有創(chuàng)呼吸機(jī)的基礎(chǔ)知識

關(guān)于有創(chuàng)呼吸機(jī)的基礎(chǔ)知識概念機(jī)械通氣：用人工的方法或機(jī)械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，已達(dá)到增加通氣量，改變氣體交換、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能為目的的一系列措施。第2頁,共41頁，2024年2月25日，星期天目的維持代謝所需的肺泡通氣：肺通氣糾正低氧血癥和改善氧運(yùn)輸：肺換氣減少呼吸功：減輕呼吸肌做功第3頁,共41頁，2024年2月25日，星期天結(jié)構(gòu)壓縮機(jī)主機(jī)顯示屏濕化裝置第4頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)管道的連接第5頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸機(jī)的工作界面監(jiān)測模板（病人實(shí)際情況）報(bào)警模板（機(jī)器、理想）控制模板（為病人設(shè)置）第7頁,共41頁，2024年2月25日，星期天報(bào)警靜音主屏幕屏幕定格模式高級設(shè)置設(shè)置手動呼吸報(bào)警重置報(bào)警限制增加氧氣量抽氣事件數(shù)據(jù)刻度盤面板鎖報(bào)警模板監(jiān)測模板第8頁,共41頁，2024年2月25日，星期天患者類型的選擇第9頁,共41頁，2024年2月25日，星期天人工氣道補(bǔ)償（AAC）開啟時(shí)，呼吸機(jī)自動計(jì)算通過氣管的壓力衰減，調(diào)整氣道壓力，以向氣管遠(yuǎn)端傳輸符合設(shè)置的呼吸壓力第10頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常用機(jī)械通氣模式PSVSIMVPCVVCVBIPAP第11頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第12頁,共41頁，2024年2月25日，星期天容量控制通氣（VCV）以“潮氣量”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣壓力控制通氣（PCV）以“壓力”為目標(biāo)控制氣流，完成通氣容量控制通氣和壓力控制通氣的主要區(qū)別第13頁,共41頁，2024年2月25日，星期天容量控制通氣（VolumeControl,VCV)

優(yōu)點(diǎn)：保證病人獲得足夠的潮氣量可最大限度的減輕呼吸肌負(fù)荷，降低氧耗有利于呼吸肌的休息和恢復(fù)疲勞缺點(diǎn)：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。參數(shù)設(shè)定不當(dāng)，易發(fā)生通氣不足或通氣過度；對于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。第14頁,共41頁，2024年2月25日，星期天壓力控制通氣（PressureControl,PCV)

優(yōu)點(diǎn)：維持恒定氣道壓力缺點(diǎn)：對于氣道阻力高的病人，會有較高的氣道壓力，引起氣壓傷。對于自主呼吸較強(qiáng)的病人，易發(fā)生人-機(jī)對抗；長期使用該模式，易使呼吸肌萎縮，使病人對呼吸機(jī)產(chǎn)生依賴。第15頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

壓力調(diào)節(jié)的容量控制（pressureregulatedVolumecontrol，PRVC）呼吸機(jī)通過不斷監(jiān)測患者的胸／肺的順應(yīng)性（壓力一容量變化），計(jì)算出達(dá)到預(yù)定W所需的最低吸氣壓力，反饋性地自動調(diào)節(jié)吸氣壓力，在TV保證前提下，將患者的吸氣壓力降低至最恰當(dāng)水平。臨床應(yīng)用;氣道阻力增加和／或肺順應(yīng)性下降明顯的患者，如危重支氣管哮喘,ARDS等。

第16頁,共41頁，2024年2月25日，星期天輔助控制（AssistedControl,ACorA/C)

它是由病人觸發(fā)的控制通氣。在一個(gè)呼吸周期中，它的參數(shù)是恒定的。在控制通氣中，有PCV、VCV兩種控制方式，相應(yīng)的，輔助控制也是基于PCV、VCV的；即有:壓力輔助控制通氣（PA-CV）容量輔助控制（VA-CV）第17頁,共41頁，2024年2月25日，星期天優(yōu)點(diǎn)：病人觸發(fā)，呼吸機(jī)給予控制通氣，保證了潮氣量的穩(wěn)定。缺點(diǎn)也是一種控制通氣。第18頁,共41頁，2024年2月25日，星期天同步間歇指令通氣（SIMV)在病人自主呼吸的同時(shí)，間斷給予控制通氣（VCV)?？刂仆獍搭A(yù)設(shè)頻率、潮氣量、吸氣時(shí)間等供給，自主呼吸時(shí)，由呼吸機(jī)提供恒定的大流量支持?？偡昼娡饬繛榭刂芃V+自主MV。整個(gè)SIMV可分為SIMV間期和自主間期兩部分。如果病人在SIMV間期觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一控制通氣；如果病人在自主間期觸發(fā)，呼吸機(jī)提供自主支持通氣

呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)的頻率向患者傳送正壓通氣，在兩次機(jī)械周期之間允許患者自主呼吸，指令通氣和患者的自主呼吸同步進(jìn)行。第19頁,共41頁，2024年2月25日，星期天雙相或雙水平正壓通氣（BiPAP，Bi－levelpositiveairwaypressure吸、呼氣相的壓力均可調(diào)節(jié),P1相當(dāng)于吸氣壓力（0～90cmH2O），P2相當(dāng)于呼氣壓力；T1相當(dāng)于吸氣時(shí)間，T2相當(dāng)于呼氣時(shí)間；這兩個(gè)時(shí)相的壓力和時(shí)間均可根據(jù)臨床的需要隨意調(diào)整。

臨床應(yīng)用：自主呼吸和控制呼吸時(shí)均可使用。一般情況下，根據(jù)臨床需要，可靈活調(diào)節(jié)出多種通氣方式。

第20頁,共41頁，2024年2月25日，星期天第21頁,共41頁，2024年2月25日，星期天壓力支持（PressureSupport,PSV)

這是由病人觸發(fā)的自主通氣模式，可用于脫機(jī)、手術(shù)后自主呼吸不完全的病人。當(dāng)病人觸發(fā)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)以預(yù)設(shè)吸氣壓力對病人進(jìn)行通氣支持。屬于壓力限制通氣模式。第22頁,共41頁，2024年2月25日，星期天持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP)

在該模式下，呼吸機(jī)對病人自主呼吸提供壓力支持。壓力支持水平為設(shè)定的PEEP值。在吸氣相，由于正壓作用，吸氣省力；在呼吸相，壓力水平即為PEEP。呼吸頻率、潮氣量、吸呼比由病人自己決定。第23頁,共41頁，2024年2月25日，星期天常用的參數(shù)設(shè)置第24頁,共41頁，2024年2月25日，星期天與呼吸有關(guān)的幾個(gè)參數(shù)第25頁,共41頁，2024年2月25日，星期天VT的設(shè)定因人而異，目前，VT多設(shè)為8～10ml/kg體重，小孩6-8ml/kg.VT過低，會出現(xiàn)肺不張、低氧血癥，低通氣。VT過高，會出現(xiàn)氣壓傷，呼吸性堿中毒，減少心輸出量。潮氣量（Tidalvolume,VT）

第26頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼吸頻率

（Respiratoryrate,RR）

呼吸頻率一般成人設(shè)為12～20次/min。新生兒40~50次/分，嬰兒30~40次/分，年長兒20~30次/分。呼吸頻率過快，可能會出現(xiàn)呼吸性堿中毒、內(nèi)源性PEEP、氣壓傷等。呼吸頻率過低，則會出現(xiàn)低通氣、低氧血癥、增加呼吸功。

第27頁,共41頁，2024年2月25日，星期天分鐘通氣量(VE)是指每分鐘的總的通氣量，等于潮氣量×呼吸頻率（VE=VT×f）比如潮氣量（500ml），呼吸頻率（12次/分）,則分鐘通氣量為6000ml也就是6L。

觸發(fā)靈敏度

(Triggersensitivity)根據(jù)病人病情決定是否需要病人觸發(fā)。對于需要觸發(fā)呼吸的病人，一般將觸發(fā)靈敏度設(shè)置在1～3L/min。第28頁,共41頁，2024年2月25日，星期天吸呼比

(Inspiratoryexpiratoryratio,I:E)

吸呼比=吸氣時(shí)間（Ti）/呼氣時(shí)間（Te）（1）吸呼比一般選擇1：1.5～2。（2）有阻塞性通氣功能障礙，可選擇1：

2～2.5。（3）有限制性通氣功能障礙，多選擇1：

1～1.5。（4）必要時(shí)，可應(yīng)用反比通氣1～2：1。第29頁,共41頁，2024年2月25日，星期天吸氧濃度

（Fractionofinspiredoxygen,FiO2）

一般機(jī)器氧濃度從21~100%可調(diào)。既要糾正低氧血癥，又要防止氧中毒。一般不宜超過0.5~0.6，如超過0.6時(shí)間應(yīng)小于24小時(shí)。目標(biāo)：以最低的吸氧濃度使PaO2大于60mmHg,如給氧后紫紺不能緩解可加用PEEP。復(fù)蘇時(shí)可用1.0氧氣，不必顧及氧中毒。

注：FiO2大于80%超過2小時(shí)后的并發(fā)癥：氧中毒肺纖維化嬰幼兒視晶體纖維化第30頁,共41頁，2024年2月25日，星期天呼氣末正壓

(positiveend-expiratorypressure,PEEP)

如果FiO2＞60%，PaO2＜60mmHg為應(yīng)用PEEP的指征。

作用保持氣道開放減少肺泡動脈氧分壓差，促進(jìn)氧合防止肺泡萎陷第31頁,共41頁，2024年2月25日，星期天何為最佳PEEP

使肺泡最大開放（尚未過度擴(kuò)張）的最低PEEP值即為最佳PEEP。最佳PEEP時(shí)，肺的順應(yīng)性最佳。逐漸增加PEEP值，并計(jì)算肺靜態(tài)順應(yīng)性，達(dá)到最大的靜態(tài)順應(yīng)性時(shí)的PEEP值即為最佳PEEP。第32頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

PEEP范圍

PEEP<10cmH2O

很少引起氣壓傷

PEEP在20cmH2O以上

有效生理效應(yīng)不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上

副作用和并發(fā)癥增加第33頁,共41頁，2024年2月25日，星期天

PEEP調(diào)節(jié)時(shí)間最佳PEEP：最低PEEP和最高氧輸送機(jī)體對新水平PEEP的適應(yīng)需要15分鐘15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時(shí)第34頁,共41頁，2024年2月25日，星期天濕化問題加溫濕化,效果最好，罐中水溫50~70攝氏度，標(biāo)準(zhǔn)管長1.25米，出口處氣體溫度30~35攝氏度，濕度98~99%。濕化液只能用蒸餾水。霧化器：溫度低，刺激性大。病人較難接受。氣管內(nèi)直接滴注：特別是氣道有痰痂阻塞時(shí)，滴注后反復(fù)拍背、吸痰，常能解除通氣不良。具體方法：成年人每20~40分鐘滴入0.45~0.9鹽水2毫升，或以4~6滴/分的速度滴入，總量大于200毫升/天，兒童每20~30分鐘滴入3~10滴，以氣道分泌物稀薄、能順利吸引、無痰痂為宜。第35頁,共41頁，2024年2月25日，星期天根據(jù)血?dú)夥治鲞M(jìn)一步調(diào)節(jié)：首先要檢查呼吸道是否通暢、氣管導(dǎo)管的位置、兩肺進(jìn)氣是否良好、呼吸機(jī)是否正常送氣、有無漏氣。調(diào)節(jié)方法：1.PaO2過低時(shí)：（1）提高吸氧濃度（2）增加PEEP值（3）如通氣不足可增加每分鐘通氣量、延長吸氣時(shí)間、吸氣末停留等。2.PaO2過高時(shí)：（1）降低吸氧濃度（2）逐漸降低PEEP值。第36頁,共41頁，2024年2月25日，星期天3.PaCO2過高時(shí)：（1）增加呼吸頻率（2）增加潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型加大預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型增加流量及提高壓力限制。4.PaCO2過低時(shí)：（1）減慢呼吸頻率。可同時(shí)延長呼氣和吸氣時(shí)間，但應(yīng)以延長呼氣時(shí)間為主，否則將起相反作用。（2）減小潮氣量：定容型可直接調(diào)節(jié)，定壓型可降低預(yù)調(diào)壓力，定時(shí)型可減少流量、降低壓力限制。第37頁,共41頁，2024年2月25日，星期天討論？

一個(gè)二尖瓣置換術(shù)后剛回房的患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示

PaCO255mmHg,PaO285mmHg，PH