醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案

醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)解決方案TOC\o"1-5"\h\z\o"CurrentDocument"一、電子病歷 1\o"CurrentDocument"二、電子病歷的優(yōu)勢 2\o"CurrentDocument"三、電子病歷的發(fā)展情況 3\o"CurrentDocument"四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容 4\o"CurrentDocument"五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點 7\o"CurrentDocument"六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo) 9\o"CurrentDocument"七、電子病歷建設(shè)時應(yīng)考慮的問題 10\o"CurrentDocument"八、電子病歷的建設(shè)步驟 12\o"CurrentDocument"九、電子病歷建設(shè)的意義 14\o"CurrentDocument"十、電子病歷與健康檔案的建設(shè) 15\o"CurrentDocument"十一、區(qū)域性電子病歷的建設(shè) 17一、電子病歷電子病歷（Electronicmedicalrecord，簡稱EMR）是電子的方式采集、整合、存儲、傳輸、查詢、統(tǒng)計來收集病歷信息的，病歷信息就是病人在醫(yī)院整個診斷治療過程的所有的臨床醫(yī)療記錄，包括病案首頁，出入院記錄、病程記錄，檢查檢驗結(jié)果，護(hù)理記錄，手術(shù)記錄,還包括治療之后的回訪記錄等等.衛(wèi)生部關(guān)于《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范（試行）》的文件也指出電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲、訪問和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計算機信息系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門（急）診、病房的臨床信息系統(tǒng),也包括檢查檢驗、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息系統(tǒng)。在國內(nèi)，相當(dāng)一部分人把醫(yī)生通過計算機記錄病歷視作電子病歷，認(rèn)為只要實現(xiàn)了醫(yī)生錄入病歷就實現(xiàn)了電子病歷，但實際上電子病歷并非紙質(zhì)病歷的計算機化過程,它應(yīng)該是病人一生醫(yī)療信息的收集、加工、存儲、訪問過程，應(yīng)該具有超越單純紙質(zhì)病歷電子化過程的功能，為臨床醫(yī)生提供醫(yī)療輔助診斷、為管理人員提供決策服務(wù)的功能，為電子病歷區(qū)域化發(fā)展提供服務(wù).概括來說，電子病歷應(yīng)該從信息和功能兩個層面進(jìn)行描述：信息內(nèi)容方面：包括個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院的所有醫(yī)療信息，包括檢查、檢驗、醫(yī)囑、病歷等信息。功能方面：電子病歷應(yīng)該發(fā)揮著信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙質(zhì)病歷的服務(wù)功能。二、電子病歷的優(yōu)勢電子病歷的改變傳統(tǒng)的手寫病歷很多問題,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確無誤：醫(yī)生書寫傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷時，由于各種原因，書寫字跡潦草，有時難于辯認(rèn)，從而產(chǎn)生了所謂的“天書病歷”，而電子病歷由于是輸入到計算機系統(tǒng)中的，因此在保證了數(shù)據(jù)安全的情況下,數(shù)據(jù)準(zhǔn)確可靠,不會發(fā)生由于書寫潦草而導(dǎo)致的難于辯認(rèn)的問題查看方便，實效性強：傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷是保存在醫(yī)院的病案室中，調(diào)用查看需要走一套流程,而且還需要在堆積如山的病歷堆中找到需要的病歷，而且找到的病歷不能隨身攜帶.時間漫長，過程復(fù)雜，使用不方便。在電子病歷系統(tǒng)中，所有的數(shù)據(jù)是保存到數(shù)據(jù)庫中的，醫(yī)生或某個醫(yī)療設(shè)備只要保存了數(shù)據(jù)，電子病歷系統(tǒng)就能立即開始處理這些數(shù)據(jù)，任何電子病歷系統(tǒng)終端都可以查看這些數(shù)據(jù)。醫(yī)生可以在一個電子病歷系統(tǒng)中查看數(shù)據(jù)，而不用來回切換多個系統(tǒng)查看，方便醫(yī)生操作。數(shù)據(jù)的集中顯示更能幫助醫(yī)生全面考慮診療過程.保存方便、安全可靠：歷史堆積的紙質(zhì)病歷體積大，數(shù)量多，保存困難，而且紙張本身容易霉變燒毀.而電子病歷保存在數(shù)字存儲介質(zhì)中,體積小,容易保存，而且已經(jīng)存在成熟的異地數(shù)據(jù)冗余保存和恢復(fù)功能，電子病歷使用了分級保密體制，每個用戶都有相應(yīng)的權(quán)限，用戶在查看電子病歷時可以進(jìn)行嚴(yán)格的權(quán)限控制輔助醫(yī)生診療：電子病歷系統(tǒng)在擁有全面的病歷數(shù)據(jù)的情況下,可以添加各種醫(yī)療智能輔助模塊，輔助醫(yī)生診療。比如添加用藥安全模塊，可以提示醫(yī)生避免低級的藥物禁忌錯誤；使用知識庫幫助醫(yī)生使用歷史積累的經(jīng)驗；使用病歷搜索，可以列出和當(dāng)前病歷有類似情況的電子病歷歷史數(shù)據(jù)供醫(yī)生參考借鑒。＞病歷數(shù)據(jù)的共享：電子病歷系統(tǒng)利用計算機網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)病歷數(shù)據(jù)的共享，，借鑒和分析所有的使用過本系統(tǒng)的醫(yī)生在診療過程中的經(jīng)驗和教訓(xùn)。對于醫(yī)院范圍的電子病歷系統(tǒng)，任何有權(quán)限的用戶都可以查看醫(yī)院內(nèi)部所有的病歷數(shù)據(jù)，對于全國范圍的電子病歷系統(tǒng)，則任何有權(quán)限的用戶都可以查看全國所有的病歷數(shù)據(jù)?？玑t(yī)院的電子病歷系統(tǒng)可以全面共享檢查檢驗的結(jié)果，在規(guī)章制度的保證下,一個醫(yī)院的醫(yī)生可以直接查看另一個醫(yī)院作出的檢查檢驗結(jié)果。這最大程度的避免了重復(fù)檢查檢驗.減少病人負(fù)擔(dān)，增加了大型檢查檢驗設(shè)備的利用效率，減少醫(yī)療資源的浪費。而且醫(yī)院可以減少購買檢查檢驗設(shè)備，節(jié)省經(jīng)費。＞遠(yuǎn)程診療:大范圍的電子病歷系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享是普及遠(yuǎn)程醫(yī)療的基礎(chǔ)。遠(yuǎn)程醫(yī)療可分為應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療和普通遠(yuǎn)程醫(yī)療。應(yīng)急遠(yuǎn)程醫(yī)療就是當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療力量薄弱,遇到重大醫(yī)療問題而求救于地理上非常遙遠(yuǎn)的大醫(yī)院。比如邊遠(yuǎn)地區(qū)的小醫(yī)院接受了難于治療的病人，則可以通過電子病歷網(wǎng)絡(luò)向中心地區(qū)的大醫(yī)院請求技術(shù)支持。普通的遠(yuǎn)程醫(yī)療就是實現(xiàn)約定的請求遙遠(yuǎn)的中心大醫(yī)院的支持。比如偏遠(yuǎn)地區(qū)的慢性病人可以使用遠(yuǎn)程電子病歷系統(tǒng)，使得中心大醫(yī)院的主治醫(yī)生為其做常規(guī)診療，避免了病人的長途奔波,而醫(yī)生也能頻繁的掌握病人的病情發(fā)展。＞大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)分析：電子病歷系統(tǒng)包含了大量的病歷原始數(shù)據(jù)，可以借助于計算機系統(tǒng)的海量數(shù)據(jù)處理能力來實行大規(guī)模醫(yī)療數(shù)據(jù)的分析.而且電子病歷系統(tǒng)規(guī)模越大，數(shù)據(jù)分析量越大,同時越準(zhǔn)確。比如流行病學(xué)的研究，可以讓電子病歷系統(tǒng)和地理信息系統(tǒng)結(jié)合使用，準(zhǔn)確的繪制出流行病的分布圖以及隨時間的變化情況，并能預(yù)測流行病的發(fā)展趨勢.這對國家控制流行病起著很大的決策輔助作用.此外在優(yōu)化工作流程、減少差錯，提高醫(yī)療質(zhì)量、為醫(yī)院管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)等方面也有好處。三、電子病歷的發(fā)展情況由于信息技術(shù)高速發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)實現(xiàn)技術(shù)門檻越來越低，歐美國家早在90年代已經(jīng)實現(xiàn)醫(yī)院的臨床病歷電子化,現(xiàn)在做的是全國電子病歷工程建設(shè)，以提高整體國民醫(yī)療質(zhì)量和健康水平起了重要的作用。但是電子病歷在國內(nèi)出現(xiàn)比較晚,市場是方興未艾，前景良好,但由于出現(xiàn)時間短,尚未深入人心。電子病歷在國內(nèi)2003年的時候出現(xiàn)一次快速興起，當(dāng)時由于非典流行，醫(yī)院分為隔離區(qū)和非隔離區(qū),不能出現(xiàn)物質(zhì)交換,而且不是所有的醫(yī)療人員可進(jìn)入隔離區(qū)，很多醫(yī)院使用傳真機在隔離區(qū)和非隔離區(qū)之間交換病歷文檔。而電子病歷由于計算機聯(lián)網(wǎng),交換病歷非常方便快速，人們開始慢慢廣泛注意到電子病歷的功能和用處.國外方面2005年春，英國政府簽署為期10年、價值64億英鎊的合同旨在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生信息化，投入重點在電子病歷、網(wǎng)上預(yù)約及網(wǎng)上處方等方面。英國的電子病歷研究工作開展得比較全面和深入。英國的醫(yī)療、大學(xué)等機構(gòu)參與和主導(dǎo)YGEHR和openEHR等項目2005年12月，美國政府要求醫(yī)院組織醫(yī)院信息化建設(shè)采用WEB系統(tǒng)平臺上使用B/S技術(shù)結(jié)構(gòu).它是目前世界上最先進(jìn)的技術(shù)方案，利于實現(xiàn)醫(yī)療資源共享。2006年3月，歐洲共同體GEHR項目，大部分國家政府要求本國醫(yī)院集團(tuán)采用WEB系統(tǒng)平臺上使用B/S技術(shù)結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)歐洲共同體內(nèi)部國與國之間的資源共享國內(nèi)方面2010年全國醫(yī)院經(jīng)過政府采購的電子病歷建設(shè)實施項目，軟件實際簽約額在1億?1.5億元之間，2011年電子病歷軟件市場總量為2。5億元以上。2010年10月起，衛(wèi)生部決定利用1年左右的時間在全國近百家醫(yī)院和部分區(qū)域開展電子病歷試點工作.衛(wèi)生部領(lǐng)導(dǎo)亦在公開場合表示，建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng),是公立醫(yī)院改革試點工作的重要任務(wù)之一。20n年2月1日，上海市衛(wèi)生局發(fā)出通知，決定在上海市開展電子病歷試點工作,利用約1年時間，在原有的信息化建設(shè)基礎(chǔ)上，建立適合上海實情的電子病歷應(yīng)用系統(tǒng)；試點建立區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心，進(jìn)一步完善市級電子病歷信息平臺建設(shè)等。四、電子病歷的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)電子病歷的定義,電子病歷主要內(nèi)容是以患者為中心的臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)的綜合體，包括患者從門診到住院，從醫(yī)生到護(hù)理，從臨床科室到醫(yī)療質(zhì)量管理部門的各個部分,涉及范圍廣,內(nèi)容多。因此電子病歷的基本內(nèi)容主要包括最基本的臨床業(yè)務(wù)需求、數(shù)據(jù)要求以及詳細(xì)的功能要求三方面。從業(yè)務(wù)要求來說,是圍繞患者就診全過程所需的各類診療業(yè)務(wù)活動，如下圖所示：在以上業(yè)務(wù)活動過程中，除涉及與費用相關(guān)的門急診掛號、住院登記、出院結(jié)算過程是HIS相關(guān)內(nèi)容外，其他患者所涉及到的臨床診療過程都屬于電子病歷的內(nèi)容范圍,因此從這些業(yè)務(wù)活動就可以看出，電子病歷的建設(shè)內(nèi)容廣、范圍大，而并非簡單的紙質(zhì)病歷的電子化過程，完成這個臨床醫(yī)療業(yè)務(wù)全電子化的建立是一個漫長的周期，不可能一步到位，應(yīng)采用循序漸進(jìn)的建設(shè)思路，即先完成最基本的財務(wù)相關(guān)建設(shè)（如門急診掛號、收費、住院登記、收費、出院管理等），在完成這個建設(shè)步驟之后,逐漸開展電子病歷（包括門急診病歷書寫、門急診電子處方、門急診檢查檢驗結(jié)果的查看、住院病歷書寫、會診管理、住院醫(yī)囑閉環(huán)式管理、護(hù)理病歷書寫、手術(shù)麻醉排程管理、手術(shù)麻醉病歷書寫、病歷質(zhì)量控制、電子病案管理、醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計分析等），在實施電子病歷時，如果醫(yī)院檢查系統(tǒng)、檢驗系統(tǒng)未建設(shè)到位，可考慮同步建設(shè)醫(yī)院的檢查檢驗信息系統(tǒng)，這樣實現(xiàn)全院信息的共享,實現(xiàn)患者整個臨床診療過程的閉合，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，以實現(xiàn)患者從門診就診到入院到出院整個診療過程中各種信息的電子化采集、存儲管理。從數(shù)據(jù)需求來說，電子病歷包括的內(nèi)容應(yīng)該是與之相關(guān)的所有臨床診療信息的集合，如下圖所示：從功能要求來說,包括臨床診療過程中的所有操作:實現(xiàn)醫(yī)療文書的電子一體化操作的功能要求,如：實現(xiàn)門急診病歷的電子化管理、門急診處方的電子化管理、住院病歷書寫、病程記錄書寫、續(xù)打印、檢查檢驗單的電子化開立，手術(shù)麻醉單的開立、手術(shù)麻醉排程、手術(shù)麻醉病歷書寫，住院會診管理等.診療信息完整集成的功能要求，實現(xiàn)從病人門診掛號管理到門急診處方開立到門急診收費，入院登記管理到住院醫(yī)囑開立到住院劃價收費到藥房發(fā)藥到出院結(jié)算的集成（即實現(xiàn)與HIS系統(tǒng)之間的信息交互）；實現(xiàn)門急診檢查檢驗、住院檢查檢驗單開立之后與醫(yī)技系統(tǒng)、檢查檢驗系統(tǒng)之間的集成管理（即實現(xiàn)與LIS、PACS系統(tǒng)之間的信息交互和共享）。醫(yī)療信息的時效性以及有效性管理功能要求：根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷書寫規(guī)范的要求，要實現(xiàn)病歷書寫的時效性控制，病歷書寫過程中對于各種必須項的管理，支持各種專用的醫(yī)學(xué)術(shù)語和常用的醫(yī)學(xué)表達(dá)式、符號的輸入,支持各種修改痕跡的保留、對比等,同時要支持能自動根據(jù)患者的疾病審核需要填寫的信息如自動提示報卡、匹配的臨床路徑等。醫(yī)療過程質(zhì)量的電子化監(jiān)控和管理的功能要求：實現(xiàn)系統(tǒng)自動監(jiān)控未按照管理部門設(shè)定的病歷時效進(jìn)行書寫的病歷，嚴(yán)格控制病歷的書寫時間，對于未及時按照要求完成的病歷自動鎖定，由管理部門審核并解鎖后方可繼續(xù)書寫，并生成相關(guān)的統(tǒng)計報表,統(tǒng)計各個科室病歷的完成情況。醫(yī)療質(zhì)量后期統(tǒng)計和分析的功能要求：實現(xiàn)根據(jù)前期的臨床過程自動生成各種病歷質(zhì)量的統(tǒng)計報表，并實現(xiàn)對病案首頁或者病歷的數(shù)據(jù)檢索和統(tǒng)計分析,輔助臨床醫(yī)師進(jìn)行學(xué)習(xí)、教學(xué)和科研工作.電子病歷的區(qū)域共享和遠(yuǎn)程借閱的功能要求：實現(xiàn)電子病歷與電子健康檔案之間的接口建設(shè)，實現(xiàn)電子病歷向電子健康檔案上傳診療信息，實現(xiàn)患者轉(zhuǎn)診時各醫(yī)療機構(gòu)之間病歷的遠(yuǎn)程借閱和查看過程。概括來說，電子病歷主要包括以下功能：以上電子病歷的基本功能模塊，主要適用于西醫(yī)電子病歷，而針對中醫(yī)電子病歷，除具備以上內(nèi)容，具備西醫(yī)電子病歷的所有內(nèi)容外，還具有其他西醫(yī)所不具備的中醫(yī)特色內(nèi)容：1.中醫(yī)病歷包括了四診（望聞問切）、辨證、立法、處方以及西醫(yī)檢查和診斷，包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療信息，同時包括了中醫(yī)辨證論治的診療信息；中醫(yī)電子病歷具有西醫(yī)的所有內(nèi)容，另外又增加了中醫(yī)的診斷信息、發(fā)病氣節(jié)、舌象脈象等信息，并且要有關(guān)于舌診、脈診常見的癥狀、狀態(tài)描述，并設(shè)計成可供選擇的條目,方便醫(yī)生病歷的錄入；中醫(yī)病歷中較西醫(yī)病歷的信息量大,既包括西醫(yī)的診斷、鑒別診斷，同時也包括了中醫(yī)診斷、辨病辨證依據(jù)、中藥處方信息等,病歷信息更完整;而中醫(yī)的辨病辨證依據(jù)（辯證論治）是中醫(yī)的核心思想，在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中要能完整的體現(xiàn)著部分內(nèi)容，而且《中醫(yī)電子病歷書寫規(guī)范中》要求臨床醫(yī)生能夠應(yīng)用中醫(yī)的辯證論治理論來記錄和分析病人的病情，而且要貫穿于病人整個的治療過程中,并且規(guī)范中指出中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)要以辨證論治的思想為基礎(chǔ)，參閱各種文獻(xiàn)，預(yù)先設(shè)計有大量的辨證論治模板，可供臨床醫(yī)生使用,以減少醫(yī)生查閱文獻(xiàn)的時間、加快病歷書寫速度，進(jìn)而提高其辯證論治水平。中醫(yī)病歷具有專用的病名、詞匯、術(shù)語，非西醫(yī)常用的白話文描述，如中醫(yī)獨有的病名，胸痹、關(guān)格等；中醫(yī)基礎(chǔ)理論名詞,如陰平陽秘、陰陽消長等;中醫(yī)治法名詞,如寒者熱之、熱者寒之、瀉南補北、培土生金等;因此在電子病歷建立的過程中，要盡量建立這些標(biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)術(shù)語，滿足中醫(yī)病歷書寫的要求;建立中醫(yī)電子病歷時，病歷中關(guān)于疾病診斷的描述要更加詳實，既要描述疾病又要描述疾病相關(guān)的癥型，即常說的疾病診斷和證候診斷兩類,而西醫(yī)診斷只有疾病診斷這一類。在中醫(yī)診斷方面，國家頒布了中醫(yī)病證分類與代碼（國標(biāo)GB/T15657—1995）的國家標(biāo)準(zhǔn)，詳細(xì)描述了中醫(yī)的疾病和征候診斷,沒用完全采用國際疾病分類代碼ICD-9/10.而西醫(yī)診斷采用的是統(tǒng)一國際疾病分類代碼，即ICD-9/10。因此,在中醫(yī)電子病歷系統(tǒng)中既要有西醫(yī)疾病診斷,又要有中醫(yī)的疾病診斷,并且系統(tǒng)要能自動根據(jù)所選擇的診斷區(qū)分疾病診斷、證候診斷并標(biāo)記.中醫(yī)的電子病案首頁也與西醫(yī)建立不同，它具有西醫(yī)所有的內(nèi)容，同時又增加了中醫(yī)的特色診斷信息，內(nèi)容較西醫(yī)更加豐富。中醫(yī)的處方也與西藥的處方建立不同，中醫(yī)處方的特點是使用復(fù)方。復(fù)方通過配伍增強了治療作用，又消除了副作用。在中醫(yī)電子病歷的醫(yī)囑處理功能設(shè)計上要充分考慮中醫(yī)處方的特點，既要建立組方、成方模板，又要結(jié)合中醫(yī)處方的特點提供處方的味數(shù)、劑數(shù)、總重量以及煎方的靈活處理功能；提供中醫(yī)經(jīng)典處方、科研處方、協(xié)定處方等具有中醫(yī)特色的維護(hù)模板；提供中醫(yī)處方的十八反、十九畏的模板等。五、電子病歷應(yīng)具備的基本功能特點采用直觀的界面風(fēng)格，簡單易用,病歷書寫支持所見即所得的模式；病歷編輯器是通用的可共享的病歷編輯器，編輯的病歷模板應(yīng)可被其他系統(tǒng)所識別,為將來區(qū)域化電子病歷共享打下基礎(chǔ)；病歷錄入時采用結(jié)構(gòu)化的錄入，在處理過程中,采用結(jié)構(gòu)化的處理，數(shù)據(jù)存儲要以衛(wèi)生部規(guī)定的xml結(jié)構(gòu)存儲,變異將來建立數(shù)據(jù)倉庫，實現(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘；多種方式支持病歷快速錄入,既要能實現(xiàn)自由語言的靈活錄入，不限制醫(yī)生的表達(dá)形式，同時也要能建立個人/科室/全院示范性模板提高錄入效率，錄入過程中藥支持醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語詞匯、支持醫(yī)學(xué)表達(dá)式，支持圖形化插入、表格插入,以及各種醫(yī)學(xué)常用特殊符號的快速錄入，支持?jǐn)?shù)值合法化、必須項的審核；病歷錄入時，要支持自動根據(jù)性別屏蔽男性或者女性疾病或者男性患者中不應(yīng)出現(xiàn)的女性體征;能自動根據(jù)疾病提示需要上報的疾病報卡和匹配的臨床路徑信息；對于中醫(yī)病歷,執(zhí)行自動根據(jù)錄入的診斷區(qū)分是西醫(yī)還是中醫(yī)，中醫(yī)要能自動區(qū)分疾病診斷和證候診斷，并自動予以標(biāo)記；錄入的病歷中,要支持多媒體視頻化的管理,為將來遠(yuǎn)程會診奠定基礎(chǔ)；錄入的病歷要支持痕跡對比、痕跡全文保存，這樣即使因各種不可預(yù)測的外界因素導(dǎo)致病歷文件丟失后，也可以通過保存的全文痕跡恢復(fù)到任何一次書寫的記錄下，保證醫(yī)療文書的真實性；具備門診電子處方、住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理，減少醫(yī)囑執(zhí)行過程中的人工干預(yù)；支持抗生素的三級管理以及用藥安全性的控制管理；具備消息管理機制，能講醫(yī)務(wù)人員的各種工作任何以消息的形式及時的發(fā)送到工作平臺或手機上,及時、快速的提醒未完成的工作任務(wù);支持時效控制機制，支持工作流主推模式，能及時提醒和催促工作人員按時、按質(zhì)、按量的完成工作任務(wù)；避免病歷的遲寫、漏寫和缺寫;支持病歷文檔的三級審查機制；支持病歷的鎖定、解鎖，數(shù)據(jù)加密存儲;支持病歷的打印、重復(fù)打印、病程記錄/醫(yī)囑單的續(xù)打??；支持病程記錄/醫(yī)囑單的續(xù)打印、換頁打印、兩端對齊;支持電子病歷的全文瀏覽和導(dǎo)出PDF格式，便于患者外出攜帶和遠(yuǎn)程會診時病歷文檔的傳輸;支持電子病歷的結(jié)構(gòu)化檢索，可進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)挖掘進(jìn)行統(tǒng)計分析；支持示范病歷的存儲、檢索和提取,并對病人基本信息進(jìn)行加密處理，有效保護(hù)病人隱私；支持病歷質(zhì)量評分、病歷等級的自動評定管理以及各科室病歷質(zhì)量的統(tǒng)計分析；支持電子化的病案管理，支持病歷網(wǎng)上借閱和授權(quán),以及到期病歷的自動歸還;支持最新的標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑管理,并支持對臨床路徑治療天數(shù)、治療費用的控制；支持規(guī)定疾病的上報提醒和疾病上報、院內(nèi)感染登記管理；支持用戶自主管理、建立和使用知識庫;支持患者網(wǎng)上預(yù)約、網(wǎng)上查詢個人的檢查檢驗結(jié)果信息以及病歷信息；支持與醫(yī)院現(xiàn)有HIS、PACS、LIS、RIS系統(tǒng)之間做接口，實現(xiàn)各種申請、結(jié)果在線傳遞查閱，并實現(xiàn)全院的信息共享；支持與電子健康檔案、區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心之間的接口,實現(xiàn)院內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程傳輸，實現(xiàn)與區(qū)域內(nèi)的其他醫(yī)療衛(wèi)生信息平臺之間的信息共享和交換；六、電子病歷的建設(shè)目標(biāo)電子病歷在國內(nèi)應(yīng)用有許多客觀條件的限制，特別是對電子病歷安全性及法律地位認(rèn)識,目前在電子病歷應(yīng)用無法達(dá)到無紙化水平，電子病歷和紙質(zhì)病歷并存過渡還需要一個相當(dāng)長的時間，那么目前階段電子病歷的建設(shè)根據(jù)本地區(qū)和本院的情況，主要的建設(shè)目標(biāo)是：>大力發(fā)展以醫(yī)生工作站為中心的流程集成和信息集成各類臨床信息系統(tǒng)是電子病歷的信息源,電子病歷系統(tǒng)建立在臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上。對絕大部分醫(yī)院來說，臨床信息系統(tǒng)建設(shè)還很不完善，應(yīng)當(dāng)把發(fā)展各類臨床信息系統(tǒng)作為當(dāng)前的主要任務(wù)。發(fā)展臨床信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)以醫(yī)生工作站為中心，沿著與輔診科室進(jìn)行信息交互的路徑去逐個實現(xiàn),如：檢驗、放射、超聲等等.在發(fā)展的過程中，注重業(yè)務(wù)流程的集成和信息的集成，實現(xiàn)醫(yī)生網(wǎng)上的電子申請和電子報告回報。這是一個逐步發(fā)展的過程。應(yīng)該說我院已經(jīng)建立了檢驗、放射、超聲，醫(yī)生工作站、護(hù)理工作站的臨床業(yè)務(wù)信息系統(tǒng)基礎(chǔ),具有電子病歷試點的經(jīng)驗，在超過原有的基礎(chǔ)上，符合本院或本地區(qū)情況下進(jìn)行發(fā)揮>加強電子病歷基礎(chǔ)項目設(shè)置和示范模板建設(shè)做好病歷專業(yè)詞匯基礎(chǔ)項目設(shè)置，為輔助醫(yī)生病歷錄入提供幫助。在條件較好科室電子病歷共享示范性項目.通過建立樣板樣板，帶動電子病歷基礎(chǔ)問題的研究，針對關(guān)鍵問題，提出解決方案，為后來者做出示例，爭取電子病歷統(tǒng)一化、標(biāo)準(zhǔn)化。>方便專業(yè)科學(xué)的病歷錄入與編輯病歷書寫的重點應(yīng)當(dāng)是解決醫(yī)生錄入的專業(yè)行、科學(xué)行、便利性，幫助醫(yī)生快速地錄入要表達(dá)的內(nèi)容，過分地追求結(jié)構(gòu)化不應(yīng)當(dāng)是病歷編輯的發(fā)展方向。錄入與編輯時提供醫(yī)學(xué)詞匯，選擇項目,默認(rèn)值等輔助輸入功能>病歷要盡量符合法規(guī)和規(guī)定在國家宏觀上關(guān)于電子病歷相關(guān)具體法律法規(guī)沒有明確規(guī)定，在電子病歷書寫規(guī)范可以參考衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，和。在規(guī)范上面建議參考《電子病歷管理辦法》,此辦法中明確表述了電子病歷建立的書寫要求、、病歷簽收、完成時限、修改權(quán)限、修改留痕、修改簽字、電子病歷存儲與保管、知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)、調(diào)用與交換等問題。>建立電子病歷質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)體格病歷質(zhì)量提醒、分析、統(tǒng)計，為管理部門決策，提供準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持，最終完成整體醫(yī)療質(zhì)量的提高.>逐步實現(xiàn)手工病歷和其相關(guān)臨床信息全部電子化。七、電子病歷建設(shè)時應(yīng)考慮的問題電子病歷作為醫(yī)院臨床信息化建設(shè)的重點，實施起來有較大的難度，在實施過程中存在許多必需考慮的問題:（1）信息化管理,對系統(tǒng)的可靠性要求高。所有病人信息都存放在電腦系統(tǒng)中，需要有高可靠的軟件系統(tǒng)及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)無故障運行。（2）海量信息存儲，對軟、硬件系統(tǒng)要求高。電子病歷信息數(shù)據(jù)量巨大，實施過程需要投入較高的費用來購置軟件及硬件設(shè)備來保證系統(tǒng)高速穩(wěn)定運行。（3）數(shù)據(jù)傳輸量大，實用性要求高,需高速網(wǎng)絡(luò)支持。（4）標(biāo)準(zhǔn)化過程難度大，周期長.（5）保密性要求高，需要有完善的系統(tǒng)安全措施。電子病歷是患者就診過程的完整記錄，涉及患者的隱私,其保密性尤其重要,需要有嚴(yán)格的保密制度及合理的使用機制,作為司法依據(jù)其內(nèi)容的真實性更是重中之重，需要有全面完善的措施保證病歷資料的原始性。（6）應(yīng)符合病案管理相關(guān)法律.電子病歷作為醫(yī)院信息化從財務(wù)收支、藥品管理階段進(jìn)入以臨床為核心,面向患者全面提高醫(yī)療質(zhì)量階段的重要手段，是醫(yī)院信息化高速發(fā)展的標(biāo)志。貫穿于患者就診的各個環(huán)節(jié)，客觀、完整、連續(xù)地記錄患者病情變化及診療過程，將單純的數(shù)據(jù)庫概念擴展為知識倉庫概念。完善電子病歷有利于對醫(yī)療信息作深層次分析，對保證病歷質(zhì)量、控制醫(yī)療費用、提高醫(yī)療水平、推動臨床研究等都具有重大的意義,是建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院的必然過程。電子病歷建設(shè)過程中，應(yīng)遵循的國家標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范:《電子病歷系統(tǒng)功能規(guī)范》該規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷系統(tǒng)的建立、使用、數(shù)據(jù)保存、共享和管理，是醫(yī)療機構(gòu)建立和完善電子病歷系統(tǒng)的功能評價標(biāo)準(zhǔn)，側(cè)重于提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率相關(guān)的重要功能，它規(guī)定了電子病歷系統(tǒng)功能中必需、推薦和可選的三個等級的功能標(biāo)準(zhǔn)，該功能規(guī)范為醫(yī)療機構(gòu)在建設(shè)電子病歷并選擇電子病歷產(chǎn)品的過程中提供選擇標(biāo)準(zhǔn).《衛(wèi)生部關(guān)于開展電子病歷試點工作的通知》該文件說明了電子病歷建設(shè)指導(dǎo)思想和建設(shè)工作目標(biāo)，指出開展電子病歷試點,建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理目標(biāo)的重要措施，對完善醫(yī)院管理模式具有重要意義和深遠(yuǎn)影響,提出了先建立醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，探索符合醫(yī)院發(fā)展電子病歷系統(tǒng)，然后逐步過渡到區(qū)域性電子病歷共享和遠(yuǎn)程醫(yī)療的建設(shè)目標(biāo)。《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》目前，各醫(yī)院病歷格式不一，不利于臨床路徑管理、費用控制、醫(yī)保結(jié)算和信息共享等。標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷可以保證居民健康檔案“數(shù)出有源"，并有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管,促進(jìn)提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。通過《電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定了電子病歷的主要內(nèi)容應(yīng)包括：病歷概要、門（急）診病歷記錄、住院病歷記錄、健康體檢記錄、轉(zhuǎn)診記錄、法定醫(yī)學(xué)證明及報告、醫(yī)療機構(gòu)信息等七個業(yè)務(wù)域的活動記錄.同時也規(guī)定了電子病歷基本內(nèi)容相關(guān)的業(yè)務(wù)活動記錄主要有16類、62項，以此規(guī)范了各個廠商在研發(fā)電子病歷過程中應(yīng)遵循的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，同時也輔助醫(yī)院進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷的選擇.《電子病歷基本規(guī)范》、《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范》該規(guī)范是衛(wèi)生部為加強我國醫(yī)療機構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用,促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè),保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益而制定，該規(guī)范適用于醫(yī)療機構(gòu)電子病歷的建立、使用、保存和管理,闡明了電子病歷的基本要求、電子病歷實施的基本條件、電子病歷的保管方法等，為醫(yī)療機構(gòu)實施電子病歷建設(shè)提供參考和幫助?！恫v書寫基本規(guī)范》該規(guī)范對各醫(yī)療機構(gòu)的病歷書寫行為進(jìn)行詳細(xì)規(guī)范，以提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全.其中，對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié)，提出了明確要求.不論是電子病歷軟件廠商還是醫(yī)療機構(gòu)，在研發(fā)和建設(shè)電子病歷系統(tǒng)的過程中，都應(yīng)遵循該書寫規(guī)范，保證電子病歷內(nèi)容的真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。該規(guī)范闡明了病歷書寫過程中應(yīng)滿足的基本要求、門診、住院病歷的書寫要求和規(guī)范格式,病歷的打印要求和規(guī)范格式.在建設(shè)電子病歷的過程中，也應(yīng)嚴(yán)格遵守該規(guī)范,保證電子病歷的書寫規(guī)范不脫離紙質(zhì)病歷書寫規(guī)范的要求,這樣才能有效的提高病歷質(zhì)量，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》電子病歷的在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，仍然處于電子和紙質(zhì)病歷共存的階段，因此電子病歷的管理仍需要遵循衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)病歷管理的規(guī)定，通過電子病歷打印出來的紙質(zhì)病歷仍需要嚴(yán)格遵守該規(guī)范，同時對于電子化的病歷數(shù)據(jù)管理要以《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》為基礎(chǔ)，在遵循該規(guī)范的同時,實現(xiàn)電子化的管理目標(biāo)。《安徽省病歷書寫規(guī)范》安徽省病歷書寫規(guī)范在衛(wèi)生部規(guī)定的病歷書寫規(guī)范上，根據(jù)安徽省的情況進(jìn)行了更加細(xì)致的調(diào)整，制定適合安徽省醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫的規(guī)范，電子病歷在建設(shè)的過程中，除了要遵循衛(wèi)生部關(guān)于電子病歷的書寫規(guī)范之外，還要根據(jù)安徽省病歷書寫規(guī)范進(jìn)行細(xì)化的調(diào)整，這樣才能建設(shè)具有安徽省醫(yī)療機構(gòu)特色的電子病歷系統(tǒng)，適合安徽省醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展需要。八、電子病歷的建設(shè)步驟目前醫(yī)院的信息化建設(shè)以完成以財務(wù)為中心的醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)，隨著醫(yī)院發(fā)展的需要，和數(shù)字化醫(yī)院建設(shè)的需要，醫(yī)院信息化建設(shè)將由以財務(wù)為中心過渡到以患者為中心上來，過去注重的掛號、收費、住院管理、藥房管理、財務(wù)管理等系統(tǒng)已逐步完善,但是以患者就診活動為業(yè)務(wù)流程的相關(guān)信息化建設(shè)還未完善，信息化在院內(nèi)還未實現(xiàn)共享的模式，因此醫(yī)院信息化的建設(shè)重點因逐步過渡到以患者為中心，圍繞以電子病歷為核心的臨床信息化建設(shè)上來，并逐步完善以財務(wù)為中心和以患者為中心的這兩大主流業(yè)務(wù)集的融合和信息共享，實現(xiàn)院內(nèi)基本的信息共享,實現(xiàn)患者從進(jìn)入醫(yī)院掛號開始到患者就診離開或出院全過程的電子化信息管理,以及電子化信息采集和存儲的過程。因此，我們建議目前醫(yī)院以患者為中心,以電子病歷為核心的信息化建設(shè)分以下步驟實施：第一:實現(xiàn)手工書寫紙質(zhì)病歷，向電子化病歷的過渡，實現(xiàn)電子化病歷的書寫管理,先進(jìn)行住院電子病歷的建設(shè)，完成住院期間患者所有的病歷文書的電子化管理過程；主要建設(shè)：住院醫(yī)生工作站電子病歷、住院護(hù)理站電子病歷、手術(shù)工作站電子病歷，包括病案首頁、住院大病歷、病程記錄、出院記錄、轉(zhuǎn)院記錄、死亡記錄、手術(shù)麻醉治療記錄、知情同意書、住院護(hù)理病歷等。第二：建立電子病歷的質(zhì)量管理與安全管理機制。以往病歷的質(zhì)量管理需要醫(yī)務(wù)科或相關(guān)的管理部門人工管理，建立電子病歷之后，可直接通過系統(tǒng)有效監(jiān)控病歷的書寫時間、書寫質(zhì)量，對于未按規(guī)定書寫的病歷系統(tǒng)自動監(jiān)控并提供相關(guān)責(zé)任人以及病歷質(zhì)量管理者，有效監(jiān)控病歷書寫質(zhì)量.主要建設(shè):電子病歷質(zhì)量管理（病歷完成時效性控制、病歷書寫時間監(jiān)控、病歷質(zhì)量評分、病歷缺陷統(tǒng)計、病歷完成情況統(tǒng)計分析、病歷質(zhì)量統(tǒng)計、病歷的查看權(quán)限控制等），病歷安全性控制（病歷網(wǎng)上借閱與審核授權(quán)管理、病歷操作痕跡查詢等）第三：實現(xiàn)住院醫(yī)囑的閉環(huán)式管理,實現(xiàn)住院醫(yī)囑單的電子化管理。主要建設(shè):住院醫(yī)生站醫(yī)囑系統(tǒng)、住院護(hù)理站醫(yī)囑系統(tǒng)，并實現(xiàn)住院護(hù)理與現(xiàn)有HIS系統(tǒng)的住院藥房系統(tǒng)之間的接口建設(shè)，實現(xiàn)住院護(hù)理提交醫(yī)囑之后,藥房發(fā)藥自動劃價記賬的操作，以此實現(xiàn)患者住院期間醫(yī)生開立電子醫(yī)囑,護(hù)理站承接提交醫(yī)囑，藥房發(fā)藥后自動劃價的功能，改變過去由醫(yī)生下達(dá)紙質(zhì)醫(yī)囑單、護(hù)士站劃價、藥房拿藥等需要人工干預(yù)的現(xiàn)狀，減少中間環(huán)節(jié)的人工干預(yù)，減少差錯的發(fā)生。同時,可建立對抗生素的三級管理以及處方的安全性控制管理程序,實現(xiàn)抗生素三級管理機制以及處方開立時的安全性審核機制。第四：接口建設(shè)，包括HIS、LIS、PACS等接口在完成住院病歷和住院醫(yī)囑的建設(shè)過程中，可考慮同步與醫(yī)院現(xiàn)有的系統(tǒng)，如HIS、LIS、PACS、手術(shù)麻醉等系統(tǒng)接口，實現(xiàn)電子病歷系統(tǒng)查看各種檢查、檢驗結(jié)果數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)電子檢查檢驗單的網(wǎng)上傳輸和各種檢查檢驗結(jié)果的傳輸。第五:建立臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于臨床路徑的執(zhí)行規(guī)范的要求，各個醫(yī)療機構(gòu)目前都在建立適合本院情況的臨床路徑，為了有效管理臨床路徑的使用，通過電子化的臨床路徑監(jiān)控和管理,可有效管理臨床路徑的執(zhí)行天數(shù)和執(zhí)行費用，提高臨床路徑的使用效率.主要建設(shè)：臨床路徑設(shè)定、臨床路徑執(zhí)行、臨床路徑住院天數(shù)、住院費用管控、臨床路徑的使用情況統(tǒng)計分析、臨床路徑使用療效評估以及統(tǒng)計分析等.第六：建設(shè)門診醫(yī)生站電子病歷管理、門診電子處方、門診護(hù)理輸液室、皮試的電子化管理。實現(xiàn)門診醫(yī)生站與原HIS系統(tǒng)掛號收費、藥房之間的接口建設(shè)，實現(xiàn)病人從門診掛號之后進(jìn)入門診醫(yī)生站，醫(yī)生開立電子處方，書寫電子病歷,患者進(jìn)入收費處繳費,然后直接藥房取藥，有效節(jié)約看診時間,提高看診效率，同時減少中間環(huán)節(jié)差錯。第七:建立電子病案的管理,實現(xiàn)網(wǎng)上審核病歷，進(jìn)行病歷的歸檔管理、病案號的生成管理，實現(xiàn)與病案系統(tǒng)之間的接口建設(shè)，將采集的電子病案數(shù)據(jù)自動上傳至病案系統(tǒng),并為后期的數(shù)據(jù)挖掘和統(tǒng)計分析準(zhǔn)備數(shù)據(jù)源。第八：建立電子化的疾病報卡、院感登記管理完善住院和門診基本的業(yè)務(wù)流和數(shù)據(jù)流建設(shè)之后，可考慮建設(shè)與電子病歷相關(guān)的疾病上報、院感登記建設(shè)，實現(xiàn)患者下診斷時自動提示疾病報卡，并監(jiān)控是否及時上報,后期生成漏報的統(tǒng)計數(shù)據(jù)提醒責(zé)任人及時填寫，便于管理者及時統(tǒng)計并督促相關(guān)責(zé)任人填寫報卡。第九：實現(xiàn)院內(nèi)病歷的統(tǒng)計分析管理,既可從已有的病歷數(shù)據(jù)中檢索醫(yī)院所關(guān)心的各種信息，如院內(nèi)前十位疾病的病種和發(fā)病率以及發(fā)病區(qū)域、院內(nèi)死亡率最高的疾病統(tǒng)計等，為醫(yī)院管理者提供相關(guān)的決策數(shù)據(jù),輔助決策；同時也可實現(xiàn)從已建立的電子病歷數(shù)據(jù)庫中提取滿足需要的電子病歷數(shù)據(jù)，并實現(xiàn)對這些病歷相關(guān)的統(tǒng)計分析操作,為教學(xué)、科研提供第一手的資料,并可逐步建立醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)倉庫，改變過去進(jìn)行科研時從上萬份紙質(zhì)病歷中手工查詢的局面,即可提高檢索效率也可提高質(zhì)量。在完成院內(nèi)電子病歷院內(nèi)的共享建設(shè)的過程中,可同步進(jìn)行方便電子病歷管理、提高臨床工作和管理效率的相關(guān)功能建設(shè),如：臨床科室排班、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師管理、相關(guān)醫(yī)療數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析管理等，盡量轉(zhuǎn)變過去人工管理的模式向系統(tǒng)管理模式過渡。第十：完成醫(yī)院基本的信息共享和建設(shè)之后，可考慮與區(qū)域內(nèi)的電子健康檔案或區(qū)域性電子病歷數(shù)據(jù)中心進(jìn)行接口，實現(xiàn)院內(nèi)電子病歷數(shù)據(jù)向電子健康檔案上傳患者歷次的就診信息，實現(xiàn)與區(qū)域電子病歷數(shù)據(jù)中心之間的接口，以實現(xiàn)患者在區(qū)域范圍內(nèi)各個醫(yī)療機構(gòu)之間的就診記錄以及診療記錄的共享和查看，真正為患者建立一份完整的病歷檔案，逐步實現(xiàn)區(qū)域性電子病歷的建設(shè)，并逐步實現(xiàn)遠(yuǎn)程會診、雙向轉(zhuǎn)診和協(xié)同醫(yī)療。通過以上建設(shè)過程，最終建立一個互聯(lián)、協(xié)作、區(qū)域、共享的電子病歷系統(tǒng)?；ヂ?lián)：經(jīng)授權(quán)的醫(yī)生能夠隨時翻查病人的病歷、患史、治療措施和保險明細(xì),能實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)生站、護(hù)理站、手術(shù)室、麻醉、醫(yī)技之間的信息共享。協(xié)作：把信息變成可分享的記錄，整合并共享醫(yī)療信息和記錄，以期構(gòu)建一個綜合專業(yè)的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)。實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)之間的相互轉(zhuǎn)診、協(xié)同醫(yī)療病歷的查閱。區(qū)域：支持縣、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院無縫連接到中心醫(yī)院，以便實時地獲取專家建議、安排轉(zhuǎn)診，同時為區(qū)域性健康檔案提供可靠的診療數(shù)據(jù)。共享：整合各醫(yī)療平臺，根據(jù)需要通過醫(yī)院的各系統(tǒng)收集并存儲患者信息，并將相關(guān)信息添加到患者的電子醫(yī)療檔案，所有授權(quán)和整合的醫(yī)院都可以訪問。這樣通過各醫(yī)院之間適當(dāng)?shù)墓芾硐到y(tǒng)、政策、轉(zhuǎn)診系統(tǒng)等，使資源和患者能夠有效地在各個醫(yī)院之間流動。九、電子病歷建設(shè)的意義電子病歷作為醫(yī)院信息化技術(shù)參與臨床醫(yī)療工作的核心，替換了傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷，即保留了傳統(tǒng)病歷的優(yōu)點，又具備許多自身的特點:（1）規(guī)范病歷書寫，提高病歷質(zhì)量，實現(xiàn)病歷標(biāo)準(zhǔn)化.分類提供各科規(guī)范化模板，實現(xiàn)可擴充化、結(jié)構(gòu)化、框架化錄入.（2）書寫修改方便，改善醫(yī)務(wù)人員勞動強度。提供醫(yī)學(xué)知識庫，結(jié)合病人歷史就診記錄，借助快捷輸入方式和輔助書寫工具提高醫(yī)生書寫速度。（3）病歷集中存儲，易檢索，信息傳輸快。電子病歷集中存儲在大型數(shù)據(jù)庫中，利用高速網(wǎng)絡(luò)傳輸，可按姓名、病種等多種關(guān)鍵字檢索、分析整份資料及相關(guān)分類信息。（4）占空間少，減少人工維護(hù)。采取電子記錄形式，徹底改變以往管理人員繁雜的收集、整理、編目等環(huán)節(jié)。（5）光、磁盤存儲，減少日常開支，保證資料完整性，保存期限長.用光盤、磁盤等記錄媒體取代原先紙張形式，即節(jié)省開支減少浪費，又使其能夠長期保存。（6）縮短患者就診時間,減少不必要的檢查,減輕病人負(fù)擔(dān)。各科室信息共享，第一時間獲得患者各種檢查報告，縮短就診等待時間，利用外部網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)實現(xiàn)院級資料交換,避免重復(fù)檢查.（7）記錄分類索引，促進(jìn)臨床、教學(xué)、科研等分析研究。（8）多種媒體形式，有利于開展遠(yuǎn)程醫(yī)療。十、電子病歷與健康檔案的建設(shè)在“十二五"衛(wèi)生信息化統(tǒng)一規(guī)劃框架內(nèi)指出,要通過電子病歷的建設(shè)，在醫(yī)院之間建立和完善以電子病歷為核心的醫(yī)院信息系統(tǒng)，與居民電子健康檔案有效銜接，促進(jìn)區(qū)域醫(yī)療信息交換與共享,提高醫(yī)療機構(gòu)信息化管理水平，有效利用醫(yī)療資源，形成區(qū)域內(nèi)貫穿病人一生的電子病歷,使合法用戶能方便地獲得電子病歷信息，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。從而,增強醫(yī)療機構(gòu)之間的信息整合,提高衛(wèi)生監(jiān)管，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，全面提高區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平,促進(jìn)社會和諧。電子健康檔案電子健康檔案，即由計算機創(chuàng)建、處理并保存的個人健康信息相關(guān)的檔案。電子健康檔案中的個人健康信息包括基本信息、主要疾病和健康問題摘要、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄等內(nèi)容。健康檔案信息主要來源于醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生服務(wù)記錄、健康體檢記錄和疾病調(diào)查記錄，并將其進(jìn)行數(shù)字化存儲和管理。電子健康檔案與電子病歷既有區(qū)別,又有密不可分的聯(lián)系，電子病歷是醫(yī)療機構(gòu)對門診、住院患者臨床診療、指導(dǎo)干預(yù)的衛(wèi)生服務(wù)工作記錄，是電子健康當(dāng)那的中藥信息來源和數(shù)據(jù)組成部分，但是電子健康檔案又非全部的病歷內(nèi)容，而是對病歷內(nèi)容進(jìn)行提取和加工整合,具有高度的目的性和抽象性。電子健康檔案的建設(shè)內(nèi)容根據(jù)健康檔案的基本概念和系統(tǒng)架構(gòu),健康檔案的基本內(nèi)容主要由個人基本信息和主要衛(wèi)生服務(wù)記錄兩部分組成。1、個人基本信息包括人口學(xué)和社會經(jīng)濟學(xué)等基礎(chǔ)信息以及基本健康信息.其中一些基本信息反映了個人固有特征，貫穿整個生命過程，內(nèi)容相對穩(wěn)定、客觀性強。主要有:人口學(xué)信息：如姓名、性別、出生日期、出生地、國籍、民族、身份證件、文化程度、婚姻狀況等。（2）社會經(jīng)濟學(xué)信息：如戶籍性質(zhì)、聯(lián)系地址、聯(lián)系方式、職業(yè)類別、工作單位等。（3）親屬信息:如子女?dāng)?shù)、父母親姓名等。（4）社會保障信息：如醫(yī)療保險類別、醫(yī)療保險號碼、殘疾證號碼等.（5）基本健康信息：如血型、過敏史、預(yù)防接種史、既往疾病史、家族遺傳病史、健康危險因素、殘疾情況、親屬健康情況等.（6）建檔信息：如建檔日期、檔案管理機構(gòu)等。2、主要衛(wèi)生服務(wù)記錄健康檔案與衛(wèi)生服務(wù)活動的記錄內(nèi)容密切關(guān)聯(lián)。主要衛(wèi)生服務(wù)記錄是從居民個人一生中所發(fā)生的重要衛(wèi)生事件的詳細(xì)記錄中動態(tài)抽取的重要信息。按照業(yè)務(wù)領(lǐng)域劃分，與健康檔案相關(guān)的主要衛(wèi)生服務(wù)記錄有:兒童保?。撼錾t(yī)學(xué)證明信息、新生兒疾病篩查信息、兒童健康體檢信息、體弱兒童管理信息等。婦女保?。夯榍氨＝》?wù)信息、婦女病普查信息、計劃生育技術(shù)服務(wù)信息、孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理信息、產(chǎn)前篩查與診斷信息、出生缺陷監(jiān)測信息等。疾病預(yù)防：預(yù)防接種信息、傳染病報告信息、結(jié)核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生蟲病信息、職業(yè)病信息、傷害中毒信息、行為危險因素監(jiān)測信息、死亡醫(yī)學(xué)證明信息等。疾病管理:高血壓、糖尿病、腫瘤、重癥精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。醫(yī)療服務(wù)：門診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁信息、成人健康體檢信息電子健康檔案的數(shù)據(jù)采集健康檔案信息量大、來源廣且具有時效性。其信息收集應(yīng)融入到醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的日常服務(wù)工作中，隨時產(chǎn)生、主動推送,一方采集、多方共享，實現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔”,并減輕基層衛(wèi)生人員的負(fù)擔(dān)。由于人的主要健康和疾