2014ESC肺栓塞指南課件

肺栓塞云南省第一人民醫(yī)院急診內(nèi)科李昌林基本概念肺栓塞(Pulmonaryembolism，PE)：是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（PulmonaryThrombo-embolism，PTE）：為來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征。PTE為PE的最常見(jiàn)類(lèi)型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)PE即指PTE?；靖拍罘喂Ｋ溃╬ulmonaryinfarction,PI）：是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到7%。肺栓塞肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。

引起PTE的血栓主要來(lái)源于深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）。DVT與PTE實(shí)質(zhì)上為一種疾病過(guò)程在不同部位、不同階段的表現(xiàn)，兩者合稱(chēng)為靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism,VTE）。引起PTE的血栓可以來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔，其中大部分來(lái)源于下肢深靜脈，特別是從腘靜脈上端到髂靜脈段的下肢近端深靜脈。基本概念流行病學(xué)靜脈血栓栓塞癥（VTE）包括深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）其發(fā)病率為100-200/10萬(wàn)，為第三大常見(jiàn)心血管疾病。其中急性肺栓塞是VTE最嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。2004年，通過(guò)對(duì)六個(gè)歐洲國(guó)家的總?cè)藬?shù)約四億五千四百余萬(wàn)人口流行病學(xué)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)有超過(guò)317，000人死于VTE。其中34%的患者死于突發(fā)致命性的PE，59%的患者死于生前未診斷出的PE，在早期死亡的患者中僅有7%在死前明確診斷出PE。年齡超過(guò)40歲的患者發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)較高，并且其危險(xiǎn)度每十年將會(huì)提高近一倍，預(yù)計(jì)在未來(lái)越來(lái)越多的患者被診斷出（或死于）PE。VTE的易患因素高危因素（OR＞10）中危因素（OR2-9）

下肢骨折

膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院

自身免疫性疾病

髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)

輸血

嚴(yán)重創(chuàng)傷

中心靜脈置管3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死

化療

既往VTE

充血性心力衰竭或呼吸衰竭

脊髓損傷

促紅細(xì)胞生成素劑低危因素（OR＜2）

激素替代治療（按配方而定）

臥床休息＞3天

體外受精

糖尿病感染（特別是呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染或HIV感染）

高血壓炎癥性腸道疾病

長(zhǎng)時(shí)間坐位（例如：長(zhǎng)時(shí)間的汽車(chē)或飛機(jī)旅行）癌癥（高危轉(zhuǎn)移性疾病）

年齡增長(zhǎng)口服避孕藥

腹腔鏡手術(shù)（例如：腹腔鏡下膽囊切除術(shù)）卒中癱瘓

肥胖產(chǎn)后

妊娠淺靜脈血栓

靜脈曲張血栓形成傾向肺栓塞的自然病程PE50-90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成3-7天；10%患者思域PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5-10%PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50%患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90%死亡病例是未治療過(guò)的，只有10%死亡病例是被治療的。0.5-5%的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50%在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)。急性肺栓塞血流動(dòng)學(xué)障礙的關(guān)鍵因素RVO2供應(yīng)↓RV冠狀動(dòng)脈灌注↓體循環(huán)血壓↓低COLV前負(fù)荷↓RV輸出量↓RV擴(kuò)張TV功能不全神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量↑RV心肌缺血RV收縮性↓右心室后負(fù)荷壓力增高心源性休克死亡RV室壁張力↑急診PE患者臨床表現(xiàn)a特征確診PE（n=1880）呼吸困難50%胸膜炎性胸痛39%咳嗽23%胸骨后胸痛15%發(fā)熱10%咯血8%暈眩6%單側(cè)腿痛6%DVT癥狀（單側(cè)肢體腫脹）24%aPollacketal.JAmCollCardiol2011肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分

PE的癥狀、臨床表現(xiàn)和常規(guī)檢查缺乏敏感性和特異性，但綜合臨床判斷和預(yù)測(cè)評(píng)分兩方面可幫助我們區(qū)分PE的疑似患者，并在行特殊檢查前初步評(píng)估PE的可能性，這樣可以提高PE的確診率。肺栓塞臨床預(yù)測(cè)評(píng)分Wells評(píng)分法原始版簡(jiǎn)化版既往PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.51過(guò)去4周內(nèi)有手術(shù)或制動(dòng)史1.51咯血11癌癥活動(dòng)期11DVT臨床表現(xiàn)31其他鑒別診斷的可能性低于PE31三級(jí)評(píng)分低可能性0-1N/A中度可能性2-6N/A高度可能性≥7N/A二級(jí)評(píng)分不可能肺栓塞0-40-1可能肺栓塞≥5≥2Geneva評(píng)分法原始版簡(jiǎn)化版既往肺栓塞或深靜脈血栓31心率：75-94次/分31≥95次/分52過(guò)去一個(gè)月內(nèi)手術(shù)或骨折21咯血21癌癥活動(dòng)期21單側(cè)下肢痛31下肢深靜脈觸痛和單側(cè)下肢水腫41年齡>65歲11三級(jí)評(píng)分低可能性0-30-1中度可能性4-102-4高度可能性≥11≥5二級(jí)評(píng)分不可能肺栓塞0-50-2可能肺栓塞≥6≥3臨床分期和初始危險(xiǎn)分層疑診急性PE休克或低血壓？是否高危非高危排除新發(fā)心律失常、血容量下降、膿毒血癥后，收縮壓<90mmHg，或收縮壓下降≥40mmHg并持續(xù)15分鐘以上伴低血壓和休克的疑似PE病例是否可立刻行CT肺動(dòng)脈造影不能能超聲心動(dòng)圖CT肺動(dòng)脈造影右室超負(fù)荷表現(xiàn)可行CT肺動(dòng)脈造影或患者穩(wěn)定陽(yáng)性陰性PE特異性治療初始再灌注治療尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因沒(méi)有其他檢查手段或患者不穩(wěn)定否有尋找其他引起血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的原因不伴低血壓和休克的疑似PE病例評(píng)估PE的可能性（臨床判斷或預(yù)測(cè)評(píng)分）臨床低/中度可能或PE不可能臨床高度可能/PE可能D二聚體CT肺動(dòng)脈造影陰性治療陰性排除陽(yáng)性確診不治療或進(jìn)一步檢查治療陽(yáng)性確診陰性排除CT肺動(dòng)脈造影不治療陽(yáng)性原始和簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)（PESI）指標(biāo)原始版本簡(jiǎn)化版本年齡以年齡為分?jǐn)?shù)1分（若年齡>80歲）男性+10分-癌癥+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脈搏≥110次/分+20分1分收縮壓<100mmHg+30分1分呼吸頻率>30次/分+20分-溫度<36oC+20分-精神狀態(tài)改變+60分-動(dòng)脈血氧飽和度<90%+20分1分危險(xiǎn)分層詳見(jiàn)下頁(yè)危險(xiǎn)分層原始版本簡(jiǎn)化版本I類(lèi)：≤65分30天內(nèi)死亡率極低（0-1.6%）II類(lèi)：66-85分低死亡率（1.7%-3.5%）III類(lèi)：86-105分中等死亡率（3.2%-7.1%）IV類(lèi)：106-125分高死亡率（4.0%-11.4%）V類(lèi)：>125分極高死亡率（10%-24.5%）0分=30天內(nèi)死亡率1.0%（95%CI0.0%-2.1%）≥1分=30天內(nèi)死亡率10.9%（95%CI8.5%-13.2%）急性PE患者早期死亡風(fēng)險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)和評(píng)分休克或低血壓PESI分級(jí)III—V或sPESI>1a影像學(xué)提示右室功能不全b心臟實(shí)驗(yàn)室生物標(biāo)志物c高+(+)d+(+)d中中-高-+雙陽(yáng)性中-低--一個(gè)（或沒(méi)有）陽(yáng)性e低--選擇性檢查；若檢查，雙陰性ePE=肺栓塞;PESI=肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)；sPESI=簡(jiǎn)化版肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)。aPESI分級(jí)III-V提示中-極高30天死亡率；sPESI>1分提示高30天死亡率。b右室功能不全超聲心動(dòng)圖指標(biāo)包括右室擴(kuò)大和/或升高的右室/左室直徑比值（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）；右室游離壁運(yùn)動(dòng)減弱；三尖瓣環(huán)收縮期位移TAPSE降低；或聯(lián)合以上指標(biāo)。CT動(dòng)脈造影（四腔心切面觀察心臟），右室功能不全被定義為右室-左室舒張末期直徑比值增高（大多數(shù)研究報(bào)道閾值為0.9或1）。c心肌受損指標(biāo)（e.升高的血漿肌鈣蛋白I或T濃度），或（右）心功能不全所致心衰（升高的血漿腦鈉肽濃度）。d

對(duì)于伴有休克或低血壓的PE患者無(wú)須評(píng)估PESI或sPESI或?qū)嶒?yàn)室檢查。e對(duì)PESI分級(jí)I-II或sPESI=0的患者，若血漿標(biāo)志物升高或影響學(xué)提示右心室功能不全，也被列為中-低風(fēng)險(xiǎn)組。這適用于影像學(xué)或生物標(biāo)志物檢查結(jié)果早于臨床嚴(yán)重程度指數(shù)評(píng)估的情況。

確診肺栓塞休克或低血壓？指南推薦的高危患者診斷流程指南推薦的非高?；颊咴\斷流程確診肺栓塞臨床懷疑肺栓塞臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（PESI或sPESI）PESI分級(jí)Ⅲ~Ⅳ或sPESI≥1中?；颊逷ESI分級(jí)Ⅰ~Ⅱ或sPESI=0右心室功能（超聲或CT），生物標(biāo)志物中高?；颊咧械臀；颊叩臀；颊吒呶；颊咴俟嘧⒅委熆鼓?；監(jiān)測(cè)，考慮補(bǔ)救性再灌注治療抗凝；住院治療考慮早期出院；門(mén)診監(jiān)護(hù)；抗凝進(jìn)一步危險(xiǎn)分層兩者均陽(yáng)性?xún)烧咧魂?yáng)性或均陰性有無(wú)溶栓治療禁忌癥絕對(duì)禁忌癥?出血性中風(fēng)或不明原因卒中?缺血性卒中的6個(gè)月內(nèi)?中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤?嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部外傷3周內(nèi)?過(guò)去1個(gè)月內(nèi)胃腸道出血?存在已知出血風(fēng)險(xiǎn)高危PE患者，無(wú)絕對(duì)禁忌癥，溶栓治療是一線治療溶栓治療禁忌癥相對(duì)禁忌癥?短暫性腦缺血發(fā)作的6個(gè)月內(nèi)?口服抗凝治療?孕期或產(chǎn)后1周?非壓縮性的穿刺部位?有創(chuàng)性復(fù)蘇?難治性高血壓（收縮壓>180mmHg）?進(jìn)行性肝病?感染性心內(nèi)膜炎?活動(dòng)性消化性潰瘍?nèi)芩ㄖ委煏r(shí)間窗溶栓治療時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以?xún)?nèi)。癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好。溶栓藥物及溶栓方案肺栓塞溶栓治療推薦鏈激酶250,000IU作為負(fù)荷劑量治療30分鐘，再以10,000IU/h治療12-24h。快速給藥方案：1,500,000IU治療2小時(shí)。尿激酶4,400IU/kg作為負(fù)荷劑量治療10分鐘，再以4,400IU/kg.h治療12-24小時(shí)。快速給藥方案：3,000,000IU治療2小時(shí)。我國(guó)尿激酶治療方法為：20000IU/kg治療2小時(shí)Rt-PA100mg治療2小時(shí)；或0.6mg/kg治療15分鐘（最大劑量為50mg）我國(guó)推薦Rt-PA用法50-100mg治療2小時(shí)IU=國(guó)際單位；Rt-PA=重組組織型纖溶酶原激活劑。溶栓藥物及溶栓方案在應(yīng)用鏈激酶或尿激酶溶栓治療時(shí)應(yīng)停用普通肝素，但如果應(yīng)用rtPA則可以繼續(xù)使用普通肝素。在溶栓治療開(kāi)始時(shí)，應(yīng)用低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉的患者，應(yīng)在停止注射低分子量肝素12小時(shí)后，或則停止注射低分子量肝素或磺達(dá)肝癸鈉24小時(shí)后在使用普通肝素。溶栓治療結(jié)束后繼續(xù)使用普通肝素幾小時(shí)后，在該用低分子肝素或磺達(dá)肝癸鈉。肺栓塞抗凝治療時(shí)限推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)于繼發(fā)于短暫的（可逆的）危險(xiǎn)因素的PE，口服抗凝藥治療推薦3個(gè)月IB對(duì)于無(wú)誘因的PE患者，推薦口服抗凝治療至少3個(gè)月IA延長(zhǎng)口服抗凝治療時(shí)間應(yīng)考慮首發(fā)無(wú)誘因的PE和低出血風(fēng)險(xiǎn)IIaB無(wú)限期抗凝治療推薦于再發(fā)的無(wú)誘因PE患者IB必須延長(zhǎng)抗凝治療，利伐沙班（20mg,一日一次），達(dá)比加群（150mg,一日兩次，對(duì)于年齡大于80歲的患者或同時(shí)應(yīng)用維拉帕米的患者，110mg,一日兩次），阿哌沙班（2.5mg,一日兩次），應(yīng)考慮作為維生素K拮抗劑的替代治療（除了患者有嚴(yán)重腎功能減低）IIaB對(duì)已延長(zhǎng)抗凝治療的