產(chǎn)科出血搶救成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)及防治妊娠期貧血

產(chǎn)科出血搶救成功經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)產(chǎn)后出血是反映產(chǎn)科止血障礙的一個(gè)最重要、最常見的問題，也是造成產(chǎn)婦死亡的一個(gè)重要原因搶救產(chǎn)后出血成功只能說明在治療上獲得成功，但恰好又反映了預(yù)防上的某種失敗如果產(chǎn)婦因搶救無效而死亡，那就是從預(yù)防到治療都失敗只有預(yù)防上的成功，才能算是真正的治療和處理上的成功。目前比較明確的結(jié)論是：急性獲得性產(chǎn)科止血障礙所致的產(chǎn)婦死亡是屬于可以防止的死亡即使在條件較差的基層醫(yī)院也應(yīng)明確肯定這一點(diǎn)，才能做到有備無患及早做好必要的應(yīng)急準(zhǔn)備、轉(zhuǎn)送準(zhǔn)備，并采取各科必要的、正確的預(yù)防措施孕產(chǎn)婦(包括DIC高危和出血性疾病患者)的病情由輕轉(zhuǎn)重、由重轉(zhuǎn)危、由危至死，其中必然有可以捉住的搶救時(shí)機(jī)，即使是瞬息即逝的時(shí)機(jī)也仍然會(huì)有的，這就必須有極其嚴(yán)格的監(jiān)護(hù)措施和良好的應(yīng)急準(zhǔn)備，始能及時(shí)組織搶救。消滅因產(chǎn)科出血致死是許多代婦產(chǎn)科工作者所向往的目標(biāo)，但要做到殊非容易，其重要原因之一能否防止止血障礙開展到止血衰竭的關(guān)鍵涉及到以下四個(gè)最根本的問題：①能否做到預(yù)測和預(yù)防？②如何進(jìn)行最積極有效的處理？③如何進(jìn)行正確的產(chǎn)前和產(chǎn)程監(jiān)護(hù)？④如何提高接生技術(shù)，防止嚴(yán)重產(chǎn)傷的發(fā)生?產(chǎn)科出血搶救成功意味著什么？沒有死亡最少的出血量最少的子宮切除率最少的后遺癥發(fā)生率母兒存活率與失血量及休克持續(xù)時(shí)間直接相關(guān)產(chǎn)科出血搶救的范疇只要是與妊娠有關(guān)的任何出血只要有多量陰道流血除外敗血癥、心源性血壓降低的產(chǎn)后不明原因的血壓降低搶救產(chǎn)科出血要考慮的問題引起產(chǎn)科出血的主要原因是什么？加重出血休克的因素是什么？治療方案是否妥當(dāng)？治療效果是否改善？產(chǎn)科出血搶救教訓(xùn)產(chǎn)科出血量評(píng)估缺乏隱性產(chǎn)科出血診斷不及時(shí)盲目觀察過于依賴化驗(yàn)和檢查無視最根本的病史詢問、體格檢查治療上的失衡DIC治療方案不確切、不到位產(chǎn)科出血治療后觀察不仔細(xì)一、產(chǎn)科出血量評(píng)估缺乏

過分相信別人出血量的估計(jì)患者家屬的表達(dá)轉(zhuǎn)診醫(yī)院的記錄無視患者檢查，失去搶救時(shí)機(jī)二、產(chǎn)科出量評(píng)估方法直接記錄出血量方法目測法體積法稱重法容積法生命體征對(duì)出血量的評(píng)估出血>20%：BP不降，心率加快出血>30%：BP開始下降，開始出現(xiàn)休克病癥出血>40%：BP下降，出現(xiàn)重度休克病癥三、隱性產(chǎn)科出血診斷不及時(shí)隱性產(chǎn)科出血原因剖宮產(chǎn)后子宮切口處血管斷裂會(huì)陰傷口頂端縫合不完整分娩過程中子宮自發(fā)裂開或子宮破裂易造成后腹膜血腫巨大血腫隱性胎盤早剝HELLP綜合征

隱性產(chǎn)科出血誤診原因過分依賴超聲檢查過分依賴血壓無視尿量無視心率變化低估精神病癥與產(chǎn)后出血的關(guān)系四、盲目觀察出血病癥不典型，盲目觀察已明確產(chǎn)后出血，治療方案不果斷如何補(bǔ)液？如何補(bǔ)？是否要輸血？如何輸？是否要補(bǔ)充凝血因子？如何補(bǔ)？是否要剖腹探查？何時(shí)探查？是否要行子宮切除？何時(shí)切？

五、過于依賴化驗(yàn)和檢查

在產(chǎn)后出血發(fā)生休克之前、發(fā)生休克之后，往往會(huì)出現(xiàn)DIC，準(zhǔn)確及時(shí)診斷對(duì)于患者搶救意義重大基層醫(yī)院節(jié)假日半夜時(shí)化驗(yàn)結(jié)果不能及時(shí)得到，影響臨床診斷，被動(dòng)盲目等待，有可能喪失搶救時(shí)機(jī)DIC簡便試管內(nèi)凝血試驗(yàn)靜脈血5ml置15ml試管內(nèi)隔5min觀察一次結(jié)果：血液在5—6min內(nèi)凝集，提示纖維蛋白原含量>1.5g/l血液在30min不凝,提示纖維蛋白原含量<1.0g/l如果15min還不凝,就要高度疑心DIC,可以采取相應(yīng)處理措施六、無視最根本的病史詢問、體格檢查病史詢問——產(chǎn)前訪視資料妊娠合并癥及并發(fā)癥以往分娩史分娩經(jīng)過是否順利陰道助產(chǎn)經(jīng)過及手術(shù)經(jīng)過出血量尿量六、無視最根本的病史詢問、體格檢查影響產(chǎn)后出血發(fā)生的藥物作用——抗哮喘藥抗癲癇藥體格檢查——血壓、脈搏、呼吸?？茩z查心、腦、腎、肺、皮膚等組織器官血液灌注下降的臨床表現(xiàn)七、治療上的失衡處理缺乏處理過頭(矯枉過正)處理次序紊亂并由此而造成或加重機(jī)體內(nèi)環(huán)境的失衡

八、DIC治療方案不確切、不到位

DIC原因不同，治療方案不同產(chǎn)后出血以凝血因子喪失為主羊水栓塞、妊高征、胎盤早剝、死胎以凝血因子消耗為主

九、產(chǎn)科出血治療過程中優(yōu)柔寡斷

產(chǎn)科出血處理的金科玉律：診斷要有預(yù)判性處理永遠(yuǎn)要提早一步產(chǎn)科出血搶救的適宜技術(shù)原那么性靈活性主動(dòng)性產(chǎn)后出血處理要遵循的原那么——

REACTResucitation〔復(fù)蘇〕——HOT原那么Headdowntilt：頭低位Oxygenbymask：面罩給氧。氧流量8L/minTransfuse：及時(shí)開放兩路靜脈，要用14G針頭Evaluation〔評(píng)估〕：監(jiān)測生命體征和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)生命體征：T、P、BP、R、每小時(shí)尿量、中心靜脈壓、氧飽和度實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血常規(guī)、凝血功能檢查、EKGArresthemorrhage〔止血〕——MOPPABEMassage——按摩子宮Oxytocin——催產(chǎn)素Prostaglandins——前列腺素UterinePackaging——宮腔紗布填塞Arteryligation——子宮動(dòng)脈結(jié)扎B—lynchEmbolization——子宮動(dòng)脈栓塞Consult〔請(qǐng)會(huì)診〕：有經(jīng)驗(yàn)助產(chǎn)士有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)師和上級(jí)醫(yī)生有經(jīng)驗(yàn)麻醉師和上級(jí)醫(yī)師血液科醫(yī)師血庫人員輔助人員Treatcomplication〔治療合并癥〕：請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助治療腎衰ARDSDIC感染等并發(fā)癥產(chǎn)科出血搶救適宜技術(shù)補(bǔ)液問題成份輸血問題血小板與凝血因子輸入問題血管活性藥應(yīng)用問題肝素應(yīng)用問題DIC治療問題子宮切除時(shí)機(jī)問題2727貧血分類發(fā)病原因發(fā)病率缺鐵性貧血儲(chǔ)存鐵用盡95%巨幼紅細(xì)胞性貧血葉酸或VB12缺乏5%再生障礙性貧血造血功能障礙地中海貧血血紅蛋白基因突變28中華血液學(xué)雜志2004;25〔11〕:653-658育齡及妊娠期鐵缺乏高發(fā)育齡婦女孕婦晚孕婦女鐵缺乏癥患病率49.5%61.7%85.4%建議孕婦應(yīng)從孕中期開始常規(guī)補(bǔ)鐵2929孕產(chǎn)婦新生嬰幼兒早產(chǎn)↑2.6倍死胎高死亡率低出生體重↑3.1倍易發(fā)妊高病、貧血性心臟病生長發(fā)育不可逆影響易發(fā)生失血性休、并發(fā)產(chǎn)褥感染大腦發(fā)育不可逆影響在全世界每年約50萬孕產(chǎn)婦死亡病例中，約20％是由缺鐵性貧血所導(dǎo)致的；我國每年有1000名婦女因嚴(yán)重貧血在孕期或分娩過程中死亡；我國每年有10萬名胎兒或嬰兒因母親嚴(yán)重貧血而在出生前或出生后死亡的危險(xiǎn)性增加間隔增補(bǔ)鐵劑預(yù)防孕期貧血研究進(jìn)展，?中國婦幼保健?2007，22〔5〕：681母親妊娠期鐵營養(yǎng)狀況

和胎兒鐵貯存的關(guān)系有一個(gè)認(rèn)識(shí)過程

30198019902000妊娠婦女鐵營養(yǎng)狀況

對(duì)新生兒鐵營養(yǎng)狀況的影響孕母各孕期LID和輕度DIA會(huì)對(duì)新生兒臍血的鐵水平產(chǎn)生影響母親妊娠期輕度鐵缺乏可致胎兒鐵貯存缺乏孕母缺鐵越早對(duì)新生兒鐵貯備的影響越大母親妊娠期輕度鐵缺乏

可致胎兒鐵貯存缺乏31關(guān)注輕度IDA孕母的鐵補(bǔ)充,提高孕母的鐵貯備，保障胎、嬰、幼兒的健康發(fā)育。孕母鐵缺乏對(duì)新生兒鐵水平的影響，?中國婦幼保健?，2007，22〔33〕：4693補(bǔ)鐵時(shí)機(jī)應(yīng)從鐵缺乏開始32鐵缺乏的分期及其指標(biāo)變化指標(biāo)一期（ID）二期（IDE）三期（IDA）儲(chǔ)存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血血清鐵蛋白（SF）↓↓↓轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TS）↓↓血紅蛋白（Hb）↓*鐵缺乏是一個(gè)由輕到重的漸進(jìn)過程，在IDA發(fā)生之前體內(nèi)缺鐵已經(jīng)發(fā)生，鐵蛋白已經(jīng)耗失，當(dāng)Hb低于正常值時(shí)，儲(chǔ)鐵已經(jīng)耗盡，此時(shí)缺鐵已經(jīng)非常嚴(yán)重；*補(bǔ)鐵應(yīng)從缺鐵一期〔ID〕開始，當(dāng)SF低于正常值時(shí)就應(yīng)該補(bǔ)鐵；并且在血紅蛋白指標(biāo)恢復(fù)正常后還應(yīng)該繼續(xù)補(bǔ)充3-6個(gè)月鐵劑，以補(bǔ)充體內(nèi)的儲(chǔ)存鐵。33孕期和哺乳期補(bǔ)鐵原那么機(jī)