慢性腎臟病與心律失常課件

慢性腎衰竭與心律失常

駐馬店和諧醫(yī)院2010.42024/4/121慢性腎臟病與心律失常概述CRF患者常存在心臟結構和功能的改變及電解質異常，心律失常的發(fā)生率較高，特別是快速性室性心律失常和心房纖顫更容易發(fā)生。心律失常是造成慢性腎衰竭患者死亡的重要原因，據(jù)統(tǒng)計腎衰竭患者中15.6％死于嚴重心律失常。CRF尿毒癥期的心律失常發(fā)生率報道不一，大約在26％—91％之間，其中包括竇性心律失常33％—41％，以竇性心動過速多見；房性心律失常約16.7％，其中有房早、房顫、房性心動過速；室性心律失常約22.7％，包括室早﹑室速；房室傳導阻滯約40.9％，房內、房室、室內、束支阻滯等。2024/4/122慢性腎臟病與心律失常CRF患者心律失常發(fā)生的

常見病因⒈器質性心臟病變慢性腎衰竭患者由于長期高血壓、貧血和尿毒癥毒素等作用，往往存在心臟器質性病變如尿毒癥心肌病、缺血性心肌病等。⒉電解質酸堿失衡腎臟對電解質和酸堿平衡調節(jié)作用的喪失又會引起電解質和酸堿平衡的紊亂如高鉀血癥、高血磷、低鈣、低鎂、代謝性酸中毒，這些機體內環(huán)境改變均可誘發(fā)心律失常。2024/4/123慢性腎臟病與心律失常透析治療與心律失常血液透析最初半小時和長期血液透析患者較易發(fā)生心律失常。根據(jù)報道，治療中脫水等因素可使心臟發(fā)生缺血等損害加重，另外透析時體內電解質和酸堿水平較大的波動可進一步誘發(fā)心律失常的發(fā)生，甚至誘發(fā)嚴重的或致死性心律失常。腹膜透析患者嚴重心律失常的發(fā)生率僅4％，而血液透析則達到33％。這可能與血液透析患者血壓不穩(wěn)定，出現(xiàn)突發(fā)低血壓事件及高鉀血癥的發(fā)生等因素有關。2024/4/124慢性腎臟病與心律失常血液透析患者發(fā)生心律失常的特點⒈室上性心動過速透析患者室上性心律失常發(fā)生率32.4％，主要是房撲和房顫。有些發(fā)生在透析中，多與低鉀有關。血鉀低常與透析液含鉀低、患者有1000ml上的尿量、飲食差或伴有惡心嘔吐等因素有關。⒉心動過緩和房室傳導阻滯

房室傳導阻滯較竇性心動過緩相對多見，多數(shù)與透析不充分導致心肌病引起，高血鉀是造成房室傳導阻滯多見的原因。2024/4/125慢性腎臟病與心律失常血液透析患者發(fā)生心律失常的特點⒊室性心律失常發(fā)生率27.2％。頻發(fā)性室早患者可有心悸或輕度血流動力學異常，也可以出現(xiàn)致命性室性心動過速或室顫，這是透析患者常見的猝死原因。⒋猝死長期透析患者猝死的發(fā)生率為1.4％－13％。猝死常見原因有CRF患者合并AMI、肺栓塞、高血鉀等情況；原有冠心病、高血壓病、心肌病者容易發(fā)生。2024/4/126慢性腎臟病與心律失常血液透析中發(fā)生心律失常的原因⒈血容量不足，低血壓

易發(fā)生在初次透析患者和老年患者，有短期內血液較快進入體外循環(huán)和大量細胞外液超濾丟失等所致。⒉心肌內環(huán)境的急劇改變透析時血鉀、尿素氮、肌酐等代謝產(chǎn)物及其他溶質的清除可引起血pH值、滲透壓的快速變化。透析后血清電解質尤其是鉀濃度急劇下降可引起心律失常。高血鉀引起的心律失常主要發(fā)生在透析前而不是透析中，研究顯示透析液的鉀濃度由2mmol／L改為3.5mmol／L時室性期前收縮明顯減少。2024/4/127慢性腎臟病與心律失常血液透析中發(fā)生心律失常的原因⒊尿毒癥毒素如甲狀旁腺激素是重要的尿毒癥毒素之一，在慢性腎衰竭患者的心血管系統(tǒng)損害中其重要作用。⒋透析患者存在微炎癥狀態(tài)，血清C-反應蛋白、白細胞介素-6、白細胞介素-1腫瘤壞死因子-α等水平的升高，是慢性腎衰竭患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素。⒌高同型半胱氨酸血癥是心血管疾病的獨立危險因素，氧化應激反應參與了慢性腎衰竭患者的心血管疾病。2024/4/128慢性腎臟病與心律失常血液透析中發(fā)生心律失常的原因⒍透析期間可發(fā)生熱源或感染性發(fā)熱、溶血、出血、空氣栓塞和血栓形成等并發(fā)癥，均可導致心律失常。⒎透析中肝素引起的游離脂肪酸增加、心肌能量代謝所需要的血清卡尼汀下降、合并缺血性心臟病等，都是促發(fā)心律失常的因素。⒏血液透析本身誘發(fā)心律失常，其原因與血液透析對血流動力學的影響、體外循環(huán)和超濾加重心臟負擔。2024/4/129慢性腎臟病與心律失常CRF患者心律失常的診斷⒈臨床表現(xiàn)及ECG

癥狀與心律失常產(chǎn)生的部位速度頻率等有關，表現(xiàn)多種多樣，輕者表現(xiàn)為心悸、胸悶，重者可引起心臟泵功能障礙而發(fā)生頭暈、黒矒、乏力、心絞痛癥狀，甚至猝死。此外房顫患者易并發(fā)體循環(huán)栓塞和腦卒中。⒉其他輔助檢查如血電解質水平，甲狀腺素水平，動態(tài)心電圖和臨床電生理檢查

2024/4/1210慢性腎臟病與心律失常幾種常見心律失常2024/4/1211慢性腎臟病與心律失常2024/4/1212慢性腎臟病與心律失常2024/4/1213慢性腎臟病與心律失常2024/4/1214慢性腎臟病與心律失常2024/4/1215慢性腎臟病與心律失常2024/4/1216慢性腎臟病與心律失常2024/4/1217慢性腎臟病與心律失常2024/4/1218慢性腎臟病與心律失常2024/4/1219慢性腎臟病與心律失常2024/4/1220慢性腎臟病與心律失常2024/4/1221慢性腎臟病與心律失常2024/4/1222慢性腎臟病與心律失常2024/4/1223慢性腎臟病與心律失常2024/4/1224慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療⒈治療原則⑴CRF患者出現(xiàn)心律失常時，首先應該根據(jù)心律失常的危險程度、對血流動力學的影響、有無并發(fā)癥等進行綜合判斷，決定是否需要緊急處理。⑵CRF患者出現(xiàn)心律失常時，特別強調盡快檢查血清電解質尤其是血鉀水平和酸堿平衡的情況，遇有電解質和酸堿平衡紊亂的患者應給與精細的治療，以重建和維持患者的電解質和酸堿平衡。2024/4/1225慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療⑶應詳細分析患者尿毒癥性心臟病如心肌、心臟傳導系統(tǒng)、心包和血管鈣化等，是否合并心功能不全、缺血性心臟病或瓣膜病等情況并給予相應的治療。⑷應避免低血壓或低氧血癥，停止飲用咖啡，戒煙。⑸CRF患者若左旋卡尼丁缺乏，補充左旋卡尼丁，可減少透析中心律失常的發(fā)生率。2024/4/1226慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療⑹多種抗心律失常藥物在CRF或透析患者均可使用，所不同的是確認抗心律失常藥物的排泄途徑。經(jīng)腎臟代替的藥物在CRF患者易于蓄積，應酌情減量。血液透析可清除部分藥物，分子量越大的藥物經(jīng)透析清除的越少，蛋白結合率越高的藥物透析清除越低。常用抗心律失常藥物的代謝可透析性及推薦用量見下表：2024/4/1227慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療2024/4/1228慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療⒉室性心律失常的治療

⑴快速性室性心動過速是嚴重的心律失常，需要立即處理。發(fā)作時可選：

利多卡因：首用：原液50－100mg，緩慢iv，20分鐘后可重復.重復注射不宜超過3次;見效后立即給予靜滴(0.1%溶液),每分鐘1—4mg,每小時不超過100ｍｇ。注意房室傳導阻滯慎用

胺碘酮：

75㎎稀釋緩慢iv,然后根據(jù)病情可1--2㎎／min持續(xù)靜脈點滴。

治療應在心電檢測下進行，如果存在血流動力學不穩(wěn)定狀態(tài)，或藥物治療無效，應給予同步直流電轉復。為預防再發(fā)作可口服胺碘酮或普羅帕酮。

2024/4/1229慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療⑵心室纖顫是最為嚴重的惡性心律失常，一旦發(fā)生應立即給予非同步直流電轉復。⑶室性期前收縮是透析患者常見的心律失常，一般不需要緊急處理。若出現(xiàn)多源性室性期前收縮、二聯(lián)律等情況應及時處理。

注：胺碘酮是廣譜抗心律失常藥物，對多種快速室性心律失常有效，對于合并心功能不全、器質性心臟病其作用優(yōu)于其他抗心律失常藥物;CRF或透析患者應用胺碘酮安全有效，靜脈口服途徑均可使用，用藥時應監(jiān)測鉀離子和QT間期。2024/4/1230慢性腎臟病與心律失常心律失常的治療⒊室上性心律失常

快速性心房纖顫和陣發(fā)性室上速應采用藥物復律，可選擇靜脈注射胺碘酮、普羅帕酮或毛花甙C.⒋緩慢心律失常通常選用阿托品，但CRF患者應減量使用，老年人常合并青光眼，前列腺肥大以及麻痹性腸梗阻時，應慎用。必要時考慮起搏器植入治療，起搏器可減少患者猝死的發(fā)生率。⒌心律失常時血透參數(shù)的調整透析中發(fā)生的心律失常，除了調整超濾率、血流量等避免透析中低血壓和低氧血癥，還應重視血清鉀離子和鈣離子的濃度2024/4/1231慢性腎臟病與心律失常老年CRF患者心律失常的

治療特點㈠老年CRF心律失常的特點⒈心律失常的發(fā)生率高，且隨年齡增加而增加可能是由于心臟傳導系統(tǒng)內膠原纖維灶性增生和脂肪組織浸潤、自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失衡等原因所致。根據(jù)報道室性心律失常在65歲時的發(fā)生率為8％,75歲時18％,85歲時可高達41％。⒉心律失常譜以竇性心動過緩、房室傳導阻滯、心房纖顫和室性期前收縮為多。⒊合并多種致心律失常的疾病如冠心病、高血壓病、病態(tài)竇房結綜合癥、慢性阻塞性肺病、甲亢或甲減、退行性心臟瓣膜病、電解質紊亂等。2024/4/1232慢性腎臟病與心律失常㈡老年CRF心律失常治療時注意事項⒈毒副反應發(fā)生率高且表現(xiàn)不典型

這主要與老年人肝和腎對藥物排泄功能同時下降，藥物容易蓄積關有，所以要慎用清除率明顯降低的相關抗心律失常藥物。毒副作用多表現(xiàn)為食欲減退、神經(jīng)精神癥狀和致心律失常作用。⒉易誘發(fā)過緩性心律失常

主