放射性肺損傷

關(guān)于放射性肺損傷概念肺組織受到一定劑量的照射，造成不同程度的放射損傷。并發(fā)癥—急性放射性肺炎、放射性肺纖維化相關(guān)因素—放療劑量、照射體積、基礎(chǔ)肺功能、化療藥物、年齡、吸煙等第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制形態(tài)學(xué)改變病理改變分為滲出期、肉芽生長期、纖維增生期和膠原化期。肺內(nèi)充血、肺泡間質(zhì)水腫、肺泡內(nèi)充滿滲出液氣體交換障礙炎性細(xì)胞浸潤、肺泡上皮細(xì)胞脫落間質(zhì)肺水腫轉(zhuǎn)變?yōu)槟z原纖維肺泡間隔增厚肺間質(zhì)、肺泡、肺小血管和末梢氣道都存在不同程度炎癥，在炎癥損傷和修復(fù)過程中逐漸形成肺纖維化。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制組織學(xué)改變肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞損傷①合成和分泌肺泡表面活性物質(zhì)②肺泡上皮的干細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷

①超微結(jié)構(gòu)改變②微血栓形成第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天發(fā)病機(jī)制分子生物學(xué)

細(xì)胞損傷后一系列細(xì)胞因子合成增加細(xì)胞因子的放大效應(yīng)遺傳因素導(dǎo)致內(nèi)在反應(yīng)性差異炎性因子介導(dǎo)的急性自發(fā)性免疫樣反應(yīng)第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天肺Ⅱ型細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞釋放促炎性細(xì)胞因子（IL-1β、IL-6、TNFα）巨噬細(xì)胞釋放促纖維化因子（TGFβ、PDGF）通過自分泌、旁分泌過程刺激成纖維細(xì)胞增生，合成細(xì)胞基質(zhì)蛋白第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天TGFβ是多功能細(xì)胞因子細(xì)胞生長調(diào)節(jié)作用：抑制腫瘤細(xì)胞生長，促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞（成纖維細(xì)胞、成骨細(xì)胞）增殖免疫抑制活性：抑制T、B、NK細(xì)胞的生長和免疫球蛋白的生成調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)：刺激細(xì)胞外基質(zhì)合成，減低基質(zhì)降解蛋白酶生成，增加蛋白酶抑制因子生成第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天目前認(rèn)為放射性肺炎是一種由免疫介導(dǎo)引起的淋巴細(xì)胞性肺泡炎，是由于大量T淋巴細(xì)胞受到激活，發(fā)生免疫應(yīng)答反應(yīng)。炎性細(xì)胞因子介導(dǎo)—“遠(yuǎn)地伴隨效應(yīng)”第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素臨床因素第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素生物學(xué)因素致炎因子上皮相關(guān)標(biāo)志物血管相關(guān)因子纖維增生因子

第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天相關(guān)因素劑量學(xué)因素正常肺組織接受的放療劑量，是公認(rèn)的放射性肺炎相關(guān)因素。第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天RTOG9311試驗(yàn)以V20作為三維治療計(jì)劃主要?jiǎng)┝矿w積限制因素進(jìn)行劑量爬坡

照射肺體積劑量

V20＜25%從70.9Gy增至90.3GyV20＜25%-36%從70.9Gy增至77.4GyV20≥37%提前關(guān)閉結(jié)論：V20值穩(wěn)定前提下，放療劑量提高重度放射性肺炎發(fā)生率并未明顯上升第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Graham等報(bào)道一組99例肺癌3DCRT治療患者，以≥2級（RTOG標(biāo)準(zhǔn)）放射性肺炎作為觀察指標(biāo)，多因素分析顯示，V20是2級以上放射性肺損傷的唯一相關(guān)因素。Tsujino等研究了71例同步放化療肺癌患者，單因素與多因素分析均顯示V20是唯一2級以上放射性肺損傷的影響因素。中國醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院對107例局部晚期NSCLC接受3DCRT治療患者研究，其中V5、V13、V15、V20、V25、V30、MLD均顯示與放射性肺炎發(fā)生有很強(qiáng)相關(guān)性，2級以上放射性肺損傷陽性結(jié)果中最具代表性的指標(biāo)是V20、V25、MLD。第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天近年來，越來越多研究提示放射性肺損傷的發(fā)生于低劑量區(qū)體積密切相關(guān)。MSKCC報(bào)道了78例NSCLC患者，采用增量放療，分析顯示全肺和同側(cè)肺V5-40均與重度放射性肺炎發(fā)生相關(guān)，關(guān)系最密切的是同側(cè)肺V5-13。Anderson中心研究發(fā)現(xiàn)雙肺V5是多因素分析中3級以上放射性肺炎發(fā)生的唯一因素。Sephenwoodle等提出V13是最好的預(yù)測放射性肺炎的Vdose參數(shù)。第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷臨床表現(xiàn)一般可表現(xiàn)為低熱、咳嗽、胸悶等非特異性呼吸道癥狀。重者可出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、持續(xù)性干咳、少量白痰或痰中帶血絲等。肺部體征多不明顯，有時(shí)聽診可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦音、叩診濁音等。急性期過后，臨床癥狀減輕但組織學(xué)改變將繼續(xù)發(fā)展，逐漸進(jìn)入纖維化期。第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷肺功能

①肺活量和肺容量下降，小氣道阻力增加，肺順應(yīng)性降低；②彌撒功能障礙，氣血屏障增加彌撒功能是最敏感的指標(biāo)第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷影像學(xué)檢查急性放射性肺炎：急性期主要為毛玻璃樣改變，放射肺野內(nèi)片狀均勻絮狀模糊影，病變密度淡，內(nèi)可見肺紋理。與正常組織分界不清，周圍胸膜無改變。炎癥一般按肺段分布，邊緣模糊，密度較淡，內(nèi)可見支氣管充氣征。放射性肺纖維化：肺放射野內(nèi)為較纖細(xì)的網(wǎng)狀或細(xì)索條陰影，可逐漸增多，密度增高，病變范圍擴(kuò)大，可融合成致密的塊狀影第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天放射性肺炎密度較高，與正常組織分界清楚，可跨段分布。纖維索條影為慢性期表現(xiàn)。包括含氣不全征和濃密纖維化。含氣不全征：照射野內(nèi)跨肺葉段分布的條形或三角形致密影，邊緣整齊，內(nèi)可見支氣管充氣征。濃密纖維化：放射野內(nèi)正常肺和照射野之間常形成銳利的邊緣，出現(xiàn)“刀切樣”改變，肺容積縮小，內(nèi)可見支氣管擴(kuò)張伴同側(cè)胸膜肥厚及支氣管、肺門和縱隔的牽拉移位。對側(cè)肺野出現(xiàn)代償性肺氣腫。

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天

RTOG急性放射性肺炎的分級標(biāo)準(zhǔn)：0級無變化1級輕度的干咳或用力時(shí)呼吸困難2級持續(xù)性咳嗽，需要麻醉性鎮(zhèn)咳藥，輕微用力時(shí)呼吸困難3級嚴(yán)重咳嗽，麻醉性鎮(zhèn)咳藥無效，安靜時(shí)呼吸困難，臨床及影像學(xué)有急性放射性肺炎的證據(jù)，需要間斷吸氧或激素治療。4級呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣5級放射性肺炎直接導(dǎo)致的死亡

CTC3.0放射性肺纖維化評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)0級無變化1級微小的放射影像學(xué)改變（或斑塊或雙基底部位改變），放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積<25%2級斑塊狀或雙基底部位放射影像學(xué)的改變，放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積25%-<50%3級密度增高或廣泛浸潤/實(shí)變，放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積50%-<75%4級放射影像學(xué)估計(jì)全肺纖維化容積≥75%；蜂窩樣5級放射性肺炎直接導(dǎo)致的死亡第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天治療目前認(rèn)為放射性肺炎可以是一種由免疫介導(dǎo)引起的超敏反應(yīng)。急性放射性肺損傷及時(shí)給予大劑量腎上腺皮質(zhì)激素治療能減少肺實(shí)質(zhì)損傷的程度。第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天糖皮質(zhì)激素①抗炎作用，能抑制多種原因造成的炎癥反應(yīng)⒈炎癥初期：增高血管緊張性，減輕充血、降低毛細(xì)血管通透性，減少各種炎癥因子（TNFα、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8等）釋放，減輕滲出、水腫。⒉炎癥后期：抑制毛細(xì)血管和成纖維細(xì)胞增生，抑制膠原蛋白、粘多糖的合成、肉芽組織增生，防止粘連及瘢痕形成，減輕后遺癥。第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天②免疫抑制與抗過敏作用⒈干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂和增殖，阻斷致敏T淋巴細(xì)胞所誘發(fā)的單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的聚集，⒉減少組胺、5-羥色胺、過敏性慢反應(yīng)物質(zhì)、緩激肽等過敏介質(zhì)的產(chǎn)生，減輕過敏癥狀。第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天潑尼松或等效劑量其他糖皮質(zhì)激素，每天0.5mg/Kg，連用4周，逐漸減量，每3-5天按20%劑量遞減，直至最小有效維持量。經(jīng)觀察病情已穩(wěn)定不再活動(dòng)者，可停藥。反跳現(xiàn)象：患者對激素產(chǎn)生了依賴性或病情尚未完全控制，突然停藥或減量過快，致使原病復(fù)發(fā)或惡化。常需加大劑量再行治療，待癥狀緩解后再緩慢減量、停藥。第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天阿米福汀(amifostine)在分次放射治療時(shí),能增加肺組織對放射性損傷的耐受。放線菌素D具有改善肺纖維化作用。非甾類消炎藥阿司匹林、乙胺嗪、布洛芬、消炎喜定等可降低放射性肺損傷的死亡率。丹參制劑具有抗血小板聚集，改善肺內(nèi)循環(huán)、增加肺血流量、抑制自由基產(chǎn)生，防止細(xì)胞膜的脂質(zhì)過氧化、保護(hù)脂質(zhì)等細(xì)胞成分，維護(hù)細(xì)胞膜的完整性。第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一般治療：①對癥治療：吸氧、支氣管擴(kuò)張劑、祛痰藥物，保持呼吸道通暢。②抗生素應(yīng)用第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天病例討論患者，女，47歲，9+月前診斷“左上肺腺癌，縱膈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（2R、4R/L、7、10R/L區(qū)）轉(zhuǎn)移，左側(cè)惡性胸腔積液，雙肺轉(zhuǎn)移，T1N3M1Ⅳ期”，予IL-2胸腔灌注1次（2014年03月10日，300萬單位），治療后胸腔積液控制可，行5周期“培美曲塞+順鉑”方案化療（2014年03月08日-2014年06月11日），4周期“多西他賽+恩度”方案化療（2014年07月31-2014年11月05日），同期完成肺部病灶+縱膈腫大淋巴結(jié)放療DT：58Gy/32f（2014年08月06日-2014年09月12日），療效評價(jià)為NC。2天前患者出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，咳嗽、咳白色黏痰，胸部CT示雙肺感染征象。

第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天放療后即刻9.10第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天放療后2月11.5

（地塞米松10mg）第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天V5=70%，V20=32%，MLD=1853.2cGy第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天激素治療后1周11.11

（潑尼松50mg-40mg）第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天激素減量后1周11.27

（潑尼松40mg-50mg）第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天激素加量后1周12.1

（潑尼松50mg）第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期