AECOPD患者病例討論

AECOPD患者病例討論2021/10/10星期日1病例特點老年男性患者，既往肺心病、冠心病病史，反復咳嗽、咳痰、喘息20余年，加重10天。患者20余年前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴有喘息，經(jīng)治療后好轉，但此后上述癥狀反復發(fā)作，多以受涼感冒為誘因，冬季為著，對刺激性氣味相對敏感，每次發(fā)作需口服藥物治療。初始發(fā)作不頻繁，有時數(shù)年發(fā)作一次，逐漸出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，近5年上述癥狀逐漸加重，活動耐量逐年下降，爬1層樓即感胸悶、喘息。10天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、喘息，伴咳嗽、咳痰，為白色粘痰，不易咳出，有發(fā)熱，體溫最高可達38.9℃，于“張店區(qū)醫(yī)院”就診，行肺CT檢查示“肺部感染、肺氣腫、肺大皰”，給予抗感染、止咳平喘、化痰、改善心功能等治療4天后癥狀加重，遂來我院急診，給予氣管插管接呼吸機輔助呼吸，注射用亞胺培南、莫西沙星注射液抗感染，馬來酸桂哌齊特注射液改善循環(huán)，注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉平喘、呋塞米利尿等治療后病情好轉，為進一步診治收入我科監(jiān)護室繼續(xù)治療。2021/10/10星期日2病例特點-入院查體T35.5℃，P94次／分，R12次／分，Bp138／72mmHg。鎮(zhèn)靜狀態(tài)，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，留置胃管，雙肺呼吸音低，可聞及哮鳴音，心率94次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，雙下肢凹陷性水腫2021/10/10星期日3病例特點-輔助檢查（急診）2016年12月04日血常規(guī)：WBC19.92*10^9/L，N%85.10%。2016年12月04日心肌標志物：肌紅蛋白126ng/ml，肌鈣蛋白I0.21ng/ml。2016年12月04日BNP：740pg/ml。2016年12月04日D-Dimer：8.66mg/L。2021/10/10星期日4病例特點-輔助檢查（住院）2016年12月05日動脈血氣：pH7.42，PCO256mmHg，PO2145mmHg，。心電圖：竇性心律，97次/分，部分ST-T改變。血常規(guī)：白細胞27.92*10^9/L，中性粒細胞百分比91.24%；尿常規(guī)：潛血3+；B型鈉尿肽前體626pg/ml。肝功：丙谷轉氨酶14.3U/L，谷草轉氨酶30.5U/L。真菌G、GM試驗陰性。2021/10/10星期日5入院診斷

反復咳嗽、咳痰、喘息20余年，近5年上述癥狀逐漸加重。此次發(fā)病咳嗽、咳痰癥狀加劇10天，昏迷狀態(tài)，查體雙肺呼吸音低，可聞及痰鳴音，結合血象高。慢性阻塞性肺疾病急性加重

血氣分析結果II型呼吸衰竭

肺部CT結果肺氣腫

肺大皰

心功能Ⅳ級（NYHA）肺源性心臟病。

冠心病病史冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2021/10/10星期日6初始治療藥物美洛西林鈉舒巴坦鈉3.125g靜滴3/日12.5~12.16左氧氟沙星氯化鈉0.6g靜滴1/日12.5~12.7多索茶堿0.2g靜滴2/日12.5~12.23溴己新針8mg靜滴2/日12.5~12.26甲潑尼龍針0.4g靜滴1/日12.5~12.7氫氯噻嗪片25mg口服2/日12.5~12.6螺內酯片20mg口服2/日12.5~12.6奧美拉唑腸溶片20mg鼻飼1/日12.5~12.6莫沙必利片5mg鼻飼3/日12.5~12.6胸腺五肽20mg肌注1/日12.5~12.26腸內營養(yǎng)（能全力）500ml鼻飼1/日12.5~12.6腸內營養(yǎng)（瑞高塑裝）500ml鼻飼1/日12.5~12.6咪達唑侖持續(xù)泵入12.5~12.112021/10/10星期日7治療過程2016年12月6日（入院第2天）S：患者仍反復咳嗽、咳痰、喘息。O：血常規(guī)：白細胞27.92*10^9/L，中性粒細胞百分比91.24%；尿常規(guī)：潛血3+；B型鈉尿肽前體626pg/ml。丙谷轉氨酶14.3U/L，谷草轉氨酶30.5U/L。真菌G、GM試驗陰性。2021/10/10星期日8治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：患者胃管內間斷反流出大量胃內容物，患者自發(fā)病以來未解大便，考慮腸梗阻可能，給予清潔灌腸，查床旁腹部超聲進一步明確診斷，加用霧化吸入促進排痰，必要時行支氣管鏡吸痰，停用腸內營養(yǎng)、利尿藥，抑制胃酸藥。2021/10/10星期日9治療過程2016年12月8日（入院第4天）S：患者持續(xù)氣管插管接呼吸機輔助呼吸，SIMV+PSV模式，f14次/分，潮氣量420ml，ps10cmH2O，peep5cmH2O，咪達唑侖鎮(zhèn)靜狀態(tài)，偶有煩躁，痰液不多，經(jīng)氣管吸出少量黏痰，體溫最高38.4攝氏度，暫禁飲食，昨日經(jīng)灌腸有260ml水樣大便，24小時出入量可。O：復查凝血：D-二聚體3.79mg/LFEU。痰培養(yǎng)：革蘭氏陽性球菌，偶見；革蘭氏陰性桿菌，偶見。無真菌。2021/10/10星期日10治療過程A：患者目前診斷不全性腸梗阻，II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：給予暫禁飲食，靜脈營養(yǎng)，今日再次給予肥皂水灌腸患者自主呼吸差，體溫升高，血象高，昨日給予患者停用左氧氟沙星，加用利奈唑胺，患者肺內哮鳴音較前減少，昨日甲潑尼龍給予減半使用，今日停用甲潑尼龍，加用抑酸劑預防消化道出血。2021/10/10星期日11治療過程2016年12月11日（入院第7天）S：患者經(jīng)口氣管接呼吸機輔助呼吸，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)心電指脈氧監(jiān)測，經(jīng)口吸痰，可吸出較多黃白色粘痰，回抽胃管可抽出淺粉色胃內容物，近兩日未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)。O：患者昨日08:40將呼吸機模式調整為SPONT模式，18:10查血氣示PH7.34，二氧化碳分壓71.3mmHg，氧分壓105mmHg。隱血（免疫法）陽性（+），12月10日，G、GM實驗陰性，降鈣素原＜0.05，BNP393.0pg/ml。丙谷轉氨酶14.4U/L，谷草轉氨酶18.6U/L。血沉23mm/h。2021/10/10星期日12治療過程

A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：患者胃內容物潛血試驗陽性，提示患者：胃十二指腸有出血，囑暫禁飲食，停用泮托拉唑，加用強效抑酸藥埃索奧拉唑，其余治療同前。2021/10/10星期日13治療過程2016年12月12日（入院第8天）S：患者病情平穩(wěn)，今日給予試脫機，自主呼吸可，復查血氣較前略有升高，pCO268.2mmHg，目前經(jīng)口氣管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機SPONT模式，持續(xù)胃腸減壓，持續(xù)心電指脈氧監(jiān)測，經(jīng)口吸痰，可吸出少量黃白色粘痰，回抽胃管可抽出淺粉色胃內容物，目前仍暫禁飲食，近幾日未出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無黑便。O：WBC12.52*10^9/L，N%84.5%。痰培養(yǎng)-白細胞＜10個/LPF，鱗狀上皮細胞<10個/LPF，革蘭氏陽性球菌少量/OIF，革蘭氏陰性桿菌偶見/OIF。2021/10/10星期日14治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：動脈血氣分析示：PH7.34，pCO268.2mmHg，pO2272mmHg?；颊卟∏槠椒€(wěn)，自主呼吸良好，無發(fā)熱，心率血壓穩(wěn)定，達到脫機條件，今日給予氣管插管拔管，接無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，密切觀察患者病情變化，及時對癥處理。2021/10/10星期日15治療過程2016年12月15日（入院第11天）S：患者目前持續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，人機配合可，指脈氧穩(wěn)定。仍時感胸悶，咳嗽，痰多無力咳出，無發(fā)熱。O：查體：神志清，精神可，全身多處皮膚淤血青紫，可聞及少量痰鳴音，心率86次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。2021/10/10星期日16治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：患者現(xiàn)全身多發(fā)皮疹，昨日請皮膚科會診，囑患者保持清涼干燥，加用左西替利嗪等藥物治療。12月13日給予患者加用霧化治療，12月14日給予患者加用復合乳酸菌膠囊等藥物。2021/10/10星期日17治療過程2016年12月18日（入院第14天）S：患者神志清，精神差，間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)測，外周氧飽和維持在96~100%，偶有胸悶、咳嗽癥狀，痰多，易咳出，無發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等其他不適。O：12月16日患者復查胸部CT示雙肺氣腫，雙肺炎癥，右肺下葉新發(fā)團狀高密度影。WBC6.56*10^9/L，N%80.41%，12月17日細菌培養(yǎng)：肺炎克雷伯菌【另有其他陰性桿菌中度生長】。12月17日，降鈣素原＜0.05，BNP211ng/ml，谷丙轉氨酶14.8U/L，谷草轉氨酶16.5U/L。痰培養(yǎng)-白細胞＞25個/LPF，鱗狀上皮細胞<10個/LPF，革蘭氏陽性球菌少量/OIF，革蘭氏陰性桿菌大量/OIF。2021/10/10星期日18治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：患者雙肺炎癥仍較重，繼續(xù)給予利奈唑胺、美洛西林舒巴坦抗感染治療，給予平喘、化痰等對癥支持治療。給予患者停用埃索美拉唑鈉針，加用艾司奧美拉唑鎂腸溶片。2021/10/10星期日19治療過程2016年12月21日（入院第17天）S：間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)測，外周氧飽和維持在95-100%，偶有胸悶癥狀，痰較之前有所好轉，易咳出，無發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等其他不適O：復測動脈血氣分析示PH7.43PaO274mmHg，PaCO253.7mmHg，血鈉135mmol/L，血鉀4.6mmol/L。12月19日細菌培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌【多重耐藥菌】【另有其他陰性桿菌中度生長】。WBC6.39*10^9/L，N%91.41%2021/10/10星期日20治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：患者目前癥狀好轉，停利奈唑胺及美洛西林舒巴坦，調整為頭孢米諾及依替米星。2021/10/10星期日21治療過程2016年12月24日（入院第20天）S：患者胸悶、喘憋不適較前明顯好轉，可適度活動，偶咳黃白痰，無發(fā)熱，無頭暈、頭痛，無惡心、嘔吐等其他不適。飲食、睡眠可，二便未見明顯異常。間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸。O：復查血常規(guī)：白細胞6.39*10^9/L，淋巴細胞百分比5.02%，中性粒細胞百分比91.41%，血紅蛋白107g/L，血小板95*10^9/L；痰培養(yǎng)-白細胞>25個/LPF，鱗狀上皮細胞<10個/LPF，革蘭氏陽性球菌少量/OIF，革蘭氏陰性桿菌大量/OIF。12月24日細菌培養(yǎng)：鮑曼不動桿菌【多重耐藥菌】【另有其他陰性桿菌中度生長】2021/10/10星期日22治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：停用霧化治療、給予患者加用以下藥物。2021/10/10星期日23治療過程2016年12月26日（入院第22天）S：患者現(xiàn)間斷無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，胸悶、憋喘癥狀較前明顯好轉，偶有咳嗽、咳痰，為黃白痰，無痰中帶血，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等其他不適，飲食睡眠可，大小便正常。

O:查體：神志清，精神尚可，全身多處皮膚淤血青紫，雙肺呼吸音粗，雙肺未聞及明顯干濕性啰音。律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛。雙下肢未見明顯水腫。

2021/10/10星期日24治療過程A：II型呼吸衰竭，慢性阻塞性肺疾病急性加重慢性支氣管炎支氣管哮喘肺氣腫肺大皰，肺源性心臟病心功能Ⅳ級（NYHA），冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。P：病人為COPD急性加重并Ⅱ型呼吸衰竭患者，經(jīng)治療后現(xiàn)癥狀明顯好轉，今日出院。院外繼續(xù)無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，長期家庭氧療，繼續(xù)使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑、噻托溴銨粉吸入劑，如有不適，及時就診。2021/10/10星期日25討論1、請分析該患者是否應該使用抗生素？初始使用美洛西林+左氧氟沙星的合理性？2、藥敏結果示鮑曼不動桿菌多重耐藥的意義？3、該患者治療過程中抗生素調整是否合理？2021/10/10星期日261.請分析該患者是否應該使用抗生素？初始使用美洛西林+左氧氟沙星的合理性？2021/10/10星期日27抗菌藥物的應用指證；AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌。推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指證：①AECOPD時，出現(xiàn)以下3種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。3種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應用抗菌藥物。

該患者呼吸困難加重，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，胸悶、喘息，咳痰，為白色粘痰，不易咳出。且患者2016年12月04日血常規(guī)：WBC19.92*10^9/L，N%85.10%，有感染指征，故需應用抗菌藥物治療。AECOPD診療專家共識2021/10/10星期日28AECOPD診療專家共識初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通常可分成2組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。

以下4點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下4項中的1項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史；②經(jīng)常(>4次／年)或近期(近3個月內)抗菌藥物應用史；③病情嚴重(FEV1％pred<30％)；④應用口服糖皮質激素(近2周服用潑尼松>10mg／d)?；颊哂秀~綠假單胞菌感染危險因素。2021/10/10星期日29對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或／和抗銅綠假單胞菌的β-內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。2021/10/10星期日30美洛西林對銅綠假單胞菌和大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、變形桿菌屬、腸桿菌屬、檸檬酸桿菌屬、沙雷菌屬等腸桿菌科細菌，以及不動桿菌屬等非發(fā)酵菌，以及對青霉素敏感的革蘭陽性菌有較強的抗菌活性。與銅綠假單胞菌生存所必需的（PBPs）形成多位點結合，且對細菌的細胞膜具有穿透作用，因此對其有較強的抗菌作用。左氧氟沙星對①需氧革蘭陰性菌，包括肺炎克雷伯菌等克雷伯菌屬、產(chǎn)氣腸桿菌、陰溝腸桿菌等腸桿菌屬、大腸埃希菌、傷寒、副傷寒沙門菌屬等；②需氧革蘭陽性菌，黃色葡萄球菌（甲氧西林或苯唑西林耐藥者除外）、化膿鏈球菌、肺炎鏈球菌，③對支原體屬、衣原體屬、軍團軍屬亦有作用。查閱文獻得知，和左氧氟沙星相比，莫西沙星治療AECOPD可以提高治療總有效率及細菌學清除率，不良反應較少，且藥物敏感性要優(yōu)于左氧氧沙星。因此，當AECOPD患者病情需要使用抗生素治療時，可以考慮用莫西沙星替代左氧氟沙星，且莫西沙星可作為治療初期經(jīng)驗性用藥的理想藥物。初始治療抗菌藥物2021/10/10星期日312.藥敏結果示鮑曼不動桿菌多重耐藥的意義？2021/10/10星期日32鮑曼不動桿菌光學顯微鏡2021/10/10星期日33鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌為革蘭陰性球桿菌，單個或成對排列，專性需氧，觸酶陽性，氧化酶陰性，動力陰性，容易與其他非發(fā)酵菌區(qū)別。需要注意的是，鮑曼不動桿菌革蘭染色不易脫色，尤其是血培養(yǎng)陽性標本直接涂片染色，易染成革蘭陽性球菌。2021/10/10星期日34鮑曼不動桿菌感染抗菌藥物的單藥治療選擇

敏感的β內酰胺類或其他抗菌藥

非多重耐藥根據(jù)藥敏選含舒巴坦合劑或碳青霉烯類多重耐藥(MDR)含舒巴坦合劑或舒巴坦、多粘菌素或替加環(huán)素為基礎的聯(lián)合治療XDR/PDRAB2021/10/10星期日352021/10/10星期日36中國鮑曼不動桿菌感染診治和防控專家共識鮑曼不動桿菌肺炎主要發(fā)生在ICU病房有機械通氣的患者。呼吸道標本分離的鮑曼不動桿菌需要區(qū)別定植菌還是感染菌。判斷鮑曼不動桿菌肺部感染，除了有細菌感染的一般表現(xiàn)（如發(fā)熱，白細胞及/或中性分類、C-反應蛋白增高）以外，應當參考以下幾點：①與肺炎相符合的臨床癥狀、體征和影像學上出現(xiàn)新的，或持續(xù)的，或加重的肺部滲出、浸潤、實變；②宿主因