老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理課件

老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病及處理

老年人呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能的變化

老年人呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)

老年人常見的呼吸系統(tǒng)疾病及處理目

錄人的肺進(jìn)入生長發(fā)育期，肺泡數(shù)增加，各項(xiàng)肺功能增強(qiáng)發(fā)育成熟,肺功能達(dá)到峰值

呼吸系統(tǒng)開始老化，結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退行性變，功能也隨年齡的增加而逐步減退呼吸系統(tǒng)結(jié)構(gòu)與功能老化日趨明顯呼吸系統(tǒng)生理、病理變化25歲30歲60歲12歲老年人呼吸系統(tǒng)解剖學(xué)變化鼻、咽、喉鼻黏膜變薄，腺體萎縮，鼻道變寬——?dú)獾婪烙δ芟陆笛署つず土馨徒M織萎縮——加濕作用減弱，易患呼吸道感染咽喉黏膜、肌肉退行性變或神經(jīng)通路障礙可出現(xiàn)吞咽功能失調(diào)——吸入性肺炎多見喉粘膜變薄、喉上皮角化、甲狀軟骨骨化——發(fā)音的洪亮度減弱喉口老年人呼吸系統(tǒng)解剖學(xué)變化氣管與支氣管老年人氣管和支氣管黏膜上皮和粘液腺退行性變，

纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，防御和清除能力下降，容易患老年性支

氣管炎。左支氣管左上支氣管支右支氣管右上支氣管右下支氣管氣管肺——

“老年人肺”肺組織呈灰黑色肺組織萎縮，體積變小，重量減輕呼吸性細(xì)支氣管和肺泡管擴(kuò)大肺泡壁變薄、肺泡隔中毛細(xì)血管數(shù)量和管內(nèi)血流量減少，肺泡彈性下降，肺泡腔擴(kuò)大肺泡相互融合，數(shù)量減少，肺泡面積減少老年人呼吸系統(tǒng)解剖學(xué)變化胸廓與呼吸肌老年人的胸廓由扁圓形變?yōu)橥靶巍盃钚?。肋軟骨鈣化——呼吸費(fèi)力。呼吸肌：肌纖維減少、肌肉萎縮，脂肪組織增多老年人的肺功能降低，吸氣動(dòng)力明顯減退，咳嗽力不足，痰液不易咳出，

可至呼吸道阻塞。老年人呼吸系統(tǒng)解剖學(xué)變化正常胸

桶狀胸肺容積改變·

肺活量

(VC)

↓

·

功能殘氣量

(FRC)殘氣量

(RV)↑RV/TLC換氣功能下降·

彌散功能↓·

通氣/血流比值失調(diào)通氣功能下降·

MVV↓●

FEV1

·

MMEF血?dú)飧淖儭?/p>

逐年↓↓O??OS?P··肺功能下降老年人肺功能變化1、肺及胸廓的順應(yīng)性2、氣道反應(yīng)性3、氣道阻力4、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)降低增加增加耐受性5、呼吸中樞驅(qū)動(dòng)力6、呼吸肌力量和耐力老年人呼吸力學(xué)變化降低降老年呼吸系統(tǒng)防御能力和免疫功能變化呼吸系統(tǒng)防御能力和免疫功能下降

臨床表現(xiàn)不典型

·

合并癥和并發(fā)癥多

病情重、病程長、死亡率高

疾病的種類：肺部感染、慢性支氣管炎、肺癌及肺間質(zhì)纖維化等發(fā)病率明顯增加老年人呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)(1)老年人呼吸系統(tǒng)疾病的特點(diǎn)(2)老年人臟器功能減退，治療時(shí)需關(guān)注各臟器功能，避免發(fā)生副作用。*腎臟排泄功能降低導(dǎo)致藥物半衰期延長，治療時(shí)應(yīng)根據(jù)年齡和肌酐清除率等情況適當(dāng)調(diào)整藥物劑量。*若無禁忌證，老年住院患者應(yīng)評(píng)估深靜脈血栓

風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病流行性感冒肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭

流行性感冒

肺炎慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征呼吸衰竭老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病流行性感冒的特點(diǎn)>主要傳染源：病人、隱性感染者>傳播途徑：飛沫傳播>

秋冬季節(jié)高發(fā)>

臨床表現(xiàn)：>全身中毒癥狀：急起高熱、顯著乏力，全身肌肉酸痛>

呼吸道癥狀：鼻塞、流涕、噴嚏>

并發(fā)癥：肺炎、心臟損害、神經(jīng)系統(tǒng)損傷等>老年人多病情重、進(jìn)展快，易合并其他系統(tǒng)損傷出現(xiàn)下列1項(xiàng)或1項(xiàng)以上情況者為重癥流感：神志改變：反應(yīng)遲鈍、嗜睡、躁動(dòng)、驚厥等。呼吸困難和/或呼吸頻率加快：>30次/min

。

嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)。少尿：成人尿量<400ml/24hr,

或出現(xiàn)急性腎功能衰竭。動(dòng)脈血壓<90/60

mmHg。動(dòng)脈血氧分壓(PaO?)<60mmHg或氧合指數(shù)(PaO?/FiO?)<3

00。胸片雙側(cè)或多肺葉浸潤影，或入院48小時(shí)內(nèi)肺部浸潤影擴(kuò)大≥50%。肌酸激

(CK)

酶、肌酸激酶同工酶

(CK-MB)

等酶水平迅速增高。原有基礎(chǔ)疾病明顯加重，出現(xiàn)臟器功能不全或衰竭。重癥流感的判斷標(biāo)準(zhǔn)流行性感冒的治療預(yù)防隔離與藥物治療并重、對(duì)因治療與對(duì)癥治療并重及早應(yīng)用抗流感病毒藥物：·神經(jīng)氨酸酶抑制劑：對(duì)甲、乙型流感均具活性，包括奧司他韋和扎那米韋?！鯩2

離子通道阻滯劑：僅對(duì)甲型流感病毒有抑制作用。包括金剛烷胺和金剛乙胺。避免盲目或不恰當(dāng)使用抗菌藥物加強(qiáng)支持治療預(yù)防和治療并發(fā)癥以及合理應(yīng)用對(duì)癥治療藥物等流行性感冒的預(yù)防加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)宣傳教育>

保持室內(nèi)空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所。>

咳嗽、打噴嚏時(shí)應(yīng)使用紙巾等，避免飛沫傳播。>經(jīng)常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。>流行期間如出現(xiàn)流感樣癥狀及時(shí)就醫(yī)，并減少接觸他人，盡量居家休息。>

流感患者應(yīng)呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失?；颊哂镁呒胺置谖镆獜氐紫尽?gt;加強(qiáng)戶外體育鍛煉，提高身體抗病能力。>

秋冬氣候多變，注意加減衣服。機(jī)構(gòu)內(nèi)暴發(fā)流行的防控接種流感疫苗

流行性感冒

肺炎

慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

呼吸衰竭老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病肺炎的分類社區(qū)獲得性肺炎

(CAP)指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)炎癥(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì)),包括具有明確潛伏期的病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。醫(yī)院獲得性肺炎

(HAP)是指患者入院時(shí)不存在，也不處于感染潛伏期內(nèi)，而于入院48小時(shí)后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。日本15-64歲65-74歲≥75歲3.4/1000人/年10.7/1000人/年42.9/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率

65-79歲≥80

歲2.5/1000人/年6.3/1000人/年16.4/1000人/年中國16585住院的CAP患者≤5歲26-45歲青壯年的≥65

歲37.3%9.2%28.7%歐洲及北美

成人CAP的發(fā)病率為5-11/1000人/年CAP的發(fā)病率患病率日本

住院CAP患者的病死率15-44歲1.4%

45-64歲3.3%

65-74歲6.9%

≥75歲9.3%德國

成人CAP患者的30d病死率

8.6%門診病死率

0.8%住院患者病死率

12.2%ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%中

國

2012年肺炎死亡率平均<1歲25-39歲65-69歲>85歲17.46/10萬32.07/10萬

<1/10萬23.55/10萬864.17/10萬CAP的病死率病

死

率·年齡相關(guān)變化?口腔衛(wèi)生差粘膜纖毛清除下降免疫功能下降*其他危險(xiǎn)因素營養(yǎng)不良?低蛋白血癥?臥床吸入最近病毒感染存在慢性器官功能障礙綜合征(包括間質(zhì)性肺疾病)最近抗生素治療老年CAP:≥65

歲人群發(fā)生的肺炎。老年CAP危險(xiǎn)因素CAP的

診

斷社區(qū)發(fā)病肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)：■

新近出現(xiàn)的咳嗽、痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或

不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；·

發(fā)熱；·

肺實(shí)變體征和(或)聞及濕性噦音；■外周血白細(xì)胞>10×109/L或<4

X109/L,

伴或不伴核左移。胸部影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的斑片狀浸潤影、葉或段實(shí)變

影、磨玻璃影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。符合1、3及2中任何1項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾

病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細(xì)胞浸潤癥及肺血管炎等老年CAP的臨床特點(diǎn)(1)起病隱匿，臨床癥狀不典型·表現(xiàn)為非特異性的健康狀態(tài)惡化·常以“老年人公式”出現(xiàn)：食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常，而發(fā)熱、咳嗽、白細(xì)胞或中性粒細(xì)胞增高等典型肺炎表現(xiàn)不明顯，易漏診和誤診。·呼吸急促是老年CAP的一個(gè)敏感指標(biāo)。老年CAP的臨床特點(diǎn)(2)肺炎鏈球菌是老年CAP的主要病原體。對(duì)于伴有基礎(chǔ)疾病的老年患者，要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染的可能，應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌的危險(xiǎn)因素。有產(chǎn)ESBL耐藥菌感染高風(fēng)險(xiǎn)的患者可經(jīng)驗(yàn)性選擇頭霉素類、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、厄他培南或其他碳青霉烯類。老年CAP的臨床特點(diǎn)(3)老年CAP治療失敗率為6%～15%,常見原因?yàn)榘榘l(fā)嚴(yán)重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進(jìn)展。心血管事件在老年CAP中很常見，為病死率增加的原因之一。吸人性肺炎，約占老年CAP的71%。0-3940-4950-5960-69

70-7980-8990-Age(years

old)吸入性肺炎隨不同年齡的變化吸入性肺炎的病死率可達(dá)40%～60%100806040200hospitalizedpneumonia(%)The

ratoofASP

andNon-ASPASPnon-ASP

in

totalAspirationPneumonitisAspirationPneumonia機(jī)制吸入無菌胃內(nèi)容口咽定植菌吸入病理過程胃酸造成肺損傷細(xì)菌引起炎癥反應(yīng)病因意識(shí)障礙吞咽困難及咳嗽等正常反射減弱影響人群主要是青年人群老年人群吸入類型顯性隱性臨床特點(diǎn)吸入后出現(xiàn)干咳、氣道痙攣等細(xì)菌性肺炎表現(xiàn)誤吸：指口咽或胃內(nèi)容物被吸入喉或下呼吸道。包括顯性誤吸和隱性誤吸。吸入性肺炎吞咽困難胃食管反流氣管插管、機(jī)械通氣鼻飼飲食及胃造瘺神經(jīng)源性功能異常意識(shí)障礙口腔定植菌機(jī)體免疫狀況下降上呼吸道菌吸入是引起肺部感染的主要途徑引起老年吸入性肺炎的因素老年吸入性肺炎的特點(diǎn)(1)臥位：上葉后段或下葉背段立位：下葉基底段為主的炎癥陰影右葉較左葉好發(fā)老年吸入性肺炎的特點(diǎn)(2)

老年肺炎易延遲吸收28天后入院時(shí)90天老年吸入性肺炎的特點(diǎn)(2)老年吸入性肺炎易反復(fù)老年吸入性肺炎基礎(chǔ)病和并發(fā)癥多老年吸入肺炎病原學(xué)多為厭氧菌、革蘭陰性菌及金黃色葡萄球菌感染，治療應(yīng)覆蓋以上病原體。SUCCESSTHANK

YOUig吸入性肺炎的抗菌藥物治療經(jīng)驗(yàn)性治療：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度選擇阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、莫西沙星、

碳青霉烯類等具有抗厭氧菌活性的藥物，或聯(lián)合

應(yīng)用甲硝唑、克林霉素；

目標(biāo)性治療：根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性目標(biāo)治療。吸入性肺炎的預(yù)防康復(fù)訓(xùn)練：吞咽功能訓(xùn)練，如舌肌訓(xùn)練、咽收縮練習(xí)和喉上提訓(xùn)練等口腔衛(wèi)生：

減少致病微生物的定植管飼飲食藥物：辣椒素、葉酸、ACEI、減少鎮(zhèn)靜劑、避免不必要的應(yīng)用抗生素管飼飲食患者吸入性肺炎的預(yù)防機(jī)械通氣患者吸入性肺炎的預(yù)防感染控制：

洗手疫苗：流感疫苗、肺炎球菌疫苗

流行性感冒

肺炎

慢性阻塞性肺疾病

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

呼吸衰竭老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病慢性阻塞性肺疾病

(COPD)COPD是一種常見的以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限通常為進(jìn)展性，與氣道和肺臟對(duì)有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。肺功能是重要的診斷工具吸煙室外污染職業(yè)暴露室內(nèi)生物燃料污染遺傳性α-1抗胰蛋白酶缺乏慢阻肺病因慢阻肺診斷若年齡>40歲的患者出現(xiàn)以下任一表現(xiàn)，應(yīng)考慮COPD

診斷，并行肺功能檢查。這些指征不能確診COPD,

但同時(shí)出現(xiàn)多個(gè)臨床指征可增加COPD

診斷的可能性。肺功能

檢查是確診COPD

的必備條件。呼吸困難：漸進(jìn)性(隨時(shí)間加重)特點(diǎn)為運(yùn)動(dòng)性加重持續(xù)存在慢性咳嗽：可為間歇性，或干咳慢性咳痰：任何形式的慢性咳痰可提示COPD風(fēng)險(xiǎn)因素暴露史：煙草煙霧(包括當(dāng)?shù)厥⑿械乃疅?取暖燃料和烹飪產(chǎn)生的煙霧職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)COPD家族史FEV1/FVC<0.70的患者：GOLD1:輕度FEV1>80%預(yù)測(cè)值GOLD2:中度50%≤FEV1<80%

預(yù)測(cè)值GOLD3:重度30%≤FEV1<50%

預(yù)測(cè)值GOLD4:極重度FEV1<30%

預(yù)測(cè)值表

3

.COPD

氣流受限嚴(yán)重程度分級(jí)(基于使用支氣管擴(kuò)張劑后的FEV1值

)慢阻肺的肺功能評(píng)估慢阻肺常發(fā)生于長期吸煙的中年人，

這些患者常常有各種與吸煙或老齡

化相關(guān)疾病GOLD指南提出對(duì)慢阻肺應(yīng)進(jìn)行全面評(píng)估過去一年的急性加重次數(shù)和肺功

能的級(jí)別，過去1年加重≥2次者通過MRC/CAT

問卷進(jìn)行

癥狀評(píng)估通過氣流受限分級(jí)進(jìn)行肺功能評(píng)估綜合評(píng)估合并癥評(píng)估肺功能評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估癥狀評(píng)估慢阻肺綜合評(píng)估患者特征肺功能分級(jí)急性加重/

年mMRCCAT風(fēng)險(xiǎn)癥狀進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)，依據(jù)GOLD

分級(jí)或急性加重病史選擇最高的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別。

出現(xiàn)至少1此需住院治療的COPD

急性加重應(yīng)被視為高風(fēng)險(xiǎn)癥狀mMRC0-1

mMRC≥2呼吸困難≥2或≥1次入院1(未入院)

0(A)CAT<10GOLDGOLD

GOLD

GOLD(B)CAT

210風(fēng)險(xiǎn)(氣流受限分級(jí))<10≥10

<10

≥100-1≥2

0-1

≥21-21-23-43-4≤1≤1

≥2

≥2風(fēng)險(xiǎn)(加重史)少多少多低低高高ABC4321(D)(C)慢阻肺治療

穩(wěn)定期■患者咳嗽，咳痰，氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微急性加重期·患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)慢阻肺的常規(guī)用藥者■通常在疾病過程中，患者短期內(nèi)咳嗽，咳痰，氣短和

(或)喘息加重，痰量增多，呈膿性或黏膿性，可伴發(fā)

熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)·

支氣管擴(kuò)張劑·

糖皮質(zhì)激素·

抗生素·

出入量、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)

·

營養(yǎng)治療·

痰液引流·

治療伴隨疾病、并發(fā)癥藥物

治療其他治

療氧療是慢性阻塞性肺疾病急性加重住院患者的基礎(chǔ)治療慢阻肺急性加重期治療1.慢性阻塞性肺疾病急性加重

(AECOPD)

診治專家組.國際呼吸雜志.2014.34(1):

1-11控制性

氧療ICS+LABA或/和LAMAASAMA

prn或SABA

prnmMRC

O-1CAT<10CICS

+LABA或LAMA慢阻肺穩(wěn)定期治療——藥物治療每年急性加重發(fā)生次數(shù)GOLD

2GOLD

1GOLD

4GOLD

3B10LABA或LAMAmMRCCAT≥2≥102患

者必

要推薦據(jù)南當(dāng)決地定戒

煙(

包

括

藥

物

治

療

)體

力

活

動(dòng)流感炎疫疫苗苗肺B-D我

煙

(

包

括

藥

物治

療

)肺康

復(fù)體

力

活

動(dòng)流感炎疫疫苗苗肺·

呼吸肌鍛煉>腹式呼吸和縮唇呼吸>阻力呼吸訓(xùn)練：吹氣球(哨子)慢阻肺穩(wěn)定期治療——非藥物治療·

上肢鍛煉下肢鍛煉根指

流行性感冒

肺炎

慢性阻塞性肺疾病。陽

寒

性

睡

眠

呼

吸

暫

停

低

通

氣

綜

合

征

呼吸衰竭老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(0SAHS)指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣。臨床上可表現(xiàn)為打鼾，且鼾聲不規(guī)律，患者自覺憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，常伴有夜尿增多，晨起頭痛、頭暈和口咽干燥等一系列癥候群。

肥胖年齡：隨年齡增長患病率增加性別：女性絕經(jīng)前發(fā)病率顯著低于男性上氣道解剖異常具有OSAHS家族史長期大量飲酒和/或服用鎮(zhèn)靜、催眠或肌肉松弛類藥物長期吸煙其他相關(guān)疾?。喊谞钕俟δ艿拖?、肢端肥大癥、心功能不全、腦卒中、胃食管反流及神經(jīng)肌肉疾病等。OSASH危

險(xiǎn)

因

素夜間睡眠過程中打鼾且鼾聲不規(guī)律，呼吸及睡眠節(jié)律紊亂,反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停及覺醒，或患者自覺憋氣，夜尿增多

晨起頭痛，口干，白天嗜睡明顯，記憶力下降，嚴(yán)重者可

出現(xiàn)心理、智力、行為異常；可能合并高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、慢性肺源性心臟病、卒中、2型糖尿病及胰島素抵抗、腎功能損害以及非酒精性肝損害等

可有進(jìn)行性體重增加。OSAHS臨

床

特

點(diǎn)OSAHS

診

斷病史、體征

睡眠初篩便攜式診斷儀多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)

(PSG)OSAHS治

療病因治療一般性治療戒酒、戒煙、慎用鎮(zhèn)靜催眠藥物及其他可引起或加重OSAHS的藥物側(cè)臥位睡眠無創(chuàng)氣道正壓通氣口腔矯治器外科手術(shù)合并癥的治療

流行性感冒

肺炎

慢性阻塞性肺疾病阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

呼吸衰竭老年人常見呼吸系統(tǒng)疾病呼吸衰竭定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列病理生理改變和

相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征?？陀^指標(biāo)：海平面大氣壓下、靜息狀態(tài)、呼吸空氣的條件下

，PaO?<60mmHg,

或

伴

有PaCO?>50mmHg排除心內(nèi)解剖分流和原發(fā)于心排出量降低等致低氧因素呼吸衰竭的病因凡可嚴(yán)重阻礙呼吸運(yùn)動(dòng)和肺內(nèi)氣體交換的疾病皆可引起呼吸衰

竭

氣道阻力增加下運(yùn)動(dòng)神