呼吸系統(tǒng)疾病課件

乎吸

系

統(tǒng)

疾

病the

diseases

of

respiratory

system1第1頁，共137頁。1、概論2、小兒呼吸系統(tǒng)免疫、解剖及生理特點(diǎn)3、

急性上呼吸道感染4、急性感染性喉炎5、急性支氣管炎6、支氣管肺炎7、哮喘呼吸系統(tǒng)疾病課程內(nèi)容2第2頁，共137頁。>

了解小兒呼吸系統(tǒng)解剖及生理特點(diǎn)。>掌握嬰幼兒上呼吸道感染的特點(diǎn)和二種特殊類型的上呼吸道感染。>

掌握急性感染性喉炎臨床表現(xiàn)及喉梗阻分度。>

了解急性支氣管炎的臨床表現(xiàn)。>

掌握支氣管肺炎的病迎生迎、臨床表現(xiàn)及診斷。>

掌握幾種特殊類型肺炎的臨床表現(xiàn)及診斷。目的與要求3第3頁，共137頁。急性呼吸道感染(ARTIs)為小兒時(shí)期的常見病，是影響兒童健康的主要疾病之一。積極采

取措施、降低小兒呼吸道感染的死亡率，是21

世紀(jì)世界兒童生存、保護(hù)和發(fā)展綱要規(guī)定的重要

任務(wù)。第一節(jié)

概

論4第4頁，共137頁。第二節(jié)小兒呼吸系統(tǒng)的免疫、解剖及生理特點(diǎn)5第5頁，共137頁。非特異性免疫功能低下>

特異性免疫功能低下一

、免

疫

功

能6第6頁，共137頁。呼吸系統(tǒng)由鼻、咽、喉、氣道和肺等器官組成，主要功能為呼吸，即吸入氧氣、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二個(gè)環(huán)節(jié)是通氣和換氣。呼吸道通常以喉環(huán)狀軟骨下緣為界分上、下呼吸道二部分。二、

解

剖

特

點(diǎn)7第7頁，共137頁。咽耳咽管喉(

一)上呼吸道8第8頁，共137頁

二、下呼吸道>

氣管>

支氣管肺泡9第9頁，共137頁三、

生理特點(diǎn)10第10頁，共137頁呼吸節(jié)律不齊>呼吸頻率快呼吸特點(diǎn)11第11頁，共137頁新生兒<1歲2-3歲4-7歲8-14歲

成人呼吸(次/分)40～4530～4025～3020～2518-2020脈搏(次/分)120～140110～130100～12080～10070～9080呼吸/脈搏1:31:3～1:41:3～1:41:41:41:412第12頁，共137頁呼吸功能特點(diǎn)潛在能力差，易發(fā)生低氧血癥(正常情況小兒2/5、成人1/10肺組織工作)13第13頁，共137頁?？傊?，小兒呼吸生理特點(diǎn)：呼吸系統(tǒng)功能負(fù)荷較重，而小兒儲備能力較低，快是一

種代償措施，但發(fā)育不健全，易發(fā)生呼吸功

能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性：

再生能力強(qiáng)，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命

力強(qiáng)。第14頁，共137頁：四、血?dú)夥治?5第15頁，共137頁>

正常值>pH7.35~7.45>

PaO280~100mmHg>

SaO291~97.7%>

PaCO235~45mmHg呼吸衰竭<50mmHg<85%>50mmHg16第16頁，共137頁。>1

型呼吸衰竭：

PaO?≤50mmHHg>π型呼吸衰竭：PO≤50mmHgPaCO?≥50mmHg>小兒血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)：pH

偏低，與腎臟排酸功能尚不成熟有關(guān)，學(xué)齡前兒童、尤其嬰幼兒PaO,比成人低，可能因肺發(fā)育不成熟、換氣功能欠佳所致，大約7~12歲血?dú)庵悼蛇_(dá)成人水平。第17頁，共137頁。第三節(jié)急性上呼吸道感染(acuteupper

respiratory

infection,AURI)18第18頁，共137頁。一、普通感冒(common

cold)第19頁，共137頁19>小嬰兒上呼吸道感染的特點(diǎn)。>三種特殊類型的止呼吸道感染病因和臨床特點(diǎn)。重點(diǎn)難點(diǎn)20第20頁，共137頁。英文關(guān)鍵詞>

common

cold

普通感冒pharyngo-conjunctivalfever

咽結(jié)合膜熱herpangina

皰疹性咽峽炎21第21頁，共137頁。90%以上原發(fā)病原為病毒，其中鼻病毒、冠狀病毒占60%,此外有流感病毒、副流感病毒、

呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒、?？刹《镜?。細(xì)菌感染多繼發(fā)于病毒感染后，以鏈球菌為最多。病

原

學(xué)22第22頁，共137頁。大年齡組兒童與成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、頭店、咳嗽、發(fā)熱、畏惠、肌肉酸痛------、病程常在7天以內(nèi)。嬰幼兒表現(xiàn)：鼻塞后拒奶，張口呼吸，精神蔓。體檢：咽紅、濾泡增生，咽部有膿性分泌物或局部淋巴結(jié)腫痛，二肺呼吸音粗或有痰鳴音，也可見皮疹。小嬰兒全身癥狀重，可見發(fā)熱、甚至高熱驚厥，納差，嘔吐，腹痛，腹瀉。臨

床

表

現(xiàn)23第23頁，共137頁。>

癥狀>

體征>實(shí)驗(yàn)室檢查診

斷24第24頁，共137頁

治

療1.

普通感冒不直給予抗生素。2.

對癥治療居首要地位。降溫，小兒高熱驚厥必須很快降下來。(半小時(shí)內(nèi)過高熱，酶、蛋白質(zhì)變性，為不可逆損言);鼻塞，清除分泌物。3.

鼻分泌物呈粘調(diào)不透明或變色，仍可能是病毒性鼻竇炎，無需用抗生素，除非這種定狀持續(xù)7-10天無改善或反而加重或伴發(fā)熱、白細(xì)咆增高、C

反應(yīng)置白增高等，考成細(xì)菌感染在積極尋找感染部位同時(shí)，加用抗生素。

25第25頁，共137頁。二種以咽炎為主要表現(xiàn)的特

殊

類

型

病

毒

感

染26第26頁，共137頁。(1)咽結(jié)合膜熱(pharyngo-conjunctivalfever):夏季流行。病原體為腺病毒。典型結(jié)合膜熱：患者有發(fā)熱、咽炎、及結(jié)合膜紅三

聯(lián)征。為急性傳染病，常伴有頸淋巴結(jié)腫大

,但這些癥狀不必全具備。流行時(shí)有的具有

咽炎或結(jié)膜炎，本病眼、咽癥7日見好。27第27頁，共137頁。(2)皰疹性咽峽炎(herpangina):主要為柯薩奇病毒A組引起，為夏秋季流行，發(fā)病急，以發(fā)

熱39.5~40.0℃,大兒童訴頭疼、背疼，5歲以

下兒童1/4有嘔吐，在前咽、扁桃體、懸雍

垂、軟腭、咽后壁可見灰白色小丘疹，周

圍有紅暈，破潰后形成小潰瘍，病程一周

左右。28第28頁，共137頁。第四節(jié)

急性感染性喉炎(acute

infectious

laryngitis)第29頁，共137頁。>急性感染性喉炎病因及臨床表現(xiàn)。>

喉梗阻分度。>

急性感染性喉炎的治療。

重點(diǎn)難點(diǎn)30第30頁，共137頁。acute

infectious

laryngitis急性感染性喉炎英文關(guān)鍵詞31第31頁，共137頁。細(xì)菌都引起喉炎。臨床表現(xiàn)：起病急，癥狀重，除發(fā)熱外，主要為聲嘶、犬吠樣咳嗽，吸氣性呼吸困

難，及缺氧表現(xiàn)：紫紺、煩躁不安，面色

蒼白，心率快，夜晚癥狀重。如發(fā)生喉梗

阻，搶救不及時(shí)，可室息死亡。病原體：能發(fā)生于上呼吸道感染的病毒和32第32頁，共137頁。臨床將喉梗阻分四度一度：活動時(shí)出現(xiàn)吸氣性喉鳴、呼吸困難。二度：安靜時(shí)出現(xiàn)喉鳴、吸氣性呼吸困難，肺部可聞管狀呼吸音，心率增快。33第33頁，共137頁。三度：除二度梗阻癥狀外，出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)。四度：出現(xiàn)昏睡狀態(tài)，由于無力呼吸，反出現(xiàn)暫時(shí)性安靜，但面色蒼灰，無呼吸音，僅氣管傳導(dǎo)

音，心音低鈍、弱，心率慢或快，不規(guī)則。34第34頁，共137頁。診斷：聲嘶、犬吠樣咳嗽、喉鳴、吸氣性呼吸困難。治療：足量廣譜抗菌素靜脈使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制變態(tài)反應(yīng)。

強(qiáng)的松1mg/kg

q4~6h。重癥靜脈甲基強(qiáng)的

松龍；嚴(yán)重者氣管切開。35第35頁，共137頁。第五節(jié)急性支氣管炎(acutebronchitis)36第36頁，共137頁。>

急性支氣管的病因。>

急性支氣管的羅音特點(diǎn)。>

各種羅音的鑒別診斷。

重點(diǎn)難點(diǎn)37第37頁，共137頁。acute

bronchitis急性支氣管炎英文關(guān)鍵詞38第38頁，共137頁>臨床表現(xiàn)：可有干咳，繼之有痰，呼吸稍快。二肺可聞少許干濕性羅音，羅音特點(diǎn)為多變。>

胸

部X

線檢查：

二肺紋理增深或正常。>病因：引起上呼吸道感染病原體，也可引起支氣管炎。第39頁，共137頁。治

療>

排出分泌物。>與上呼吸道感染相仿抗感染治療。>

對癥處理。40第40頁，共137頁。>正常支氣管呼吸音。>

正常肺泡呼吸音。

>

大水泡音。>中水泡音。>

小水泡音。>哮鳴音。>鼻鼾音。各種羅音第41頁，共137頁。第六節(jié)肺

炎(pneumonia)第42頁，共137頁1、病因；2、病理生理及臨床表現(xiàn)；3、實(shí)驗(yàn)室檢查；4、×胸片；5、診斷；6、

并發(fā)癥；7、

幾種不同類型肺炎鑒別診斷。內(nèi)

容43頁0共137頁

重點(diǎn)難點(diǎn)1、

肺炎的主要癥狀、體征及重癥肺炎的表現(xiàn)(心衰、中毒性腦病)。2、

幾種不同類型肺炎特點(diǎn)(腺病毒肺炎、金黃色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎、支原體肺炎)。3、

肺炎治療：包括抗菌藥物的選擇，劑量和療程，心衰、中毒性腦病的處理，激素應(yīng)用指征。第44頁，共137頁。>

pneumonia

肺炎>

CAP

社區(qū)獲得性肺炎>

HAP

院內(nèi)獲得性肺炎>

bronchopneumonia

支氣管肺炎adenovirus

pneumonia

腺病毒肺炎staphylococcal

aureus

pneumonia

金黃色葡萄球菌肺炎respiratory

syncytial

virus

pneumonia

呼吸道合胞病毒肺炎>

mycoplasma

pneumoniae

pneumonia肺炎支原體肺炎英文關(guān)鍵詞45第45頁，共137頁。一

、肺炎的分類第46頁，共137頁(1)病理分類按病理累及的部位分為：大葉性肺炎、支氣管肺炎和間質(zhì)性肺炎。第47頁，共137頁。大葉性肺炎48頁0共137頁支氣管肺炎19第49頁，共137頁間質(zhì)性肺炎50第50頁，共137頁(2)病原分類：實(shí)際應(yīng)用中若病原確診，可按確診的病原分類命名，不能肯定病

原時(shí)則按病理形態(tài)分類。(細(xì)菌性、病毒性、支原體和真菌性等)51第51頁，共137頁。急性病程〈1個(gè)月遷延性病程1~3月慢性病程〉3個(gè)月(

3

)

病

程

分

類52第52頁，共137頁(4)病情分類輕癥重

癥第58頁，共137頁53(5)臨床表現(xiàn)典型與否典型性肺炎非典型性肺炎54第54頁，共137頁。社區(qū)獲得性肺炎(CAP)院內(nèi)獲得性肺炎(HAP)(6)發(fā)生肺炎的地區(qū)055頁共137頁二、支氣管肺炎(bronchopneumonia)小兒時(shí)期各型肺炎中以支氣管肺炎常見。80%發(fā)生于1歲以內(nèi)小兒，特別在營養(yǎng)不良、

佝僂病和先天性心臟病患兒更易合并肺炎，且病

情重，病死率高。56第56頁，共137頁。(

一

)

病因病原體主要是由上呼吸道感染、支氣管炎向下蔓延侵入和傳播的；其次是血行播散即全

身感染的一部分。病原體：病毒、細(xì)菌。57第57頁，共137頁。(

二

)

病理生理及臨床表現(xiàn)診斷肺炎以共同的臨床表現(xiàn)即三大癥狀(發(fā)熱、咳嗽、氣急或呼吸困難),

一

大體征(二肺羅音)。58第58頁，共137頁。上呼吸道炎癥蔓延支氣管、肺泡

→

充血水腫

→

管腔狹窄、肺泡壁增厚，腔內(nèi)充滿

炎性滲出物

→

通氣功能及換氣功能障礙

→

缺氧、二氧化碳潴留

→

一系列全身癥狀：59第59頁，共137頁。(1)低氧血癥嚴(yán)重炎癥時(shí)氧不能進(jìn)入肺泡，也不能通過肺泡型彌散致血流，結(jié)果使動詠血PaO2、SaO2

降低，造成低氧血癥，為了代償，息兒可以呼吸加快、加深(輔助呼吸肌參加工作),循環(huán)加快。臨床可見：紫紺、呼吸促、呼吸困難、具翼煽動、吸氣三凹怔，心率快。嚴(yán)重缺氧，最后導(dǎo)致呼吸衰竭(工型呼衰)。60第60頁，共137頁。嚴(yán)重缺氧，氧化還原酶系統(tǒng)活性降低，三羧酸循環(huán)受阻，體內(nèi)以無氧酵解為主，另高熱、進(jìn)食少，動用脂肪肌肉產(chǎn)熱，這一系列因素造成代酸。通氣障礙，二氧化碳潴留，出現(xiàn)呼酸。造成混合性酸中青。表現(xiàn)為：pH

下降，口唇櫻紅，呼吸加深。PaO?

、SaO?降低、PaCO?

升

高

(

型

呼衰)。

(2)酸堿平衡失調(diào)61第61頁，共137頁。(3)心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)：低氧、高二氧化碳血癥，可造成肺小動詠反射性收縮，肺循

環(huán)壓力增高。肺動詠高壓加重右心負(fù)擔(dān)。

毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二

者誘發(fā)心衰。62第62頁，共137頁。呼吸困難突然加重，煩躁不安，面色蒼白，紫紺用肺炎不能解釋；心率加快160~180次/分以上或心音低鈍，

出現(xiàn)奔馬律；肝臟迅速增大超過2公分以上；頸靜脈

怒張；尿少、無尿，顏面部、眼瞼部、下肢浮腫。急性心力衰竭臨床表現(xiàn)63第63頁，共137頁。

(4)神經(jīng)系統(tǒng)缺氧、二氧化碳潴留使腦毛細(xì)血管擴(kuò)張、血腦屏障及腦毛細(xì)血管通透性增加，腦細(xì)胞膜通透性發(fā)生改變，腦水腫，抑制呼吸中樞，中樞性呼衰。

PaO2<20mmHg

時(shí)腦細(xì)胞死亡。另毒素致中毒性腦病、中毒性呼衰。臨床可見：

嗜睡、精神萎或煩躁不安，驚厥，昏迷，呼吸不規(guī)則。64第64頁，共137頁。缺氧、毒素作用，使胃腸功能發(fā)生紊亂。臨床表現(xiàn)：輕癥者僅有胃納減退，輕微嘔吐和腹瀉，重癥者出現(xiàn)腹脹，中毒性腸麻痹，伴有消化道出血(嘔吐咖啡樣物或便血),聽診腸鳴音減少或消失。(5)消化系統(tǒng)65第65頁，共137頁。(6)DIC缺氧、毛細(xì)血管通透性升高，血管內(nèi)皮受損、彈力纖維暴露，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致

不可逆休克。臨床表現(xiàn)：皮膚、黏膜、胃腸

道不明原因的出血，血壓下降，脈速、四肢第66頁，共137頁。(三)輔助檢查(1)病原學(xué)檢查(2)血液氣體分析(3)X

線檢查第67頁，共137頁(四)診斷和鑒別診斷根據(jù)臨床有發(fā)熱、咳嗽、氣促，兩肺聽診有中、細(xì)水泡音，可作出診斷。第68項(xiàng)共137頁(五)并發(fā)癥由于病原菌直接蔓延或通過播散，可引起其他器官的化膿性病變。主要有四大并發(fā)

癥：膿胸、膿氣胸、肺大泡、心包炎。也可

見敗血癥。69第69頁，共137頁。(

六

)

治

療(

1

)

護(hù)

理(2)抗生素治療(3)對癥治療70第70頁，共137頁(七)幾種病原體所致兒童肺炎71第71頁，共137頁。1、腺病毒肺炎(adenoviruspneumonia)其特點(diǎn)為起病急驟，重癥，集體兒童機(jī)構(gòu)可發(fā)生腺病毒流行。6個(gè)月~2歲最易發(fā)病。體溫高至39~40℃,呈稽留熱或不規(guī)則高熱，輕癥7~10d退

熱

，重者持續(xù)2~3周。腺病毒肺炎病變廣泛，表現(xiàn)為灶性或融合性、壞死性肺浸潤和支氣管炎，肺部體征常在起病后4~7d才出現(xiàn)。少數(shù)重癥病例可有胸膜炎和胸腔積液

。X

線檢查在發(fā)病3~5d后出現(xiàn)改變。72第72頁，共137頁。金黃色葡萄球菌，具有很強(qiáng)的毒力，肺炎以廣泛的出血壞死及多個(gè)膿腫形成為其特點(diǎn)，易形成肺大泡(肺氣囊腫)、膿胸、膿氣胸或氣胸。發(fā)病急驟，呈弛張型或稽留型高熱，病情進(jìn)展快，有明顯的中毒癥狀，血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高。胸片見一側(cè)或雙側(cè)出現(xiàn)大小不等、斑片狀影，邊緣模糊。隨病情發(fā)展可出現(xiàn)肺膿腫、肺大泡、胸腔

積液、氣胸、膿氣胸。

金黃色葡萄球菌肺炎(staphylococcalaureuspneumonia)73第73頁，共137頁。見于2歲以下小兒，尤以6個(gè)月以內(nèi)為多見，輕或中度發(fā)熱，

一般不超過38.5℃,喘憋明顯，呼氣性呼吸困難。肺部體征見胸廓膨隆，,聞及哮鳴音，亦可聞及細(xì)濕羅音。由于存在肺氣腫，肝臟可推向下方。重癥者易心力衰竭、呼吸衰竭。

X線為間質(zhì)性肺炎，以纖細(xì)條狀影為主伴有小點(diǎn)片狀肺泡病變及肺氣腫。3、呼吸道合胞病毒肺炎(respiratory

syncytial

virus

pneumonia)74第74頁，共137頁。4、

肺炎支原體肺炎mycoplasmapneumoniaepneumonia)支原體感染常見于5歲以上。飛沫傳播，傳染源為患者及恢復(fù)期帶菌者。兒童機(jī)構(gòu)或家庭中可引起小流行。病理為間

質(zhì)性肺炎。臨床表現(xiàn)一般癥狀較輕，病程可達(dá)2~3月。并發(fā)

肺外多器官疾?。荷窠?jīng)、血液、心血管、消化、皮膚、肌肉

及關(guān)節(jié)癥狀。干咳或持續(xù)陣發(fā)性劇咳、百日咳樣，1~4周。

體征不明顯，X線顯著陰影為本病之特征。75第75頁，共137頁。小兒呼吸系統(tǒng)特異性和非特異性免疫功能低下，解剖特點(diǎn)管腔窄，炎癥時(shí)易充血水腫，造成阻富。上述原因不僅易發(fā)生上呼吸道感染，且上呼吸道感染易蔓延至下呼吸道；易發(fā)生中耳炎，扁桃體炎多見于年長兒童；小兒呼吸系統(tǒng)功能負(fù)荷較重，而小兒儲備能力較低，易發(fā)生呼吸功能不全。但小兒也有成人不可得的優(yōu)越性：再生能力強(qiáng)，病后易恢復(fù)，后遺癥少，生命力強(qiáng)。小

結(jié)76第76頁，共137頁。章的重點(diǎn)是支氣管肺炎。發(fā)熱、咳嗽、氣急、二肺羅音是肺炎的共同臨床表現(xiàn)。有其他系統(tǒng)受

累的表現(xiàn)為重癥肺炎。發(fā)病機(jī)理與臨床表現(xiàn)結(jié)合

講便于同學(xué)們掌握。記住重癥肺炎的臨床表現(xiàn)主

要是低氧血癥引起的。>幾種特殊類型的肺炎肺炎要記住不同病因不同的臨床特點(diǎn)。

77第77頁，共137頁。哮

喘Asthma78第78頁，共137頁

目的要求>

掌握哮喘的定義。>

了解哮喘防治的工作計(jì)劃和目標(biāo)。>

了解哮喘的主要學(xué)說——炎癥學(xué)說。>

掌握兒童哮喘的診斷標(biāo)準(zhǔn)。S第79頁，共137頁。一

概

述哮喘是兒童時(shí)期最常見的呼吸道慢性疾《全球哮喘防治創(chuàng)議》,2003年修訂了我國的《兒童哮喘防治常規(guī)》。病之一。1994年在WHO

指導(dǎo)下，制定了80第80頁，共137頁。1997年國際哮喘專家小組強(qiáng)

調(diào)了今后有關(guān)哮喘防治工作

的計(jì)劃和目標(biāo)：81第81頁，共137頁。①加強(qiáng)對支氣管哮喘的了解和提高支氣管哮喘對人類健康影響的認(rèn)識；②進(jìn)一步探

索支氣管哮喘發(fā)病率逐年增加的原因；82第B2

頁，共137頁。③進(jìn)一步研究支氣管哮喘與環(huán)境醫(yī)學(xué)的關(guān)系；④努力降低支氣管哮喘的發(fā)病率和死

亡率具體措施：包括加強(qiáng)支氣管哮喘的治

療和預(yù)防，推廣實(shí)施哮喘的有效治療手段

并使廣大醫(yī)生和患者所接受。筑B?頁

共137頁

定義支氣管哮喘是由多種細(xì)胞(包括炎性細(xì)胞如嗜酸細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及氣道結(jié)構(gòu)細(xì)胞如氣道平滑肌細(xì)胞和上皮細(xì)胞等)和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾患。

第84頁，共137頁。這種慢性炎癥導(dǎo)致易感個(gè)體氣道高反應(yīng)性，當(dāng)接觸物理、化學(xué)、生物等刺激因素時(shí)，發(fā)生廣泛多變的可逆性氣流受限，從而引起反復(fù)發(fā)作

的喘息、

咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，常在夜間

和(或)清晨發(fā)作或加劇，多數(shù)患兒可經(jīng)治療

緩解或自行緩解。85第85頁，共137頁。三

病因支氣管哮喘的發(fā)病原因多種，是復(fù)雜的，包括：

自身的遺傳基因的影響(

易感因素)、環(huán)境因素

(致病因素、促

成因素和觸發(fā)因素)。第86頁，共137頁。易感因素

→

致病因素

→促成因素

→

觸發(fā)因素。87第87頁，共137頁。易感因素：又稱傾向性因素。使個(gè)體對于本病具有易患病性，包括特應(yīng)性及性別。特應(yīng)性：即個(gè)體為反應(yīng)環(huán)境中的變應(yīng)原而產(chǎn)生異常數(shù)量IgE的一種傾向-----是最強(qiáng)

的可確認(rèn)的哮喘傾向性因素。第88頁，共137頁。致病因素：可致敏氣道并引起哮喘的起病，這些因素包括吸

入的室內(nèi)外變應(yīng)原以及吸入的

工作場所中的變應(yīng)原和化學(xué)致

敏物質(zhì)。89第89頁，共137頁。促成因素：可增加暴露于致病因子的個(gè)體患哮喘的可能性，甚至

可以提高機(jī)體對哮喘的易感性。包括：呼吸道感染、低出生體重兒、飲食、空氣污染及吸煙。90第90頁，共137頁。觸發(fā)因素：

一旦個(gè)體的氣道被致敏之后使哮喘發(fā)生惡化的危險(xiǎn)因素。變應(yīng)原、呼吸道感染、運(yùn)動和過度通氣、天氣、二氧化硫、食物、添加劑和藥物。

9第91頁，共137頁。四

發(fā)病機(jī)制支氣管哮喘發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜,目前被接受的主要是炎癥學(xué)說，但并不能完全解釋各種類型哮喘的

發(fā)病機(jī)制，因而，哮喘更可能是多

種機(jī)制引起的共同反應(yīng)。92第92頁，共137頁。炎癥學(xué)說：哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣

道炎癥疾?。?3第93頁，共137頁。①氣道炎癥表現(xiàn)為氣道上皮損傷及脫落，以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)

胞浸潤、氣道微血管擴(kuò)張、通透性增高和滲出物增多，氣道腔內(nèi)炎癥介質(zhì)(如組胺、白三烯等)增多。第94頁，共137頁。②以嗜酸性細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞(肥大細(xì)胞、嗜鹼性細(xì)胞、

中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等)介導(dǎo)

了氣道炎癥過程。肥大細(xì)胞、嗜

鹼性細(xì)胞是氣道炎癥反應(yīng)的始動

細(xì)胞。95第95頁，共137頁。③炎癥細(xì)胞釋放出的化學(xué)介質(zhì)和趨化因子以及其他一些炎癥介質(zhì)引起

支氣管收縮、分泌亢進(jìn)、血漿滲出

、氣道反應(yīng)性高及氣道結(jié)構(gòu)改變。90第96頁，共137頁。④哮喘氣道炎癥中各種細(xì)胞的功能、生長及分化、細(xì)胞間的相互作用

受各種細(xì)胞因子的調(diào)控。細(xì)胞因子

是細(xì)胞間重要的信息傳遞者，并決

定炎癥反應(yīng)的類型和持續(xù)時(shí)間。97第97頁，共137頁。⑤氣道炎癥是氣道高反應(yīng)性的病理基礎(chǔ)。部98項(xiàng)，共137頁(1)氣道平滑肌痙攣；(2)氣道粘膜水腫，毛細(xì)血管滲漏；(3)粘液分泌增加；(4)氣道壁炎癥細(xì)胞(尤其是嗜酸性細(xì)胞和淋巴細(xì)胞)浸潤；(5)氣道上皮損傷和脫屑.五

病

理99第99頁，共137頁。Subbasemenmembrane

thickening\Submucusglandtyperplasiaandgoblet

oellEdemaofmucasaandsubmucosa,infitrationwtthoosingphils,neutrophls.

mastcells,andT

cells.100第100頁，共137頁。Hypertrophyolsmooth

mu$cleDesquamafono

epitheliumMucus

plugVasodilatabionSensitization

致敏作用Chronic

airway

inflammation

慢性氣道炎癥Airwayremodelling

氣道重建Natural

History

ofAsthma

哮喘的自然病史Symptoms

癥狀101第101頁，共137頁。STT

5003六臨床表現(xiàn)102第102頁，共137頁癥狀和體征·不同的病人，同一病人的不同時(shí)間，其癥狀的頻度

和程度差異很大.接觸已知變應(yīng)原，病毒感染，運(yùn)

動或非特異性刺激后，癥狀急劇加重.精神因素，可

促使癥狀發(fā)生.哮喘發(fā)作通常是急性的，有陣發(fā)性

哮鳴，咳嗽和氣短，直至呼吸窘迫的表現(xiàn).·在兒童，頸前部或上胸部發(fā)癢可能是一個(gè)早期的先

兆癥狀，干咳，特別是夜間和運(yùn)動后干咳，可能是唯

一的癥狀.·哮喘病人通常首先感到呼吸困難，咳嗽，氣短，胸部

緊迫或壓迫感，可聽到哮鳴音.急性發(fā)作期咳嗽聲音"發(fā)緊",且一般無痰.103103頁，共137頁，七實(shí)驗(yàn)室104第104頁，共137頁肺功能試驗(yàn)·對于評定已知哮喘病人氣道阻塞的程度以及氣體交換紊亂，測定氣道對吸入變應(yīng)原和化學(xué)物質(zhì)(支氣管激發(fā)試驗(yàn))的反應(yīng)，評判藥物

療效和長期隨訪，均有價(jià)值.在霧化吸入支氣管擴(kuò)張劑前后作肺功能試驗(yàn)，最有助于明確

氣道阻塞的可逆程度.105105頁，共137頁。八

今斷106第106頁，共137頁(

一

)哮喘的診斷>1.反復(fù)發(fā)作端息、咳款、氣急、響悶，多與接獨(dú)變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、呼吸道感染以及運(yùn)動等有關(guān)，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加劇。>2.發(fā)作時(shí)在雙體可間及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。>

3.上述定狀和體征可經(jīng)抗哮喘治療緩解或自行緩解。>

4.除外其他疾病所引起的喘息、氣促、響悶和咳嗽。107第107頁，共137頁臨床表現(xiàn)不典型者(如無明顯喘息或體征),應(yīng)至少具備以下1頂：(1)支氣管激發(fā)試險(xiǎn)或運(yùn)動激發(fā)試驗(yàn)陽性；

(2)證實(shí)存在可逆性氣流受限：1)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽性：吸入速效β2-激動劑(如沙丁胺醇)后15分鐘FEV1

增加≥12%或2)抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服(或吸入)濾皮質(zhì)激素治療1-2周后，F(xiàn)EV1

增加≥12%;(3)最大呼氣流量(PEF)

日內(nèi)變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20%。>

符合1～4條或4、5條者，可以診斷為哮喘。108第108頁，共137頁。>

喘息在學(xué)齡前兒童是非常常見的臨床表現(xiàn)，非哮喘的學(xué)齡前兒童也會發(fā)生反復(fù)喘息。5歲以下兒童喘息分成3種臨床表型：(1)早期一過性喘息：多見于早產(chǎn)和父母吸煙者，喘息主要是由于環(huán)境因素導(dǎo)致肺的發(fā)育延遲所致，年齡的增長使肺的發(fā)育逐漸成熟大多數(shù)患兒在生后3歲之內(nèi)喘息逐漸消失。

5歲以下兒童哮喘(喘息)的臨

床特點(diǎn)109第109頁，共137頁。>

(2)早期起病的持續(xù)性喘息(指3歲前起病):患兒主要表現(xiàn)為與急性呼吸道感染相關(guān)的反復(fù)喘息，本人無過敏癥，也無京族過敏性疾病史。喘息癥狀一般持續(xù)至學(xué)齡期，有部分病人在12歲時(shí)仍然有癥狀。小于2歲的兒童，

喘息發(fā)作的原因通常與呼吸道合胞病毒等感

染有關(guān)，2歲以上的兒童，往往與其它病毒感

染等有關(guān)。110第110頁，共137頁。>

(3)遲發(fā)性喘息/哮喘：這些兒童有典型的特應(yīng)癥背景，往往伴有濕疹，哮喘癥狀常遷延持續(xù)至成人期，氣道有典型的哮喘病理特征。>但是應(yīng)該注意，第1、2種類型的兒童喘息只能通過回顧性分析才能做出鑒別，在對患者開始進(jìn)行治療時(shí)如此分類并不合適。111第111頁，共137頁?？人宰儺愋韵?CVA)

是兒童慢性咳嗽最常見原因之一，以咳嗽為惟一或主要表現(xiàn)不伴有明顯喘息。(

三

)

咳嗽變異性哮喘112第112頁，共137頁。斷依據(jù)：(1)咳嗽持續(xù)>4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作或加重，以干咳為主；

(

2

)

臨

床

上

無

感

染征象，或經(jīng)較長時(shí)間抗生素治療無效；

(

3

)

抗

哮喘藥物診斷性治療有效；

(4)排除其他原因引起

的慢性咳嗽；

(5)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性和(或)PEF日內(nèi)變異率(連續(xù)監(jiān)測1-2周)≥20%;

(

6

)

個(gè)人或一、二級親屬特應(yīng)性疾病史，或變應(yīng)原檢測陽性以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件。113筑113頁，共137頁。四)

哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，

statusasthmaticus)如哮喘急性發(fā)作經(jīng)合理應(yīng)用支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素等哮喘緩解藥物治療后，仍有嚴(yán)重或進(jìn)行性呼吸困難者，稱

為哮喘危重狀態(tài)(哮喘持續(xù)狀態(tài)，

statusasthmaticus)

。

如支氣管阻塞未及時(shí)得到緩解，可迅速發(fā)展為呼吸衰竭，

直接威脅生命，此時(shí)稱之為危及生命的哮喘發(fā)作(lifethreateningasthma)。114第114頁，共137頁。九哮喘分級>哮喘的分級包括：病情嚴(yán)重程度分級哮喘控制水平分級

急性發(fā)作嚴(yán)重度分級。115第115頁，共137頁>

病

情嚴(yán)重程度分級主要用于初次診斷和既往雖被診斷但尚未按哮喘規(guī)范治療的患兒，作

為制定起始治療方案級別的依據(jù)。1.病情嚴(yán)重程度的分級：116第116頁，共137頁。評估指標(biāo)間歇狀態(tài)(第1級)

輕度持續(xù)(第2級)中度持續(xù)(第3級)

重度持續(xù)(第4級)日間癥狀≤2天/周，發(fā)作間歇無癥狀>2天/周但非每天有癥狀每天有癥狀每天持續(xù)有癥狀夜間癥狀/憋醒≤2次/月

3-4次/月>1次/周，但非每晚有癥狀經(jīng)常出現(xiàn)，通常每晚均有癥狀應(yīng)急緩解藥使用≤2天/周>2天/周但非每天使用每天使用

每天多次使用活動受限無

輕微受限部分受限嚴(yán)重受限肺功能FEV,或PEF≥正常

FEV,或PEF≥正常

FEV或PEF

FEV或PEF<正常預(yù)計(jì)值80%PEF或FEV,變異率率<20%

20%～30%

>30%

>30%急性發(fā)作(需使用全身激素

治療)0-1次/年定分級。6個(gè)月內(nèi)≥2次需全身用激素治療的發(fā)作，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確25歲尚未開始長期規(guī)范治療哮喘兒直病情嚴(yán)重程度分級60%～79%預(yù)計(jì)值PEF或FEV,變異率預(yù)計(jì)值80%PEF或FEV,變異率預(yù)計(jì)值60%PEF或FEV,變異117第117頁，共137頁。評估指標(biāo)間歇狀態(tài)(第1級)輕度持續(xù)(第2級)中度持續(xù)(第3級)重度持續(xù)(第4級)日間癥狀≤2天/周，發(fā)作間歇無癥狀>2天/周，但非每日有癥狀每天有癥狀

每天持續(xù)有癥狀夜間癥狀/憋醒無1-2次/月3-4次/月>1次/周應(yīng)急緩解藥使用≤2天/周>2天/周但非每天使用每天使用每天多次使用活動受限無

輕微受限

部分受限嚴(yán)重受限急性發(fā)作(需使用全

身激素治療)0-1次/年6個(gè)月內(nèi)≥2次需全身用激素治療的發(fā)作，根據(jù)發(fā)作的頻度和嚴(yán)重度確定分級5歲未開始長期規(guī)范治療哮喘兒童嚴(yán)重程度分級118第118頁，共137頁。>哮喘控制水平分級用于評估已規(guī)范治療的哮喘患兒是否達(dá)到哮喘治療目標(biāo)及指導(dǎo)治療方案的調(diào)整以達(dá)到并維持哮喘控制。以哮喘控制水平為主導(dǎo)的哮喘長期治療方案可使患者得到更充分的治療，使大多數(shù)哮喘患者達(dá)到臨床控制。2.控制水平的分級：119第119頁，共137頁特征控制

部分控制

未控制(滿足以下所有條件)

(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1項(xiàng)特征)(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(或<2天/周)

>2天/周或≤2天/周但多次出現(xiàn)出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征夜間癥狀/憋醒無

有應(yīng)急緩解藥使用無(或<2次/周)

>2次/周活動受限無

有急性發(fā)作0-1次/年

2-3次/年>3次/年<5歲兒童哮喘控制水平分級120第120頁，共137頁。特征控制部分控制

未控制(滿足以下所有條件)(在任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1項(xiàng)特征)(在任何1周內(nèi))白天癥狀無(或≤2天/周)

>2天/周或<2天/周但多次出現(xiàn)出現(xiàn)≥3項(xiàng)部分控制特征夜間癥狀/憋醒無

有應(yīng)急緩解藥使用無(或<2次/周)

>2次/周活動受限無

有肺功能(PEF或FEV?)≥正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%《正常預(yù)計(jì)值或本人最佳值的80%急性發(fā)作0-1次/年

2-3次/年>3次/年兒童哮喘控制水平分級121第121頁，共137頁。>哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的過程，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其起病緩急和病情輕重不一，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。.哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級：122第122頁，共137頁。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度氣短走路時(shí)說話時(shí)休息時(shí)體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字精神意識可有焦慮、煩燥常焦慮、煩躁常焦慮、煩躁嗜睡、意識模糊呼吸頻率和節(jié)律增加增加常>30/min不規(guī)則兒童清醒時(shí)正常呼吸頻率上限：年齡<2月2-12月1-5歲6-8歲正常頻率<60/min<50/min<40/min<30/min輔助呼吸肌活動

及三凹征一般沒有通常有通常有胸腹反常運(yùn)動哮鳴音散在，呼氣末期響亮，彌漫響亮、彌漫、雙相減弱乃至消失哮喘急性發(fā)作嚴(yán)重度分級123第123頁，共137頁。臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重度脈率略增加增加明顯增加減慢或不規(guī)則兒童正常脈率上限：年齡2-12月1-2歲2-8歲正常脈率<160/min<120/min<110/min奇脈不存在<10mmHg可有10-25mmHg通常有20-40mmHg不存在，提示呼吸

肌疲勞使用速效β。激動

劑后PEF占正常預(yù)

計(jì)值或本人最佳值

的%>80%60～80%<60%或治療效應(yīng)維

持<2h<33%PaO。(吸空氣)和/或PaCO?正常不必常規(guī)檢測<45mmHg>60mmHe<45mmHg<60mmHg可能有發(fā)紺>45mmHg可能有呼衰呼吸衰竭