糖尿病足的篩查與評(píng)估

關(guān)于糖尿病足的篩查與評(píng)估主要內(nèi)容第2頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容第3頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足的概念WHO的定義：發(fā)生在糖尿病患者的與局部神經(jīng)異常和下肢遠(yuǎn)端外周血管病變相關(guān)的足部感染、潰瘍和/或深層組織破壞。第4頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)外的流行病學(xué)資料

糖尿病患者中足部潰瘍的患病率為4%-10%。其中歐美國(guó)家更為多見(jiàn)。在所有的非外傷性低位截肢手術(shù)中，糖尿病患者占40-60%。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的40倍。在一些特殊人群和地區(qū)（如墨西哥人、拉丁美洲人、本土美國(guó)人、非洲裔美國(guó)人和加勒比海地區(qū)的某些島國(guó)），截肢率很高。在糖尿病相關(guān)的低位遠(yuǎn)端截肢中，有85%是發(fā)生在足部潰瘍后。在糖尿病患者足潰瘍中，80%是因?yàn)橥鈧T發(fā)或惡化。第5頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)資料范麗鳳等報(bào)告352例住院糖尿病患者合并足潰瘍情況12.8%11.1%14.4%3.4%范麗鳳，等.中國(guó)糖尿病雜志，2006，1（6）第6頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天國(guó)內(nèi)的流行病學(xué)資料

常寶成等總結(jié)1997年5月至2001年12月天津醫(yī)科大學(xué)代謝病醫(yī)院治療的208例糖尿病足病患者的臨床資料2.24%8.57%17.31%常寶成，等.中華糖尿病雜志，2005,13（2）第7頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足潰瘍發(fā)病機(jī)制

創(chuàng)傷

周圍神經(jīng)病變

血管病變

第8頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足潰瘍發(fā)病機(jī)制圖解

糖尿病血管病變神經(jīng)病變小血管病變血管阻塞,局部缺氧潰瘍感染壞疽自主神經(jīng)病變感覺(jué)神經(jīng)病變運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變出汗少感覺(jué)喪失肌肉萎縮皮膚干裂創(chuàng)傷、燙傷異常受壓點(diǎn)潰瘍感染壞疽大血管病變截肢第9頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容第10頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足病檢查以及評(píng)估基礎(chǔ)檢查：如糖尿病病程、類型、治療的控制情況、有無(wú)合并癥和血脂異常、肝腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況、吸煙等。足的局部檢查

潰瘍檢查

周圍神經(jīng)病變（DPN)檢查

血管病變檢查足底壓力檢查第11頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足潰瘍的檢查鞋子潰瘍深度，是否累及骨組織是否合并感染潰瘍面積潰瘍的性質(zhì)：是缺血性還是神經(jīng)性第12頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足潰瘍合并感染臨床征象

糖尿病足潰瘍存在感染主要有3個(gè)診斷依據(jù)

1）潰瘍創(chuàng)面有膿性分泌物；

2）潰瘍周圍有典型的炎性表現(xiàn)如紅、腫、熱、痛；

3）白細(xì)胞增多和發(fā)熱等全身感染征象。

糖尿病患者由于血管和神經(jīng)損害，可能不出現(xiàn)炎性表現(xiàn)，因此僅依靠臨床表現(xiàn)可能會(huì)延誤感染的早期診斷和治療。第13頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足潰瘍合并感染實(shí)驗(yàn)室檢查

常規(guī)檢查：主要包括血常規(guī)、血沉、CRP（C反應(yīng)蛋白）、pCT（降鈣素原），需要時(shí)血培養(yǎng)?？梢苑从逞装Y的嚴(yán)重程度。

判斷感染最直接的方法是創(chuàng)面細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。不主張創(chuàng)面分泌物拭子培養(yǎng)。強(qiáng)烈推薦深部組織培養(yǎng)，并對(duì)所取標(biāo)本進(jìn)行革蘭氏染色。感染嚴(yán)重創(chuàng)面，可清創(chuàng)后再行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。最好用刮匙刮取創(chuàng)面下組織送檢。BakkerK,etal.Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011.DiabetesMetabResRev,2012,Suppl1:225-231.第14頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足的分級(jí)糖尿病足病的Wagner分級(jí)第15頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足潰瘍感染評(píng)估足感染的評(píng)估常常需要進(jìn)行多次嚴(yán)重感染者每2~4d需要重新評(píng)估1次

如果情況惡化,需要進(jìn)行外科探查和足部MRI掃描以確定組織受累程度,評(píng)價(jià)治療效果,決定是否需要進(jìn)行血管外科手術(shù)和截肢手術(shù)。第16頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天周圍神經(jīng)病變的檢查外觀檢查神經(jīng)系統(tǒng)檢查神經(jīng)肌電圖第17頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天外觀檢查皮膚：飽滿度、濕潤(rùn)度、皮屑、干燥、毛發(fā)分布腳趾間：裂痕、龜裂足底：厚硬、皮屑、干燥、裂痕、龜裂足變形：Charcot關(guān)節(jié)等第18頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天

溫度覺(jué)針刺痛覺(jué)踝、膝反射壓力覺(jué)振動(dòng)覺(jué)篩查方法神經(jīng)系統(tǒng)檢查法神經(jīng)系統(tǒng)檢查—篩查方法第19頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天振動(dòng)感覺(jué)閾值（VPT）檢查—Biothesiometer早期發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變

已經(jīng)成為一種評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)測(cè)糖尿病足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)

0-15V - 低風(fēng)險(xiǎn)

16-25V - 中度風(fēng)險(xiǎn)

>25V - 高風(fēng)險(xiǎn)(x7)

Youngetal.DiabetesCare1994Abbottetal.DiabetesCare1998預(yù)測(cè)患者心腦血管疾病死亡率

Coppinietal.JClinEpidemiol2000第20頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天21溫度覺(jué)水杯法：將水杯中分別倒入涼水和溫水，然后用杯壁接觸足部皮膚，評(píng)判患者的涼熱感覺(jué)Tip-Therm（Germany）涼熱感覺(jué)檢查器一頭為金屬?zèng)龈杏X(jué)一頭為聚脂溫感覺(jué)第21頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天局部針刺痛/熱痛覺(jué)檢查：常用40g壓力針頭刺下肢和腿部的局部皮膚定量感覺(jué)測(cè)定儀第22頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天23

DPN早期篩查意義重大及早篩查出足的保護(hù)性感覺(jué)缺失，早期干預(yù)能夠使足潰瘍減少60%，截肢減少85%1。1、JFamilyPract.1998;47:127–1322、DiabetesCare.2010;33:S11-61.所有糖尿病患者在確診時(shí)均應(yīng)篩查遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)??；此后應(yīng)當(dāng)采用簡(jiǎn)單的方法，至少每年篩查一次。

———2010美國(guó)ADA指南2定期進(jìn)行篩查及病情評(píng)價(jià)全部患者應(yīng)該在診斷為糖尿病后至少每年篩查一次DPN對(duì)于糖尿病病程較長(zhǎng)，或合并有眼底病變、腎病等微血管并發(fā)癥的患者，應(yīng)該每隔3-6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查第23頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天下肢自主神經(jīng)病變貼膜試驗(yàn)：

根據(jù)膜顏色的變化了解足底出汗情況。體征觀察：足部和下肢皮膚是否有干燥、毳毛脫落皮膚溫度檢查：可通過(guò)紅外線皮膚溫度測(cè)量法直接測(cè)定。如無(wú)局部炎癥,而皮膚溫度升高，

提示可能有自主神經(jīng)病變導(dǎo)致的足的動(dòng)靜脈短路，

即部分動(dòng)脈血未經(jīng)過(guò)微循環(huán)而直接進(jìn)入靜脈。第24頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天運(yùn)動(dòng)神經(jīng)檢查主要檢查患者下肢肌肉有無(wú)萎縮以及由此造成的畸形、踝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)是否靈活,關(guān)節(jié)有無(wú)畸形。神經(jīng)肌電圖檢查是公認(rèn)的神經(jīng)病變檢查的準(zhǔn)確指標(biāo)。但是由于檢查繁瑣,不利于在基層醫(yī)療單位使用。另外，測(cè)定參數(shù)的正常值尚未明確。目前指南建議為非必須檢查項(xiàng)目和診斷依據(jù)。第25頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足潰瘍的高危因素周圍神經(jīng)和自主神經(jīng)病變周圍血管病變以往有足潰瘍史足畸形(如鷹爪足或Charcot足)、胼胝失明或者視力嚴(yán)重減退合并腎臟病變(尤其是腎臟功能衰竭)獨(dú)立生活的老年人糖尿病知識(shí)缺乏而不能進(jìn)行足保護(hù)者第26頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天主要內(nèi)容第27頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病足規(guī)范管理糖尿病合并LEAD規(guī)范化管理加強(qiáng)糖尿病足潰瘍高?；颊叩慕逃凸芾恚瀼仡A(yù)防為主的理念。開(kāi)展糖尿病足潰瘍防治的多學(xué)科合作，科學(xué)規(guī)范診治足潰瘍，降低截肢率。糖尿病足處置和預(yù)防實(shí)用指南，國(guó)際糖尿病足工作組（InternationalWorkingGroupontheDiabeticFoot，IWGDF）冉興無(wú).2型糖尿病患者合并下肢動(dòng)脈病變的篩查及管理規(guī)范.中華糖尿病雜志，2012，4:9.第28頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天糖尿病性LEAD的規(guī)范化管理一級(jí)預(yù)防：嚴(yán)格控制導(dǎo)致LEAD發(fā)生的危險(xiǎn)因素，如戒煙、控制體重、血糖、血壓、血脂。二級(jí)預(yù)防：建議應(yīng)用小劑量阿司匹林；

同時(shí)指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉，時(shí)間至少持續(xù)3~6個(gè)月,并給予相應(yīng)的抗血小板藥物、他汀類調(diào)脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管擴(kuò)張藥物及抗凝藥物治療。三級(jí)預(yù)防：在內(nèi)科保守治療無(wú)效時(shí),需行各種血管重建手術(shù),包括外科手術(shù)治療和血管腔內(nèi)治療。外科手術(shù)1年保肢率為85%，腔內(nèi)治療為78%，未接受治療的為43%。血管腔內(nèi)治療是目前LEAD的首選治療方法。第29頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足部處置過(guò)程中的五個(gè)關(guān)鍵要素高危足的定期檢查識(shí)別高危足患者、家人及衛(wèi)生工作者的教育合適的鞋襪非潰瘍病理因素的治療BakkerK,etal.Practicalguidelinesonthemanagementandpreventionofthediabeticfoot2011.DiabetesMetabResRev,2012,Suppl1:225-231.第30頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天《2011國(guó)際糖尿病足工作組糖尿病足

處置和預(yù)防指南》所有糖尿病患者都應(yīng)至少每年檢查一次足部情況。有足潰瘍危險(xiǎn)因素的患者檢查應(yīng)該更加頻繁，每1～6個(gè)月1次。分別于臥位和立位檢查，同時(shí)檢查鞋襪和鞋內(nèi)襯、鞋底。第31頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足病教育主要內(nèi)容每日行足部檢查，如有否皮損、水皰，足趾間有否糜爛等；如果患者本人無(wú)法完成（比如視力受損）這種檢查，應(yīng)由其他能完成的人來(lái)進(jìn)行）經(jīng)常洗腳并擦干（尤其是趾縫）水溫（低于40℃，一般主張先下手后下腳，手感到水溫合適即可）不要使用加熱器或熱水瓶暖腳避免赤足行走和不穿襪子穿鞋第32頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天足病教育主要內(nèi)容不要使用化學(xué)藥物或膏藥去除雞眼和胼胝；每日檢查鞋內(nèi)側(cè)；不穿擠腳或有邊的鞋；干燥的皮膚應(yīng)使用潤(rùn)滑油（但避免用于趾間）；穿無(wú)粗糙接口縫線的襪子；不穿太緊的襪子或高過(guò)膝的襪子；剪趾甲不要過(guò)度；應(yīng)由專業(yè)人員去除雞眼和胼胝；定期去醫(yī)院檢查足部；一旦出現(xiàn)青紫、刮傷或疼痛應(yīng)及時(shí)就醫(yī)第33頁(yè),共40頁(yè)，2024年2月25日，星期天合適的鞋襪神經(jīng)病變和（或）缺血病變的患者必須選擇合適的鞋襪，尤其是存在足部畸形。鞋不應(yīng)太緊或太松。鞋應(yīng)長(zhǎng)于腳1～2cm。鞋的寬度應(yīng)與腳跖骨關(guān)節(jié)處相同，鞋的高度應(yīng)給與足趾足夠的空間。應(yīng)于傍晚或晚上患者站立時(shí)評(píng)估鞋是否合適，如果患者有足畸形或足局部壓力異常