肺炎合并胸腔積液護(hù)理

關(guān)于肺炎合并胸腔積液護(hù)理病因

常見病原體為病毒和細(xì)菌

1呼吸道感染的病毒可導(dǎo)致肺炎23支原體、真菌和原蟲4細(xì)菌感染有肺炎鏈球菌、葡萄球菌、鏈球菌、革蘭氏陰性桿菌第2頁,共29頁，2024年2月25日，星期天輔助檢查

1病原學(xué)檢查:

取鼻咽拭子或氣管分泌物標(biāo)本作病毒或肺炎支原體的分離鑒定。取氣管吸出物、胸水、膿液及血液作細(xì)菌培養(yǎng)。免疫學(xué)方法進(jìn)行細(xì)菌抗原檢測(cè)。檢測(cè)血清中特異性抗體3胸部X線:兩肺紋理增多、紊亂，邊緣模糊,密度較淡的片狀陰影，可以單發(fā)，也可以多發(fā)

2外周血白細(xì)胞檢查：病毒性肺炎白細(xì)胞大多正常或降低；細(xì)菌性肺炎白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常增高，比有核左移，胞漿中可見中毒顆粒

第3頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肺炎共同臨床表現(xiàn)

氣促發(fā)熱咳嗽呼吸困難

肺部固定濕啰音

第4頁,共29頁，2024年2月25日，星期天重度肺炎

可出現(xiàn)呼吸急促，胸骨上凹及兩側(cè)胸凹陷，鼻翼翕動(dòng)，口周或唇甲青紫。檢查胸部體征，依病情輕重及肺部實(shí)變范圍有很大不同:

早期常不明顯或僅聞呼吸音變粗，以后可聽到粗的干、濕口羅音，數(shù)天后可聞到細(xì)小濕啰音。如病變范圍較大或病灶融合時(shí)，叩診可呈濁音，并可聽到管狀呼吸音。

如發(fā)現(xiàn)一側(cè)肺明顯叩濁音或合并呼吸音降低，則要考慮有無合并胸腔積液或膿胸。第5頁,共29頁，2024年2月25日，星期天出現(xiàn)缺氧癥狀或全身中毒癥狀比較嚴(yán)重時(shí)，可及全身各系統(tǒng)。常合并心功能不全①心率突然增快，常超過每分鐘160～180次，不能以發(fā)燒和呼吸困難來解釋；②呼吸困難和紫紺不能用肺炎病情來解釋；③面色突然蒼白或發(fā)灰，心音明顯變鈍，有時(shí)還有心律不齊；④突然極度煩躁，不能用肺炎來解釋；⑤肝臟進(jìn)行性腫大，短期內(nèi)超過1．5cm以上，有時(shí)還可見顏面或下肢輕度浮腫。

第6頁,共29頁，2024年2月25日，星期天嚴(yán)重肺炎患兒，可出現(xiàn)嗜睡和煩躁或昏迷

主要原因是缺氧和二氧化碳潴留引起的腦水腫。但要注意嚴(yán)重感染時(shí)可合并敗血癥和中樞神經(jīng)感染的可能

第7頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸腔積液的出現(xiàn)意味著患兒存在嚴(yán)重的局部或全身性疾病

肺部感染又是小兒胸腔積液的主要病因

臨床上以細(xì)菌、支原體及結(jié)核感染為主

如果感染處理不當(dāng)易形成膿胸第8頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病理學(xué)發(fā)現(xiàn)早在膿胸形成后7d即可見到

胸膜表面纖維蛋白積聚，結(jié)果可至胸膜

纖維化，因此早期診斷胸腔積液對(duì)改善

患兒肺功能，提高治愈率，尤為必要

第9頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸腔積液的診斷及治療

B超CTX線MRI纖維支氣管鏡

第10頁,共29頁，2024年2月25日，星期天影像學(xué)檢查

X線應(yīng)作為基本檢查，它是診斷胸腔積液初篩、粗篩的首選方法B超則是行胸腔積液穿刺、定位、確定進(jìn)針深度的必不可少的檢查，CT在發(fā)現(xiàn)胸腔積液掩蓋的肺內(nèi)病變具有不可替代的作用如當(dāng)大量胸腔積液壓迫肺部甚至導(dǎo)致肺不張時(shí)，CT可較好的顯示肺內(nèi)病變的情況。所以在臨床實(shí)踐中，要根據(jù)具體情況，選擇合適的檢查方法，爭(zhēng)取做到早診斷、早治療，減少患兒肺功能損害，提高治愈率，改善生活質(zhì)量

第11頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療原則

選用敏感藥物積極控制感染

中毒癥狀明顯，或嚴(yán)重喘憋，或腦水腫、感染性休克、呼吸衰竭等，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素

糾正酸堿平衡紊亂改善低氧血癥抗感染與對(duì)癥治療

防治并發(fā)癥第12頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

11月20日入院

21床劉涵梟男21月

右下肺炎合并右側(cè)胸腔積液肝功能損害

病例

第13頁,共29頁，2024年2月25日，星期天病例患兒因“發(fā)熱伴咳嗽12天”收入院。精神食欲差，腹瀉日3-4次，呈黃色粘液便，全身可見散在紅色皮疹，壓之褪色。氣促，吸凹（+），鼻扇（+）。右側(cè)語顫降低呼吸音降低，叩診右側(cè)呈濁音，雙肺聞及痰鳴音。

第14頁,共29頁，2024年2月25日，星期天實(shí)驗(yàn)室檢查外院血常規(guī)WBC9.7×109/L,N64%,CRP131.5mg/L血ESR36mm/h11.19血常規(guī)WBC25×109/L,N63%,CRP13mg/L11.20血常規(guī)WBC31.0×109/L,N66.5%,CRP86mg/L血ESR64mm/h11.21血常規(guī)WBC18.9×109/L,N77.6%,CRP66mg/L11.25血常規(guī)WBC25.0×109/L,N53.2%,CRP＜8mg/L血ESR40mm/h血MP-Ab(+)痰培養(yǎng)草綠色鏈球菌（+）奈瑟菌（+）11.20血?dú)釶H7.454PCO231.1mmHgPO260.6mmHg,BE–1.8mmol/L;K3.8mmol/LNa131mmol/L外院尿常規(guī)：PRO(+)11.21尿常規(guī)：WBC4-6/HPPRO少量外院生化：ALT139IU/LAST177IU/L11.21生化：ALT75IU/LAST25IU/L

第15頁,共29頁，2024年2月25日，星期天檢查結(jié)果心電圖：竇性心動(dòng)過速，T波改變11.19胸片：右下肺炎，伴右側(cè)胸腔積液11.23胸部增強(qiáng)CT：雙肺炎癥并右肺中下葉實(shí)變、部分肺不張。右側(cè)氣胸（少量）11.20胸部B超：右側(cè)胸腔積液中等量。11.21胸部B超：右側(cè)胸腔積液少量。

第16頁,共29頁，2024年2月25日，星期天治療ivgtt羅氏芬希舒美沐舒坦美能阿拓莫蘭琥珀氫考po美普清臣功再欣吸氧哮喘霧化心電血氧監(jiān)護(hù)纖支鏡：右中葉開口見痰栓阻塞，管壁較多黃白色粘性分泌物附著，予右上中下葉生理鹽水沖洗第17頁,共29頁，2024年2月25日，星期天

患兒俯坐于助手腿上，使其右手越過頭頂，助手一手固定患兒腰部，另一手固定頭部，術(shù)者常規(guī)消毒皮膚，鋪無菌洞巾，戴手套，取胸穿針沿腋后線第七肋間垂直進(jìn)針，約1.5cm后有落空感停止繼續(xù)進(jìn)針，抽吸注射器有淡黃色渾濁液體流出，取25ml分別送常規(guī)、生化、培養(yǎng)及支原體抗體檢測(cè)，拔出穿刺針，加壓覆蓋無菌紗布，術(shù)后患兒安返病房，

囑制動(dòng)，注意呼吸情況。

胸水：黃色，濁，李凡他反應(yīng)（+），單個(gè)核細(xì)胞42%，多個(gè)核細(xì)胞58%

細(xì)菌（—）

胸穿術(shù)第18頁,共29頁，2024年2月25日，星期天肺炎合并胸腔積液常見護(hù)理問題

舒適度的改變：胸痛氣體交換受損焦慮相關(guān)因素

胸膜炎所致胸腔積液壓迫致胸膜產(chǎn)生摩擦，刺激胸膜感覺神經(jīng)末梢

胸水過多壓迫組織，橫隔運(yùn)動(dòng)受限

過多胸水及胸膜炎致肺組織彈性功能下降胸痛、呼吸困難、心悸、氣短所致。對(duì)疾病知識(shí)缺乏，擔(dān)心胸穿手術(shù)及治療效果?；顒?dòng)耐力逐漸下降。第19頁,共29頁，2024年2月25日，星期天舒適度的改變：胸痛【護(hù)理措施】觀察胸痛的程度，了解病人產(chǎn)生胸痛的原因及疼痛的性質(zhì)。了解病人對(duì)胸部疼痛的控制能力，疲勞程度和應(yīng)激水平。鼓勵(lì)病人說出疼痛的部位、范圍以及疼痛的程度。給予舒適的體位，如端坐、半健側(cè)臥位。避免劇烈咳嗽。有意識(shí)地控制呼吸。保持舒適安靜的環(huán)境，減少不良刺激，保證病人充分休息。指導(dǎo)病人避免劇烈活動(dòng)或突然改變體位。分散病人的注意力。必要時(shí)協(xié)助醫(yī)生抽胸水并密切觀察療效。

第20頁,共29頁，2024年2月25日，星期天氣體交換受損【護(hù)理措施】給予舒適的體位，抬高床頭，半臥或健側(cè)臥位，以利呼吸。遵醫(yī)囑給氧2-4L/min，氧濃度35%-40%，并保持輸氧裝置通暢。積極排痰，保持呼吸道通暢，以利呼吸。年長(zhǎng)兒指導(dǎo)病人有意識(shí)地使用控制呼吸的技巧，如進(jìn)行緩慢的腹式呼吸，并每天監(jiān)督指導(dǎo)病人于餐前及睡前進(jìn)行有效的咳嗽運(yùn)動(dòng)，每次15-30min.鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，以防肺功能喪失。協(xié)助醫(yī)生抽胸水，減輕其肺組織受壓的程度，同時(shí)做好其術(shù)前、術(shù)后護(hù)理。監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲋档母淖儭５?1頁,共29頁，2024年2月25日，星期天焦慮【護(hù)理措施】主動(dòng)向病人及家屬介紹負(fù)責(zé)醫(yī)生、護(hù)士及其住院環(huán)境，建立信任感。加強(qiáng)與病例人溝通，鼓勵(lì)病人說出焦慮的感受，并對(duì)病人表示理解。了解病人焦慮的程度，并幫助病人降低焦慮水平：提供安全舒適的環(huán)境，使病人感到安全。談話時(shí)語速要緩慢，態(tài)度要和藹，盡量解答病人提出的各種問題。尊重病人。耐心向病人解釋病情，消除其悲觀、焦慮不安的情緒，配合治療。當(dāng)病人進(jìn)行診斷和手術(shù)、栓查及各種治療護(hù)理前，耐心做好解釋和宣教，消除其焦慮不安的情緒。指導(dǎo)病人使用放松技巧，如仰視、控制呼吸、垂肩、冷靜地思考、改變說話的語音、搓臉、自我發(fā)泄等。必要時(shí)遵醫(yī)囑使用抗焦慮藥，并仔細(xì)觀察其藥物療效和不良反應(yīng)。

第22頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸穿術(shù)（1）檢查胸腔積液的性質(zhì)，有無特殊細(xì)胞及病原體，以確定診斷；（2）抽出胸腔積液或積氣，減輕壓迫癥狀；（3）向胸腔內(nèi)注射藥物進(jìn)行治療。目的：第23頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸穿術(shù)護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理全面評(píng)估患者，及時(shí)了解患者的心理狀態(tài)，耐心細(xì)致地做好解釋工作，向患者講明胸穿的目的、必要性及重要性，介紹操作方法，以解除患者的思想顧慮和緊張情緒。交代注意事項(xiàng)，如避免咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)身體以免穿破肺泡而引起氣胸；對(duì)精神過于緊張者，可于術(shù)前鎮(zhèn)靜。針對(duì)層次不同患者的心理需求，給以或深或淺或繁或簡(jiǎn)的解答，營(yíng)造和諧的氛圍和健康向上的護(hù)患關(guān)系，有效地幫助患者解除緊張、憂慮和恐懼，從而保持良好的心理平衡。

術(shù)前護(hù)理

1第24頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸穿術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理

2

準(zhǔn)備與查對(duì)備齊穿刺術(shù)所需的各種用物，嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”。注意局部皮膚的清潔，備好氧氣、各種搶救藥品及物品、心電監(jiān)護(hù)儀等詢問患者既往是否用過利多卡因、有無過敏史，做好普魯卡因皮試。

第25頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸穿術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中配合協(xié)助患者反坐在靠背椅上，面向椅背，椅背上放一薄枕，雙手平放在椅背薄枕上，頭部伏于前臂上（危重病患者可用半坐臥式，用背架或枕頭支撐患者背部，患者前臂置于枕部）。一般穿刺處選肩胛下角線第7～9肋間，也可選腋中線第6～7肋間，或腋前線第5肋間，包裹性積液可結(jié)合X線或超聲波檢查定位。協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行穿刺、抽液、固定。每次抽液完畢取注射器時(shí)，應(yīng)先夾緊橡皮管，防止空氣逆流入胸腔，引起氣胸。每次胸腔穿刺抽液時(shí)，抽液速度不能過快、過多，以防止縱隔移位發(fā)生意外。診斷性抽液50～100ml即可。一般首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml。穿刺與抽液時(shí)，應(yīng)注意無菌操作并防止空氣進(jìn)入胸腔。抽液完畢后，按需要留取胸腔積液標(biāo)本，如治療需要，可注射藥物。術(shù)畢拔出穿刺針，覆蓋無菌紗布，膠布固定。術(shù)中護(hù)理1第26頁,共29頁，2024年2月25日，星期天胸穿術(shù)護(hù)理要點(diǎn)術(shù)中護(hù)理2病情觀察

護(hù)士一方面是以平等、體貼、真誠的眼光正視患者，可適當(dāng)親切地握住患者的手，進(jìn)行非語言安慰；另一方面要注意T、P、R、BP等生命體征變化，防止患者過度緊張而出現(xiàn)休克、呼吸困難等癥狀；密切觀察患者有無頭暈、心悸、胸悶、面色蒼白、出汗、刺激性干咳，甚至?xí)灥沟刃啬し磻?yīng)。如果患者有上述癥狀時(shí)立即停止抽液，拔出穿刺針，用無菌紗布?jí)捍┐滩课?，囑患者平臥，予低流量吸氧2～5L/min，心電監(jiān)護(hù)。如果患者癥狀不緩解，予皮下注射0.1％腎上腺素，并做好記錄。

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