2014ESC肺栓塞指南課件

肺栓塞云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科李昌林基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)：是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：為來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱PE即指PTE?；靖拍罘喂Ｋ溃╬ulmonaryinfarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動脈、支氣管動脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動脈阻塞時，中心肺動脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。

引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。DVT與PTE實質(zhì)上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）。引起PTE的血栓可以來源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈?；靖拍盍餍胁W(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其發(fā)病率為100-200/10萬，為第三大常見心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。2004年，通過對六個歐洲國家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險較高，并且其危險度每十年將會提高近一倍，預(yù)計在未來越來越多的患者被診斷出（或死于）PE。VTE的易患因素高危因素（OR＞10）中危因素（OR2-9）

下肢骨折

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3個月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動或心房撲動入院

自身免疫性疾病

髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

輸血

嚴(yán)重創(chuàng)傷

中心靜脈置管3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死

化療

既往VTE

充血性心力衰竭或呼吸衰竭

脊髓損傷

促紅細(xì)胞生成素劑低危因素（OR＜2）

激素替代治療（按配方而定）

臥床休息＞3天

體外受精

糖尿病感染（特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）

高血壓炎癥性腸道疾病

長時間坐位（例如：長時間的汽車或飛機(jī)旅行）癌癥（高危轉(zhuǎn)移性疾?。?/p>

年齡增長口服避孕藥

腹腔鏡手術(shù)（例如：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）卒中癱瘓

肥胖產(chǎn)后

妊娠淺靜脈血栓

靜脈曲張血栓形成傾向肺栓塞的自然病程PE50-90%來源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者思域PE癥狀出現(xiàn)后1小時內(nèi)。5-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實驗室證據(jù)；90%死亡病例是未治療過的，只有10%死亡病例是被治療的。0.5-5%的被治療過的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)。急性肺栓塞血流動學(xué)障礙的關(guān)鍵因素RVO2供應(yīng)↓RV冠狀動脈灌注↓體循環(huán)血壓↓低COLV前負(fù)荷↓RV輸出量↓RV擴(kuò)張TV功能不全神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量↑RV心肌缺血RV收縮性↓右心室后負(fù)荷壓力增高心源性休克死亡RV室壁張力↑急診PE患者臨床表現(xiàn)a特征確診PE（n=1880）呼吸困難50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%發(fā)熱10%咯血8%暈眩6%單側(cè)腿痛6%DVT癥狀（單側(cè)肢體腫脹）24%aPollacketal.JAmCollCardiol2011肺栓塞臨床預(yù)測評分

PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測評分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評估PE的可能性，這樣可以提高PE的確診率。肺栓塞臨床預(yù)測評分Wells評分法原始版簡化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51過去4周內(nèi)有手術(shù)或制動史1.51咯血11癌癥活動期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31三級評分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性≥7N/A二級評分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞≥5≥2Geneva評分法原始版簡化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率：75-94次/分31≥95次/分52過去一個月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21癌癥活動期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢水腫41年齡>65歲11三級評分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二級評分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞≥6≥3臨床分期和初始危險分層疑診急性PE休克或低血壓？是否高危非高危排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上伴低血壓和休克的疑似PE病例是否可立刻行CT肺動脈造影不能能超聲心動圖CT肺動脈造影右室超負(fù)荷表現(xiàn)可行CT肺動脈造影或患者穩(wěn)定陽性陰性PE特異性治療初始再灌注治療尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因沒有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定否有尋找其他引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的原因不伴低血壓和休克的疑似PE病例評估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測評分）臨床低/中度可能或PE不可能臨床高度可能/PE可能D二聚體CT肺動脈造影陰性治療陰性排除陽性確診不治療或進(jìn)一步檢查治療陽性確診陰性排除CT肺動脈造影不治療陽性原始和簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）指標(biāo)原始版本簡化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-癌癥+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110次/分+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-溫度<36oC+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動脈血氧飽和度<90%+20分1分危險分層詳見下頁危險分層原始版本簡化版本I類：≤65分30天內(nèi)死亡率極低（0-1.6%）II類：66-85分低死亡率（1.7%-3.5%）III類：86-105分中等死亡率（3.2%-7.1%）IV類：106-125分高死亡率（4.0%-11.4%）V類：>125分極高死亡率（10%-24.5%）0分=30天內(nèi)死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）≥1分=30天內(nèi)死亡率10.9%（95%CI8.5%-13.2%）急性PE患者早期死亡風(fēng)險分層早期死亡風(fēng)險風(fēng)險指標(biāo)和評分休克或低血壓PESI分級III—V或sPESI>1a影像學(xué)提示右室功能不全b心臟實驗室生物標(biāo)志物c高+(+)d+(+)d中中-高-+雙陽性中-低--一個（或沒有）陽性e低--選擇性檢查；若檢查，雙陰性ePE=肺栓塞;PESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；sPESI=簡化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)。aPESI分級III-V提示中-極高30天死亡率；sPESI>1分提示高30天死亡率。b右室功能不全超聲心動圖指標(biāo)包括右室擴(kuò)大和/或升高的右室/左室直徑比值（大多數(shù)研究報道閾值為0.9或1）；右室游離壁運(yùn)動減弱；三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE降低；或聯(lián)合以上指標(biāo)。CT動脈造影（四腔心切面觀察心臟），右室功能不全被定義為右室-左室舒張末期直徑比值增高（大多數(shù)研究報道閾值為0.9或1）。c心肌受損指標(biāo)（e.升高的血漿肌鈣蛋白I或T濃度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血漿腦鈉肽濃度）。d

對于伴有休克或低血壓的PE患者無須評估PESI或sPESI或?qū)嶒炇覚z查。e對PESI分級I-II或sPESI=0的患者，若血漿標(biāo)志物升高或影響學(xué)提示右心室功能不全，也被列為中-低風(fēng)險組。這適用于影像學(xué)或生物標(biāo)志物檢查結(jié)果早于臨床嚴(yán)重程度指數(shù)評估的情況。

確診肺栓塞休克或低血壓？指南推薦的高?；颊咴\斷流程指南推薦的非高?；颊咴\斷流程確診肺栓塞臨床懷疑肺栓塞臨床風(fēng)險評估（PESI或sPESI）PESI分級Ⅲ~Ⅳ或sPESI≥1中危患者PESI分級Ⅰ~Ⅱ或sPESI=0右心室功能（超聲或CT），生物標(biāo)志物中高?；颊咧械臀；颊叩臀；颊吒呶；颊咴俟嘧⒅委熆鼓槐O(jiān)測，考慮補(bǔ)救性再灌注治療抗凝；住院治療考慮早期出院；門診監(jiān)護(hù)；抗凝進(jìn)一步危險分層兩者均陽性兩者之一陽性或均陰性有無溶栓治療禁忌癥絕對禁忌癥?出血性中風(fēng)或不明原因卒中?缺血性卒中的6個月內(nèi)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤?嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷3周內(nèi)?過去1個月內(nèi)胃腸道出血?存在已知出血風(fēng)險高危PE患者，無絕對禁忌癥，溶栓治療是一線治療溶栓治療禁忌癥相對禁忌癥?短暫性腦缺血發(fā)作的6個月內(nèi)?口服抗凝治療?孕期或產(chǎn)后1周?非壓縮性的穿刺部位?有創(chuàng)性復(fù)蘇?難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）?進(jìn)行性肝病?感染性心內(nèi)膜炎?活動性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委煏r間窗溶栓治療時間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以內(nèi)。癥狀出現(xiàn)48小時內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓藥物及溶栓方案肺栓塞溶栓治療推薦鏈激酶250,000IU作為負(fù)荷劑量治療30分鐘，再以10,000IU/h治療12-24h?？焖俳o藥方案：1,500,000IU治療2小時。尿激酶4,400IU/kg作為負(fù)荷劑量治療10分鐘，再以4,400IU/kg.h治療12-24小時?？焖俳o藥方案：3,000,000IU治療2小時。我國尿激酶治療方法為：20000IU/kg治療2小時Rt-PA100mg治療2小時；或0.6mg/kg治療15分鐘（最大劑量為50mg）我國推薦Rt-PA用法50-100mg治療2小時IU=國際單位；Rt-PA=重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓藥物及溶栓方案在應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時應(yīng)停用普通肝素，但如果應(yīng)用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開始時，應(yīng)用低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉的患者，應(yīng)在停止注射低分子量肝素12小時后，或則停止注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉24小時后在使用普通肝素。溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾小時后，在該用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉。肺栓塞抗凝治療時限推薦推薦等級證據(jù)水平對于繼發(fā)于短暫的（可逆的）危險因素的PE，口服抗凝藥治療推薦3個月IB對于無誘因的PE患者，推薦口服抗凝治療至少3個月IA延長口服抗凝治療時間應(yīng)考慮首發(fā)無誘因的PE和低出血風(fēng)險IIaB無限期抗凝治療推薦于再發(fā)的無誘因PE患者IB必須延長抗凝治療，利伐沙班（20mg,一日一次），達(dá)比加群（150mg,一日兩次，對于年齡大于80歲的患者或同時應(yīng)用維拉帕米的患者，110mg,一日兩次），阿哌沙班（2.5mg,一日兩次），應(yīng)考慮作為維生素K拮抗劑的替代治療（除了患者有嚴(yán)重腎功能減低）IIaB對已延長抗凝治療的