三級醫(yī)院評審標準（2022 年版）廣東省實施細則管理一

三級醫(yī)院評審標準（2022年版）廣東省實施細則第三部分現(xiàn)場檢查（管理一組60條款）專家評分專家評分第一章醫(yī)院功能與任務一、依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。醫(yī)院的功能與任務符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。制定能體現(xiàn)醫(yī)院宗旨與愿景的發(fā)展規(guī)劃和管理目標，并應用多途徑向全體員工、患者及社會宣傳。員工知曉醫(yī)院的宗旨、愿景、目標和功能任務。職能部門定期自查、評估、分析、整改。有數(shù)據或案例體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和管理目標落實情況良好。（二）制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務一致。有院科兩級中長期規(guī)劃與年度計劃，規(guī)模和發(fā)展目標與醫(yī)院的功能任務一致。2.1.1建立并實行院科兩級計劃管理體系，制定中長期規(guī)劃（內容包括：目標、實施方法、實施步驟、工作分工、相關預算以及年度安排等）和年度計劃。2.1.2中長期規(guī)劃及年度計劃征求員工意見，各部門共同討論制定，并經職工代表大會討論通過。2.1.3各部門、科室執(zhí)行年度計劃并落實。2.1.4主管部門對年度計劃進行定期檢查、分析、總結，提出改進措施。2.1.5有數(shù)據或案例體現(xiàn)年度計劃完成情況良好。（三）醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。有承擔服務區(qū)域內急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、人才技術梯隊與處置能力。按照國家建設標準設置符合規(guī)范的重癥醫(yī)學科和急診醫(yī)學科，并建立運行機制。具備承擔本區(qū)域急危重癥和疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。重癥患者得到重癥醫(yī)學專業(yè)診治，醫(yī)院可提供24小時急危重癥診療服務。門診及住院部有疑難疾病診治的制度并落實?？剖覍蔽Ｖ匕Y和疑難疾病診療有定期自查、總結分析、整改。主管部門定期對急危重癥和疑難疾病診療服務開展督導、檢查、分析、反饋，并督查科室整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。二、堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。（四）堅持醫(yī)院的公益性，履行相應的社會責任和義務。堅持醫(yī)院的公益性，“以患者為中心”，履行相應的社會責任和義務。4.1.1堅持醫(yī)院的公益性，把社會效益放在首位，并在章程中體現(xiàn)；制定保障基本醫(yī)療服務的制度與規(guī)范，有“以患者為中心”，優(yōu)化質量、保證安全、改進服務、降低成4.1.2本的措施并執(zhí)行認真完成法定公共衛(wèi)生服務、突發(fā)事件應急醫(yī)療救援、健康扶貧、援疆援藏援外、本的措施并執(zhí)行認真完成法定公共衛(wèi)生服務、突發(fā)事件應急醫(yī)療救援、健康扶貧、援疆援藏援外、對口支援、支農、支邊等任務。4.1.3管理部門對公益性服務組織制定實施方案并落實。4.1.4主管部門定期督導、檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。4.1.5有數(shù)據或案例體現(xiàn)社會責任和義務履行情況良好。三、促進醫(yī)療資源下沉，完成政府指令性任務（七）加強醫(yī)聯(lián)體建設，實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程，提升醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療機構服務能力。加強醫(yī)聯(lián)體建設，實行分級診療，建立與實施雙向轉診制度及相關服務流程，提升醫(yī)聯(lián)體內基層醫(yī)療機構服務能力。制定醫(yī)聯(lián)體建設方案并組織實施。建立與實施雙向轉診制度與服務流程，簽訂雙向轉診協(xié)議，并落實。建立雙向轉診信息平臺，工作資料完整。近三年承擔適宜技術項目并對口支援至下級醫(yī)院，制定相應實施方案并執(zhí)行。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有具體措施予以保障（八）將對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作、慢性病管理納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，有具體措施予以保障將對口支援下級醫(yī)院（以下簡稱受援醫(yī)院）及社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制，有實施方案，有專人負8.1.1對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入院長目標責任制管理，根據受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，8.1.2簽訂協(xié)議書對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入醫(yī)院年度工作計簽訂協(xié)議書對口支援下級醫(yī)院和支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作納入醫(yī)院年度工作計劃，制定實施方案并執(zhí)行，院內?？漆t(yī)生參與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組建的全專融合型家庭醫(yī)生團隊。8.1.3有專門部門和人員負責下級醫(yī)院對口支援管理工作。8.1.4主管部門定期督導、檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。8.1.5有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。8.1.6對口幫扶要明確幫扶職責、目標、任務、工作崗位、建立考核機制。將慢性病管理納入醫(yī)院目標管理及年度工作計劃。8.2.1將慢性病管理工作納入院長目標責任制和醫(yī)院年度工作計劃。8.2.2制定慢性病宣傳及管理的具體實施方案并執(zhí)行。對病情穩(wěn)定的慢性病患者有下轉基層的工作機制，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉病人預留一定比例專家號、住院床位。8.2.3有專門部門和人員負責慢性病管理工作。8.2.4主管部門定期對慢性病管理督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。8.2.5有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（九）承擔援疆援藏、健康扶貧、為下級醫(yī)院培養(yǎng)衛(wèi)生技術人員等政府指令性任務，制訂相關的制度、方案，并有具體措施予以保障。承擔政府指令性援疆援藏及健康扶貧任務，實現(xiàn)對口支援責任目標。9.1.1承擔政府指令性援疆援藏及健康扶貧任務，有相關的制度、方案及保障措施，并實9.1.2針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在技術指導、人才培養(yǎng)及管理等方面開展幫扶。9.1.3有專門部門和人員負責援疆援藏及健康扶貧協(xié)調工作。9.1.4主管部門定期督導、檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。9.1.5有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。承擔政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務及適宜技術項目推廣任務，制訂相關制度、培訓方案，并9.2.1對政府指令的下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員開展培訓，有相關制度、實施計劃、培訓方案和具體措施予以保障，并落實。9.2.2有完整的項目培養(yǎng)資料，包括學員名單、授課課件、學時、考核和評價等。9.2.3有專門部門和人員負責落實下級醫(yī)院技術人員培養(yǎng)計劃。9.2.4開展適宜技術項目推廣任務，制定相關項目實施計劃、培訓方案和具體措施并落實。有具體措施予以保障。9.2.5主管部門定期督導、檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。9.2.6有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。四、承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。（十）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，按照“平戰(zhàn)結合、防治結合”的要求加強建設，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。遵守國家法律、法規(guī)，按各級政府要求制定各類應急預案；承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與救治任務。執(zhí)行各級政府制定的應急預案；根據醫(yī)院年度脆弱性分析結果及排序，制定院內各類應急預案；有應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件與重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與救治響應機制和啟動流程；緊急救援、救治重癥患者物資儲備合理、完備、可用。配備高水平重大事件救治專業(yè)技術隊伍，承擔區(qū)域內和政府指令性突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大事故災害和重大疫情的救治和緊急救援任務，綠色通道保持暢通。發(fā)熱門診、感染病房設置達到國家標準；按國家“平戰(zhàn)結合、防治結合”要求，有根據疫情、特殊事件或政府指令隨時轉換床位性質的應急預案和啟動流程，指定收治特殊疾病的醫(yī)院還需具有戰(zhàn)時狀態(tài)下達到有關防護要求的“可轉換病區(qū)”。醫(yī)院對各級別應急預案、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大疫情和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援救治流程有持續(xù)強化培訓，保證管理及對口專業(yè)隊伍知曉并落實。科室對重大事故災害的緊急醫(yī)療救援救治，有系統(tǒng)總結分析和內部評價，對存在問題有改進措施并得到落實。主管部門對培訓和演練有檢查與監(jiān)管與反饋，定期組織突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大事故災害和重大疫情的緊急醫(yī)療救援救治培訓與演練。有數(shù)據或案例顯示緊急救援救治專業(yè)水平不斷提升，并形成新制度、規(guī)范、流程、舉措。第二章臨床服務質量與安全管理一、醫(yī)療質量管理體系和工作機制（十九）加強臨床?？品漳芰ㄔO，重視?？茀f(xié)同和中西醫(yī)共同發(fā)展，制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并組織實施，推行“以患者為中心，以疾病為鏈條”的多學科診療模式。醫(yī)院有制訂?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃并落實。醫(yī)院有?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，包括：優(yōu)勢?？?、培育專科、潛力?？频陌l(fā)展方案、配套支持政策、考核標準、考核辦法等?？剖腋鶕t(yī)院總體規(guī)劃制定本科室?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃，并落實。各?？漆t(yī)務人員知曉本?？瓢l(fā)展規(guī)劃?？剖矣邪幢緦？埔?guī)劃開展工作，并定期總結分析。主管部門定期幫助科室總結分析規(guī)劃開展落實情況。醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（二十一）制訂滿意度監(jiān)測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監(jiān)測，改善患者就醫(yī)體驗和員工執(zhí)業(yè)感受。21.1.1醫(yī)院建立社會滿意度測評指標體系，有指定的主管部門負責本項工作，職責明確。21.1.2有多種渠道、定期收集院內、外對醫(yī)院服務意見和建議的相關制度與流程并執(zhí)行。建立社會滿意度測評體系、并不斷完善，實施社會評價活動，改善患者就醫(yī)體驗。21.1.3開展第三方社會調查與評價，并充分運用數(shù)據分析，評價和改進醫(yī)院工作確保社會評價結果的客觀公正。21.1.4主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。21.1.5不斷提高患者滿意度，患者就醫(yī)體驗好。建立員工滿意度評價體系，改善員工執(zhí)業(yè)感受。21.2.1建立員工滿意度評價體系及相關制度。21.2.2有指定的主管部門負責本項工作，職責明確，有定期收集員工對醫(yī)院服務及管理意見和建議。21.2.3員工知曉醫(yī)院員工滿意度測評的方式、途徑。21.2.4醫(yī)院對存在問題及建議有分析、提出改進措施，并檢查整改、落實情況。21.2.5不斷改善員工執(zhí)業(yè)感受，滿意度高。21.2.6建立全員員工滿意度評價體系，員工參與度≥95%。二、醫(yī)療質量安全核心制度（三十）建立值班與交接班制度。有全院性醫(yī)療值班體系，明確值班崗位職責、人員資質和人數(shù)并保證常態(tài)運行。實行醫(yī)院總值班制度，總值班人員需接受培訓并考核合格。醫(yī)院及科室值班表應當全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。值班人員資質和值班記錄應當符合規(guī)定。非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。建立全院性醫(yī)療值班體系，明確各類值班人員的崗位職責、資質和人數(shù)，保證醫(yī)院常態(tài)運行。30.1.1醫(yī)院有值班與交接班制度。有建立全院性醫(yī)療值班體系，包括臨床、護理、行政、以及提供診療支持的后勤部門。30.1.2各類值班人員有明確的崗位職責、資質和人數(shù)的要求。當值人員不得擅自離崗、休息時應在醫(yī)院指定地點、確保通訊暢通，非本機構執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員不得單獨值班。30.1.3醫(yī)院及科室值班表全院公開，值班表涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。30.1.4有值班及交接班制度的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。30.1.5科室有定期自查、總結分析與整改。30.1.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。30.1.7醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。落實醫(yī)院總值班制度，總值班人員每年接受培訓并考核合格。30.2.1有醫(yī)院總值班制度及崗位職責，并指定醫(yī)院總值班負責部門。30.2.2醫(yī)院總值班有應急管理的明確職責和流程。30.2.3總值班人員上崗前及每年接受培訓并考核合格。30.2.4醫(yī)院總值班負責部門每天查看總值班交接記錄，及時處理相關問題。30.2.5主管部門定期總結總值班處理問題情況，分析、反饋，并檢查處理問題落實情況。30.2.6在醫(yī)院總值班外，單獨設置醫(yī)療總值班和護理總值班。30.2.7總值處理的每個問題都有跟進落實、有結果、有完整記錄；有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進四、醫(yī)療安全風險防范（六十五）以減少診療活動對患者的傷害為目標，建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。有對本院醫(yī)療質量（安全）不良事件及管理缺陷進行統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制。建立健全醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制并落實。65.1.1有建立醫(yī)療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度和激勵機制。65.1.2有途徑便于相關人員報告醫(yī)療質量（安全）不良事件并不斷優(yōu)化報告途徑；有部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療質量（安全）不良事件，并按要求向相關機構上報。65.1.3有不良事件報告制度及流程的培訓，相關人員知曉基本要求并落實。65.1.4每百出院人次主動報告不良事件年均大于2.5例次。65.1.5科室有定期自查、總結分析與整改。65.1.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。65.1.7醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。65.2.1有建立醫(yī)療質量（安全）不良事件及管理缺陷定期統(tǒng)計分析、信息共享及持續(xù)改進的制度，相關人員知曉基本要求并落實。65.2.2對醫(yī)療質量安全不良事件實施分級、分類管理，開展醫(yī)療質量（安全）不良事件根本原因分析，查找存在的共性問題和薄弱環(huán)節(jié)，開展系統(tǒng)性改進工作。建立健全醫(yī)療質量（安全）不良事件及管理缺陷的統(tǒng)計分析、信息共享和持續(xù)改進機制。65.2.3主管部門結合全院共性及各科室特點，開展針對性的教育與培訓。65.2.4科室有定期自查、總結分析與整改。65.2.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。65.2.6醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（六十六）落實《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，加強醫(yī)療風險管理，完善醫(yī)療風險的識別、評估和防控措施并定期檢查落實情況，及時消除隱患。落實《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，針對醫(yī)療風險制定相應制度、流程與醫(yī)療風險管理方案。66.1.1醫(yī)院有醫(yī)療風險管理的制度、流程。66.1.2有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內容。66.1.3有醫(yī)療風險防范培訓的計劃，能夠針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關培訓內容。相關人員知曉并落實。66.1.4科室有定期自查、總結分析與整改。66.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。66.1.6醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（六十八）建立健全醫(yī)患溝通機制和投訴管理制度。實行“首訴負責制”。投訴相關信息用于醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進。建立健全醫(yī)患溝通機制和投訴管理制度。實行“首訴負責制”。投訴相關信息用于醫(yī)療質量管理的持續(xù)改進。68.1.1有醫(yī)患溝通、投訴管理制度及投訴協(xié)調處置機制。落實“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確。68.1.2有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。投訴接待室配有錄音錄像設施。68.1.3主管部門及時分析、反饋投訴信息，并開展多種形式典型案例教育。68.1.4科室及時討論分析投訴信息，針對問題及時整改。68.1.5科室有定期自查、總結分析與整改。68.1.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。68.1.7醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（七十一）關注院內安全，有針對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救護機制，保障全院任何區(qū)域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。完善院內安全制度和應急搶救規(guī)范、流程，有各種緊急預案，保障全院任何區(qū)域內均能及時提供緊急救治和生命支持服務。71.1.1有保障院內安全的相關制度及各種緊急預案；急救設施配置和布局覆蓋全院；職責明確、流程清晰，有多部門協(xié)調機制。71.1.2有包括心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的應急措施和救治機制、處置預案與流程，全院人員知曉、培訓并演練。71.1.3由相關科室分片負責及時提供緊急救治和高級生命支持服務，覆蓋全院區(qū)域，有規(guī)劃、有演練，資料完整。71.1.4全院各科室對心跳驟停、昏迷、跌倒等高風險意外事件的報告制度與處置預案等有演練、自查、總結分析整改。71.1.5主管部門對全院醫(yī)護人員搶救技能和全院任何區(qū)域的急救設施進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。五、診療質量保障與持續(xù)改進（七十三）門、急診（含發(fā)熱、腸道門診，下同）布局符合相關規(guī)定，能滿足臨床管理工作。建立門、急診管理制度和工作流程、突發(fā)應急事件處置預案并組織實施。門診布局符合相關規(guī)定，滿足臨床工作。建立門診管理制度和工作流程、突發(fā)應急事件處置預案并組織實施。73.1.1門診布局科學、合理，分區(qū)清楚，設備設施符合相關規(guī)范，流程有序、連貫、便捷，符合患者就診流程要求和醫(yī)院感染管理需要。73.1.2有門診管理制度和工作流程；有措施保障門診重點區(qū)域和高峰時段診療秩序和連貫性，縮短患者等候時間；有便民措施。73.1.3有門診突發(fā)事件應急處置預案，包括：人員職責、處理程序、通訊方式、保障措施等；搶救設施設備、物（藥）品處于備用狀態(tài)。73.1.4有信息系統(tǒng)支持門診分層掛號或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服73.1.5科室有定期自查、總結分析與整改。73.1.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。73.1.7醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（七十四）加強門、急診專業(yè)人員和技術力量配備，根據門、急診就診患者流量和突發(fā)事件調配醫(yī)療資源，做好資源調配。對門、急診醫(yī)務人員開展技術和技能專業(yè)培訓。加強門診專業(yè)人員和技術力量配備，根據門診就診患者流量和突發(fā)事件調配醫(yī)療資源；對門診醫(yī)務人員開展技術和技能專業(yè)培訓。74.1.1醫(yī)院對門診出診醫(yī)護人員專業(yè)技術能力有明確要求，能夠熟練、正確使用各種設備，掌握各種搶救技能。74.1.2制定根據門診就診患者流量、突發(fā)事件合理快速調配醫(yī)療資源的方案并落實。74.1.3有對醫(yī)務人員開展技術和技能專業(yè)培訓的計劃并按計劃進行。74.1.4門診管理部門有定期自查、總結分析與整改。74.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。74.1.6醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（七十九）優(yōu)化門、急診服務，實施多種形式的預約診療服務，逐步提高患者預約就診比例。及時公開出診信息。開展多學科診療，方便患者就醫(yī)。公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。79.1.1以多種方式向患者提供出診信息，并及時更新。79.1.2醫(yī)務人員按時出診，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。79.1.3為患者提供咨詢服務。79.1.4門診管理部門有定期自查、總結分析與整改。79.1.5主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。開展多學科綜合門診方便開展多學科綜合門診方便79.1.6醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。79.2.1有開展多學科綜合門診的相關制度與流程。79.2.2有專人負責相關工作的落實，有完整的管理資料。開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。79.2.3主管部門定期對多學科綜合門診工作有檢查、分析與反饋。79.2.4醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。有預約診療工作制度和規(guī)范，實施多種形式的預約診療服務，采取有效手段逐步提高患者預約就診比例。79.3.1有預約診療工作制度和流程，并安排專門部門和專職人員負責統(tǒng)一預約管理和協(xié)調79.3.2醫(yī)院至少提供兩種以上形式預約診療服務，如電話、網絡、現(xiàn)場、診間預約等，并方便患者及時獲取預約診療信息，對變動出診時間提前公告。79.3.3專家、?？?、普通門診均開展預約診療服務，并實行分時段預約，有提高患者預約就診比例措施。79.3.4有信息化預約管理平臺，實現(xiàn)預約號源統(tǒng)一管理與動態(tài)調配。79.3.5門診管理部門有定期自查、總結分析與整改。79.3.6主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實情況。79.3.7醫(yī)院有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果。（八十二）有為老年人就醫(yī)提供方便，對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先的舉措。82.1有對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先的舉措，方便老年人看病就醫(yī)。82.1.1醫(yī)院患者就醫(yī)管理規(guī)定中有老年人優(yōu)先服務的措施，如：優(yōu)先掛號、收費、預檢分診或專窗服務等。82.1.2有方便老年人進入醫(yī)療機構、構建適老化就醫(yī)環(huán)境的舉措，如：提供輪椅租借、等候座椅等。82.1.3有線上和線下方便老年人預約掛號的方法和指引，并不斷優(yōu)化流程。82.1.4院內有開展老年人就醫(yī)優(yōu)先服務的宣傳和培訓，醫(yī)院管理人員和醫(yī)務人員熟悉相關措施，并能有效指引患者就醫(yī)。82.1.5門診部管理人員對優(yōu)先、方便老年人就醫(yī)工作有開展日常巡查和定期自查，發(fā)現(xiàn)問題及時處理并有記錄及匯總總結分析。82.1.6主管部門有定期督導檢查，對存在問題有反饋并跟進科室整改落實情況。82.1.7有數(shù)據或案例說明方便老年就醫(yī)措施效果持續(xù)改進。第三章醫(yī)院管理一、管理職責與決策執(zhí)行機制（一百三十七）制定醫(yī)院章程，建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制。制定醫(yī)院章程，規(guī)范內部管理結構和權力運行規(guī)則，提高醫(yī)院運行效率。醫(yī)院以章程為依據，明確醫(yī)院議事規(guī)則和辦事程序。醫(yī)院內部治理體系結構清晰，職責明確。制定醫(yī)院章程，建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制。醫(yī)院領導人員嚴格按照醫(yī)院決策執(zhí)行機制管理。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百三十八）公立醫(yī)院加強黨的建設，明確黨委職責，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的領導作用，實施黨委領導下的院長負責制，健全醫(yī)院黨委與行政領導班子議事決策制度。公立醫(yī)院加強黨的建設，明確黨委職責，充分發(fā)揮醫(yī)院黨委的領導作用，實施黨委領導下的院長負責制，健全醫(yī)院黨委與行政領導班子議事決策制度。醫(yī)院把加強黨的建設列入醫(yī)院章程。醫(yī)院黨委發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實的領導作用。主要職責在醫(yī)院章程中表述清晰。建立黨委與行政領導班子議事決策制度與程序，并嚴格落實。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百三十九）醫(yī)院管理組織機構設置合理，根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責，并及時修訂完善。各級管理人員按分工履行職責，建立部門、科室間溝通與協(xié)調機制。各部門和科室命名規(guī)范。組織機構設置合理，各部門和科室命名規(guī)范。各級管理人員按分工履行職責。有組織架構圖，部門職能劃分明確，醫(yī)院運行狀況與組織架構相符。根據法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合實際，制定各項規(guī)章制度和崗位職責，并及時修訂完善。醫(yī)院各部門及科室命名規(guī)范，提供的診療項目與執(zhí)業(yè)許可證上核準的診療科目全部相符。各級管理人員知曉并履行本崗位職責。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。建立各部門之間、部門與臨床科室之間的溝通協(xié)調機制，指定牽頭協(xié)調部門。定期召開多部門工作協(xié)調會（如職能部門-臨床-護理-醫(yī)技-后勤等），并有會議記1建立溝通協(xié)調機制，履行協(xié)調職能，提高工作效率。每次會議有明確議題和相關牽頭部門，相關工作有落實。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十）醫(yī)院建立全員學習機制，強化學習文化。定期對員工進行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質量安全培訓與教醫(yī)院建立全員學習機制，強化學習文化。定期對員工進行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質量安全培訓與教建立全員學習機制，開展全員培訓教育，提高員工履職能力。醫(yī)院定期對員工進行政策法規(guī)、管理能力、專業(yè)技能和質量安全培訓與教育。每年至少開展2次法律法規(guī)全員培訓。員工對崗位相關的常用法律法規(guī)知曉率≥80%。管理人員均接受管理相關培訓，培訓時數(shù)每人每年≥12個學時。新員工經衛(wèi)生法律法規(guī)培訓考核合格后方可上崗主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。律法規(guī)培訓考核合格后方可上崗有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十一）加強院務公開管理。按照國家有關規(guī)定向社會及員工公開信息。加強院務公開管理。按照國家有關規(guī)定向社會及員工公開信息。制定院務公開工作制度與流程，有公開內容、形式、程序和時限，有“院務公開領導小組”，有指定部門負責，有明確的工作職責?！叭匾淮蟆笔马椧泪t(yī)院院務公開的要求予以公示鼓勵職工監(jiān)督院務公開工作，職工有多種途徑提供意見與建開的要求予以公示鼓勵職工監(jiān)督院務公開工作，職工有多種途徑提供意見與建議，保障職工民主權利。院務公開形式多樣，方便社會與員工獲取相關公開信息。院務公開信息制度得到落實，員工知曉率高。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。二、人力資源管理（一百四十二）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人力資源管理制度。醫(yī)院人力資源配備應當滿足醫(yī)院功能任務和質量安全管理工作需要。設置專職人力資源管理部門，職責明確。設置人力資源管理部門，人力資源管理制度健全。制定人力資源管理制度與程序，并能夠根據有關部門要求及時更新，與醫(yī)院發(fā)展需求同步實施。人力資源管理制度及規(guī)定，有多種渠道公布，方便職工查詢。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。醫(yī)院有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃、人力資源配置方案和人員緊急替代機制，醫(yī)院人力資源配備應當滿足醫(yī)院功能任務和質量安全管理工作需要。制定人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊建設計劃、人力資源配置方案并得到落實。有院科兩級人員緊急替代制度、程序和方案并得到落實。醫(yī)院各類衛(wèi)生技術人員配置符合國家有關規(guī)定，并滿足醫(yī)院功能任務和質量安全管理工作需要。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十四）有公平透明的衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術人員檔案。衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定與聘用符合要求、公開透制定衛(wèi)生技術人員資質認定、聘用、考核、評價管理的相關制度和流程；建立技術考評檔案。根據崗位職責、技術能力等定期實施聘用、授權和再授權管理，尤其對高風險、特殊崗位實施人員授權和再授權管理。相關人員知曉上述規(guī)范和流程并落實?？剖矣卸ㄆ谧圆?、總結分析、整改。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。建立外來（國內外、境內外等)專業(yè)人員技術檔案、規(guī)范管理。按照國家法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門現(xiàn)行規(guī)定，制定外來技術人員資質管理的規(guī)定、規(guī)范與程序并落實。外來技術人員在本院實施的診療活動有記錄并可追溯。外來技術人員直接從事患者臨床各種有創(chuàng)診療時，事先取得患者書面知情同意。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十五）貫徹落實《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》，加強公立醫(yī)院行政領導人員職業(yè)化培訓，推行公立醫(yī)院行政領導人員職業(yè)化培訓。。貫徹落實《公立醫(yī)院領導人根據《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》制定公立醫(yī)院領導人員職業(yè)化培訓制度、交流制度、收入分配辦法等，建立容錯糾錯機制并得到落實。領導人員主要精力和時間用于醫(yī)院管理工作或專職從事醫(yī)院管理。貫徹落實《公立醫(yī)院領導人員管理暫行辦法》，加強公立醫(yī)院行政領導人員職業(yè)化培訓，推行公立醫(yī)院行政領導人員職業(yè)化培訓。領導人員在履行醫(yī)院管理職責中表現(xiàn)突出、作出顯著成績和貢獻的，按照有關規(guī)定給予表彰獎勵。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十六）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育、梯隊建設和政府指令性培訓任務相關管理制度并組織實施。把員工能力建設作為人力資源管理的重要組成部分，推動員工的全面發(fā)展。有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育相關管理制度并組織實施。制定崗前培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度、規(guī)劃及實施方案并落實，有培訓條件及專項經費支持。有完善的管理檔案，將繼續(xù)醫(yī)學教育與衛(wèi)生技術人員聘任、晉升掛鉤。衛(wèi)生專業(yè)技術人員知曉并嚴格執(zhí)行崗前培訓、繼續(xù)醫(yī)學教育管理制度。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。加強學科建設和人才培養(yǎng)，有學科帶頭人選拔與激勵機制定重點學科（或?？疲┙ㄔO發(fā)展規(guī)劃及學科帶頭人選拔與激勵機制。有人才培養(yǎng)計劃，有重點學科（或?？疲┡嘤c支持措施，包括經費投入等，人才梯隊合理。人才培養(yǎng)工作納入院長年度和任期目標責任考核的重要目標。相關部門對學科建設和人才培養(yǎng)落實專項管理。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作和承擔下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務。制定規(guī)范化培訓和下級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓相關管理制度措施，培訓方案，課程設計、培訓內容、考核等符合相關要求，并得到實施。有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質或協(xié)同單位資質，有專職人員負責培訓工作。對規(guī)范化培訓等項目提供所需的經費、師資、設備設施等資源保障。有承擔住院醫(yī)師等規(guī)范化培訓檔案（如學科、數(shù)量）管理等相關資料。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十七）貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律、法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護相關措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。制定職業(yè)安全防護相關措施、應急預案、處理與改進的制度。貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律、法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)貫徹與執(zhí)行《中華人民共和國勞動法》等國家法律、法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護相關措施、應急預按照國家的法律法規(guī)和相關標準對危險性程度制定分級防護的規(guī)定，配備防護設施設備和用品。有職業(yè)安全防護的培訓并建立員工的個人健康檔案。相關人員知曉職業(yè)暴露的應急預案、處置流程，并落實。安全防護相關措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育?？剖矣卸ㄆ谧圆椤⒖偨Y分析、整改主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十八）關注員工身體和心理健康，保障員工合法健康權益。關注員工身體和心理健康，保障員工合法健康權益。制定保障員工身體和心理健康的制度并落實。建立和完善職工健康狀況數(shù)據庫，為不同健康狀況職工提供個性化飲食和運動指導；提供心理健康咨詢服務；落實公休假制度；鼓勵和支持一線醫(yī)務人員結合職業(yè)暴露風險接種相關疫苗醫(yī)院配備相應舒緩員工壓力的設施設備及場所。暴露風險接種相關疫苗主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百四十九）醫(yī)院應當將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標，將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據。醫(yī)院應當將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標，將科室和醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升的重要依據。制定將科室醫(yī)療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優(yōu)的重要指標的制度，并有實際案例。制定醫(yī)務人員醫(yī)療質量管理情況作為醫(yī)師定期考核、晉升以及績效考核的制度，并有實際案例。科室負責人及醫(yī)務人員知曉醫(yī)療質量管理情況作為相關考核指標。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。七、應急管理（一百七十四）成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。有醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，院長是醫(yī)院應急管理的第一責任人。醫(yī)院總值班參與應急管理，各部門、各科室負責人在應急工作中有具體職責與任務。有院內、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。相關人員知曉本部門本崗位的履職要求有信息報告和信息發(fā)布相關制度。并落實培訓制度。相關人員知曉本部門本崗位的履職要求科室對相關工作有自查、分析，對存在問題有整改。主管部門對應急管理有檢查與監(jiān)管,并檢查科室落實整改情況。有案例體現(xiàn)應急管理改進效果，或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措。（一百七十五）明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。有災害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應對各類突發(fā)事件的總體預案和部門預案，明確各個部門及相關人員職責以及應急反應行動的程序。有對相關部門、人員進行培訓，各類人員掌握應急預案并能做出應急反應。醫(yī)院有定期開展各類突發(fā)事件的應急演練，并有記錄、總結、分析。建立健全本單位突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和風險管理機制，做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)、登記、報告。科室對應急快速反應工作有自查、分析，對存在問題有整改。主管部門定期進行災害脆弱性分析、評估，有監(jiān)管，并檢查科室落實整改情況。有案例體現(xiàn)應對的主要突發(fā)事件改進效果，或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措。（一百七十六）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。醫(yī)院有應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。培訓考核的內容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應對的主要公共突發(fā)事件重點核查醫(yī)院停電管理的應急預案及管理流程。對本院備置的本院需要應對的主要公共突發(fā)事件重點核查醫(yī)院停電管理的應急預案及管理流程。對本院備置的應急發(fā)電裝置與線路等情況進行現(xiàn)場核驗。審查辦法》和《涉及人的生審查辦法》和《涉及人的生開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。醫(yī)院有開展各類突發(fā)事件的總體預案和專項預案的應急演練。各科室（部門）每年至少組織一次系統(tǒng)的應急演練。其中停電管理應有總體對策，主管部門及重點科室應有應急預案科室對提高應急素質工作有自查、分析，對存在問題有整改。應有應急預案主管部門對應急培訓和演練中存在的問題有檢查與監(jiān)管，并檢查科室落實整改情況。有案例體現(xiàn)應急素質和醫(yī)院的整體應急能力改進效果，或形成新制度、規(guī)范、流程八、科研教學與圖書管理（一百七十八）有鼓勵全員參與科研工作的制度和辦法，促進科研成果向臨床應用轉化，并提供適當?shù)慕涃M、條件、設施和人員支持。有鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。制定科研工作管理制度以及鼓勵醫(yī)務人員參與科研工作的具體措施。有科研經費支持及相應的科研條件與設施。醫(yī)院設立科研支持基金和鼓勵性科研的經費相關資料。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有省級的重點學科或省級重點實驗室。有將研究成果轉化實踐應用的激勵政策，并取得成效。制定將研究成果轉化實踐應用的激勵政策并落實。有定期向全體醫(yī)務人員培訓、宣傳。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。五年內醫(yī)院有自主創(chuàng)新的適宜技術得到推廣或院級研究成果轉化實踐應用或引進技術提高臨床診療水平的案例。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十）開展涉及人的生命科學和醫(yī)學研究應經倫理（審查）委員會審查通過。倫理（審查）委員會的人員組成、日常管理和審查工作應符合《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理審查辦法》和《涉及人的生命科學和醫(yī)學研究倫理審查辦法》規(guī)定。開展涉及人的生命科學和醫(yī)學研究應經倫理（審查）委員會審查通過。倫理（審查）委員會的人員組成、日常管理和審查工作應符合《涉及人的生物醫(yī)學研究倫理按規(guī)定設立倫理（審查）委員會，并向本機構的執(zhí)業(yè)登記機關備案。對本機構開展的涉及人的生命科學和醫(yī)學研究進行倫理審查，包括初始審查和跟蹤定期對本機構從事涉及人的生命科學和醫(yī)學研究的科研人員、學生、科研管理人員等相關人員進行生命倫理教育和培訓。無違規(guī)擅自開展涉及人的生命科學和醫(yī)學研究案例。審查辦法》和《涉及人的生命科學和醫(yī)學研究倫理審查辦法》規(guī)定。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十一）承擔臨床醫(yī)學教育任務的醫(yī)院師資、教學管理干部、設備、設施等資源配置符合有關教育教學標準要求，并取得相應資質認可。承擔臨床醫(yī)學教育任務的醫(yī)院師資、教學管理干部、設備、設施等資源配置符合有關教育教學標準要求，并取得相應資質認可。制定教學規(guī)劃、資金投入和保障制度，并落實。醫(yī)學院校教學師資、設施設備，符合教育部對教學醫(yī)院的規(guī)定要求。有主管院領導，專門部門和專職人員、專業(yè)教研組、專（兼）職教師負責教學管理完成本科臨床教學與實習任務，開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作，制訂師資激勵機制并予以落實，資料完整。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十二）根據臨床、教學、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內外各種醫(yī)學及相關學科的圖書和文獻，開展多層次多種方式的讀者服務工作，提高信息資源的利用率。圖書館基本設置和藏書數(shù)量能滿足臨床、科研、教學需求，支持多種形式預約、查詢、借閱、催還、續(xù)借和檢索等服務。制定醫(yī)學圖書館工作制度和信息服務制度，能提供文獻查詢服務?？墒褂酶咝D書館資源的高校附屬醫(yī)院，無需設置獨立圖書館。圖書館有專職人員管理，基本設置和藏書數(shù)量能滿足臨床科研教學需求。有網上圖書預約、催還、續(xù)借和館際互借等功能；可提供網絡版醫(yī)學文獻數(shù)據庫(中文、外文期刊庫等)全文文獻檢索服務。開展定題檢索、信息編譯和分析研究以及最新文獻報道等信息服務工作，滿足臨床、教學、科研、管理和員工的文獻信息需求。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。九、行風與文化建設管理（一百八十三）醫(yī)院應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，弘揚社會主義核心價值觀和新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。醫(yī)院應當加強醫(yī)務人員職業(yè)道德教育，弘揚社會主義核制定醫(yī)務人員職業(yè)道德建設和教育的制度并落實。相關部門有開展弘揚社會主義核心價值觀和新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神的實施方案，并對在踐行過程中涌現(xiàn)的先進典型進行宣傳。道德教育弘揚社會主義核心價值觀和新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。員工知曉職業(yè)道德規(guī)范要求、社會主義核心價值觀及新時代醫(yī)療衛(wèi)生職業(yè)精神內涵，知曉率高。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。（一百八十四）重視醫(yī)院文化建設，建立醫(yī)院文化建設制度，把醫(yī)院文化培育成核心競爭力，逐步建立以患者為中心、注重醫(yī)療質量安全根植于醫(yī)院服務理念的特色價值取向和行為標準。重視醫(yī)院文化建設，建立醫(yī)院文化建設制度，把醫(yī)院文化培育成核心競爭力，逐步建立以患者為中心、注重醫(yī)療質量安全根植于醫(yī)院服務理念的特色價值取向和行為標準。醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃，有建設制度和方案，能夠體現(xiàn)以患者為中心導向、根植于本院服務理念。有對員工醫(yī)院價值取向的培訓和教育，員工知曉率達到90%。院內各部門、科室有開展多種形式的醫(yī)院文化建設活動。有指定部門負責，開展醫(yī)院文化調研活動。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據體現(xiàn)醫(yī)院文化建設獲得大部分員工滿意。（一百八十五）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，落實《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》，建立行風建設與管理的組織和制度體系，完善工作機制。建立責行風建設與管理的組織體系，有明確的職能主管部門負責行風監(jiān)管與考核；制定相關制度，有獎懲措施并確保落實。執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，有行風建設與管理組織體系，有專（兼）職人員負責管理與考評，并有與其他職能部門的協(xié)調機制。有行風建設、考評、獎懲和公示等制度，有行風考評方案和量化標準，并落實。醫(yī)德考評結果與醫(yī)務人員的晉職晉級、崗位聘用、評先評優(yōu)、績效工資、定期考核等直接掛鉤。有規(guī)范的行風考評檔案。有多部門共同參與的行風考評及結果共享機制。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。有制度與相關措施監(jiān)管和約束醫(yī)院員工通過職務便利謀取不正當利益，落實“行風建設九不準”行為。落實《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》，有廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度，并落實。對全體員工，尤其重點部門、重點人員進行廉潔自律及警示教育，有廉潔自律工作有重點崗位、重點人員輪崗機制，并落實。有措施并落實“行風建設九不準”行為。主管部門定期督導檢查、分析、反饋，并檢查整改落實情況。有數(shù)據或案例體現(xiàn)改進效果或形成新制度、規(guī)范、流程、舉措等。第四章補充條款二、醫(yī)用氧艙管理與