阿片類藥物課件

阿片類藥物1精選課件分類按藥物來源分類天然的阿片生物堿：嗎啡、可待因半合成衍生物：二乙酰嗎啡（海洛因）、雙氫可待因合成的麻醉性鎮(zhèn)痛藥：哌替啶、芬太尼族、噴他佐辛、美沙酮按藥物與阿片受體的關(guān)系分類阿片受體激動藥：嗎啡、哌替啶、芬太尼族阿片受體激動－拮抗藥以激動為主：噴他佐辛、納布啡以拮抗為主：烯丙嗎啡阿片受體拮抗藥：納洛酮2精選課件阿片受體

σ內(nèi)源性配體?-內(nèi)啡肽強(qiáng)啡肽Leu-腦啡肽內(nèi)啡肽Met-腦啡肽激動劑嗎啡噴他佐辛DPDPE噴他佐辛芬太尼丁丙諾啡

啡肽U50,488生理效應(yīng)脊髓以上鎮(zhèn)痛脊髓鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛焦慮呼吸抑制鎮(zhèn)靜行為異常致幻生理依賴縮瞳致癇作用刺激呼吸肌肉強(qiáng)直存在多種阿片受體，受體功能相互有重復(fù)一種生理功能受多種阿片受體調(diào)節(jié)3精選課件阿片受體激動藥激動受體嗎啡、哌替啶、芬太尼族阿片受體激動－拮抗藥激動

受體，也可激動σ受體，對受體有不同程度的拮抗噴他佐辛、納布啡阿片受體拮抗藥拮抗受體，對

、也有拮抗作用納洛酮4精選課件作用機(jī)制5精選課件作用機(jī)制增強(qiáng)下行性抑制通路的活性作用部位：中樞導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（PAG）、延髓頭端腹內(nèi)側(cè)（RVM）、前扣帶回下部、島葉、眶額皮質(zhì)、藍(lán)斑和腦干抑制上行性傷害性刺激的傳導(dǎo)作用部位：脊髓背角神經(jīng)節(jié)突觸前（減少P物質(zhì)釋放）、突觸后外周作用客觀存在，但仍有爭議6精選課件阿片類藥物的藥代動力學(xué)7精選課件藥代動力學(xué)——吸收口服靜脈肌肉硬膜外和蛛網(wǎng)膜下腔直腸內(nèi)鼻內(nèi)霧化皮下經(jīng)皮膚、粘膜、舌下阿片類藥物的常見給藥途徑8精選課件靜脈注射無吸收過程，肺首過效應(yīng)經(jīng)皮膚給藥適用于低分子量、高度脂溶性藥物，如芬太尼芬太尼釋放量與局部皮膚狀況（如血流量）有關(guān)血藥濃度在14～24h達(dá)到平穩(wěn)，作用持續(xù)時間達(dá)72h9精選課件藥代動力學(xué)——分布理化性質(zhì)非離子化百分比：阿片類藥物呈弱堿性，溶于溶液時解離為質(zhì)子化和游離堿（非離子）成分，其相對比例取決于pH和pKa，游離堿的脂溶性較高脂溶性高脂溶性有利于阿片類藥物轉(zhuǎn)運蛋白結(jié)合力非離子化、未結(jié)合的藥物易向組織彌散脂溶性和蛋白結(jié)合力影響阿片類藥物起效速度10精選課件11精選課件藥代動力學(xué)——生物轉(zhuǎn)化及消除生物轉(zhuǎn)化多數(shù)在肝臟，唯有瑞芬例外1相：氧化，還原；2相：結(jié)合反應(yīng)部分藥物代謝產(chǎn)物具有活性消除：腎臟12精選課件各個藥物的藥代動力學(xué)特點——嗎啡水溶性，肺首過效應(yīng)較小離子化程度高（80~90％）進(jìn)出血腦屏障緩慢（起效緩慢）20~40%和血漿白蛋白結(jié)合肝臟內(nèi)生物轉(zhuǎn)化、腎臟消除Morphine-3-glucuronide(M3G)（90%）無鎮(zhèn)痛作用，甚至有嗎啡拮抗作用可以解釋嗎啡的個體差異和嗎啡抵抗Morphine-6-glucuronide(M6G)（10%）激動受體的效能強(qiáng)于嗎啡體內(nèi)積聚可產(chǎn)生并發(fā)癥，尤其在腎功能不全時13精選課件各個藥物的藥代動力學(xué)特點——哌替啶脂溶性高于嗎啡，靜注后肺攝取約65%離子化程度高（>90%)蛋白結(jié)合率較高，70%結(jié)合于血漿中的

1酸性糖蛋白在肝臟內(nèi)生物轉(zhuǎn)化，腎臟消除產(chǎn)物去甲哌替啶（Normeperidine）鎮(zhèn)痛作用約為哌替啶的1/2毒性作用（抽搐）約為哌替啶的2倍半衰期長于哌替啶14精選課件各個藥物的藥代動力學(xué)特點——芬太尼高度脂溶性，肺臟首過攝取75％80％與血漿蛋白結(jié)合，且很大一部分（40％）被紅細(xì)胞攝取在肝臟生物轉(zhuǎn)化經(jīng)脫羥作用和羥化代謝代謝產(chǎn)物為去甲芬太尼15精選課件各個藥物的藥代動力學(xué)特點——阿芬太尼血漿蛋白結(jié)合率高達(dá)90%在生理pH下，90%以非離子化形式存在，因此快速透過血腦屏障，起效快肝臟生物轉(zhuǎn)化氧化脫羥基、脫甲基、芳香環(huán)羥基化代謝產(chǎn)物為葡萄糖醛酸產(chǎn)物代謝產(chǎn)物幾乎沒有阿片活性藥物代謝酶的活性有顯著的個體差異16精選課件

生理pH下，舒芬太尼pKa與嗎啡相似（8.0），只有小部分（20％）以非游離形式存在舒芬太尼脂溶性為芬太尼的2倍，肺臟對舒芬太尼的攝取與芬太尼相似與血漿蛋白高度結(jié)合（93％）代謝途徑與阿芬太尼相似各個藥物的藥代動力學(xué)特點——舒芬太尼17精選課件高脂溶性，起效快與血漿

1酸性糖蛋白高效結(jié)合生物轉(zhuǎn)化及消除血和組織中特異性酯酶水解代謝產(chǎn)物的效力為瑞芬的0.001～0.003倍經(jīng)腎臟消除肝腎功能不全對其藥代動力學(xué)無明顯影響各個藥物的藥代動力學(xué)特點——瑞芬太尼18精選課件常用阿片類藥物的藥代動力學(xué)參數(shù)iv/im等效劑量（mg）po等效劑量（mg）達(dá)峰時間（min）持續(xù)時間（h）消除半衰期（h）嗎啡103030～603～42哌替啶753005～72～33～4芬太尼0.1－3～50.5～13～4舒芬太尼0.01～0.02－3～50.5～12.5～4阿芬太尼1－1.5～20.2～0.31.5瑞芬太尼0.04－1.5～20.1～0.29min19精選課件時量相關(guān)半衰期（CSHT）在一個藥物輸注達(dá)到穩(wěn)態(tài)時，在不同輸注時間后停止給藥，藥物濃度降低50％所需要的時間。20精選課件常用阿片類藥物的CSHT21精選課件適合持續(xù)靜脈輸注阿芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼不適合持續(xù)靜脈輸注芬太尼嗎啡22精選課件阿片類藥物對各系統(tǒng)的作用23精選課件心血管系統(tǒng)心肌收縮力大多數(shù)阿片類藥物對心肌收縮力影響不大哌替啶存在負(fù)性肌力瑞芬太尼可降低心肌收縮力心率哌替啶增加心率與阿托品有相似大劑量嗎啡、芬太尼族藥物心動過緩24精選課件血壓通常下降，與下列因素有關(guān)心率下降交感張力下降引起的SVR下降組胺釋放：嗎啡、哌替啶麻醉過深合并用藥：吸入麻醉藥、苯二氮卓類、血管擴(kuò)張藥物等25精選課件呼吸系統(tǒng)抑制通氣主要降低呼吸頻率抑制機(jī)體對高碳酸血癥的反應(yīng)26精選課件阿片類藥物對呼吸抑制程度與下列因素有關(guān)劑量過大年齡：老年、新生兒或嬰兒合并用藥：吸入麻醉藥、苯二氮卓類（東莨菪堿、氟哌啶醇、可樂定不影響）疼痛肝功能不全腎功能不全：嗎啡的代謝產(chǎn)物M6G27精選課件胸壁強(qiáng)直對通氣的抑制舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼組胺釋放引起支氣管痙攣嗎啡、哌替啶28精選課件中樞系統(tǒng)鎮(zhèn)痛作用不伴有意識喪失對于傷害性疼痛有效，但對神經(jīng)病理性疼痛效果差阿片類藥物作為麻醉藥？不可預(yù)測性及不穩(wěn)定性降低吸入麻醉藥的MAC值阿片類藥物增強(qiáng)異丙酚的催眠作用29精選課件EEG大劑量使用時可引起波或一過性孤立性尖波大劑量芬太尼罕有癲癇樣發(fā)作哌替啶可增加驚厥發(fā)生率腦血流和腦代謝通常阿片類藥物降低腦氧耗及腦血流，但作用較小顱內(nèi)壓一般影響小大腦自動調(diào)節(jié)功能受損情況下，嗎啡（0.2mg/kg）或芬太尼（2ug/kg）均中等程度增加ICP

30精選課件消化系統(tǒng)胃排空延遲增加膽道壓力及Oddi括約肌張力惡心嘔吐腸道蠕動減慢，引起便秘31精選課件內(nèi)分泌效應(yīng)機(jī)體應(yīng)激情況下會使應(yīng)激激素水平增加（兒茶酚胺、抗利尿激素、氫化可的松等），并加重血流動力學(xué)的不穩(wěn)定性阿片類藥物可以抑制應(yīng)激激素水平升高，特別是芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼及阿芬太尼，對缺血性心臟病患者更有益處嗎啡可以防止ACTH升高，但由于其組胺釋放作用，激活腎上腺髓質(zhì)釋放機(jī)制，增加兒茶酚胺釋放32精選課件其他作用縮瞳作用體溫調(diào)節(jié)與寒戰(zhàn)：哌替啶是唯一有效中止或減弱寒戰(zhàn)的阿片類藥物瘙癢