慢性腎衰竭病人教學(xué)查房課件

慢性腎衰竭病人的教學(xué)查房慢性腎衰竭病人教學(xué)查房病史介紹3床，高X，女，47歲，因“泡沫尿20年，肌酐升高5年，腰酸兩周”于2013-6-21來我院就診，診斷為“慢性腎衰竭（尿毒癥期）”，予以保腎、排氮等對(duì)癥處理，于6-26下午在局麻下行左前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺術(shù)，術(shù)后密切監(jiān)測體溫、血壓遵醫(yī)囑予以動(dòng)靜脈內(nèi)瘺護(hù)理?，F(xiàn)患者生命體征良好，左前臂切口處無滲血，可觸及血管震顫，聽診血管吹風(fēng)樣雜音。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房生成尿液排出代謝終末產(chǎn)物維持人體滲透壓調(diào)節(jié)人體酸堿平衡（pH7.4）調(diào)節(jié)血壓——生成腎素、血管緊張素、前列腺素參與造血——生成促紅細(xì)胞生成素參與骨代謝——促使維生素D活化腎臟的生理功能排泄功能內(nèi)分泌功能慢性腎衰竭病人教學(xué)查房概念慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF簡稱腎衰，是在各種慢性腎臟病的基礎(chǔ)上，緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭，導(dǎo)致以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為特征的臨床綜合征。為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房病因常見病因有：原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、腎小管間質(zhì)性疾病，腎血管疾病、遺傳性腎病。我國最常見的病因依次為原發(fā)性腎小球腎炎，糖尿病腎病、高血壓腎小動(dòng)脈硬化、狼瘡性腎炎、梗阻性腎病、多囊腎等慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床分期分期肌酐清除率ml／min血肌酐臨床癥狀umol/Lmg/dl腎功能代償期50~80133~1771.5~2.0無癥狀腎功能失代償期25~50186~4422.1~5.0輕度貧血，乏力和夜尿增多腎衰竭期10~25451~7075.1~7.9貧血、消化道癥狀明顯，夜尿增多，可有輕度水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂尿毒癥期＜10≥707≥8.0各種尿毒癥癥狀：明顯貧血、惡心，嘔吐，水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中國慢性腎衰竭分期慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡的失調(diào)：可出現(xiàn)高鉀或低鉀血癥、高鈉或低鈉血癥、水腫或脫水、低鈣血癥、高磷血癥、代謝性酸中毒慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關(guān)。高血壓引起左心室擴(kuò)大、心力衰竭、動(dòng)脈硬化并加重腎損害，個(gè)別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關(guān)，部分亦與尿毒癥性心肌病有關(guān)。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關(guān)。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)2、各系統(tǒng)的癥狀(1)心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關(guān)性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細(xì)血管破裂有關(guān)。嚴(yán)重者可發(fā)生心臟壓塞。動(dòng)脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細(xì)胞、正色素性貧血。導(dǎo)致貧血的原因包括：腎臟促紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細(xì)胞生成的物質(zhì)以及紅細(xì)胞壽命縮短等慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)(2)血液系統(tǒng)表現(xiàn)：出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關(guān)。白細(xì)胞異常：部分病人可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，中性粒細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)(3)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人?？沙霈F(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)(4)皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關(guān)。(5)腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進(jìn)等有關(guān)。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房臨床表現(xiàn)(6)內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。(7)感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機(jī)體免疫功能低下，白細(xì)胞功能異常有關(guān)。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。(8)代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

慢性腎衰竭病人教學(xué)查房常用護(hù)理診斷/問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與消化道功能紊亂、長期限制蛋白質(zhì)攝入、貧血等有關(guān)。體液過多

與腎小球?yàn)V過功能降低致鈉水潴留、多飲水或補(bǔ)液不當(dāng)有關(guān)。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房常用護(hù)理診斷/問題活動(dòng)無耐力

與營養(yǎng)失調(diào)和心功能減退等有關(guān)有感染的危險(xiǎn)

與WBC功能降低和透析有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

與皮膚水腫、瘙癢、凝血機(jī)制異常、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)慢性腎衰竭病人教學(xué)查房護(hù)理目標(biāo)1、病人能保持足夠的營養(yǎng)物質(zhì)的攝入，身體營養(yǎng)狀況有所改善2、維持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡3、水腫減輕或消退，瘙癢緩解，皮膚完整清潔4、活動(dòng)耐力增強(qiáng)5、住院期間未發(fā)生感染慢性腎衰竭病人教學(xué)查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：合理的飲食調(diào)配不僅能減少體內(nèi)氮代謝產(chǎn)物的積聚及體內(nèi)蛋白質(zhì)的分解，以維持氮平衡，而且還能在維持營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減緩病情發(fā)展，延長生命等方面發(fā)揮其獨(dú)特的作用。

蛋白質(zhì)：應(yīng)根據(jù)病人的GFR來調(diào)整蛋白質(zhì)的攝入量，應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入，且飲食中50%以上的蛋白質(zhì)是富含必需氨基酸的蛋白，如雞蛋、牛奶、瘦肉等，盡量少食植物蛋白，如花生及豆類制品，因其含非必需氨基酸多。米、面中所含的植物蛋白也要設(shè)法去除。

慢性腎衰竭病人教學(xué)查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量

熱量：供給病人足夠的熱量，以減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗。每天供應(yīng)的熱量為126KJ/kg(30kcal/kg)，并主要由由碳水化合物和脂肪供給。為攝入足夠的熱量，可給予較多的植物油和糖。同事應(yīng)注意供給富含維生素C和維生素B的失誤慢性腎衰竭病人教學(xué)查房營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量改善病人的食欲：提供色香味俱全的失誤，提供整潔、舒適的進(jìn)食環(huán)境，慢性腎衰竭病人胃腸癥狀較明顯，口中常有尿味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。監(jiān)測腎功能和營養(yǎng)狀況：定期監(jiān)測病人的體重變化、血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白水平等，以了解其營養(yǎng)狀況。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)休息與體位：應(yīng)絕對(duì)臥床休息以減輕腎臟負(fù)擔(dān)，抬高水腫的下肢維持與監(jiān)測水平衡：堅(jiān)持“量出為入”的原則。嚴(yán)格記錄24h出入液量。嚴(yán)格觀察病人有無體液過多的表現(xiàn)：1、有無水腫2、每天的體重有無增加，若一天增加0.5kg以上，提示補(bǔ)液過多3、血清鈉濃度是否正常，若偏低且無失鹽，提示體液潴留4、正常中心靜脈壓為6~10cmH2O,若高于12cmH2O（1.17kPa）,提示體液過多5、胸部X片血管有無異常，肺充血提示體液潴留6、若無感染征象出現(xiàn)心率快、呼吸加速和血壓增高，應(yīng)懷疑體液過多。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)監(jiān)測并及時(shí)處理電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)：1、監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化、有無高鉀血癥的征象，如脈率不齊、肌無力、心電圖改變等。2、血高鉀者應(yīng)限制鉀的攝入，少用或忌食富含鉀的食物，如紫菜、菠菜、莧菜和薯類3、限制鈉鹽4、密切觀察有無低鈣血癥的征象。如手指麻木、易激惹、腱反射亢進(jìn)、抽搐等。若發(fā)生低鈣血癥，可攝入含鈣量較高的食物如牛奶，可遵醫(yī)囑使用活性維生素D及鈣劑等。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房護(hù)理措施及依據(jù)皮膚完整性受損1、評(píng)估皮膚情況：評(píng)估皮膚的顏色、彈性、溫度、及有無水腫、瘙癢、檢查受壓部位有無發(fā)紅、水皰、感染及尿素霜等2、皮膚的護(hù)理：①避免著緊身衣褲，穿著干凈寬松棉質(zhì)衣服。②臥床休息最好抬高下肢，增加靜脈回流，以減輕水腫。③囑患者臥床休息時(shí)經(jīng)常變換體位，并按摩受壓部位。④床單位每天清掃，達(dá)到清潔無渣屑，避免損傷皮膚，觀察患者皮膚有無紅腫和壓痛，以及破損和化膿。定時(shí)量體溫。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房活動(dòng)無耐力評(píng)估活動(dòng)的耐受情況：評(píng)估病人活動(dòng)時(shí)有無疲勞感、胸痛、呼吸困難、頭暈，有無血壓的改變?nèi)缡鎻垑荷叩?，以指?dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房活動(dòng)無耐力休息與活動(dòng)：病人應(yīng)該臥床休息，避免過度勞累。休息與活動(dòng)的量視病情而定1、病情較重或心力衰竭的病人，應(yīng)絕對(duì)我床休息，并保持安靜的休息環(huán)境2、能起床活動(dòng)的病人，則應(yīng)鼓勵(lì)其適當(dāng)活動(dòng)，如室內(nèi)散步，在力所能及的情況下自理生活等但避免勞累和受涼，活動(dòng)時(shí)要有人陪伴，一旦出現(xiàn)心慌、氣促等應(yīng)立即停止3、貧血嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，下床時(shí)動(dòng)作要緩慢，以免發(fā)生頭暈。4、對(duì)長期臥床病人應(yīng)知道或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，如屈伸肢體、按摩四肢肌肉等，知道其家屬定時(shí)為病人進(jìn)行被動(dòng)的肢體活動(dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮慢性腎衰竭病人教學(xué)查房有感染的危險(xiǎn)觀察感染的征象：如按時(shí)監(jiān)測患者體溫，有無升高，寒戰(zhàn)，疲勞、食欲下降，咳嗽咯痰，白細(xì)胞升高等，準(zhǔn)確留取各種血、尿標(biāo)本。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房有感染的危險(xiǎn)預(yù)防感染：病室定期通風(fēng)消毒，改善患者的營養(yǎng)狀況，嚴(yán)格無菌操作，并加強(qiáng)患者的生活護(hù)理，尤其是口腔和會(huì)陰部的衛(wèi)生，并且告知患者盡量避免到公共場所，倘若皮膚瘙癢可遵醫(yī)囑使用止癢劑，注意保暖，防止上呼吸道感染。囑患者勤洗澡，勤換衣服，保持皮膚清潔。慢性腎衰竭病人教學(xué)查房動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的護(hù)理1、向患者及家屬詳細(xì)講解動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的目的與方法，消除思想顧慮，積極配合治療2、術(shù)前用肥皂和清水清洗造瘺側(cè)肢體，避免在造瘺側(cè)肢體穿刺血管和注射3、術(shù)前禁用肝素、尿激酶等抗凝和溶栓藥4、血透后一天可行血管內(nèi)瘺手術(shù)5、術(shù)前著病員服6、術(shù)前雙前臂血管“鍛煉’’術(shù)前護(hù)理慢性腎衰竭病人教學(xué)查房術(shù)后護(hù)理1、用軟枕頭抬高術(shù)側(cè)肢體，一般略高于心臟位置2、避免術(shù)側(cè)肢體受壓、包扎過緊，衣