日常管理和審查工作應(yīng)符合《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理按規(guī)定設(shè)立倫理（審查）委員會，并向本機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)登記機(jī)關(guān)備案。對本機(jī)構(gòu)開展的涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究進(jìn)行倫理審查，包括初始審查和跟蹤定期對本機(jī)構(gòu)從事涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究的科研人員、學(xué)生、科研管理人員等相關(guān)人員進(jìn)行生命倫理教育和培訓(xùn)。無違規(guī)擅自開展涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究案例。審查辦法》和《涉及人的生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》規(guī)定。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十一）承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)教育任務(wù)的醫(yī)院師資、教學(xué)管理干部、設(shè)備、設(shè)施等資源配置符合有關(guān)教育教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求，并取得相應(yīng)資質(zhì)認(rèn)可。承擔(dān)臨床醫(yī)學(xué)教育任務(wù)的醫(yī)院師資、教學(xué)管理干部、設(shè)備、設(shè)施等資源配置符合有關(guān)教育教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)要求，并取得相應(yīng)資質(zhì)認(rèn)可。制定教學(xué)規(guī)劃、資金投入和保障制度，并落實(shí)。醫(yī)學(xué)院校教學(xué)師資、設(shè)施設(shè)備，符合教育部對教學(xué)醫(yī)院的規(guī)定要求。有主管院領(lǐng)導(dǎo)，專門部門和專職人員、專業(yè)教研組、專（兼）職教師負(fù)責(zé)教學(xué)管理完成本科臨床教學(xué)與實(shí)習(xí)任務(wù)，開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作，制訂師資激勵(lì)機(jī)制并予以落實(shí)，資料完整。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十二）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué)及相關(guān)學(xué)科的圖書和文獻(xiàn)，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。圖書館基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足臨床、科研、教學(xué)需求，支持多種形式預(yù)約、查詢、借閱、催還、續(xù)借和檢索等服務(wù)。制定醫(yī)學(xué)圖書館工作制度和信息服務(wù)制度，能提供文獻(xiàn)查詢服務(wù)。可使用高校圖書館資源的高校附屬醫(yī)院，無需設(shè)置獨(dú)立圖書館。圖書館有專職人員管理，基本設(shè)置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學(xué)需求。有網(wǎng)上圖書預(yù)約、催還、續(xù)借和館際互借等功能；可提供網(wǎng)絡(luò)版醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(中文、外文期刊庫等)全文文獻(xiàn)檢索服務(wù)。開展定題檢索、信息編譯和分析研究以及最新文獻(xiàn)報(bào)道等信息服務(wù)工作，滿足臨床、教學(xué)、科研、管理和員工的文獻(xiàn)信息需求。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。九、行風(fēng)與文化建設(shè)管理（一百八十三）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，弘揚(yáng)社會主義核心價(jià)值觀和新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，弘揚(yáng)社會主義核制定醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德建設(shè)和教育的制度并落實(shí)。相關(guān)部門有開展弘揚(yáng)社會主義核心價(jià)值觀和新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神的實(shí)施方案，并對在踐行過程中涌現(xiàn)的先進(jìn)典型進(jìn)行宣傳。道德教育弘揚(yáng)社會主義核心價(jià)值觀和新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，堅(jiān)持“以患者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護(hù)人民健康的神圣職責(zé)。員工知曉職業(yè)道德規(guī)范要求、社會主義核心價(jià)值觀及新時(shí)代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神內(nèi)涵，知曉率高。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十四）重視醫(yī)院文化建設(shè)，建立醫(yī)院文化建設(shè)制度，把醫(yī)院文化培育成核心競爭力，逐步建立以患者為中心、注重醫(yī)療質(zhì)量安全根植于醫(yī)院服務(wù)理念的特色價(jià)值取向和行為標(biāo)準(zhǔn)。重視醫(yī)院文化建設(shè)，建立醫(yī)院文化建設(shè)制度，把醫(yī)院文化培育成核心競爭力，逐步建立以患者為中心、注重醫(yī)療質(zhì)量安全根植于醫(yī)院服務(wù)理念的特色價(jià)值取向和行為標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院文化建設(shè)納入醫(yī)院建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，有建設(shè)制度和方案，能夠體現(xiàn)以患者為中心導(dǎo)向、根植于本院服務(wù)理念。有對員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90%。院內(nèi)各部門、科室有開展多種形式的醫(yī)院文化建設(shè)活動。有指定部門負(fù)責(zé)，開展醫(yī)院文化調(diào)研活動。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)體現(xiàn)醫(yī)院文化建設(shè)獲得大部分員工滿意。（一百八十五）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，建立行風(fēng)建設(shè)與管理的組織和制度體系，完善工作機(jī)制。建立責(zé)行風(fēng)建設(shè)與管理的組織體系，有明確的職能主管部門負(fù)責(zé)行風(fēng)監(jiān)管與考核；制定相關(guān)制度，有獎懲措施并確保落實(shí)。執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行）》，有行風(fēng)建設(shè)與管理組織體系，有專（兼）職人員負(fù)責(zé)管理與考評，并有與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。有行風(fēng)建設(shè)、考評、獎懲和公示等制度，有行風(fēng)考評方案和量化標(biāo)準(zhǔn)，并落實(shí)。醫(yī)德考評結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。有規(guī)范的行風(fēng)考評檔案。有多部門共同參與的行風(fēng)考評及結(jié)果共享機(jī)制。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有制度與相關(guān)措施監(jiān)管和約束醫(yī)院員工通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益，落實(shí)“行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)”行為。落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則》，有廉潔自律的工作規(guī)范和相關(guān)制度，并落實(shí)。對全體員工，尤其重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人員進(jìn)行廉潔自律及警示教育，有廉潔自律工作有重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人員輪崗機(jī)制，并落實(shí)。有措施并落實(shí)“行風(fēng)建設(shè)九不準(zhǔn)”行為。主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查整改落實(shí)情況。有數(shù)據(jù)或案例體現(xiàn)改進(jìn)效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。第四章補(bǔ)充條款二、醫(yī)用氧艙管理與