嬰幼兒健康問卷

文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.嬰幼兒健康問卷文檔來源為:從網絡收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持.嬰幼兒健康問卷以下內容需要選擇做出回答的請在括號內以“√”或其他特殊符號做出標記調查日期：年月日編號：姓名：男（）女（）出生年月：年月（歲）父母姓名：籍貫:通信地址：郵編:頭圍：厘米體重:斤身高：厘米血壓：高壓mmHg低壓mmHg心率：次/分血型:出生史：胎次足月（）早產（）順產（）難產（）剖腹產（）窒息有（）無（）喂養(yǎng)史：喂養(yǎng)方式：母乳（）奶粉（）生長發(fā)育史：預防接種史：乙肝（）麻疹（）乙腦（）百白破（）水痘（）甲肝（）流腦（）既往史：腮腺炎（）中耳炎（）隱睪癥（）疝氣（）小兒黃疸（）家族遺傳史：高血壓（）冠心?。ǎ┨悄虿。ǎ┠X卒中（）哮喘（）風濕、類風濕性疾?。ǎ┚穹至寻Y（）抑郁癥（）癲癇（）先天性心臟?。ǎ┫詽儯ǎ╈o脈曲張（）青光眼（）結石（）過敏性疾?。ǎ┠[瘤其他其它重要既往史：傳染病史：手足口病（）麻疹（）百日咳（）水痘（）脊髓灰質炎（）結核（）肝炎（）SARS（）艾滋?。ǎ┢渌^敏史：無（）有（）螨蟲（）羽毛（）食物（）白蛋白（）花粉（）光敏感（）動物(毛發(fā))（）灰塵（）嬰幼兒健康問卷全文共1頁，當前為第1頁。其它嬰幼兒健康問卷全文共1頁，當前為第1頁。近三個月的用藥史：手術史：無（）有（）具體:體檢史：無（）有（）：個月一次總共次現病史：佝僂?。ǎ┐ㄧ。ǎ┘怪鶑澢惓＃ǎ┒鄤影Y（）新生兒疾?。耗奎S（）身黃（）哭鬧不安（）嘔吐腹脹（）乳食不思（）小便黃（）大便不調（）神疲納呆（）小兒熱驚厥（）肝炎（）小兒肺炎（）動作發(fā)育情況：爬【能（）不能（）】坐【能（）不能（）】走路【穩(wěn)（）不穩(wěn)（）】跑【能（）不能（）】拿筆寫畫【能（）不能（）】高難度動作【有障礙（）無障礙（）】語言表達能力：流利說話能力【能（）不能（）】聽力：能聽懂（）大概能聽懂（）完全不懂（）大小便控制能力：能（）不能（）骨骼發(fā)育情況：良好（）較差（）現在身體的健康狀況：1.頭顱五官：齲齒（）近視眼（）沙眼（）囟門不合（）中耳炎（）兒童早衰癥（）藥物性耳聾（）2.呼吸系統(tǒng)：流涕（）鼻塞（）咳嗽（）流淚（）聲音嘶?。ǎ┭释矗ǎ┌l(fā)熱（）惡寒（）無汗（）多汗（）少汗（）口渴（）身重困倦（）胸悶（）心煩（）氣急鼻煽（）喉中痰鳴（）口唇紫紺（）面赤舌紅（）肺結核（）肺炎（）哮喘（）支氣管炎（）3.循環(huán)系統(tǒng)疾?。悍αΓǎ┥n白（）多汗（）心悸（）胸悶（）氣短（）心前區(qū)痛（）手足涼（）拒食（）發(fā)紺（）四肢涼（）雙眼凝視（）心動過速（）嬰幼兒健康問卷全文共2頁，當前為第2頁。心電圖異常（）嬰幼兒健康問卷全文共2頁，當前為第2頁。4.消化系統(tǒng)疾病：鵝口瘡（）皰疹性口炎（）小兒腹瀉（）其他：5.泌尿系統(tǒng)疾?。焊∧[（）多尿（）隱睪（）包莖（）疝氣（）小兒鞘膜積液（）腎炎（）先天性陰道閉鎖（）其他：6.神經系統(tǒng)疾病：頭痛（）關節(jié)痛（）高熱（）嘔吐（）耳聾（）斜視（）癲癇（）腦癱（）多動癥（）病毒性腦炎（）腦膜炎（）中毒性腦?。ǎ?.造血系統(tǒng)疾?。喝辫F性貧血（）營養(yǎng)不良（）甲床蒼白（）不愛活動（）頭暈眼花（）食欲減退（）消化不良（）煩躁不安（）智力減退（）心臟增大（）嘔血（）自發(fā)性皮膚黏膜出血（）嗜睡（）抽搐（）紫癜（）8.結締組織病及免疫系統(tǒng)疾?。褐夤芟ǎ╆P節(jié)腫痛（）關節(jié)游走性疼痛（）頭重身困（）疲乏無力（）納呆（）舞蹈?。ǎ┢は陆Y節(jié)（）環(huán)形紅斑（）心臟炎（）川琦病（）牛皮癬（）白癜風（）9.營養(yǎng)性疾?。合荩ǎ┥L遲緩（）體重低下（）佝僂?。ǎ@厥（）手足抽搐（）喉痙攣（）面肌震顫（）肥胖（）微量元素缺乏癥（）鉛中毒（）10.傳染性疾病：麻疹（）風疹（）水痘（）猩紅熱（）腮腺炎（）細菌性痢疾（）11.寄生蟲?。夯紫x病（）蟯蟲?。ǎ?2.腫瘤白血病（）胸腺瘤（）畸胎瘤（）纖維瘤（）神經纖維瘤（）腦瘤（）神經細胞瘤（）淋巴瘤（）骨腫瘤（）肺癌（）腎癌（）其他13.癥狀補充：14.B超檢查報告：心電圖檢查報告：尿常規(guī)檢驗報告嬰幼兒健康問卷全文共3頁，當前為第3頁。血常規(guī)、乙肝五項、肝腎功能及血脂檢驗報告嬰幼兒健康問卷全文共3頁，當前為第3頁。微量元素檢測：在健康、智力發(fā)育方面的顧慮：在緊急情況下，請聯系：家人姓名：關系：手機：（必須填寫）家庭電話：傳真：