醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、電子病歷 1\o"CurrentDocument"二、電子病歷的優(yōu)勢 2\o"CurrentDocument"三、電子病歷的發(fā)展情況 3\o"CurrentDocument"四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 4\o"CurrentDocument"五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn) 7\o"CurrentDocument"六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo) 9\o"CurrentDocument"七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問題 10\o"CurrentDocument"八、電子病歷的建設(shè)步驟 12\o"CurrentDocument"九、電子病歷建設(shè)的意義 14\o"CurrentDocument"十、電子病歷與健康檔案的建設(shè) 15\o"CurrentDocument"十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè) 17一、電子病歷電子病歷（Electronicmedicalrecord，簡稱EMR）是電子的方式采集、整合、存儲(chǔ)、傳輸、查詢、統(tǒng)計(jì)來收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個(gè)診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗(yàn)結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記錄,還包括治療之后的回訪記錄等等.衛(wèi)生部關(guān)于《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng),也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。在國內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過計(jì)算機(jī)記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實(shí)現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實(shí)現(xiàn)了電子病歷，但實(shí)際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計(jì)算機(jī)化過程,它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲(chǔ)、訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù).概括來說，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個(gè)層面進(jìn)行描述：信息內(nèi)容方面：包括個(gè)人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息，包括檢查、檢驗(yàn)、醫(yī)囑、病歷等信息。功能方面：電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。二、電子病歷的優(yōu)勢電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問題,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤：醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時(shí)，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時(shí)難于辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計(jì)算機(jī)系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠,不會(huì)發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問題查看方便，實(shí)效性強(qiáng)：傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調(diào)用查看需要走一套流程,而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶.時(shí)間漫長，過程復(fù)雜，使用不方便。在電子病歷系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)是保存到數(shù)據(jù)庫中的，醫(yī)生或某個(gè)醫(yī)療設(shè)備只要保存了數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)就能立即開始處理這些數(shù)據(jù)，任何電子病歷系統(tǒng)終端都可以查看這些數(shù)據(jù)。醫(yī)生可以在一個(gè)電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)，而不用來回切換多個(gè)系統(tǒng)查看，方便醫(yī)生操作。數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過程.保存方便、安全可靠：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀.而電子病歷保存在數(shù)字存儲(chǔ)介質(zhì)中,體積小,容易保存，而且已經(jīng)存在成熟的異地?cái)?shù)據(jù)冗余保存和恢復(fù)功能，電子病歷使用了分級(jí)保密體制，每個(gè)用戶都有相應(yīng)的權(quán)限，用戶在查看電子病歷時(shí)可以進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限控制輔助醫(yī)生診療：電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下,可以添加各種醫(yī)療智能輔助模塊，輔助醫(yī)生診療。比如添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級(jí)的藥物禁忌錯(cuò)誤；使用知識(shí)庫幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗(yàn)；使用病歷搜索，可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。＞病歷數(shù)據(jù)的共享：電子病歷系統(tǒng)利用計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享，，借鑒和分析所有的使用過本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。對于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)，對于全國范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國所有的病歷數(shù)據(jù)。跨醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗(yàn)的結(jié)果，在規(guī)章制度的保證下,一個(gè)醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個(gè)醫(yī)院作出的檢查檢驗(yàn)結(jié)果。這最大程度的避免了重復(fù)檢查檢驗(yàn).減少病人負(fù)擔(dān)，增加了大型檢查檢驗(yàn)設(shè)備的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)。而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗(yàn)設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費(fèi)。＞遠(yuǎn)程診療:大范圍的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療就是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱,遇到重大醫(yī)療問題而求救于地理上非常遙遠(yuǎn)的大醫(yī)院。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請求技術(shù)支持。普通的遠(yuǎn)程醫(yī)療就是實(shí)現(xiàn)約定的請求遙遠(yuǎn)的中心大醫(yī)院的支持。比如偏遠(yuǎn)地區(qū)的慢性病人可以使用遠(yuǎn)程電子病歷系統(tǒng)，使得中心大醫(yī)院的主治醫(yī)生為其做常規(guī)診療，避免了病人的長途奔波,而醫(yī)生也能頻繁的掌握病人的病情發(fā)展。＞大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析：電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實(shí)行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析.而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大,同時(shí)越準(zhǔn)確。比如流行病學(xué)的研究，可以讓電子病歷系統(tǒng)和地理信息系統(tǒng)結(jié)合使用，準(zhǔn)確的繪制出流行病的分布圖以及隨時(shí)間的變化情況，并能預(yù)測流行病的發(fā)展趨勢.這對國家控制流行病起著很大的決策輔助作用.此外在優(yōu)化工作流程、減少差錯(cuò)，提高醫(yī)療質(zhì)量、為醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等方面也有好處。三、電子病歷的發(fā)展情況由于信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)技術(shù)門檻越來越低，歐美國家早在90年代已經(jīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化,現(xiàn)在做的是全國電子病歷工程建設(shè)，以提高整體國民醫(yī)療質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。但是電子病歷在國內(nèi)出現(xiàn)比較晚,市場是方興未艾，前景良好,但由于出現(xiàn)時(shí)間短,尚未深入人心。電子病歷在國內(nèi)2003年的時(shí)候出現(xiàn)一次快速興起，當(dāng)時(shí)由于非典流行，醫(yī)院分為隔離區(qū)和非隔離區(qū),不能出現(xiàn)物質(zhì)交換,而且不是所有的醫(yī)療人員可進(jìn)入隔離區(qū)，很多醫(yī)院使用傳真機(jī)在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。而電子病歷由于計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng),交換病歷非常方便快速，人們開始慢慢廣泛注意到電子病歷的功能和用處.國外方面2005年春，英國政府簽署為期10年、價(jià)值64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點(diǎn)在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。英國的電子病歷研究工作開展得比較全面和深入。英國的醫(yī)療、大學(xué)等機(jī)構(gòu)參與和主導(dǎo)YGEHR和openEHR等項(xiàng)目2005年12月，美國政府要求醫(yī)院組織醫(yī)院信息化建設(shè)采用WEB系統(tǒng)平臺(tái)上使用B/S技術(shù)結(jié)構(gòu).它是目前世界上最先進(jìn)的技術(shù)方案，利于實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源共享。2006年3月，歐洲共同體GEHR項(xiàng)目，大部分國家政府要求本國醫(yī)院集團(tuán)采用WEB系統(tǒng)平臺(tái)上使用B/S技術(shù)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)歐洲共同體內(nèi)部國與國之間的資源共享國內(nèi)方面2010年全國醫(yī)院經(jīng)過政府采購的電子病歷建設(shè)實(shí)施項(xiàng)目，軟件實(shí)際簽約額在1億?1.5億元之間，2011年電子病歷軟件市場總量為2。5億元以上。2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時(shí)間在全國近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點(diǎn)工作.衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)亦在公開場合表示，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng),是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作的重要任務(wù)之一。20n年2月1日，上海市衛(wèi)生局發(fā)出通知，決定在上海市開展電子病歷試點(diǎn)工作,利用約1年時(shí)間，在原有的信息化建設(shè)基礎(chǔ)上，建立適合上海實(shí)情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；試點(diǎn)建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進(jìn)一步完善市級(jí)電子病歷信息平臺(tái)建設(shè)等。四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)電子病歷的定義,電子病歷主要內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體，包括患者從門診到住院，從醫(yī)生到護(hù)理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個(gè)部分,涉及范圍廣,內(nèi)容多。因此電子病歷的基本內(nèi)容主要包括最基本的臨床業(yè)務(wù)需求、數(shù)據(jù)要求以及詳細(xì)的功能要求三方面。從業(yè)務(wù)要求來說,是圍繞患者就診全過程所需的各類診療業(yè)務(wù)活動(dòng)，如下圖所示：在以上業(yè)務(wù)活動(dòng)過程中，除涉及與費(fèi)用相關(guān)的門急診掛號(hào)、住院登記、出院結(jié)算過程是HIS相關(guān)內(nèi)容外，其他患者所涉及到的臨床診療過程都屬于電子病歷的內(nèi)容范圍,因此從這些業(yè)務(wù)活動(dòng)就可以看出，電子病歷的建設(shè)內(nèi)容廣、范圍大，而并非簡單的紙質(zhì)病歷的電子化過程，完成這個(gè)臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)全電子化的建立是一個(gè)漫長的周期，不可能一步到位，應(yīng)采用循序漸進(jìn)的建設(shè)思路，即先完成最基本的財(cái)務(wù)相關(guān)建設(shè)（如門急診掛號(hào)、收費(fèi)、住院登記、收費(fèi)、出院管理等），在完成這個(gè)建設(shè)步驟之后,逐漸開展電子病歷（包括門急診病歷書寫、門急診電子處方、門急診檢查檢驗(yàn)結(jié)果的查看、住院病歷書寫、會(huì)診管理、住院醫(yī)囑閉環(huán)式管理、護(hù)理病歷書寫、手術(shù)麻醉排程管理、手術(shù)麻醉病歷書寫、病歷質(zhì)量控制、電子病案管理、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析等），在實(shí)施電子病歷時(shí)，如果醫(yī)院檢查系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)未建設(shè)到位，可考慮同步建設(shè)醫(yī)院的檢查檢驗(yàn)信息系統(tǒng)，這樣實(shí)現(xiàn)全院信息的共享,實(shí)現(xiàn)患者整個(gè)臨床診療過程的閉合，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，以實(shí)現(xiàn)患者從門診就診到入院到出院整個(gè)診療過程中各種信息的電子化采集、存儲(chǔ)管理。從數(shù)據(jù)需求來說，電子病歷包括的內(nèi)容應(yīng)該是與之相關(guān)的所有臨床診療信息的集合，如下圖所示：從功能要求來說,包括臨床診療過程中的所有操作:實(shí)現(xiàn)醫(yī)療文書的電子一體化操作的功能要求,如：實(shí)現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書寫、病程記錄書寫、續(xù)打印、檢查檢驗(yàn)單的電子化開立，手術(shù)麻醉單的開立、手術(shù)麻醉排程、手術(shù)麻醉病歷書寫，住院會(huì)診管理等.診療信息完整集成的功能要求，實(shí)現(xiàn)從病人門診掛號(hào)管理到門急診處方開立到門急診收費(fèi)，入院登記管理到住院醫(yī)囑開立到住院劃價(jià)收費(fèi)到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集成（即實(shí)現(xiàn)與HIS系統(tǒng)之間的信息交互）；實(shí)現(xiàn)門急診檢查檢驗(yàn)、住院檢查檢驗(yàn)單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗(yàn)系統(tǒng)之間的集成管理（即實(shí)現(xiàn)與LIS、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享）。醫(yī)療信息的時(shí)效性以及有效性管理功能要求：根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷書寫規(guī)范的要求，要實(shí)現(xiàn)病歷書寫的時(shí)效性控制，病歷書寫過程中對于各種必須項(xiàng)的管理，支持各種專用的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常用的醫(yī)學(xué)表達(dá)式、符號(hào)的輸入,支持各種修改痕跡的保留、對比等,同時(shí)要支持能自動(dòng)根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動(dòng)提示報(bào)卡、匹配的臨床路徑等。醫(yī)療過程質(zhì)量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控未按照管理部門設(shè)定的病歷時(shí)效進(jìn)行書寫的病歷，嚴(yán)格控制病歷的書寫時(shí)間，對于未及時(shí)按照要求完成的病歷自動(dòng)鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書寫，并生成相關(guān)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表,統(tǒng)計(jì)各個(gè)科室病歷的完成情況。醫(yī)療質(zhì)量后期統(tǒng)計(jì)和分析的功能要求：實(shí)現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過程自動(dòng)生成各種病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)報(bào)表，并實(shí)現(xiàn)對病案首頁或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計(jì)分析,輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)、教學(xué)和科研工作.電子病歷的區(qū)域共享和遠(yuǎn)程借閱的功能要求：實(shí)現(xiàn)電子病歷與電子健康檔案之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實(shí)現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時(shí)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間病歷的遠(yuǎn)程借閱和查看過程。概括來說，電子病歷主要包括以下功能：以上電子病歷的基本功能模塊，主要適用于西醫(yī)電子病歷，而針對中醫(yī)電子病歷，除具備以上內(nèi)容，具備西醫(yī)電子病歷的所有內(nèi)容外，還具有其他西醫(yī)所不具備的中醫(yī)特色內(nèi)容：1.中醫(yī)病歷包括了四診（望聞問切）、辨證、立法、處方以及西醫(yī)檢查和診斷，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療信息，同時(shí)包括了中醫(yī)辨證論治的診療信息；中醫(yī)電子病歷具有西醫(yī)的所有內(nèi)容，另外又增加了中醫(yī)的診斷信息、發(fā)病氣節(jié)、舌象脈象等信息，并且要有關(guān)于舌診、脈診常見的癥狀、狀態(tài)描述，并設(shè)計(jì)成可供選擇的條目,方便醫(yī)生病歷的錄入；中醫(yī)病歷中較西醫(yī)病歷的信息量大,既包括西醫(yī)的診斷、鑒別診斷，同時(shí)也包括了中醫(yī)診斷、辨病辨證依據(jù)、中藥處方信息等,病歷信息更完整;而中醫(yī)的辨病辨證依據(jù)（辯證論治）是中醫(yī)的核心思想，在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中要能完整的體現(xiàn)著部分內(nèi)容，而且《中醫(yī)電子病歷書寫規(guī)范中》要求臨床醫(yī)生能夠應(yīng)用中醫(yī)的辯證論治理論來記錄和分析病人的病情，而且要貫穿于病人整個(gè)的治療過程中,并且規(guī)范中指出中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)要以辨證論治的思想為基礎(chǔ)，參閱各種文獻(xiàn)，預(yù)先設(shè)計(jì)有大量的辨證論治模板，可供臨床醫(yī)生使用,以減少醫(yī)生查閱文獻(xiàn)的時(shí)間、加快病歷書寫速度，進(jìn)而提高其辯證論治水平。中醫(yī)病歷具有專用的病名、詞匯、術(shù)語，非西醫(yī)常用的白話文描述，如中醫(yī)獨(dú)有的病名，胸痹、關(guān)格等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論名詞,如陰平陽秘、陰陽消長等;中醫(yī)治法名詞,如寒者熱之、熱者寒之、瀉南補(bǔ)北、培土生金等;因此在電子病歷建立的過程中，要盡量建立這些標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)術(shù)語，滿足中醫(yī)病歷書寫的要求;建立中醫(yī)電子病歷時(shí)，病歷中關(guān)于疾病診斷的描述要更加詳實(shí)，既要描述疾病又要描述疾病相關(guān)的癥型，即常說的疾病診斷和證候診斷兩類,而西醫(yī)診斷只有疾病診斷這一類。在中醫(yī)診斷方面，國家頒布了中醫(yī)病證分類與代碼（國標(biāo)GB/T15657—1995）的國家標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)描述了中醫(yī)的疾病和征候診斷,沒用完全采用國際疾病分類代碼ICD-9/10.而西醫(yī)診斷采用的是統(tǒng)一國際疾病分類代碼，即ICD-9/10。因此,在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中既要有西醫(yī)疾病診斷,又要有中醫(yī)的疾病診斷,并且系統(tǒng)要能自動(dòng)根據(jù)所選擇的診斷區(qū)分疾病診斷、證候診斷并標(biāo)記.中醫(yī)的電子病案首頁也與西醫(yī)建立不同，它具有西醫(yī)所有的內(nèi)容，同時(shí)又增加了中醫(yī)的特色診斷信息，內(nèi)容較西醫(yī)更加豐富。中醫(yī)的處方也與西藥的處方建立不同，中醫(yī)處方的特點(diǎn)是使用復(fù)方。復(fù)方通過配伍增強(qiáng)了治療作用，又消除了副作用。在中醫(yī)電子病歷的醫(yī)囑處理功能設(shè)計(jì)上要充分考慮中醫(yī)處方的特點(diǎn)，既要建立組方、成方模板，又要結(jié)合中醫(yī)處方的特點(diǎn)提供處方的味數(shù)、劑數(shù)、總重量以及煎方的靈活處理功能；提供中醫(yī)經(jīng)典處方、科研處方、協(xié)定處方等具有中醫(yī)特色的維護(hù)模板；提供中醫(yī)處方的十八反、十九畏的模板等。五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點(diǎn)采用直觀的界面風(fēng)格，簡單易用,病歷書寫支持所見即所得的模式；病歷編輯器是通用的可共享的病歷編輯器，編輯的病歷模板應(yīng)可被其他系統(tǒng)所識(shí)別,為將來區(qū)域化電子病歷共享打下基礎(chǔ)；病歷錄入時(shí)采用結(jié)構(gòu)化的錄入，在處理過程中,采用結(jié)構(gòu)化的處理，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)要以衛(wèi)生部規(guī)定的xml結(jié)構(gòu)存儲(chǔ),變異將來建立數(shù)據(jù)倉庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘；多種方式支持病歷快速錄入,既要能實(shí)現(xiàn)自由語言的靈活錄入，不限制醫(yī)生的表達(dá)形式，同時(shí)也要能建立個(gè)人/科室/全院示范性模板提高錄入效率，錄入過程中藥支持醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語詞匯、支持醫(yī)學(xué)表達(dá)式，支持圖形化插入、表格插入,以及各種醫(yī)學(xué)常用特殊符號(hào)的快速錄入，支持?jǐn)?shù)值合法化、必須項(xiàng)的審核；病歷錄入時(shí)，要支持自動(dòng)根據(jù)性別屏蔽男性或者女性疾病或者男性患者中不應(yīng)出現(xiàn)的女性體征;能自動(dòng)根據(jù)疾病提示需要上報(bào)的疾病報(bào)卡和匹配的臨床路徑信息；對于中醫(yī)病歷,執(zhí)行自動(dòng)根據(jù)錄入的診斷區(qū)分是西醫(yī)還是中醫(yī)，中醫(yī)要能自動(dòng)區(qū)分疾病診斷和證候診斷，并自動(dòng)予以標(biāo)記；錄入的病歷中,要支持多媒體視頻化的管理,為將來遠(yuǎn)程會(huì)診奠定基礎(chǔ)；錄入的病歷要支持痕跡對比、痕跡全文保存，這樣即使因各種不可預(yù)測的外界因素導(dǎo)致病歷文件丟失后，也可以通過保存的全文痕跡恢復(fù)到任何一次書寫的記錄下，保證醫(yī)療文書的真實(shí)性；具備門診電子處方、住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，減少醫(yī)囑執(zhí)行過程中的人工干預(yù)；支持抗生素的三級(jí)管理以及用藥安全性的控制管理；具備消息管理機(jī)制，能講醫(yī)務(wù)人員的各種工作任何以消息的形式及時(shí)的發(fā)送到工作平臺(tái)或手機(jī)上,及時(shí)、快速的提醒未完成的工作任務(wù);支持時(shí)效控制機(jī)制，支持工作流主推模式，能及時(shí)提醒和催促工作人員按時(shí)、按質(zhì)、按量的完成工作任務(wù)；避免病歷的遲寫、漏寫和缺寫;支持病歷文檔的三級(jí)審查機(jī)制；支持病歷的鎖定、解鎖，數(shù)據(jù)加密存儲(chǔ);支持病歷的打印、重復(fù)打印、病程記錄/醫(yī)囑單的續(xù)打?。恢С植〕逃涗?醫(yī)囑單的續(xù)打印、換頁打印、兩端對齊;支持電子病歷的全文瀏覽和導(dǎo)出PDF格式，便于患者外出攜帶和遠(yuǎn)程會(huì)診時(shí)病歷文檔的傳輸;支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化檢索，可進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)挖掘進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；支持示范病歷的存儲(chǔ)、檢索和提取,并對病人基本信息進(jìn)行加密處理，有效保護(hù)病人隱私；支持病歷質(zhì)量評(píng)分、病歷等級(jí)的自動(dòng)評(píng)定管理以及各科室病歷質(zhì)量的統(tǒng)計(jì)分析；支持電子化的病案管理，支持病歷網(wǎng)上借閱和授權(quán),以及到期病歷的自動(dòng)歸還;支持最新的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理,并支持對臨床路徑治療天數(shù)、治療費(fèi)用的控制；支持規(guī)定疾病的上報(bào)提醒和疾病上報(bào)、院內(nèi)感染登記管理；支持用戶自主管理、建立和使用知識(shí)庫;支持患者網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上查詢個(gè)人的檢查檢驗(yàn)結(jié)果信息以及病歷信息；支持與醫(yī)院現(xiàn)有HIS、PACS、LIS、RIS系統(tǒng)之間做接口，實(shí)現(xiàn)各種申請、結(jié)果在線傳遞查閱，并實(shí)現(xiàn)全院的信息共享；支持與電子健康檔案、區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心之間的接口,實(shí)現(xiàn)院內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程傳輸，實(shí)現(xiàn)與區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺(tái)之間的信息共享和交換；六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo)電子病歷在國內(nèi)應(yīng)用有許多客觀條件的限制，特別是對電子病歷安全性及法律地位認(rèn)識(shí),目前在電子病歷應(yīng)用無法達(dá)到無紙化水平，電子病歷和紙質(zhì)病歷并存過渡還需要一個(gè)相當(dāng)長的時(shí)間，那么目前階段電子病歷的建設(shè)根據(jù)本地區(qū)和本院的情況，主要的建設(shè)目標(biāo)是：>大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源,電子病歷系統(tǒng)建立在臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上。對絕大部分醫(yī)院來說，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)還很不完善，應(yīng)當(dāng)把發(fā)展各類臨床信息系統(tǒng)作為當(dāng)前的主要任務(wù)。發(fā)展臨床信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生工作站為中心，沿著與輔診科室進(jìn)行信息交互的路徑去逐個(gè)實(shí)現(xiàn),如：檢驗(yàn)、放射、超聲等等.在發(fā)展的過程中，注重業(yè)務(wù)流程的集成和信息的集成，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生網(wǎng)上的電子申請和電子報(bào)告回報(bào)。這是一個(gè)逐步發(fā)展的過程。應(yīng)該說我院已經(jīng)建立了檢驗(yàn)、放射、超聲，醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ),具有電子病歷試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，在超過原有的基礎(chǔ)上，符合本院或本地區(qū)情況下進(jìn)行發(fā)揮>加強(qiáng)電子病歷基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置和示范模板建設(shè)做好病歷專業(yè)詞匯基礎(chǔ)項(xiàng)目設(shè)置，為輔助醫(yī)生病歷錄入提供幫助。在條件較好科室電子病歷共享示范性項(xiàng)目.通過建立樣板樣板，帶動(dòng)電子病歷基礎(chǔ)問題的研究，針對關(guān)鍵問題，提出解決方案，為后來者做出示例，爭取電子病歷統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。>方便專業(yè)科學(xué)的病歷錄入與編輯病歷書寫的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是解決醫(yī)生錄入的專業(yè)行、科學(xué)行、便利性，幫助醫(yī)生快速地錄入要表達(dá)的內(nèi)容，過分地追求結(jié)構(gòu)化不應(yīng)當(dāng)是病歷編輯的發(fā)展方向。錄入與編輯時(shí)提供醫(yī)學(xué)詞匯，選擇項(xiàng)目,默認(rèn)值等輔助輸入功能>病歷要盡量符合法規(guī)和規(guī)定在國家宏觀上關(guān)于電子病歷相關(guān)具體法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，在電子病歷書寫規(guī)范可以參考衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，和。在規(guī)范上面建議參考《電子病歷管理辦法》,此辦法中明確表述了電子病歷建立的書寫要求、、病歷簽收、完成時(shí)限、修改權(quán)限、修改留痕、修改簽字、電子病歷存儲(chǔ)與保管、知識(shí)產(chǎn)權(quán)保護(hù)、調(diào)用與交換等問題。>建立電子病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)體格病歷質(zhì)量提醒、分析、統(tǒng)計(jì)，為管理部門決策，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，最終完成整體醫(yī)療質(zhì)量的提高.>逐步實(shí)現(xiàn)手工病歷和其相關(guān)臨床信息全部電子化。七、電子病歷建設(shè)時(shí)應(yīng)考慮的問題電子病歷作為醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的重點(diǎn)，實(shí)施起來有較大的難度，在實(shí)施過程中存在許多必需考慮的問題:（1）信息化管理,對系統(tǒng)的可靠性要求高。所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，需要有高可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)無故障運(yùn)行。（2）海量信息存儲(chǔ)，對軟、硬件系統(tǒng)要求高。電子病歷信息數(shù)據(jù)量巨大，實(shí)施過程需要投入較高的費(fèi)用來購置軟件及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)高速穩(wěn)定運(yùn)行。（3）數(shù)據(jù)傳輸量大，實(shí)用性要求高,需高速網(wǎng)絡(luò)支持。（4）標(biāo)準(zhǔn)化過程難度大，周期長.（5）保密性要求高，需要有完善的系統(tǒng)安全措施。電子病歷是患者就診過程的完整記錄，涉及患者的隱私,其保密性尤其重要,需要有嚴(yán)格的保密制度及合理的使用機(jī)制,作為司法依據(jù)其內(nèi)容的真實(shí)性更是重中之重，需要有全面完善的措施保證病歷資料的原始性。（6）應(yīng)符合病案管理相關(guān)法律.電子病歷作為醫(yī)院信息化從財(cái)務(wù)收支、藥品管理階段進(jìn)入以臨床為核心,面向患者全面提高醫(yī)療質(zhì)量階段的重要手段，是醫(yī)院信息化高速發(fā)展的標(biāo)志。貫穿于患者就診的各個(gè)環(huán)節(jié)，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者病情變化及診療過程，將單純的數(shù)據(jù)庫概念擴(kuò)展為知識(shí)倉庫概念。完善電子病歷有利于對醫(yī)療信息作深層次分析，對保證病歷質(zhì)量、控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療水平、推動(dòng)臨床研究等都具有重大的意義,是建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的必然過程。電子病歷建設(shè)過程中，應(yīng)遵循的國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范:《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》該規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，它規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)功能中必需、推薦和可選的三個(gè)等級(jí)的功能標(biāo)準(zhǔn)，該功能規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)電子病歷并選擇電子病歷產(chǎn)品的過程中提供選擇標(biāo)準(zhǔn).《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點(diǎn)工作的通知》該文件說明了電子病歷建設(shè)指導(dǎo)思想和建設(shè)工作目標(biāo)，指出開展電子病歷試點(diǎn),建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響,提出了先建立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，探索符合醫(yī)院發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，然后逐步過渡到區(qū)域性電子病歷共享和遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)目標(biāo)?！峨娮硬v基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》目前，各醫(yī)院病歷格式不一，不利于臨床路徑管理、費(fèi)用控制、醫(yī)保結(jié)算和信息共享等。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷可以保證居民健康檔案“數(shù)出有源"，并有助于規(guī)范臨床路徑、實(shí)現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管,促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。通過《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了電子病歷的主要內(nèi)容應(yīng)包括：病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報(bào)告、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息等七個(gè)業(yè)務(wù)域的活動(dòng)記錄.同時(shí)也規(guī)定了電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動(dòng)記錄主要有16類、62項(xiàng)，以此規(guī)范了各個(gè)廠商在研發(fā)電子病歷過程中應(yīng)遵循的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也輔助醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷的選擇.《電子病歷基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》該規(guī)范是衛(wèi)生部為加強(qiáng)我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用,促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè),保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益而制定，該規(guī)范適用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理,闡明了電子病歷的基本要求、電子病歷實(shí)施的基本條件、電子病歷的保管方法等，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施電子病歷建設(shè)提供參考和幫助?！恫v書寫基本規(guī)范》該規(guī)范對各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全.其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求.不論是電子病歷軟件廠商還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在研發(fā)和建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的過程中，都應(yīng)遵循該書寫規(guī)范，保證電子病歷內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。該規(guī)范闡明了病歷書寫過程中應(yīng)滿足的基本要求、門診、住院病歷的書寫要求和規(guī)范格式,病歷的打印要求和規(guī)范格式.在建設(shè)電子病歷的過程中，也應(yīng)嚴(yán)格遵守該規(guī)范,保證電子病歷的書寫規(guī)范不脫離紙質(zhì)病歷書寫規(guī)范的要求,這樣才能有效的提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》電子病歷的在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，仍然處于電子和紙質(zhì)病歷共存的階段，因此電子病歷的管理仍需要遵循衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理的規(guī)定，通過電子病歷打印出來的紙質(zhì)病歷仍需要嚴(yán)格遵守該規(guī)范，同時(shí)對于電子化的病歷數(shù)據(jù)管理要以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》為基礎(chǔ)，在遵循該規(guī)范的同時(shí),實(shí)現(xiàn)電子化的管理目標(biāo)?！栋不帐〔v書寫規(guī)范》安徽省病歷書寫規(guī)范在衛(wèi)生部規(guī)定的病歷書寫規(guī)范上，根據(jù)安徽省的情況進(jìn)行了更加細(xì)致的調(diào)整，制定適合安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫的規(guī)范，電子病歷在建設(shè)的過程中，除了要遵循衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷的書寫規(guī)范之外，還要根據(jù)安徽省病歷書寫規(guī)范進(jìn)行細(xì)化的調(diào)整，這樣才能建設(shè)具有安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色的電子病歷系統(tǒng)，適合安徽省醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展需要。八、電子病歷的建設(shè)步驟目前醫(yī)院的信息化建設(shè)以完成以財(cái)務(wù)為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，隨著醫(yī)院發(fā)展的需要，和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的需要，醫(yī)院信息化建設(shè)將由以財(cái)務(wù)為中心過渡到以患者為中心上來，過去注重的掛號(hào)、收費(fèi)、住院管理、藥房管理、財(cái)務(wù)管理等系統(tǒng)已逐步完善,但是以患者就診活動(dòng)為業(yè)務(wù)流程的相關(guān)信息化建設(shè)還未完善，信息化在院內(nèi)還未實(shí)現(xiàn)共享的模式，因此醫(yī)院信息化的建設(shè)重點(diǎn)因逐步過渡到以患者為中心，圍繞以電子病歷為核心的臨床信息化建設(shè)上來，并逐步完善以財(cái)務(wù)為中心和以患者為中心的這兩大主流業(yè)務(wù)集的融合和信息共享，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)基本的信息共享,實(shí)現(xiàn)患者從進(jìn)入醫(yī)院掛號(hào)開始到患者就診離開或出院全過程的電子化信息管理,以及電子化信息采集和存儲(chǔ)的過程。因此，我們建議目前醫(yī)院以患者為中心,以電子病歷為核心的信息化建設(shè)分以下步驟實(shí)施：第一:實(shí)現(xiàn)手工書寫紙質(zhì)病歷，向電子化病歷的過渡，實(shí)現(xiàn)電子化病歷的書寫管理,先進(jìn)行住院電子病歷的建設(shè)，完成住院期間患者所有的病歷文書的電子化管理過程；主要建設(shè)：住院醫(yī)生工作站電子病歷、住院護(hù)理站電子病歷、手術(shù)工作站電子病歷，包括病案首頁、住院大病歷、病程記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄、手術(shù)麻醉治療記錄、知情同意書、住院護(hù)理病歷等。第二：建立電子病歷的質(zhì)量管理與安全管理機(jī)制。以往病歷的質(zhì)量管理需要醫(yī)務(wù)科或相關(guān)的管理部門人工管理，建立電子病歷之后，可直接通過系統(tǒng)有效監(jiān)控病歷的書寫時(shí)間、書寫質(zhì)量，對于未按規(guī)定書寫的病歷系統(tǒng)自動(dòng)監(jiān)控并提供相關(guān)責(zé)任人以及病歷質(zhì)量管理者，有效監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量.主要建設(shè):電子病歷質(zhì)量管理（病歷完成時(shí)效性控制、病歷書寫時(shí)間監(jiān)控、病歷質(zhì)量評(píng)分、病歷缺陷統(tǒng)計(jì)、病歷完成情況統(tǒng)計(jì)分析、病歷質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、病歷的查看權(quán)限控制等），病歷安全性控制（病歷網(wǎng)上借閱與審核授權(quán)管理、病歷操作痕跡查詢等）第三：實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理,實(shí)現(xiàn)住院醫(yī)囑單的電子化管理。主要建設(shè):住院醫(yī)生站醫(yī)囑系統(tǒng)、住院護(hù)理站醫(yī)囑系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)住院護(hù)理與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)的住院藥房系統(tǒng)之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)住院護(hù)理提交醫(yī)囑之后,藥房發(fā)藥自動(dòng)劃價(jià)記賬的操作，以此實(shí)現(xiàn)患者住院期間醫(yī)生開立電子醫(yī)囑,護(hù)理站承接提交醫(yī)囑，藥房發(fā)藥后自動(dòng)劃價(jià)的功能，改變過去由醫(yī)生下達(dá)紙質(zhì)醫(yī)囑單、護(hù)士站劃價(jià)、藥房拿藥等需要人工干預(yù)的現(xiàn)狀，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，減少差錯(cuò)的發(fā)生。同時(shí),可建立對抗生素的三級(jí)管理以及處方的安全性控制管理程序,實(shí)現(xiàn)抗生素三級(jí)管理機(jī)制以及處方開立時(shí)的安全性審核機(jī)制。第四：接口建設(shè)，包括HIS、LIS、PACS等接口在完成住院病歷和住院醫(yī)囑的建設(shè)過程中，可考慮同步與醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)接口，實(shí)現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)查看各種檢查、檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)電子檢查檢驗(yàn)單的網(wǎng)上傳輸和各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果的傳輸。第五:建立臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑的執(zhí)行規(guī)范的要求，各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目前都在建立適合本院情況的臨床路徑，為了有效管理臨床路徑的使用，通過電子化的臨床路徑監(jiān)控和管理,可有效管理臨床路徑的執(zhí)行天數(shù)和執(zhí)行費(fèi)用，提高臨床路徑的使用效率.主要建設(shè)：臨床路徑設(shè)定、臨床路徑執(zhí)行、臨床路徑住院天數(shù)、住院費(fèi)用管控、臨床路徑的使用情況統(tǒng)計(jì)分析、臨床路徑使用療效評(píng)估以及統(tǒng)計(jì)分析等.第六：建設(shè)門診醫(yī)生站電子病歷管理、門診電子處方、門診護(hù)理輸液室、皮試的電子化管理。實(shí)現(xiàn)門診醫(yī)生站與原HIS系統(tǒng)掛號(hào)收費(fèi)、藥房之間的接口建設(shè)，實(shí)現(xiàn)病人從門診掛號(hào)之后進(jìn)入門診醫(yī)生站，醫(yī)生開立電子處方，書寫電子病歷,患者進(jìn)入收費(fèi)處繳費(fèi),然后直接藥房取藥，有效節(jié)約看診時(shí)間,提高看診效率，同時(shí)減少中間環(huán)節(jié)差錯(cuò)。第七:建立電子病案的管理,實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上審核病歷，進(jìn)行病歷的歸檔管理、病案號(hào)的生成管理，實(shí)現(xiàn)與病案系統(tǒng)之間的接口建設(shè)，將采集的電子病案數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳至病案系統(tǒng),并為后期的數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計(jì)分析準(zhǔn)備數(shù)據(jù)源。第八：建立電子化的疾病報(bào)卡、院感登記管理完善住院和門診基本的業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流建設(shè)之后，可考慮建設(shè)與電子病歷相關(guān)的疾病上報(bào)、院感登記建設(shè)，實(shí)現(xiàn)患者下診斷時(shí)自動(dòng)提示疾病報(bào)卡，并監(jiān)控是否及時(shí)上報(bào),后期生成漏報(bào)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)提醒責(zé)任人及時(shí)填寫，便于管理者及時(shí)統(tǒng)計(jì)并督促相關(guān)責(zé)任人填寫報(bào)卡。第九：實(shí)現(xiàn)院內(nèi)病歷的統(tǒng)計(jì)分析管理,既可從已有的病歷數(shù)據(jù)中檢索醫(yī)院所關(guān)心的各種信息，如院內(nèi)前十位疾病的病種和發(fā)病率以及發(fā)病區(qū)域、院內(nèi)死亡率最高的疾病統(tǒng)計(jì)等，為醫(yī)院管理者提供相關(guān)的決策數(shù)據(jù),輔助決策；同時(shí)也可實(shí)現(xiàn)從已建立的電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取滿足需要的電子病歷數(shù)據(jù)，并實(shí)現(xiàn)對這些病歷相關(guān)的統(tǒng)計(jì)分析操作,為教學(xué)、科研提供第一手的資料,并可逐步建立醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)倉庫，改變過去進(jìn)行科研時(shí)從上萬份紙質(zhì)病歷中手工查詢的局面,即可提高檢索效率也可提高質(zhì)量。在完成院內(nèi)電子病歷院內(nèi)的共享建設(shè)的過程中,可同步進(jìn)行方便電子病歷管理、提高臨床工作和管理效率的相關(guān)功能建設(shè),如：臨床科室排班、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理、相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析管理等，盡量轉(zhuǎn)變過去人工管理的模式向系統(tǒng)管理模式過渡。第十：完成醫(yī)院基本的信息共享和建設(shè)之后，可考慮與區(qū)域內(nèi)的電子健康檔案或區(qū)域性電子病歷數(shù)據(jù)中心進(jìn)行接口，實(shí)現(xiàn)院內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)向電子健康檔案上傳患者歷次的就診信息，實(shí)現(xiàn)與區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心之間的接口，以實(shí)現(xiàn)患者在區(qū)域范圍內(nèi)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的就診記錄以及診療記錄的共享和查看，真正為患者建立一份完整的病歷檔案，逐步實(shí)現(xiàn)區(qū)域性電子病歷的建設(shè)，并逐步實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程會(huì)診、雙向轉(zhuǎn)診和協(xié)同醫(yī)療。通過以上建設(shè)過程，最終建立一個(gè)互聯(lián)、協(xié)作、區(qū)域、共享的電子病歷系統(tǒng)?；ヂ?lián)：經(jīng)授權(quán)的醫(yī)生能夠隨時(shí)翻查病人的病歷、患史、治療措施和保險(xiǎn)明細(xì),能實(shí)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生站、護(hù)理站、手術(shù)室、麻醉、醫(yī)技之間的信息共享。協(xié)作：把信息變成可分享的記錄，整合并共享醫(yī)療信息和記錄，以期構(gòu)建一個(gè)綜合專業(yè)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的相互轉(zhuǎn)診、協(xié)同醫(yī)療病歷的查閱。區(qū)域：支持縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院無縫連接到中心醫(yī)院，以便實(shí)時(shí)地獲取專家建議、安排轉(zhuǎn)診，同時(shí)為區(qū)域性健康檔案提供可靠的診療數(shù)據(jù)。共享：整合各醫(yī)療平臺(tái)，根據(jù)需要通過醫(yī)院的各系統(tǒng)收集并存儲(chǔ)患者信息，并將相關(guān)信息添加到患者的電子醫(yī)療檔案，所有授權(quán)和整合的醫(yī)院都可以訪問。這樣通過各醫(yī)院之間適當(dāng)?shù)墓芾硐到y(tǒng)、政策、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等，使資源和患者能夠有效地在各個(gè)醫(yī)院之間流動(dòng)。九、電子病歷建設(shè)的意義電子病歷作為醫(yī)院信息化技術(shù)參與臨床醫(yī)療工作的核心，替換了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，即保留了傳統(tǒng)病歷的優(yōu)點(diǎn)，又具備許多自身的特點(diǎn):（1）規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化.分類提供各科規(guī)范化模板，實(shí)現(xiàn)可擴(kuò)充化、結(jié)構(gòu)化、框架化錄入.（2）書寫修改方便，改善醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)強(qiáng)度。提供醫(yī)學(xué)知識(shí)庫，結(jié)合病人歷史就診記錄，借助快捷輸入方式和輔助書寫工具提高醫(yī)生書寫速度。（3）病歷集中存儲(chǔ)，易檢索，信息傳輸快。電子病歷集中存儲(chǔ)在大型數(shù)據(jù)庫中，利用高速網(wǎng)絡(luò)傳輸，可按姓名、病種等多種關(guān)鍵字檢索、分析整份資料及相關(guān)分類信息。（4）占空間少，減少人工維護(hù)。采取電子記錄形式，徹底改變以往管理人員繁雜的收集、整理、編目等環(huán)節(jié)。（5）光、磁盤存儲(chǔ)，減少日常開支，保證資料完整性，保存期限長.用光盤、磁盤等記錄媒體取代原先紙張形式，即節(jié)省開支減少浪費(fèi)，又使其能夠長期保存。（6）縮短患者就診時(shí)間,減少不必要的檢查,減輕病人負(fù)擔(dān)。各科室信息共享，第一時(shí)間獲得患者各種檢查報(bào)告，縮短就診等待時(shí)間，利用外部網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)實(shí)現(xiàn)院級(jí)資料交換,避免重復(fù)檢查.（7）記錄分類索引，促進(jìn)臨床、教學(xué)、科研等分析研究。（8）多種媒體形式，有利于開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。十、電子病歷與健康檔案的建設(shè)在“十二五"衛(wèi)生信息化統(tǒng)一規(guī)劃框架內(nèi)指出,要通過電子病歷的建設(shè)，在醫(yī)院之間建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享,提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，形成區(qū)域內(nèi)貫穿病人一生的電子病歷,使合法用戶能方便地獲得電子病歷信息，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。從而,增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息整合,提高衛(wèi)生監(jiān)管，為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，全面提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平,促進(jìn)社會(huì)和諧。電子健康檔案電子健康檔案，即由計(jì)算機(jī)創(chuàng)建、處理并保存的個(gè)人健康信息相關(guān)的檔案。電子健康檔案中的個(gè)人健康信息包括基本信息、主要疾病和健康問題摘要、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容。健康檔案信息主要來源于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)記錄、健康體檢記錄和疾病調(diào)查記錄，并將其進(jìn)行數(shù)字化存儲(chǔ)和管理。電子健康檔案與電子病歷既有區(qū)別,又有密不可分的聯(lián)系，電子病歷是醫(yī)療機(jī)構(gòu)對門診、住院患者臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)工作記錄，是電子健康當(dāng)那的中藥信息來源和數(shù)據(jù)組成部分，但是電子健康檔案又非全部的病歷內(nèi)容，而是對病歷內(nèi)容進(jìn)行提取和加工整合,具有高度的目的性和抽象性。電子健康檔案的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu),健康檔案的基本內(nèi)容主要由個(gè)人基本信息和主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成。1、個(gè)人基本信息包括人口學(xué)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等基礎(chǔ)信息以及基本健康信息.其中一些基本信息反映了個(gè)人固有特征，貫穿整個(gè)生命過程，內(nèi)容相對穩(wěn)定、客觀性強(qiáng)。主要有:人口學(xué)信息：如姓名、性別、出生日期、出生地、國籍、民族、身份證件、文化程度、婚姻狀況等。（2）社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)信息：如戶籍性質(zhì)、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、職業(yè)類別、工作單位等。（3）親屬信息:如子女?dāng)?shù)、父母親姓名等。（4）社會(huì)保障信息：如醫(yī)療保險(xiǎn)類別、醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)碼、殘疾證號(hào)碼等.（5）基本健康信息：如血型、過敏史、預(yù)防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、健康危險(xiǎn)因素、殘疾情況、親屬健康情況等.（6）建檔信息：如建檔日期、檔案管理機(jī)構(gòu)等。2、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄健康檔案與衛(wèi)生服務(wù)活動(dòng)的記錄內(nèi)容密切關(guān)聯(lián)。主要衛(wèi)生服務(wù)記錄是從居民個(gè)人一生中所發(fā)生的重要衛(wèi)生事件的詳細(xì)記錄中動(dòng)態(tài)抽取的重要信息。按照業(yè)務(wù)領(lǐng)域劃分，與健康檔案相關(guān)的主要衛(wèi)生服務(wù)記錄有:兒童保健：出生醫(yī)學(xué)證明信息、新生兒疾病篩查信息、兒童健康體檢信息、體弱兒童管理信息等。婦女保?。夯榍氨＝》?wù)信息、婦女病普查信息、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)信息、孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理信息、產(chǎn)前篩查與診斷信息、出生缺陷監(jiān)測信息等。疾病預(yù)防：預(yù)防接種信息、傳染病報(bào)告信息、結(jié)核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生蟲病信息、職業(yè)病信息、傷害中毒信息、行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測信息、死亡醫(yī)學(xué)證明信息等。疾病管理:高血壓、糖尿病、腫瘤、重癥精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。醫(yī)療服務(wù)：門診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁信息、成人健康體檢信息電子健康檔案的數(shù)據(jù)采集健康檔案信息量大、來源廣且具有時(shí)效性。其信息收集應(yīng)融入到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常服務(wù)工作中，隨時(shí)產(chǎn)生、主動(dòng)推送,一方采集、多方共享，實(shí)現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔”,并減輕基層衛(wèi)生人員的負(fù)擔(dān)。由于人的主要健康和疾