新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問(wèn)題

關(guān)于新生兒缺氧缺血性腦病診治中的問(wèn)題新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn)死于新生兒窒息，占1/4。1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）開(kāi)發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）并向全世界推廣，大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率。第2頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天歷史沿襲1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)及美國(guó)心臟協(xié)會(huì)構(gòu)建2007版中國(guó)窒息復(fù)蘇指南2010版第6版美國(guó)新生兒窒息復(fù)蘇指南2005中國(guó)試行窒息復(fù)蘇指南2011版中國(guó)窒息復(fù)蘇指南第3頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天Apgar評(píng)分1953年VirginiaApgar首倡使用優(yōu)勢(shì)：迅速評(píng)價(jià)初生新生兒有無(wú)抑制及其輕重Casey:ThecontinuingvalueoftheApgarscorefortheassessmentofnewborninfantNEnglJMed2001344(7):467-471第4頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天體征評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

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2皮膚顏色青紫或蒼白身體紅、四肢青紫全身紅心率(次/分)無(wú)小于100次／分大于100次彈足底或?qū)Ч懿灞欠磻?yīng)無(wú)反應(yīng)有些動(dòng)作如皺眉哭、噴嚏肌張力松弛四肢略屈曲四肢能活動(dòng)呼吸無(wú)慢、不規(guī)則正常、哭聲響Apgar評(píng)分第5頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天扣分順序呼吸膚色肌張力反射心率呼吸膚色肌張力反射心率恢復(fù)順序第6頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天我國(guó)及國(guó)際上：Apgar評(píng)分：1分鐘4-7分：輕度窒息Apgar評(píng)分：1分鐘0-3分：重度窒息新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天歐美1997年后：1生后超過(guò)5分鐘Apgar評(píng)分仍為0~3分2嚴(yán)重代謝性或混合性酸中毒，臍動(dòng)脈血pH<73早期出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如驚厥、昏迷、肌張力低下4出現(xiàn)多臟器功能障礙：循環(huán)、消化、血液、呼吸等以上四項(xiàng)必須同時(shí)具備新生兒窒息診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天中國(guó)新生兒窒息死亡率：4-5%美國(guó)新生兒窒息死亡率：0.1‰當(dāng)務(wù)之急：做好復(fù)蘇工作中國(guó)新生兒窒息發(fā)生率：5-10%美國(guó)新生兒窒息發(fā)生率：12.2‰第9頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第10頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第11頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天JosephVolpe,M.D.1968年首先發(fā)現(xiàn)并命名為“缺氧缺血性腦病”HypoxicIschemicEncephalopathy(HIE)第12頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第13頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第14頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第15頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天圍產(chǎn)期缺血缺氧引起腦組織能量代謝障礙，導(dǎo)致缺氧性腦損傷，生后出現(xiàn)一系列腦病癥狀。是缺氧缺血不是缺血缺氧，是足月適于胎齡兒不是SGA或早產(chǎn)兒，是急性缺氧不是慢性缺氧,是不完全缺氧不是完全缺氧。第16頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天新生兒腦病與HIE不可混淆JJ.Volpe指出：NeonatalEncephalopathy(NE)與HypoxicIschemicEncephalopathy(HIE)不可混淆。HIE是指一個(gè)病名，有其特殊性；NE代表新生兒期一群有腦癥狀的疾病。AnnNeurol.2012;Aug.72(2):156-66第17頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天病理解剖改變（最初的研究?jī)?nèi)容）?選擇性神經(jīng)元壞死（大腦半球皮層）?旁矢狀竇區(qū)腦損傷（皮層下及皮層）?基底節(jié)大理石樣改變（神經(jīng)元）?腦梗塞，腦軟化，腦穿通（血管分布區(qū)）第18頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天能量代謝障礙的瀑布反應(yīng)（70年代末及80年代早期）?再灌注損傷與氧自由基病理學(xué)?鈣離子內(nèi)流與細(xì)胞內(nèi)鈣超載?興奮性氨基酸的毒性作用豐富了病理生理和病理生化知識(shí)，不是病因是過(guò)程，但基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究結(jié)果難以成為臨床治療的直接依據(jù)第19頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天凋亡與壞死（死亡形式）80年代-90年代?壞死：急速死亡，不可逆，多見(jiàn)于重度HIE。?凋亡：進(jìn)展慢，可逆，2天達(dá)高峰，輕中度HIE多見(jiàn)，阻斷凋亡可避免或減輕神經(jīng)細(xì)胞損傷和死亡，為臨床治療HIE提供理論依據(jù)。第20頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天神經(jīng)生物學(xué)的最新進(jìn)展（21世紀(jì)）?新生兒腦內(nèi)有內(nèi)源性祖細(xì)胞池（progenitorcell），位于側(cè)腦室與齒狀回之間的室下帶（SubventricularZoneSVZ)。祖細(xì)胞具有增殖和分化功能，可在HI損傷后

被激活，產(chǎn)生新的神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞。?各種神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子可促進(jìn)生長(zhǎng)并使神經(jīng)細(xì)胞持續(xù)增殖，起到治療作用。第21頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天HIE評(píng)估：神經(jīng)影像學(xué)顱腦超聲:評(píng)估足月HIE非最佳選擇CT:對(duì)于探測(cè)中央?yún)^(qū)域的灰質(zhì)核團(tuán)敏感性差于MRIMRI:最適宜，可探測(cè)不同類型損傷。生后第一周內(nèi)囊區(qū)存在異常信號(hào)往往提示預(yù)后不良。第22頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第23頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第24頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第25頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天振幅整合腦電圖(aEEG)中到重度腦病中意義更大輕度異常或正常的aEEG提示良好的神經(jīng)預(yù)后嚴(yán)重異常的aEEG提示不良結(jié)局（死亡或殘疾）第26頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天誘發(fā)電位腦干聽(tīng)力誘發(fā)電位、視誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位可用于足月HIE患兒但其簡(jiǎn)便性差于aEEG，小兒神經(jīng)醫(yī)師缺乏相應(yīng)的臨床經(jīng)驗(yàn)第27頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天第28頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.支持對(duì)癥治療：（72小時(shí)）支持對(duì)癥治療的目的是阻斷缺氧缺血原發(fā)事件和避免或減輕繼發(fā)性腦損傷，是HIE的非特異性基礎(chǔ)治療措施。反之，這些治療措施也并非只有HIE時(shí)才適用，對(duì)其他原因?qū)е碌膰谀X損傷同樣適用。第29頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.1維持適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾希壕S持正常的氧分壓和二氧化碳分壓，避免低氧血癥、高氧血癥、高碳酸血癥和低碳酸血癥的發(fā)生。第30頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.2維持適當(dāng)?shù)哪X血流灌注，避免血壓劇烈波動(dòng)：HIE存在壓力被動(dòng)性腦血循環(huán)，應(yīng)維持正常動(dòng)脈血壓值，避免發(fā)生體循環(huán)低血壓(加重缺血)、高血壓(導(dǎo)致腦出血的風(fēng)險(xiǎn))和血液高凝狀態(tài)。第31頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.3維持適當(dāng)?shù)难撬?低血糖和高血糖對(duì)HIE是無(wú)益的,尤其是急性期低血糖。血糖維持在4．2-5．6mmol/L，避免低血糖加重腦損傷。避免高血糖，因其高滲透作用可能導(dǎo)致腦出血和血乳酸堆積等不良結(jié)局。第32頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1.4適量限制入液量，預(yù)防腦水腫，不建議常規(guī)使用甘露醇預(yù)防腦水腫；不建議使用激素減輕腦水腫。1.5苯巴比妥作為控制驚厥一線用藥，不建議苯巴比妥作為足月兒HIE驚厥發(fā)生的預(yù)防用。第33頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天2亞低溫：已成為常規(guī)治療方法適合人群：患兒大于35周，生后6小時(shí)內(nèi)延長(zhǎng)治療時(shí)間窗（6-24小時(shí)）目標(biāo)：使核心溫度達(dá)到33-35oC，持續(xù)72小時(shí)第34頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天近期療效肯定、遠(yuǎn)期療效不明顯，需繼續(xù)研究；要求生后6小時(shí)內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用，需特殊降溫裝置，全過(guò)程需有專人護(hù)理，推廣應(yīng)用受到限制；第35頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天亞低溫治療需待解決的問(wèn)題:?HIE病因復(fù)雜,不是亞低溫都能解決；?對(duì)腦病嚴(yán)重程度的評(píng)估尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；?腦病用亞低溫治療危險(xiǎn)性與療效比值尚未確定；?哪種低溫程度和治療時(shí)期可獲最大保護(hù)作用和最小副作用第36頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天頭部和全身亞低溫亞低溫開(kāi)始時(shí)間怎樣復(fù)溫速度最佳亞低溫對(duì)藥代動(dòng)力學(xué)中清除率和療效的影響鼓勵(lì)較長(zhǎng)時(shí)期(>18個(gè)月)、完整的、連續(xù)的隨訪（72hr,出院時(shí)，24月，學(xué)齡期）全球性HIE治療的研究第37頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天3.高壓氧：可減輕腦水鐘，恢復(fù)神經(jīng)細(xì)胞功能近期療效明顯，遠(yuǎn)期療效不清楚安全性受到限制，新生兒期后較安全尚未發(fā)現(xiàn)明顯副作用需繼續(xù)做多中心治療研究第38頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天1980年代研制成嬰兒透明氧艙,已生產(chǎn)3000余臺(tái)80-90年代廣泛應(yīng)用，大多認(rèn)為近期療效明顯受英美文獻(xiàn)影響，反對(duì)聲音很大，但并無(wú)確切根據(jù)（1963年美兒科學(xué)會(huì)禁止HBO用于新生兒）長(zhǎng)沙湘雅醫(yī)院：高壓氧治療HIE研究中心第39頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天4.神經(jīng)保護(hù)藥?可阻斷神經(jīng)細(xì)胞凋亡?均在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)上證明其療效機(jī)理?對(duì)重度HIE腦細(xì)胞已產(chǎn)生壞死無(wú)效?多用于新生期后繼續(xù)治療，?無(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，?無(wú)論哪種護(hù)腦藥，均有類似療效第40頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天可能導(dǎo)致預(yù)后不良的因素重度窒息經(jīng)搶救20min以上，才有自主呼吸重度HIE、深度昏迷、肢體呈松軟狀態(tài)并有腦干癥狀(中樞性呼衰和眼球癥狀)，同時(shí)合并多臟器損害頻繁驚厥發(fā)作，藥物不能控制，合并高熱生后3-4周復(fù)查CT，可見(jiàn)腦軟化灶、腦萎縮,腦室擴(kuò)大、基底節(jié)病變第41頁(yè),共44頁(yè)，2024年2月25日，星期天瑞士蘇黎世大學(xué)兒童醫(yī)院2013年報(bào)道57名HIE患兒隨訪至平均年齡11.2歲，無(wú)明顯腦癱和智力障礙。青少年時(shí)期檢查：智商（IQ）較正常兒低（p<0.05,0.01)IQ<85的比例較正常兒高（p<0.05)精細(xì)動(dòng)作,大動(dòng)作和語(yǔ)言能力較正常兒低?建議：對(duì)HIE患兒應(yīng)長(zhǎng)期隨訪，及早發(fā)現(xiàn)精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育損傷，及時(shí)給與合適治療。JPediatr,2013,Aug,163(2):454~9