中醫(yī)內(nèi)科學(xué)課件

鼓脹目錄：☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語(yǔ)☆臨證備要概述一、定義二、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍一、定義

鼓脹是指腹部脹大如鼓的一類(lèi)病證,臨床以腹大脹滿(mǎn),繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露為特征,故名鼓脹。

腹大脹滿(mǎn),繃急如鼓,皮色蒼黃,脈絡(luò)顯露鼓：他覺(jué)證狀脹：自覺(jué)證狀定義文獻(xiàn)摘要1、別稱(chēng)：“蠱脹”、“膨脝”、“蜘蛛蠱”、“單腹脹”2、分類(lèi)：《靈樞·脹論》所列“五臟六腑脹”,即寓有本病最早的分類(lèi)意義。《金匱要略·水氣病脈證并治》篇之肝水、脾水、腎水,均以腹大脹滿(mǎn)為主要表現(xiàn),亦與鼓脹類(lèi)似。明·李中梓《醫(yī)宗必讀·水腫脹滿(mǎn)》說(shuō):在病名有鼓脹與蠱脹之殊，鼓脹者,中空無(wú)物,腹皮繃急,多屬于氣也。蠱脹者,中實(shí)有物,腹形充大,非蟲(chóng)即血也?！蹲C治要訣·蠱脹》篇說(shuō):蓋蠱與膨同,以言其急實(shí)如鼓,……俗稱(chēng)之為膨脝,又謂之蜘蛛病”。3、證狀特征如《靈樞·水脹》篇載:“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹,身皆大,大與膚脹等也,色蒼黃,腹筋起,此其候也?！?/p>

《景岳全書(shū)·氣分諸脹論治》篇說(shuō):“單腹脹者名為鼓脹,以外雖堅(jiān)滿(mǎn)而中空無(wú)物,其像如鼓,故名鼓脹。又或以血?dú)饨Y(jié)聚,不可解散,其毒如蠱,亦名蠱脹,且股體無(wú)恙,脹惟在腹,故又名為單腹脹。4、病因病機(jī)：

與情志、勞欲、飲食等有關(guān)。凡有癥瘕、積塊、痞塊,即是脹病之根。血鼓的發(fā)病與接觸河中疫水,感染“水毒”有關(guān)。各家針對(duì)不同病理因素提出其分類(lèi)有氣、血、水、蟲(chóng)多端。

5、治療原則：《景岳全書(shū)》提出治脹當(dāng)辨虛實(shí)。明·李挺提出本病的治療法則,《醫(yī)學(xué)人門(mén)·鼓脹》說(shuō):凡脹初起是氣,久則成水,……治脹必補(bǔ)中行濕,兼以消積,更斷鹽醬。文獻(xiàn)摘要三、討論范圍西醫(yī)學(xué)所指的肝硬化腹水,包括病毒性肝炎、血吸蟲(chóng)病、膽汁性、營(yíng)養(yǎng)不良性等多種原因?qū)е碌母斡不顾?。其它疾病出現(xiàn)的腹水,如結(jié)核性腹膜炎腹水、絲蟲(chóng)病乳糜腹水、腹腔內(nèi)晚期惡性腫瘤、慢性縮窄性心包炎、腎病綜合征等,符合鼓脹特征者,亦可參照本節(jié)內(nèi)容辨證論治,同時(shí)結(jié)合辨病處理。病因病機(jī)一、病因酒食不節(jié)、情志剌激、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)

酒食不節(jié)釀濕生熱

蘊(yùn)聚中焦損傷脾胃水谷精微失于輸布濕濁內(nèi)聚,

情志剌激

肝失疏泄

氣機(jī)滯澀

由氣及血

絡(luò)脈瘀阻克伐脾胃

脾運(yùn)失健

水濕內(nèi)停

蟲(chóng)毒感染

阻塞經(jīng)隧

脈道不通

久延失治

肝脾兩傷

形成癥積;

黃疸日久濕邪蘊(yùn)阻

肝脾受損癥積不愈氣滯血瘀水濕久瀉久利氣陰耗傷

肝脾受損

生化乏源

水濕停留氣滯血澀氣滯血瘀水濕氣滯血瘀二病機(jī)

基本病理：肝、脾、腎受損,氣滯、血瘀、水停腹中。病理因素:氣滯、血瘀、水濕

病變臟器：在于肝脾,久則及腎。病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實(shí)。本虛:肝、脾、腎受損,標(biāo)實(shí):氣、血、水初起：

肝脾先傷,氣滯濕阻,以實(shí)為主

后期：肝脾腎俱虛，邪實(shí)甚，以虛為主。預(yù)后：反復(fù)發(fā)作，預(yù)后不良。轉(zhuǎn)歸：早期,正虛不著,經(jīng)適當(dāng)調(diào)治,腹水可以消失,病情可趨緩解。晚期,邪實(shí)正虛,則預(yù)后較差,腹水反復(fù)發(fā)生,病情不易穩(wěn)定。變證：陰虛血熱，絡(luò)脈瘀損可致鼻衄、齒衄,甚或大量嘔血、便血;肝腎陰虛,邪從熱化,蒸液生痰,內(nèi)蒙心竅,引動(dòng)肝風(fēng)

則見(jiàn)神昏譫語(yǔ)、痙厥嚴(yán)重征象;脾腎陽(yáng)虛,濕濁內(nèi)蒙,蒙蔽心竅

神糊昏厥之變,終至邪陷正虛,氣陰耗竭,由閉轉(zhuǎn)脫,病情極為險(xiǎn)惡。

【診查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)二、病證鑒別

1、鼓脹與水腫

2、氣鼓、水鼓、血鼓三、相關(guān)檢查一、診斷依據(jù)

1.

初起脘腹作脹,食后尤甚,繼而腹部脹大如鼓,重者腹壁青筋顯露,臍孔突起。

2.

常伴乏力、納差、尿少及齒衄、鼻衄、皮膚紫斑等出血現(xiàn)象,可見(jiàn)面色萎黃、黃疸、手掌殷紅、面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。肝掌面頸胸部紅絲赤縷、血痣及蟹爪紋。蜘蛛痣3．本病常有酒食不節(jié)、情志內(nèi)傷、蟲(chóng)毒感染或黃疸、脅痛、癥積等病史。診斷依據(jù)二、病證鑒別名稱(chēng)病機(jī)主證兼證鼓脹肝、脾、腎受損,氣、血、水互結(jié)于腹中腹部脹大為主,四肢腫不甚明顯。晚期方伴肢體浮腫每兼見(jiàn)面色青晦,面頸部有血痣赤縷,脅下癥積堅(jiān)硬,腹皮青筋顯露等水腫肺、脾、腎功能失調(diào),水濕泛溢肌膚

浮腫多從眼險(xiǎn)開(kāi)始,繼則延及頭面及肢體,或下肢先腫,后及全身,

每見(jiàn)面色晄白,腰酸倦怠等,水腫較甚者亦可伴見(jiàn)腹水。1.鼓脹與水腫2.氣臌、水臌與血臌

名稱(chēng)病機(jī)證狀氣臌肝郁氣滯

腹部膨隆,暖氣或矢氣則舒,腹部按之空空然,叩之如鼓,

水臌陽(yáng)氣不振，水濕內(nèi)停腹部脹滿(mǎn)膨大，或狀如蛙腹，按之如囊裹水，常伴下肢浮腫；血臌肝脾血瘀水停。脘腹堅(jiān)滿(mǎn)，青筋顯露，腹內(nèi)積塊痛如針刺，面頸部赤絲血縷，三：相關(guān)檢查鼓脹為腹內(nèi)積水,可用超聲波探測(cè)腹水,了解腹水量。腹腔穿刺液檢查有助于區(qū)分漏出液和滲出液。腹水的惡性腫瘤細(xì)胞學(xué)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌豚鼠接種及酶、化學(xué)物質(zhì)測(cè)定,均為輔助診斷手段。鼓脹與西醫(yī)肝硬化失代償期關(guān)系最為密切,常由病毒性肝炎所致,血清乙、丙、丁型肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)可顯示感染依據(jù).血吸蟲(chóng)性肝硬化患者糞檢可見(jiàn)蟲(chóng)卵或孵化有毛蚴,皮內(nèi)試驗(yàn)、環(huán)卵沉淀反應(yīng)、血清學(xué)檢查等可作為血吸蟲(chóng)感染依據(jù)。肝功能、

B超、

CT、

MRI、腹腔鏡、肝臟穿刺等檢查有助于腹水原因的鑒別。消化道鋇餐造影可顯示門(mén)靜脈高壓所致食道、胃底靜脈曲張的情況。一、辨證要點(diǎn)

本病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證。臨床首先應(yīng)辨其虛實(shí)標(biāo)本的主次,標(biāo)實(shí)者當(dāng)辨氣滯、血瘀、水濕的偏盛,本虛者當(dāng)辨陰虛與陽(yáng)虛的不同。

(參見(jiàn)氣、血、水臌）二、治療原則

標(biāo)實(shí)為主者,當(dāng)根據(jù)氣、血、水的偏盛,分別采用行氣、活血、祛濕利水或暫用攻逐之法,同時(shí)配以疏肝健脾；本虛為主者,當(dāng)根據(jù)陰陽(yáng)的不同,分別采取溫補(bǔ)脾腎或滋養(yǎng)肝腎法,同時(shí)配合行氣活血利水。由于本病總屬本虛標(biāo)實(shí)錯(cuò)雜,故治當(dāng)攻補(bǔ)兼施,補(bǔ)虛不忘實(shí),瀉實(shí)不忘虛。

三、證治分類(lèi)

1.氣滯濕阻證主證：腹脹按之不堅(jiān),脅下脹滿(mǎn)或疼痛,兼證：飲食減少,食后脹甚,得曖氣、矢氣稍減,小便短

,舌脈：舌苔薄白膩,脈弦。證機(jī)概要:肝郁氣滯,脾運(yùn)不健,濕濁中阻。治法:疏肝理氣

,運(yùn)脾利濕。代表方:柴胡疏肝散合胃苓湯加減。前方以疏肝理氣為主,適用于胸脅悶脹疼痛較著者;后方以運(yùn)脾利濕消脹為

,適用于腹脹,尿少,苔膩較著者。

常用藥:柴胡、香附、郁金、青皮疏肝理氣

;川芎、白芍養(yǎng)血和血;蒼術(shù)、厚樸、陳皮運(yùn)脾化濕消脹;茯苓、豬苓利水滲濕。加減：1、胸脘痞悶,腹脹,噫氣為快,氣滯偏甚者,可酌加佛手、沉香、木香調(diào)暢氣機(jī);2、如尿少,腹脹,苔膩者,加砂仁、大腹皮、澤瀉、車(chē)前子以加強(qiáng)運(yùn)脾利濕作用;3、若神倦,便糖,舌質(zhì)淡者,宜酌加黨參、附片、干姜、川椒以溫陽(yáng)益氣,健脾化濕;4、如兼脅下刺痛,舌,脈澀者,可加延胡索、莪術(shù)、丹參等活血化瘀藥物。

2.水濕困脾證

主證：腹大脹滿(mǎn),按之如囊裹水,甚則顏面微浮,下肢浮腫,兼證：脘腹痞脹,得熱則舒,精神困倦,怯寒懶動(dòng),小便少,大便溏,舌脈：舌苔白膩,脈緩。證機(jī)概要:濕邪困遏,脾陽(yáng)不振,寒水內(nèi)停。治法:溫中健脾,行氣利水。代表方:實(shí)脾飲加減。本方有振奮脾陽(yáng),溫運(yùn)水濕的作用,適用于脾陽(yáng)不振,寒濕內(nèi)盛之腫脹o

常用藥:白術(shù)、蒼術(shù)、附子、干姜振奮脾陽(yáng),溫化水濕;厚樸、木香、草果、陳皮行氣健脾除濕;連皮茯苓、澤瀉利水滲濕。加減

浮腫較甚,小便短少,可加肉桂、豬苓、車(chē)前子溫陽(yáng)化氣,利水消腫;如兼胸悶咳喘,可加葶藶子、蘇子、半夏等瀉肺行水,止咳平喘;如脅腹痛脹,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理氣和絡(luò);如脘悶納呆,神疲,便湯、下肢浮腫,可加黨參、黃芪、山藥、澤瀉等健脾益氣利水o3.水熱蘊(yùn)結(jié)證

主證：腹大堅(jiān)滿(mǎn),脘腹脹急,兼證：煩熱口苦,渴不欲飲,或有面、目、皮膚發(fā)黃,小便赤澀,大便秘結(jié)或溏垢,舌脈：舌邊尖紅,苔黃膩或兼灰黑,脈象弦數(shù)。證機(jī)概要:濕熱壅盛,蘊(yùn)結(jié)中焦,濁水內(nèi)停。治法:清熱利濕,攻下逐水。代表方:中滿(mǎn)分消丸合茵陳蒿湯加減。中滿(mǎn)分消丸有清熱化濕,行氣利水作用,適用于濕熱蘊(yùn)結(jié),脾氣阻滯所致脹滿(mǎn);茵陳蒿湯清泄?jié)駸?通便退黃,用于濕熱黃疸。

常用藥:茵陳、金錢(qián)草、山梔、黃柏清化濕熱;蒼術(shù)、厚樸、砂仁行氣健脾化濕;大黃、豬苓、澤瀉、車(chē)前子、滑石分利二便。熱勢(shì)較重,常加連翹、龍膽草、半邊蓮清熱解毒;小便赤澀不利者,加陳葫蘆、蟋蟀粉(另吞服

)行水利竅;如腹部脹急殊甚,大便干結(jié),可用舟車(chē)丸行氣逐水,但其作用峻烈,不可過(guò)用。

4.瘀結(jié)水留證

主證：脘腹堅(jiān)滿(mǎn),青筋顯露,脅下癥結(jié)痛如針刺,兼證：面色晦暗黧黑,或見(jiàn)赤絲血縷,面、頸、胸、臂出現(xiàn)血痣或蟹爪紋,口干不欲飲水,或見(jiàn)大便色黑,舌脈：舌質(zhì)紫黯或有紫斑,脈細(xì)澀。證機(jī)概要:肝脾瘀結(jié)、絡(luò)脈滯澀,水氣停留。治法:活血化瘀,行氣利水。代表方：調(diào)營(yíng)飲加減。本方活血化瘀,行氣利水,適用于瘀血阻滯,水濕內(nèi)停之腫脹。常用藥

:當(dāng)歸、赤芍、桃仁、三棱、莪術(shù)、鱉甲化瘀散結(jié);大腹皮行氣消脹;馬鞭草、益母草、澤蘭、澤瀉、赤獲苓化瘀利水。脅下癥積腫大明顯,可選加穿山甲、地鱉蟲(chóng)、牡蠣,或配合鱉甲煎丸內(nèi)服,以化瘀消癥;如病久體虛,氣血不足,或攻逐之后,正氣受損,宜用八珍湯或人參養(yǎng)營(yíng)丸等補(bǔ)養(yǎng)氣血;如大便色黑,可加參三七、茜草、側(cè)柏葉等化瘀止血;如病勢(shì)惡化,大量吐血、下血,或出現(xiàn)神志昏迷等危象,當(dāng)辨陰陽(yáng)之衰脫而急救之。加減5．陽(yáng)虛水盛證

主證：腹大脹滿(mǎn)，形似蛙腹，朝寬暮急，兼證：面色蒼黃，或呈恍白，脘悶納呆，神倦怯寒，肢冷浮腫，小便短少不利，舌體胖，質(zhì)紫，舌脈：苔淡白，脈沉細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：脾腎陽(yáng)虛，不能溫運(yùn)，水濕內(nèi)聚。治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣利水代表方：附子理苓湯或濟(jì)生腎氣丸加減。常用藥：附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角片、葫蘆巴溫補(bǔ)脾腎；茯苓、澤瀉、陳葫蘆、車(chē)前子利水消脹。加減：脾陽(yáng)虛弱，神疲乏力，少氣懶言，納少，便溏者，可加黃芪、山藥、苡仁、扁豆益氣健脾；偏于腎陽(yáng)虛衰，面色蒼白，怯寒肢冷，腰膝酸冷疼痛者，酌加肉桂、仙茅、仙靈脾等，以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。6．陰虛水停證

主證：腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，兼證：面色晦滯，唇紫，口干而燥，心煩失眠，時(shí)或鼻紐，牙齦出血，小便短少，舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔少，或光剝，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎陰虛，津液失布，水濕內(nèi)停。治法：滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水代表方：六味地黃丸合一貫煎加減常用藥：沙參、麥冬、生地、山萸、枸杞子、楮實(shí)子滋養(yǎng)腎陰；豬苓、茯苓、澤瀉、玉米須淡滲利濕。加減：津傷口干明顯，可酌加石斛、玄參、蘆根等養(yǎng)陰生津；如青筋顯露，唇舌紫暗，小便短少，可加丹參、益母草、澤蘭、馬鞭草等化瘀利水；如腹脹甚，加枳殼、大腹皮、以行氣消脹；兼有潮熱，煩躁、酌加地骨皮、白薇、梔子以清熱；齒鼻紐血，加仙茅根、藕節(jié)、仙鶴草之類(lèi)以涼血止血；如陰虛陽(yáng)浮，癥見(jiàn)耳鳴，面赤、顴紅加龜板、鱉甲、牡蠣等滋陰潛陽(yáng)；濕熱留戀不清，溲赤澀少，酌加知母、黃柏、六一散、金錢(qián)草等清熱利濕。附：變證

鼓脹后期，肝、脾、腎受損，水濕瘀熱互結(jié)，正虛邪盛，危機(jī)四伏。若藥食不當(dāng)，或復(fù)感外邪，病情可迅速惡化，導(dǎo)致大量出血、昏迷、虛脫多種危重證候。1、大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑。多屬瘀熱互結(jié)，熱破血溢，治宜清熱涼血、活血止血，方用犀角地黃湯加三七、仙鶴草、地榆炭、大黃炭等。若大出血之后，氣隨血脫，陽(yáng)氣衰微，汗出如油，四肢厥冷，呼吸低微，脈細(xì)微欲絕，治宜扶正固脫，益氣攝血，方用大劑獨(dú)參湯加山萸肉，并可于“血證”互參。

2、

昏迷痰熱內(nèi)擾，蒙蔽心竅，癥見(jiàn)神識(shí)昏迷，煩躁不安，甚則怒目狂叫，四肢抽搐顫動(dòng)，口臭便秘，溲赤尿少，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，治當(dāng)清熱豁痰，開(kāi)竅熄風(fēng)，方用安宮牛黃丸合龍膽瀉肝湯加減，宜可用醒腦靜注射液滴注。若痰濁壅盛，蒙蔽清竅證見(jiàn)靜臥嗜睡，語(yǔ)無(wú)倫次，神情淡漠，舌苔厚膩，治當(dāng)化痰泄?jié)衢_(kāi)竅，方用蘇合香丸合菖蒲郁金湯。辨證論治簡(jiǎn)表證型癥狀舌脈治法方藥氣滯食阻水濕困脾水熱蘊(yùn)結(jié)瘀結(jié)水留陽(yáng)虛水濕陰虛水停腹大脹滿(mǎn)，或見(jiàn)青筋暴露，大出血驟然大量嘔血，血色鮮紅，大便下血，暗紅或油黑昏迷【預(yù)防調(diào)護(hù)】宜進(jìn)清淡、富有營(yíng)養(yǎng)而且宜消化之食物。低鹽飲食，調(diào)理情志，加強(qiáng)護(hù)理。

【結(jié)語(yǔ)】

鼓脹是指腹部脹大如鼓而言。病因：多端，情志刺激、酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒感染、病后續(xù)發(fā)病機(jī)關(guān)鍵：肝、脾、腎三臟功能失調(diào)，氣、血、水停聚腹中所致。病變臟腑：肝、脾、腎辨證要點(diǎn)：辨虛實(shí)標(biāo)本：

治療：偏實(shí)者疏肝運(yùn)脾為原則，根據(jù)氣、血、水三者的偏盛，采用理氣、化瘀、行水等法。偏虛者以扶正為主。根據(jù)陽(yáng)虛水盛與陰虛水停的不同，采用溫陽(yáng)利水，合養(yǎng)陰利水之法。注意虛實(shí)之間的轉(zhuǎn)化與錯(cuò)雜，重視調(diào)理脾胃。把祛邪與扶正有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。

思考題1.

鼓脹的概念？2.

鼓脹的診斷依據(jù)？3.

鼓脹的病因病機(jī)？（試述鼓脹的病因病機(jī)要點(diǎn)）4.

鼓脹與水腫的區(qū)別？5.

鼓脹的分類(lèi)及其表現(xiàn)及病理？6.

鼓脹的辯證要點(diǎn)？7.

鼓脹的治療原則？8.

鼓脹的證、治、方、藥？9.

鼓脹的變證有哪些？10.

臨證備要

1、關(guān)于逐水法的應(yīng)用：可遵照《素問(wèn)陰陽(yáng)應(yīng)象大倫》：“中滿(mǎn)者，瀉之于內(nèi)”的原則，酌情使用逐水之法，以緩其苦急，主要適合用于水濕蘊(yùn)結(jié)、水濕困脾證。常用逐水方藥如牽牛子粉，每次吞服1.5~3克,每天1~2次?；蛑圮?chē)丸、控涎丹、十棗湯等選用一種。舟車(chē)丸每服3~6克,每日1次,清晨空腹溫開(kāi)水送下o控涎丹3~5克,清晨空腹頓服。十棗湯可改為藥末,芫花、甘遂、大載等份,裝膠囊,每服1.5~3克,用大棗煎湯調(diào)服,每日1次,清晨空腹服。以上攻逐藥物,一般以2~3天為一療程,必要時(shí)停3~5天后再用。臨床使用注意事項(xiàng):①中病即止:在使用過(guò)程中,藥物劑量不可過(guò)大,攻逐時(shí)間不可過(guò)久,遵循“衰其大半而止”的原則,以免損傷脾胃,引起昏迷、出血之變。②嚴(yán)密觀察:服藥時(shí)必須嚴(yán)密觀察病情,注意藥后反應(yīng),加強(qiáng)調(diào)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)有嚴(yán)重嘔吐、腹痛、腹瀉者,即應(yīng)停藥,做相應(yīng)處理。③明確禁忌癥:鼓脹日久,正虛體弱,或發(fā)熱,黃日漸加深,或有消化道潰瘍,曾并發(fā)消化道出血,或見(jiàn)出血傾向者,均不宜使用。2.注意祛邪與扶正藥物的配合:

本病患者腹脹腹大,氣、血、水壅塞,治療每用祛邪消脹諸法。若邪實(shí)而正虛,在使用行氣、活血、利水、攻逐等法時(shí),又常需配合扶正藥物。臨證還可根據(jù)病情采用先攻后補(bǔ),或先補(bǔ)后攻,或攻補(bǔ)兼施等方法,扶助正氣,調(diào)理脾胃,減少副作用,增強(qiáng)療效。3.鼓脹“陽(yáng)虛易治,陰虛難調(diào)”:水為陰邪,得陽(yáng)則化,故陽(yáng)虛患者使用溫陽(yáng)利水藥物,腹水較易消退。若是陰虛型鼓脹,溫陽(yáng)易傷陰,滋陰又助濕,治療頗為棘手。臨證可選用甘寒淡滲之品,如沙參、麥冬、櫧實(shí)子、干地黃、蘆根、茅根、豬苓、茯苓、澤瀉、車(chē)前草等,以達(dá)到滋陰生津而不黏膩助濕的效果。此外,在滋陰藥中少佐溫化之品(如小量桂枝或附子),既有助于通陽(yáng)化氣,又可防止滋膩太過(guò)。4.腹水消退后仍須調(diào)治:經(jīng)過(guò)治療,腹水可能消退,但肝脾腎正氣未復(fù),氣滯血絡(luò)不暢,腹水仍然可能再起,此時(shí)必須抓緊時(shí)機(jī),疏肝健脾,活血利水,培補(bǔ)正氣,進(jìn)行善后調(diào)理,以鞏固療效。目錄：☆概述☆病因病機(jī)☆診察要點(diǎn)☆辨證論治☆預(yù)防調(diào)護(hù)☆結(jié)語(yǔ)☆臨證備要概述一、定義二、文獻(xiàn)摘要三、討論范圍一、定義：

癭病是以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為主要臨床特征的一類(lèi)疾病。古籍中有稱(chēng)癭、癭氣、癭瘤、癭囊、影袋等名者。二、文獻(xiàn)摘要1、病因病機(jī)：癭的發(fā)病與水土和情志因素有關(guān)《三國(guó)志·魏書(shū)》引《魏略》有“發(fā)憤生癭”

《諸病源候論·癭候》認(rèn)為“諸山水黑土中,出泉流者,不可久居,常食令人作癭病,動(dòng)氣增患”

?！妒?jì)總錄·癭瘤門(mén)》“山居多癭頸

,處險(xiǎn)而癭也”

2、分類(lèi)：

《圣濟(jì)總錄·癭瘤門(mén)》從病因的角度進(jìn)行了分類(lèi),“石癭、泥癭、勞癭、憂(yōu)癭、氣癭是為五癭。石與泥則因山水飲食而得之;憂(yōu)、勞、氣則本于七情

"?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》主要根據(jù)癭病局部癥狀的不同,提出了癭病的另外一種分類(lèi):“堅(jiān)硬不可移者,名曰石癭;皮色不變,即名肉癭;筋脈露結(jié)者,名筋癭;赤脈交絡(luò)者,名血癭;隨憂(yōu)愁消長(zhǎng)者,名氣癭?！逼鋵?duì)本病的分類(lèi)更切合臨床實(shí)際,

二、文獻(xiàn)摘要3、治療：晉代《肘后方》首先用昆布、海藻治療癭病?！度驑O一病證方論·癭瘤證治》謂

:“五癭皆不可妄決破,決破則膿血崩潰,多致夭枉?！睆?qiáng)調(diào)治療以?xún)?nèi)服藥物為主,不可輕易施以刀針?！度彘T(mén)事親·癭》指出

,常食海帶、海藻、昆布可消癭

,以之作為防治癭病的方法。《本草綱目》明確指出黃藥子有“涼血降火

,消癭解毒”的功效

,《外科正宗·癭瘤論》認(rèn)為采用的主要治法是

"行散氣血

"、

"行痰順氣

"、

"活血散堅(jiān)

",

該書(shū)所載的海藻玉壺湯等方

,至今仍為臨床所習(xí)用。三、討論范圍：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的以甲狀腺腫大為主要臨床表現(xiàn)的疾病可參照本節(jié)辨證論治

,如單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺炎、甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等。

頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大【病因病機(jī)】

一、病因

1.情志內(nèi)傷

2.飲食及水土失宜

3.體質(zhì)因素二．病機(jī)情志內(nèi)傷

飲食

體質(zhì)因素忿郁惱怒憂(yōu)愁思慮氣機(jī)郁滯精液不布凝聚成痰氣滯痰凝水土失宜脾失健運(yùn)聚濕成痰——痰凝影響氣血運(yùn)行婦人經(jīng)孕產(chǎn)乳＋情志及飲食素體陰虛痰火郁滯化火氣郁痰結(jié)氣滯血瘀氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前肝郁化火氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前基本病機(jī)主要在肝脾,與心有關(guān)。

病位以實(shí)證居多，久病由實(shí)致虛,可見(jiàn)氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候。

病性二、病機(jī)小結(jié)初期：氣滯、痰凝；日久氣、痰、血互結(jié)病機(jī)轉(zhuǎn)化（兩個(gè)危象）痰氣郁結(jié)————→化火---------→肝火亢盛證；火熱內(nèi)盛————→陰虛火旺之候,其中以心肝陰虛最為常見(jiàn)；氣滯痰氣郁結(jié)

耗傷陰津,深入血分,血液運(yùn)行不暢,形成痰結(jié)血瘀之候。↓陰虛火旺的各種癥狀常隨病程的延長(zhǎng)而加重,當(dāng)出現(xiàn)煩躁不安、譫妄神昏、高熱、大汗、脈疾等癥狀時(shí),

為病情危重的表現(xiàn)。

若腫塊在短期內(nèi)迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,結(jié)節(jié)高低不平者,可能惡變,預(yù)后不佳?！驹\查要點(diǎn)】

一、診斷依據(jù)1.癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng)。初作可如櫻挑或指頭大小,一般生長(zhǎng)緩慢。大小程度不一,大者可如囊如袋,觸之多柔軟、光滑,病程日久則質(zhì)地較硬,或可們及結(jié)節(jié)。

2.多發(fā)于女性,常有飲食不節(jié)、情志不舒的病史,或發(fā)病有一定的地區(qū)性。

3.早期多無(wú)明顯的伴隨癥狀,發(fā)生陰虛火旺的病機(jī)轉(zhuǎn)化時(shí),可見(jiàn)低熱、多汗、心悸、眼突、手抖、多食易饑、面赤、脈數(shù)等表現(xiàn)。二、病證鑒別病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病頸項(xiàng)部出現(xiàn)腫塊癭病腫塊在頸部正前方,腫塊一般較大。瘰癘瘰疬的病變部位在頸項(xiàng)的兩側(cè)或領(lǐng)下,腫塊一般較小,每個(gè)約黃豆大,個(gè)數(shù)多少不等,正如《外臺(tái)秘要·癭病》說(shuō):“癭病喜當(dāng)頸下,當(dāng)中央不偏兩邊也”

。如《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·瘰疬論》說(shuō):“

夫瘰疬者

,經(jīng)所謂結(jié)核是也。或在耳前后,連及頤頜,下連缺盆,皆為瘰疬?！薄锻饪普凇ゑю哒摗费?/p>

:“

瘰疬者,累累如貫珠,連接三五枚”。

2.癭病與消渴

病癥相同點(diǎn)不同點(diǎn)癭病陰虛火旺證有多食易飲,無(wú)多飲、多尿等癥,而以頸前有癭腫為主要特征,并伴有煩熱心悸,急躁易怒,眼突

,脈數(shù)等癥。消渴病以多飲、多食、多尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn),三消的癥狀常同時(shí)并見(jiàn),尿中常有甜味,而頸部無(wú)癭腫。

3.癭囊與癭瘤

病癥癥狀表現(xiàn)病機(jī)癭囊

癭囊頸前腫塊較大,兩側(cè)比較對(duì)稱(chēng),腫塊光滑,柔軟,主要病機(jī)為氣郁痰阻,若日久兼瘀血內(nèi)停者,局部可出現(xiàn)結(jié)節(jié)。癭瘤頸前腫塊偏于一側(cè),或一側(cè)較大,或兩側(cè)均大,

癭腫大小如桃核,質(zhì)較硬。病情嚴(yán)重者,腫塊迅速增大,質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平。癭瘤表現(xiàn)為主要病機(jī)為氣滯、痰結(jié)、血瘀。三、相關(guān)檢查

血清總?cè)蠹谞钕僭彼?TT3)和總甲狀腺素

(TT4)升高,血清游離三腆甲狀腺原氨酸(FT3)和游離甲狀腺素(FT4)升高,血清促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn),TSH不升高,甲狀腺攝

131腆率增高,可確定為甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥。單純性甲狀腺腫的甲狀腺功能檢查T(mén)T3、TT4FT3FT4一般正常,血清TSH值亦正常。甲狀腺

B超和甲狀腺核素掃描檢查,有助于確定甲狀腺的位置、外形、大小及結(jié)節(jié)性質(zhì)?？辜谞钕偾虻鞍卓贵w、抗微粒體抗體、抗核抗體等免疫學(xué)檢查有助于甲狀腺疾病的鑒別診斷?！颈孀C論治】

一、辨證要點(diǎn)本病的辨證需辨明在氣在血、火旺與陰傷的不同及病情的輕重。

1.辨在氣與在血病在氣分：頸前腫塊光滑,柔軟,屬氣郁痰阻；病在血分：病久腫塊質(zhì)地較硬,甚則質(zhì)地堅(jiān)硬,表面高低不平,屬痰結(jié)血瘀。

2.辨火旺與陰傷如兼見(jiàn)煩熱,易汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,口苦,舌紅苔黃,脈數(shù)者,為火旺；如見(jiàn)心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),兩目干澀,頭暈?zāi)垦?倦怠乏力,舌紅,脈弦細(xì)數(shù)者,為陰虛。二、治療原則基本治則：理氣化痰,消癭散結(jié)癭腫質(zhì)地較硬及有結(jié)節(jié)者,配合活血化瘀；火郁陰傷而表現(xiàn)陰虛火旺者,以滋陰降火為主。三、證治分類(lèi)

1、

氣郁痰阻主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,質(zhì)軟不痛,頸部覺(jué)脹,兼證：胸悶,喜太息,或兼胸脅竄痛,病情常隨情志波動(dòng)舌脈：苔薄白,脈弦。證機(jī)概要:氣機(jī)郁滯,痰濁壅阻,凝結(jié)頸前。治法:理氣舒郁,化痰消癭。代表方:四海舒郁丸。本方功能理氣解郁,化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；適用于癭病早期由痰氣郁結(jié)所致者。常用藥:昆布、海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼、浙貝母化痰軟堅(jiān),消癭散結(jié)；郁金、青木香、青陳皮疏肝理氣。加減：1、肝氣不舒明顯而見(jiàn)胸悶、脅痛者,加柴胡、枳殼、香附、延胡索、川楝子；

2、咽部不適,聲音嘶啞者,加桔梗、牛榜子、木蝴蝶、射干利咽消腫。2.痰結(jié)血瘀證

主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大,按之較硬或有結(jié)節(jié),腫塊經(jīng)久未消。兼證：胸悶,納差,舌脈：舌質(zhì)暗或紫,苔薄白或白膩,脈弦或澀。證機(jī)概要:痰氣交阻,血脈瘀滯,搏結(jié)成癭。治法:理氣活血,化痰消癭。代表方:海藻玉壺湯。本方既能理氣化痰消癭,又能養(yǎng)血活血,適用于氣滯、痰阻、血瘀壅結(jié)頸前所致的癭病。常用藥

:海藻、昆布、海帶化痰軟堅(jiān),消瘦散結(jié);青皮、陳皮、半夏、膽南星、浙貝母、連翹、甘草理氣化痰散結(jié)；當(dāng)歸、赤芍、川芎、丹參養(yǎng)血活血。加減：1．胸悶不舒加郁金、香附、積殼理氣開(kāi)郁；2．郁久化火而見(jiàn)煩熱、舌紅苔黃、脈數(shù)者,加夏枯草、丹皮、玄參、梔子；3．納差、便溏者,加白術(shù)、茯苓、山藥健脾益氣；結(jié)塊較硬或有結(jié)節(jié)者,可酌加黃藥子、三棱、莪術(shù)、露蜂房、僵蠶、穿山甲等,以增強(qiáng)活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)的作用；4．若結(jié)塊堅(jiān)硬且不移者，可加土貝母、莪術(shù)、山慈姑、天葵子、半枝蓮、犀黃丸以散瘀通絡(luò),解毒消腫。本型多由氣郁痰阻證發(fā)展而來(lái),一般需較長(zhǎng)時(shí)間服藥，方可取效。

3.肝火旺盛證

主證：頸前喉結(jié)兩旁輕度或中度腫大,一般柔軟光滑,兼證：煩熱,容易出汗,性情急躁易怒,眼球突出,手指顫抖,面部烘熱,舌脈：口苦,舌質(zhì)紅,苔薄黃,脈弦數(shù)。證機(jī)概要:痰氣交阻,氣郁化火,壅結(jié)頸前。治法:清肝泄火,消癭散結(jié)。代表方:梔子清肝湯合消瘰丸加減。梔子清肝湯清肝瀉火,適用于肝郁化火之癭??；消瘰丸清熱化痰,軟堅(jiān)散結(jié),適用于痰結(jié)化熱之癭病。常用藥

:柴胡疏肝解郁；梔子、丹皮清泄肝火；當(dāng)歸養(yǎng)血活血；白芍柔肝；配合牛蒡子散熱利咽消腫；生牡蠣、浙貝母化痰軟堅(jiān)散結(jié)；玄參滋陰降火。

加減：1、肝火旺盛,煩躁易怒,脈弦數(shù)者可加龍膽草、黃苓、青黛、夏枯草；2、手指顫抖者,加石決明、鉤藤、白蒺藜、天麻平肝熄風(fēng)；3、兼見(jiàn)胃熱內(nèi)盛而見(jiàn)多食易饑者,加生石膏、知母；4、火郁傷陰,陰虛火旺而見(jiàn)煩熱,多汗,消瘦乏力,舌紅少苔,脈細(xì)數(shù)等癥者,可用二冬湯合消瘰丸加減。4.心肝陰虛證主證：頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊或大或小,質(zhì)軟,病起較緩,兼證：心悸不寧,心煩少寐,易出汗,手指顫動(dòng),眼干,目眩,倦怠乏力,舌脈：舌質(zhì)紅,苔少或無(wú)苔,舌體顫動(dòng),脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要:氣火內(nèi)結(jié)日久,心肝之陰耗傷。治法:滋陰降火

,寧心柔肝。代表方:天王補(bǔ)心丹或一貫煎加減。天王補(bǔ)心丹滋陰清熱,寧心安神,適用于心陰虧虛為主者；一貫煎養(yǎng)陰疏肝,適用于肝陰虧虛兼肝氣郁結(jié)者。常用藥:以生地、沙參、玄參、麥冬、天冬養(yǎng)陰清熱；人參、夜苓益氣寧心；當(dāng)歸、枸杞子養(yǎng)肝補(bǔ)血；丹參、酸棗仁、柏子仁、五味子、遠(yuǎn)志養(yǎng)心安神；川楝子疏肝理氣。加減：1、虛風(fēng)內(nèi)動(dòng),手指及舌體顫抖者,加鉤藤、白蒺藜、鱉甲、白芍；2、脾胃運(yùn)化失調(diào)致大便稀溏,便次增加者,加白術(shù)、薏仁、懷山藥、麥芽；3、腎陰虧虛而見(jiàn)耳鳴、腰酸膝軟者,酌加龜板、桑寄生、牛膝、女貞子；4、病久正氣傷耗,精血不足,而見(jiàn)消瘦乏力,婦女月經(jīng)量少或經(jīng)閉

男子陽(yáng)痿者

,可酌加黃芪、太子參、山茱萸、熟地、枸杞子、制首烏等。

辨證論治兼表證型主證兼證舌脈治則方藥【預(yù)防調(diào)護(hù)】因水土失宜所致者,應(yīng)注意飲食調(diào)攝,在容易發(fā)生缺腆性甲狀腺腫的地區(qū),可經(jīng)常食用海帶

,使用加腆食鹽(食鹽中加入萬(wàn)分之一的腆化銷(xiāo)或腆化餌)?；颊邞?yīng)保持精神愉快,防止情志內(nèi)傷。在病程中,要密切觀察癭腫的形態(tài)、大小、質(zhì)地軟硬及活動(dòng)度等方面的變化。如癭腫經(jīng)治不消,增大變硬,應(yīng)高度重視,防止惡變?！窘Y(jié)語(yǔ)】1、定義：癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為基本臨床特征,2、病因：主要由情志內(nèi)傷,飲食及水土失宜引起,并與體質(zhì)有密切關(guān)系。3、病機(jī)：氣滯、痰凝、血瘀壅結(jié)頸前是癭病的基本病理4、分型：氣滯痰阻、痰結(jié)血瘀、肝火旺盛、心肝陰虛5、轉(zhuǎn)化,：氣郁痰阻痰結(jié)血瘀證,氣郁化火肝火旺盛證,

心肝陰虛證。火旺陰虛互見(jiàn)6、治療：對(duì)于前兩種證候的癭病,治療一般均以理氣化痰、活血軟堅(jiān)、消癭散結(jié)為主；對(duì)后兩種證候的癭病,則應(yīng)重在滋陰降火。7、預(yù)防：防止情志內(nèi)傷并注意飲食調(diào)攝?！九R證備要】

1.癭病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的甲狀腺疾病有關(guān)

,臨證時(shí)甲狀腺疾病無(wú)論有無(wú)甲狀腺腫大

,皆可參照本節(jié)辨證論治。如部分甲狀腺功能亢進(jìn)病人

,甲狀腺并不腫大

,但表現(xiàn)為肝火亢盛證

,后期表現(xiàn)為陰虛火旺證

,可按照本病的上述兩型辨證論治。2.癭病的病變是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程

,隨著病機(jī)的轉(zhuǎn)化

,在不同的病變階段具有不同的病機(jī)特點(diǎn)。因此

,在治療上應(yīng)根據(jù)不同的病機(jī)施以相應(yīng)的治法及用藥。如火盛

,宜清熱泄火

,藥用丹皮、梔子、生石膏、黃連、黃苓、青黛、夏枯草、元參等

;如痰凝

,宜化痰散結(jié)

,藥用海藻、昆布、浙貝母、海蛤殼、陳皮、半夏、獲苓、制南星、瓜萎、生牡蠣等

;如血瘀,宜活血軟堅(jiān),藥用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、三棱、莪術(shù)、丹參、炮山甲等。本病后期

,多出現(xiàn)由實(shí)轉(zhuǎn)虛

,如陰傷

,宜養(yǎng)陰生津

,藥用生地、元參、麥冬、天冬、沙參、白芍、五味子、石斛等

;如氣虛

,宜益氣健脾

,藥用黃茂、黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、黃精等

;氣陰兩虛者

,藥用黃喪、太子參、麥冬、五味子、黃精、玉竹、女貞子等。3.癭病早期出現(xiàn)眼突者,證屬肝火痰氣凝結(jié),應(yīng)治以化痰散結(jié)

,清肝明目,藥用夏枯草、生牡蠣、菊花、青葙子、蒲公英、石決明。后期出現(xiàn)眼突者,為脈絡(luò)澀滯,瘀血內(nèi)阻所致,應(yīng)治以活血散瘀,益氣養(yǎng)陰,藥用丹參、赤芍、澤蘭、生牡蠣、山慈菇、黃芪、枸杞子、谷精草等。4.中醫(yī)學(xué)的許多消癭散結(jié)的藥物

,如四海舒郁丸中的海帶、海藻、海螺捕、海蛤殼等藥物的含腆量都較高,臨證時(shí)須注意

,若患者確系腆缺乏引起的單純性甲狀腺腫大,此類(lèi)藥物可以大量使用

,若屬甲狀腺功能充進(jìn)之癥

,則使用時(shí)需慎重。5.黃藥子具有消癭散結(jié)、涼血降火之功效

,治療痰結(jié)血瘀證和肝火旺盛證時(shí)可配合應(yīng)用。但黃藥子有小毒

,長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟損害較大,必須慎用

,用量一般不宜超過(guò)

10克。一．定義：

腰痛又稱(chēng)“腰脊痛”，是指因外感、內(nèi)傷或挫閃導(dǎo)致腰部氣血運(yùn)行不暢，或失于濡養(yǎng)，引起腰脊或脊旁部位疼痛為主要癥狀的一種病證。

[概述]

二．文獻(xiàn)摘要：1．《素問(wèn)·脈要精微論》載：“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣”，首先提出了腎與腰部疾病的密切關(guān)系。2．《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》言：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中……腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘姜苓術(shù)湯主之?！闭撌隽撕疂裱吹陌l(fā)病、癥狀與治法。

3．《諸病源候論·腰背病諸候》認(rèn)為，腰痛是由于“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動(dòng)傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血?dú)鈸舨?，故腰痛也?！痹诎l(fā)病方面強(qiáng)調(diào)腎虛，風(fēng)寒留著，勞役傷腎，墜墮傷腰及寢臥濕地等因素，并以突然發(fā)作者，稱(chēng)卒腰痛，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈者稱(chēng)久腰痛。

4.《丹溪心法·腰痛》謂：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積”。

《七松巖集·腰痛》指出：“然痛有虛實(shí)之分，所謂虛者，是兩腎之精神氣血虛也，凡言虛證，皆?xún)赡I自病耳。所謂實(shí)者，非腎家自實(shí)，是兩腰經(jīng)絡(luò)血脈之中，為風(fēng)寒濕之所侵，閃肭挫氣之所得，腰內(nèi)空腔之中為濕痰瘀血凝滯，不通而為痛，當(dāng)依據(jù)脈證辨悉而分治之?！睂?duì)腰痛常見(jiàn)的病因和虛實(shí)作了概括。

對(duì)于腰痛治療，清代李用梓《證治匯補(bǔ)·腰痛》指出：“治惟補(bǔ)腎為先，而后隨邪之所見(jiàn)者以施治，標(biāo)急則治標(biāo)，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理經(jīng)隧，久痛宜補(bǔ)真元，養(yǎng)血?dú)??！边@種分清標(biāo)本先后緩急的治療原則，在臨床具有重要指導(dǎo)意義。

三．范圍：腰肌纖維炎、強(qiáng)直性脊柱炎、腰椎骨質(zhì)增生、腰椎間盤(pán)病變、腰肌勞損等凡以腰痛為主要癥狀者，可參考本節(jié)辨證論治。

[病因病機(jī)]

一、病因1．外邪侵襲2．體虛年衰3．跌仆閃挫

筋脈痹阻腰府失養(yǎng)腰痛二.病機(jī)1.病位：腎及諸經(jīng)脈2.病機(jī)關(guān)鍵：經(jīng)脈痹阻，腰府失養(yǎng)[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)1．急性腰痛，病程較短，輕微活動(dòng)即可引起一側(cè)或兩側(cè)腰部疼痛加重，脊柱兩旁常有明顯的按壓痛。2．慢性腰痛，病程較長(zhǎng)，纏綿難愈，腰部多隱痛或酸痛。常因體位不當(dāng)，勞累過(guò)度，天氣變化等因素而加重。3．本病常有居處潮濕陰冷、涉水冒雨、跌仆挫閃或勞損等相關(guān)病史。

二、病證鑒別1．腰痛與背痛、尻痛、胯痛腰痛是指腰背及其兩側(cè)部位的疼痛，背痛為背膂以上部位疼痛，尻痛是尻骶部位的疼痛，胯痛是指尻尾以下及兩側(cè)胯部的疼痛，疼痛的部位不同，應(yīng)予區(qū)別。2．腰痛與腎痹腰痛是以腰部疼痛為主；腎痹是指腰背強(qiáng)直彎曲，不能屈伸，行動(dòng)困難而言，多由骨痹日久發(fā)展而成。

三、相關(guān)檢查1．診斷風(fēng)濕和類(lèi)風(fēng)濕等疾病——血常規(guī)、抗溶血性鏈球菌“O”、紅細(xì)胞沉降率、類(lèi)風(fēng)濕因子等2．診斷腰椎病變——拍攝腰椎、骶髂關(guān)節(jié)X光或CT片3．診斷泌尿系統(tǒng)疾病——血、尿和泌尿系統(tǒng)影像學(xué)檢查4．?huà)D科疾病——婦科檢查一、辨證要點(diǎn)腰痛病因主要為外感、內(nèi)傷與跌仆閃挫。外感者——多起病較急，腰痛明顯，常伴有外感癥狀；內(nèi)傷者——多起病隱襲，腰部酸痛，病程纏綿，常伴有臟腑癥狀，多見(jiàn)于腎虛；跌仆閃挫者——起病急，疼痛部位固定，瘀血癥狀明顯，常有外傷史可鑒。

[辨證論治]二、治療原則腰痛治療當(dāng)分標(biāo)本虛實(shí)。感受外邪——屬實(shí)，治宜祛邪通絡(luò)，根據(jù)寒濕、濕熱的不同，分別予以溫散或清利；外傷腰痛——屬實(shí)，治宜活血祛瘀，通絡(luò)止痛為主；內(nèi)傷致病——多屬虛，治宜補(bǔ)腎固本為主，兼顧肝脾；虛實(shí)兼見(jiàn)者，宜辨主次輕重，標(biāo)本兼顧。

[證治分類(lèi)]寒濕腰痛濕熱腰痛瘀血腰痛腎虛腰痛（1）腎陰虛（2）腎陽(yáng)虛1．寒濕腰痛主證：腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，逐漸加重，靜臥病痛不減，寒冷和陰雨天則加重。舌脈：舌質(zhì)淡，苔白膩，脈沉而遲緩。證機(jī)概要：寒濕閉阻，滯礙氣血，經(jīng)脈不利。治法：散寒行濕，溫經(jīng)通絡(luò)。代表方：甘姜苓術(shù)湯加減。本方有溫中、散寒、化濕作用，適用于寒濕閉阻經(jīng)脈而致腰脊疼痛之證。常用藥：干姜、桂枝、甘草、牛膝——溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛；茯苓、白術(shù)——健脾滲濕；杜仲、桑寄生、續(xù)斷——補(bǔ)腎壯腰。加減：若寒邪偏勝，腰部冷痛，拘急不舒——可加熟附片、細(xì)辛；若濕邪偏勝，腰痛重著，苔厚膩——可加蒼術(shù)、薏苡仁；年高體弱或久病不愈，肝腎虛損，氣血虧虛，而兼見(jiàn)腰膝酸軟無(wú)力，脈沉弱等癥，宜獨(dú)活寄生湯加附子。

2．濕熱腰痛主證：腰部疼痛，重著而熱，暑濕陰雨天氣癥狀加重，活動(dòng)后或可減輕，身體困重，小便短赤舌脈：苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅遏，經(jīng)氣不暢，筋脈失舒。治法：清熱利濕，舒筋止痛。代表方：四妙丸加減。本方有清利濕熱，舒筋通絡(luò)，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于濕熱壅遏，經(jīng)脈不舒，腰脊疼痛。常用藥：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁——清利下焦?jié)駸崮竟?、絡(luò)石藤——舒筋通絡(luò)止痛；川牛膝——通利筋脈，引藥下行，兼能強(qiáng)壯腰脊加減：

若小便短赤不利，舌質(zhì)紅，脈弦數(shù)——加梔子、萆蘚、澤瀉、木通以助清利濕熱；濕熱蘊(yùn)久，耗傷陰津，腰痛，伴咽于，手足心熱，治當(dāng)清利濕熱為主，佐以滋補(bǔ)腎陰，酌加生地、女貞子、旱蓮草。選用藥物要注意滋陰而不戀濕。

3.瘀血腰痛主證：腰痛如刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，輕者俯仰不便，重則不能轉(zhuǎn)側(cè)。部分病人有跌仆閃挫病史。舌脈：舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要：瘀血阻滯，經(jīng)脈痹阻，不通則痛。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。代表方：身痛逐瘀湯加減。本方有活血通絡(luò)止痛作用，適用于腰部外傷，瘀血阻脈，腰痛如刺。常用藥：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、廑蟲(chóng)——活血祛瘀，疏通經(jīng)脈；香附、沒(méi)藥、五靈脂、地龍——行氣活血，通絡(luò)止痛，祛瘀消腫；牛膝——活血化瘀，引藥下行，并能強(qiáng)壯腰脊。加減：若兼有風(fēng)濕者，肢體困重，陰雨天加重——加獨(dú)活、秦艽、狗脊；日久腎虛者——加桑寄生、杜仲、續(xù)斷、熟地黃有跌仆、扭傷、挫閃病史——加乳香、青皮行氣活血止痛；瘀血明顯，腰痛入夜更甚——加全蝎、蜈蚣、白花蛇等蟲(chóng)類(lèi)藥以通絡(luò)止痛。

4．腎虛腰痛

(1)腎陰虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈心煩少寐，口燥咽干，面色潮紅，手足心熱舌脈：舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：腎陰不足，不能濡養(yǎng)腰脊。治法：滋補(bǔ)腎陰，濡養(yǎng)筋脈。代表方：左歸丸加減。本方有滋陰補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊作用，適用于腎陰虧虛，腰脊失于濡養(yǎng)，腰痛綿綿，五心煩熱。常用藥：熟地黃、枸杞子、山萸肉、山藥、龜板膠——滋補(bǔ)腎陰；菟絲子、鹿角膠、牛膝——溫腎壯腰，陽(yáng)中求陰。加減：腎陰不足，常有相火偏亢，可酌情選用知柏地黃丸或大補(bǔ)陰丸加減化裁；虛勞腰痛，日久不愈，陰陽(yáng)俱虛，陰虛內(nèi)熱者，可選用杜仲丸。(2)腎陽(yáng)虛主證：腰部隱隱作痛，酸軟無(wú)力，纏綿不愈，局部發(fā)涼，喜溫喜按，遇勞更甚，臥則減輕，常反復(fù)發(fā)作，少腹拘急，面色咣白，肢冷畏寒。舌脈：舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：腎陽(yáng)不足，不能溫煦筋脈。治法：補(bǔ)腎壯陽(yáng)，溫煦經(jīng)脈。代表方：右歸丸加減。本方有補(bǔ)腎壯腰，溫養(yǎng)命門(mén)火作用，適用于腎陽(yáng)不足，筋脈失于

溫煦，腰痛綿綿，拘急肢冷。

常用藥：肉桂、附子、鹿角膠、杜仲、菟絲子——溫陽(yáng)補(bǔ)腎，強(qiáng)壯腰脊；熟地、山藥、山萸肉、枸杞子——滋陰益腎，陰中求陽(yáng)。加減：腎虛及脾，脾氣虧虛，證見(jiàn)腰痛乏力，食少便溏，甚或臟器下垂，應(yīng)補(bǔ)腎為主，佐以健脾益氣，升舉清陽(yáng)，加黃芪、黨參、升麻、柴胡、白術(shù)。如無(wú)明顯陰陽(yáng)偏盛者，可服用青娥丸，補(bǔ)腎治腰痛；房勞過(guò)度而致腎虛腰痛者，可用血肉有情之品調(diào)理，如河車(chē)大造丸、補(bǔ)髓丹等。

[預(yù)防調(diào)護(hù)]

1．預(yù)防腰痛，應(yīng)注意在日常生活中要保持正確的坐、臥、行體位，勞逸適度，不可強(qiáng)力負(fù)重，避免腰部跌仆閃挫。2．避免坐臥濕地，暑季濕熱郁蒸時(shí)，亦應(yīng)避免夜宿室外，貪冷喜涼。涉水冒雨或身汗出后即應(yīng)換衣擦身，或服用生姜紅糖茶，以發(fā)散風(fēng)寒濕邪。

3．急性腰痛，應(yīng)及時(shí)治療，愈后注意休息調(diào)養(yǎng)，以鞏固療效。慢性腰痛除藥物治療外，注意腰部保暖，或加用腰托固護(hù)，避免腰部損傷。避免勞欲太過(guò)，防止感受外邪，經(jīng)?；顒?dòng)腰部，或進(jìn)行腰部自我按摩、打太極拳等醫(yī)療體育活動(dòng)，有助于腰痛的康復(fù)。

[結(jié)

語(yǔ)]

1．病因：腰痛病因有外感、內(nèi)傷、跌仆挫閃。2．病機(jī)：其發(fā)病常以腎虛為本，感受外邪、跌仆挫閃為標(biāo)。虛證（腎虛）：腎陽(yáng)不足或陰精虧虛，腰府失養(yǎng)；實(shí)證：寒濕、濕熱、瘀血阻滯經(jīng)脈，氣血運(yùn)行不暢實(shí)斟延久可致正虛，虛證又易感邪致病。

3．辨證論治：治療時(shí)實(shí)證重在祛邪通脈活絡(luò)，虛證重在扶正，補(bǔ)肝腎、強(qiáng)腰脊、健脾氣是常用治法。4．可配合針灸、按摩、理療、拔火罐、膏貼、藥物熏洗等方法綜合治療，療效較好。[臨證備要]

1．善用活血化瘀藥物?；钛鏊幙捎糜谘吹牟煌C型，但疾病不同的階段，所選取藥物和用量應(yīng)有別。初發(fā)急性期，常選用小劑量的當(dāng)歸、川芎，養(yǎng)血和血，溫通血脈；病情相對(duì)緩解期，可加重活血化瘀藥物的劑量與作用；腰痛日久，屢次復(fù)發(fā)者，可活血化瘀配合搜風(fēng)通絡(luò)的藥物，如桃仁、紅花、三七、莪術(shù)、虻蟲(chóng)、水蛭、蜂房、全蝎、蜈蚣等。

2．重視原發(fā)疾病的針對(duì)性治療。如泌尿系統(tǒng)的感染、結(jié)石可引起腰痛，治療可參考淋證等節(jié)，采用清熱通淋排石治法；肝膽系統(tǒng)疾病、骨傷科疾病、婦科生殖系統(tǒng)疾病等，也可累及腰部，引起疼痛，治療時(shí)首先應(yīng)考慮原發(fā)疾病的治療，切忌腰痛治腰，以免貽誤病情一．定義：痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見(jiàn)，亦稱(chēng)“痿嬖”。

[概述]二．文獻(xiàn)摘要：《內(nèi)經(jīng)》闡述了痿證的病因病機(jī)、病證分類(lèi)及治療原則。1．病因：《素問(wèn)·痿論》指出了“熱傷五臟”、“思想無(wú)窮”、“焦慮太過(guò)”、“有漸于濕”及遠(yuǎn)行勞倦、房勞太過(guò)等，《素問(wèn)·生氣通天論》認(rèn)為濕熱也是痿證成因之一。2．病機(jī)：《素問(wèn)·痿論》指出主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。3．分類(lèi)：將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系。4.治療：《素問(wèn)·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的基本原則三．范圍：西醫(yī)學(xué)中多發(fā)性神經(jīng)炎、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓病變、重癥肌無(wú)力、周期性麻痹等表現(xiàn)為肢體痿軟無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)者，均可參照本節(jié)辨證論治。

一、病因

1．感受溫毒2．濕熱浸淫3．飲食毒物所傷4．久病房勞5．跌仆瘀阻

精津不足氣血虧耗肌肉筋脈失養(yǎng)痿證[病因病機(jī)]二、病機(jī)

1．病位及涉及臟腑：病變部位在筋脈肌肉，涉及五臟。五臟病變，皆能致痿2．病機(jī)關(guān)鍵：五臟受損，精血津液不足，筋脈肌肉失養(yǎng)而弛縱，不能束骨而利關(guān)節(jié)，以致肌肉軟弱無(wú)力，消瘦枯萎，發(fā)為痿證。

3．病勢(shì)及傳變：本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜者亦不少見(jiàn)。

4．轉(zhuǎn)歸：久痿虛極，脾腎精氣虛敗，病情危篤?？梢?jiàn)舌體癱軟，呼吸和吞咽困難等兇險(xiǎn)之候。

[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)

1．肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無(wú)力，甚則癱瘓，部分病人伴有肌肉萎縮。2．由于肌肉痿軟無(wú)力，可有瞼廢，視歧，聲嘶低喑，抬頭無(wú)力等癥狀，甚則影響呼吸、

吞咽。3．部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。

二、病證鑒別

1．痿證與偏枯偏枯亦稱(chēng)半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見(jiàn)一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語(yǔ)言謇澀、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱瘓是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。2．痿證與痹證痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類(lèi)似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別。

三、相關(guān)檢查

痿證與西醫(yī)學(xué)中神經(jīng)肌肉系統(tǒng)的許多疾病有關(guān)。1．酶學(xué)檢查有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因；2．腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷；3．測(cè)定血中乙酰膽堿受體抗體，對(duì)神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價(jià)值。4．CT、MRI檢查有助于疾病的鑒別診斷。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)

辨臟腑病位，審標(biāo)本虛實(shí)臟腑部位病程癥狀虛實(shí)肺初期發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用實(shí)證脾胃較長(zhǎng)四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹虛證或虛實(shí)夾雜肝腎病久下肢痿軟無(wú)力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽(yáng)痿，月經(jīng)不調(diào)虛證或虛實(shí)夾雜二、治療原則虛證——宜扶正補(bǔ)虛為主肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。實(shí)證——宜祛邪和絡(luò)肺熱傷津者，宜清熱潤(rùn)燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實(shí)兼夾——當(dāng)兼顧之

[證治分類(lèi)]

1．肺熱津傷證

2.濕熱浸淫證3．脾胃虛弱證4．肝腎虧損證5．脈絡(luò)瘀阻證1.肺熱津傷證主證：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無(wú)力，可較快發(fā)生肌肉瘦削，皮膚干燥兼證：心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤或熱痛，大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。代表方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷之證

常用藥：北沙參、西洋參、麥冬、生甘草——甘潤(rùn)生津養(yǎng)陰；阿膠、胡麻仁——養(yǎng)陰血以潤(rùn)燥；生石膏、桑葉、杏仁、炙杷葉——清熱宣肺加減：若身熱未退，高熱，口渴有汗——可重用生石膏，加銀花、連翹、知母以清氣分之熱，解毒祛邪；咳嗽痰多——加瓜蔞、桑白皮、川貝母宣肺清熱化痰；咳嗆少痰，咽喉干燥——加桑白皮、天花粉、蘆根以潤(rùn)肺清熱。若身熱已退，兼見(jiàn)食欲減退、口干咽干較甚，此胃陰亦傷——宜用益胃湯加石斛、薏苡仁、山藥、麥芽。

2．濕熱浸淫證主證：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無(wú)力，尤以下肢或兩足痿弱為甚，兼證：微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或有發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱浸漬，壅遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)受阻治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。代表方：加味二妙散加減。本方清利濕熱，補(bǔ)腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，兼見(jiàn)虛火之痿證。常用藥：蒼術(shù)、黃柏——清熱燥濕；萆蘚、防己、薏苡仁——滲濕分利；蠶砂、木瓜、牛膝——利濕，通經(jīng)活絡(luò)；龜板——滋陰益腎強(qiáng)骨加減：若濕邪偏盛，胸脘痞悶，肢重且腫——加厚樸、茯苓、枳殼、陳皮以理氣化濕；熱邪偏盛，身熱肢重，小便赤澀熱痛——加忍冬藤、連翹、公英、赤小豆清熱解毒利濕；濕熱傷陰，兼見(jiàn)兩足欣熱，心煩口干，舌質(zhì)紅或中剝，脈細(xì)數(shù)——去蒼術(shù)，重用龜板，加元參、山藥、生地；若病史較久，兼有瘀血阻滯者，肌肉頑痹不仁，關(guān)節(jié)活動(dòng)不利或有痛感，舌質(zhì)紫黯，脈澀——加丹參、雞血藤、赤芍、當(dāng)歸、桃仁。

3．脾胃虛弱證主證：起病緩慢，肢體軟弱無(wú)力逐漸加重，神疲肢倦，肌肉萎縮兼證：少氣懶言，納呆便溏，面色咣白或萎黃無(wú)華，面浮舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。證機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。代表方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。常用藥：人參、白術(shù)、山藥、扁豆、蓮肉、甘草、大棗——補(bǔ)脾益氣；黃芪、當(dāng)歸——益氣養(yǎng)血；薏苡仁、茯苓、砂仁、陳皮——健脾理氣化濕；升麻、柴胡——升舉清陽(yáng)；神曲——消食行滯。加減：脾胃虛者，易兼夾食積不運(yùn)，當(dāng)健脾助運(yùn)，導(dǎo)其食滯——加谷麥芽、山楂、神曲；氣血虛甚者——重用黃芪、黨參、當(dāng)歸，加阿膠氣血不足兼有血瘀，唇舌紫黯，脈兼澀象者——加丹參、川芎、川牛膝；肥人痰多或脾虛濕盛——六君子湯加減。4．肝腎虧損證主證：起病緩慢，漸見(jiàn)肢體痿軟無(wú)力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立，甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫兼證：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈：舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肝腎虧虛，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。代表方：虎潛丸加減。本方滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證常用藥：虎骨(用狗骨代)、牛膝——壯筋骨利關(guān)節(jié)；熟地、龜板、知母、黃柏——填精補(bǔ)髓，滋陰補(bǔ)腎，清虛熱；鎖陽(yáng)——溫腎益精；當(dāng)歸、白芍藥——養(yǎng)血柔肝；陳皮、干姜——理氣溫中和胃，既防苦寒?dāng)∥?，又使滋補(bǔ)而不滯。加減：若病久陰陽(yáng)兩虛，兼有神疲，怯寒怕冷，陽(yáng)痿早泄，尿頻而清，婦女月經(jīng)不調(diào)，脈沉細(xì)無(wú)力——去黃柏、知母，加仙靈脾、鹿角霜、紫河車(chē)、附子、肉桂，或服用鹿角膠丸若氣血兩虧，證見(jiàn)面色無(wú)華或萎黃，頭昏心悸——加黃芪、黨參、首烏、龍眼肉、當(dāng)歸腰脊酸軟——加續(xù)斷、補(bǔ)骨脂、狗脊補(bǔ)腎壯腰；虛熱甚者——可去鎖陽(yáng)、干姜，或服用六味地黃丸加牛骨髓、鹿角膠、枸杞子滋陰補(bǔ)腎，以去虛火；陽(yáng)虛畏寒，脈沉弱——加右歸丸加減。

5．脈絡(luò)瘀阻證主證：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露，兼證：肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適舌脈：舌痿不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。代表方：圣愈湯合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。常用藥：人參、黃芪——益氣；當(dāng)歸、川芎、熟地、白芍——養(yǎng)血和血；川牛膝、地龍、桃仁、紅花、雞血藤——活血化瘀通脈。加減：若手足麻木，舌苔厚膩者——加橘絡(luò)、木瓜；下肢痿軟無(wú)力——加杜仲、鎖陽(yáng)、桑寄生；若見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)，形體消瘦，手足痿弱，為瘀血久留——可用圣愈湯送服大黃廑蟲(chóng)丸，補(bǔ)虛活血，以丸圖緩。

[預(yù)防調(diào)護(hù)]

1．

避居濕地，防御外邪侵襲，有助于痿證的預(yù)防和康復(fù)。

2．病情危重，臥床不起，吞咽嗆咳，呼吸困難者，要常翻身拍背，鼓勵(lì)病人排痰，以防止痰濕壅肺和發(fā)生褥瘡。

3．對(duì)癱瘓者，應(yīng)注意患肢保暖，保持肢體功能體位，防止肢體攣縮和關(guān)節(jié)僵硬，還應(yīng)避免凍傷或燙傷。4.提倡病人進(jìn)行適當(dāng)鍛煉5．注意精神飲食調(diào)養(yǎng)[結(jié)

語(yǔ)]

1．定義：痿證是指肢體痿弱無(wú)力，不能隨意運(yùn)動(dòng)的一類(lèi)病證。2．病因：有外感與內(nèi)傷兩類(lèi)。3．病機(jī)：五臟受損，精津不足，筋脈肌肉失養(yǎng)4．病性：本病以虛為本，或虛實(shí)錯(cuò)雜5.分型：肺熱津傷、濕熱浸淫、脾胃虛弱、肝腎虧損、脈絡(luò)瘀阻，各種證型之間常相互關(guān)聯(lián)。6.治療：扶正——調(diào)養(yǎng)臟腑，補(bǔ)益氣血陰陽(yáng)祛邪——清利濕熱與溫?zé)岫拘啊?/p>

7.預(yù)后：與病因、病程有關(guān)。一．定義：痙：即痙攣，指肌肉緊張，不自然地收縮。痙證是以項(xiàng)背強(qiáng)直，四肢抽搐，甚至口噤、角弓反張為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。[概述]二．文獻(xiàn)摘要：1.《內(nèi)經(jīng)》：《素問(wèn)·至真要大論》認(rèn)為：“諸痙項(xiàng)強(qiáng)，皆屬于濕”，“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》也說(shuō)：“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急?！薄端貑?wèn)·骨空論》又說(shuō)：“督脈為病，脊強(qiáng)反折?！薄端貑?wèn)·氣厥論》載有“柔痙”之病名，由“肺移熱于腎，傳為柔痙”。

2．《金匱要略》分外感表實(shí)無(wú)汗為剛痙，表虛有汗為柔痙，并提出傷亡津液而致痙的理論，認(rèn)為表證過(guò)汗，風(fēng)寒誤下，瘡家誤汗以及產(chǎn)后血虛，汗出中風(fēng)等誤治、失治也可以致痙。4．華岫云在〈臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)〉按語(yǔ)中，首先闡述了痙證和肝臟的關(guān)系，他認(rèn)為：“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽(yáng)，其性剛，主動(dòng)主升……倘精液有虧，肝陰不足，血燥生熱，熱則風(fēng)陽(yáng)上升，竅絡(luò)阻塞，頭目不清，眩暈跌仆，甚則瘛縱痙厥矣”。吳鞠通則進(jìn)一步將痙證概括為虛、實(shí)、寒、熱四大綱領(lǐng)，他在《溫病條辨·痙有寒熱虛實(shí)四大綱論》中說(shuō)：“六淫致病，實(shí)證也；產(chǎn)后亡血，病久致痙，風(fēng)家誤下，溫病誤汗，瘡家發(fā)汗者，虛痙也。風(fēng)寒、風(fēng)濕致痙者，寒證也；風(fēng)溫、風(fēng)熱、風(fēng)暑、燥火致痙者，熱痙也。”三．范圍：西醫(yī)學(xué)中各種原因引起的熱性驚厥以及某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，如流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、中毒性腦病、腦膿腫、腦寄生蟲(chóng)病、腦血管疾病等出現(xiàn)痙證表現(xiàn)，符合本病臨床特征者均可參照本節(jié)辨證論治。

一．病因

感受外邪久病過(guò)勞誤治或失治[病因病機(jī)]示意圖風(fēng)寒濕壅阻經(jīng)絡(luò)阻礙氣血津液運(yùn)行溫?zé)嵯平蛞阂齽?dòng)肝風(fēng)外感外感久病入絡(luò)，瘀血內(nèi)阻痹阻經(jīng)脈脾虛、肝火、肺逆痰濁內(nèi)生阻滯經(jīng)脈誤治、失血、失汗亡血失津先天不足肝腎陰虛，肝陽(yáng)上亢，陽(yáng)化風(fēng)動(dòng)內(nèi)傷痙病二．病機(jī)

1．病位及涉及臟腑：病位在筋脈，屬肝所主。與心、脾、胃、腎關(guān)系密切。2．病理性質(zhì)：

虛——臟腑虛損，陰陽(yáng)、氣血、津液不足，見(jiàn)于內(nèi)傷致痙。

實(shí)——邪氣盛，見(jiàn)于外感致痙。

虛實(shí)夾雜——邪氣傷正，如熱盛傷津、瘀血痰濁阻滯經(jīng)脈

3．病機(jī)關(guān)鍵：筋脈失養(yǎng)。實(shí)——邪阻經(jīng)絡(luò)，氣血不運(yùn)；虛——陰虛血少4．轉(zhuǎn)歸：差異很大，重者可危及生命，或遺頭痛、癇病、癡呆。

[診查要點(diǎn)]

一、診斷依據(jù)1．多突然起病，以項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚至角弓反張為其證候特征。2．部分危重病人可有神昏譫語(yǔ)等意識(shí)障礙。3．發(fā)病前多有外感或內(nèi)傷等病史。

二、病證鑒別1．痙證與癇證神志發(fā)作特點(diǎn)緩解方式兼證痙病正常持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)需治療方緩解發(fā)熱、頭痛癇病異常持續(xù)時(shí)間短可自行緩解吐涎沫，口中怪叫2．痙證與厥證

神志四肢逆冷抽搐項(xiàng)背強(qiáng)直痙證正常無(wú)有有厥證異常有無(wú)無(wú)3.痙證與中風(fēng)4．痙證與顫證5．痙證與破傷風(fēng)三、相關(guān)檢查臨證應(yīng)根據(jù)不同疾病進(jìn)行相關(guān)的檢查：如感染性疾病可行血常規(guī)、細(xì)菌學(xué)檢查，以明確感染的性質(zhì)。進(jìn)行腦CT、MRI影像學(xué)檢查及肝腎功能等檢查，有助于一般內(nèi)科疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的鑒別診斷。進(jìn)行腦部影像學(xué)檢查和腦脊液檢查，有助于明確神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病變部位與病變性質(zhì)。

[辨證論治]

一、辨證要點(diǎn)1．辨外感與內(nèi)傷外感——多有惡寒、發(fā)熱、脈浮等表證，即使熱邪直中，可無(wú)惡寒，但必有發(fā)熱。內(nèi)傷——多無(wú)惡寒發(fā)熱。2．辨虛證與實(shí)證實(shí)證——多由外感或瘀血、痰濁所致。表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，角弓反張，四肢抽搐頻繁有力而幅度較大虛證——多由內(nèi)傷所致氣血陰津不足。表現(xiàn)為手足蠕動(dòng)，或抽搐時(shí)休時(shí)止，神疲倦怠二、治療原則急則治其標(biāo)，緩則治其本。治標(biāo)——舒筋解痙。感受風(fēng)、寒、濕、熱而致痙者——祛邪為主即祛風(fēng)，散寒，清熱，祛濕等肝經(jīng)熱盛者——治以清肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙；陽(yáng)明熱盛者——治以清泄胃熱，存陰止痙；心營(yíng)熱盛者——治以清心涼血，開(kāi)竅止痙；瘀血致痙者——治以活血化瘀，通竅止痙；痰濁致痙者——治以祛風(fēng)豁痰，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。治本——養(yǎng)血滋陰，舒筋止痙。三、證治分類(lèi)

1.邪壅經(jīng)絡(luò)證2.肝經(jīng)熱盛證3.陽(yáng)明熱盛證4.心營(yíng)熱盛證5.痰濁阻滯證6.陰血虧虛證1．邪壅經(jīng)絡(luò)證主證：頭痛，項(xiàng)背強(qiáng)直，甚至口噤不能語(yǔ)，四肢抽搐。兼證：惡寒發(fā)熱，無(wú)汗或汗出，肢體酸重舌脈：舌苔薄白或白膩，脈浮緊。證機(jī)概要：風(fēng)寒濕邪侵于肌表，壅滯經(jīng)絡(luò)。治法：祛風(fēng)散寒，燥濕和營(yíng)。代表方：羌活勝濕湯加減。本方有祛風(fēng)、散寒、燥濕、解肌和營(yíng)作用，適用于風(fēng)寒濕邪阻滯經(jīng)脈，四肢抽搐，項(xiàng)強(qiáng)頭痛。

常用藥：羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、藁本、川芎、蔓荊子——祛風(fēng)勝濕；葛根、白芍、甘草——解肌和營(yíng)，緩急止痙。加減：若寒邪較甚，項(xiàng)背強(qiáng)急，肢痛拘攣，以葛根湯為主方，葛根、麻黃、桂枝、生姜溫經(jīng)散寒，解肌止痙；芍藥、甘草、大棗酸甘緩急，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)。若風(fēng)邪偏盛，項(xiàng)背強(qiáng)急，發(fā)熱不惡寒，汗出，頭痛者，以栝蔞桂枝湯為主方，方用桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，解表散邪；栝樓根清熱生津、和絡(luò)柔筋。若濕熱偏盛，筋脈拘急，胸脘痞悶，身熱，渴不欲飲，溲短赤，苔黃膩，脈滑數(shù)，用三仁湯加地龍、絲瓜絡(luò)、威靈仙，清熱化濕，通經(jīng)和絡(luò)。2．肝經(jīng)熱盛證主證：高熱頭痛，口噤骱齒，手足躁動(dòng)，甚則項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，角弓反張。舌脈：舌質(zhì)紅絳，舌苔薄黃或少苔，脈弦細(xì)而數(shù)。證機(jī)概要：邪熱熾盛，動(dòng)風(fēng)傷津，筋脈失和。治法：清肝潛陽(yáng)，熄風(fēng)鎮(zhèn)痙。代表方：羚角鉤藤湯加減。本方有平肝熄風(fēng)，清熱止痙作用，適用治肝經(jīng)熱盛，熱極動(dòng)風(fēng)證。常用藥：水牛角、鉤藤、桑葉、菊花——涼肝熄風(fēng)止痙；川貝母、竹茹——清熱化痰以通絡(luò)；茯神——寧神定志；白芍、生地、甘草——補(bǔ)養(yǎng)肝血，緩急止痙。加減：若口苦苔黃——加龍膽草、梔子、黃芩清肝熱，泄肝火；口干渴甚者——加生石膏、花粉、麥冬以甘寒清熱生津止渴；痙證反復(fù)發(fā)作——加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣，熄風(fēng)止痙；神昏痙厥者——選用安宮牛黃丸、局方至寶丹或紫雪丹，清心泄熱，開(kāi)竅醒神，熄風(fēng)定痙，其中安宮牛黃丸清熱解毒力勝，至寶丹開(kāi)竅醒神作用強(qiáng)，紫雪丹則長(zhǎng)于熄風(fēng)鎮(zhèn)靜止痙。3．陽(yáng)明熱盛證主證：壯熱汗出，項(xiàng)背強(qiáng)急，手足攣急，甚則角弓反張兼證：腹?jié)M便結(jié)，口渴喜冷飲舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃燥，脈弦數(shù)證機(jī)概要：陽(yáng)明胃熱亢盛，腑氣不通，熱盛傷津，筋脈失養(yǎng)。治法：清泄胃熱，增液止痙。代表方：白虎湯合增液承氣湯加減。前方清泄陽(yáng)明實(shí)熱；后方滋陰增液，泄熱通便。二方合用有泄熱通腑，存陰止痙作用，適用于陽(yáng)明熱盛，熱結(jié)陰虧痙證。

常用藥：生石膏、知母、玄參、生地、麥冬——清熱養(yǎng)陰生津，濡潤(rùn)筋脈；大黃、芒硝——軟堅(jiān)潤(rùn)燥，蕩滌胃腑積熱；粳米、甘草——和胃養(yǎng)陰。加減：若熱邪傷津而無(wú)腹實(shí)證者——可用白虎加人參湯，以清熱救津。若抽搐甚者——加天麻、地龍、全蝎、菊花、鉤藤等熄風(fēng)止痙之品；熱甚煩躁者——加淡竹葉、梔子、黃芩清心瀉火除煩；熱甚動(dòng)血，斑疹顯現(xiàn)，舌質(zhì)紅絳——加水牛角、生地、丹皮。

4．心營(yíng)熱盛證主證：高熱煩躁，神昏譫語(yǔ)，項(xiàng)背強(qiáng)急，四肢抽搐，甚則角弓反張。舌脈：舌質(zhì)紅絳，苔黃少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：熱人心營(yíng)，擾動(dòng)神明，灼傷陰津，筋脈失養(yǎng)。治法：清心透營(yíng)，開(kāi)竅止痙。代表方：清營(yíng)湯加減。本方有清心涼血解毒，泄熱養(yǎng)陰作用，適用于溫邪傳營(yíng)，熱傷營(yíng)陰證。常用藥：水牛角、蓮子心、淡竹葉、連翹——清心泄熱，涼血解毒；玄參、生地、麥冬——滋陰養(yǎng)津。加減：若高熱煩躁明顯——加丹皮、梔子、生石膏、知母；四肢抽搐，角弓反張——加全蝎、蜈蚣、僵蠶、蟬衣等涼肝熄風(fēng)止痙之品；伴有神昏譫語(yǔ)，躁動(dòng)不安，四肢攣急抽搐，角弓反張——酌情選用安宮牛黃丸、至寶丹或紫雪丹。本證為心營(yíng)熱盛致痙，臨證時(shí)辨其營(yíng)血熱毒深淺輕重，可分別選用化斑湯、清瘟敗毒飲、神犀丹化裁；若肢體抽搐無(wú)力，面色蒼白，四肢厥冷，氣短汗出，舌淡，脈細(xì)弱，證