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文檔簡介

《第二類精神藥品零售經(jīng)營》申請書NO：第二類精神藥品零售經(jīng)營申請書經(jīng)營者名稱（蓋章或簽字）：申請日期：年月日敬告1、申請人應當了解相關的法律、法規(guī)，并確知其享有的權利和應承擔的義務。2、申請人應當如實向許可機關提交有關材料和反映真實情況，并對申請材料的真實性、有效性、合法性負責。3、提交的申請材料、證件復印件應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。5、填寫申請書應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。6、在申請許可過程中，申請人應當認真閱讀申請書的內(nèi)容。附申報資料資料名稱1、第二類精神藥品零售經(jīng)營申請書；2、企業(yè)實行統(tǒng)一進貨、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一管理的情況說明。保證申明申請人承諾：本申請書中所填內(nèi)容及所附資料均真實、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。申請人簽字（蓋章）：委托代理人簽字：年月日企業(yè)名稱藥品經(jīng)營許可證號企業(yè)地址郵政編碼申報定點類別企業(yè)申報事由及自查情況：受理部門檢查情況：檢查人簽字：年月日受理部門審查意見：蓋章：

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