卵巢癌診療規(guī)范；宮頸癌診療規(guī)范

卵巢癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述在我國，卵巢癌年發(fā)病率居女性生殖系統(tǒng)腫瘤第3位，位于子宮頸癌和子宮體惡性腫瘤之后，呈逐年上升的趨勢，而死亡率位于女性生殖道惡性腫瘤之首，是嚴重威脅女性健康的惡性腫瘤。卵巢惡性腫瘤包括多種病理類型，其中最常見的是上皮性癌，約占卵巢惡性腫瘤的70%，其次是惡性生殖細胞腫瘤和性索間質腫瘤，各約占20%和5%，本診治規(guī)范主要針對卵巢上皮性癌和惡性生殖細胞腫瘤。二、診斷技術和應用（一）篩查方法和高危人群Ⅰ期卵巢癌患者5年生存率可超過90%。但是卵巢深處盆腔，當卵巢病變處于早期時常無特異臨床癥狀，當因出現(xiàn)癥狀而就診時，70%的患者已處于晚期。因此卵巢癌的早期診斷具有重大意義?？墒乾F(xiàn)有基于普通人群的資料，無論是CA125、經(jīng)陰道超聲單獨篩查還是二者聯(lián)合，均不能達到滿意的篩查效果。對于普通人群的篩查方法，還需要進一步的探索。流行病學統(tǒng)計結果表明普通婦女一生中患卵巢癌的風險僅為1%左右，而BRCA1和BRCA2胚系突變攜帶者在一生之中發(fā)生卵巢癌的風險分別達54%和23%，是卵巢癌的高危人群。對于BRCA突變攜帶者，在未完成生育前，推薦從30-35歲起開始定期行盆腔檢查、血CA125和經(jīng)陰道超聲的聯(lián)合篩查。BRCA1/2胚系突變的篩查可采外周血或唾液標本通過二代測序（nextgenerationsequencing）的方法進行檢測。這兩個基因突變的檢測，不但有助于確定卵巢癌的高危個體，對于卵巢癌患者兼有預測預后和指導治療藥物選擇的意義（詳見靶向治療部分）。此外，還有Lynch綜合征、利–弗勞梅尼綜合征（Li-Fraumenisyndrome）家族的女性都是卵巢惡性腫瘤的高危人群，需要檢測的基因還包括MLH1、MSH2、MSH6、PSM2、TP53等。對于家族史比較明顯但無法判斷屬于哪種遺傳性綜合征的情況，可考慮行遺傳相關的多基因檢測。檢測結果應咨詢相關醫(yī)師，在發(fā)病風險、篩查方法以及診斷和治療方面得到相應的指導。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀上皮癌多見于絕經(jīng)后女性。由于卵巢深居盆腔，卵巢上皮性癌早期癥狀不明顯，往往是非特異性癥狀，難以早期診斷，約2/3的卵巢上皮性癌患者診斷時已是晚期。晚期時主要因腫塊增大或盆腹腔積液而出現(xiàn)相應癥狀，表現(xiàn)為下腹不適、腹脹、食欲下降等，部分患者表現(xiàn)為短期內(nèi)腹圍迅速增大，伴有乏力、消瘦等癥狀。也可因腫塊壓迫出現(xiàn)大小便次數(shù)增多的癥狀。出現(xiàn)胸腔積液者可有氣短、難以平臥等表現(xiàn)。卵巢惡性生殖細胞腫瘤常見于年輕女性，臨床表現(xiàn)與上皮癌有所不同，早期即出現(xiàn)癥狀，除腹部包塊、腹脹外，?？梢蚰[瘤內(nèi)出血或壞死感染而出現(xiàn)發(fā)熱，或因腫瘤扭轉、腫瘤破裂等而出現(xiàn)急腹癥的癥狀。約60%～70%的患者就診時屬早期。2.體征臨床查體可發(fā)現(xiàn)盆腔包塊、或可捫及子宮直腸陷凹結節(jié)。上皮性癌多為雙側性、囊實性或實性，結節(jié)不平感，多與周圍粘連。有淋巴結轉移時可在腹股溝、鎖骨上等部位捫及腫大的淋巴結。惡性生殖細胞腫瘤95%以上為單側性。合并大量腹水者腹部檢查時移動性濁音陽性。（三）輔助檢查1.腫瘤標志物檢查血CA125、人附睪蛋白4（HE4）是卵巢上皮癌中應用價值最高的腫瘤標志物，可用于輔助診斷、療效監(jiān)測和復發(fā)監(jiān)測。（1）CA125最為常用的卵巢癌腫瘤標志物，尤其是漿液性卵巢癌的首選腫瘤標志物。CA125的陽性率與腫瘤分期、組織學類型有關，晚期、漿液性癌患者的陽性率顯著高于早期及非漿液性癌患者（早期卵巢癌的陽性率約43.50%～65.70%，晚期卵巢癌的陽性率約84.10%～92.40%）。有研究發(fā)現(xiàn)，CA125在絕經(jīng)后人群的應用價值更高，在絕經(jīng)后人群中，CA125診斷卵巢癌的敏感度（79.1%～90.7%）和特異度（79.1%～89.8%）均優(yōu)于絕經(jīng)前人群（敏感度69.8%～87.5%，特異度63.3%～85.7%）。外科手術或化療后，87%～94%的卵巢癌病例中血CA125濃度與疾病進程相關性較好，可提示腫瘤的進展或消退。滿意減瘤術后，7天內(nèi)CA125可下降到最初水平的75%以下。（2）HE4HE4是近10余年來應用于臨床的腫瘤標志物，其對卵巢癌的診斷特異度（約90%～95%）顯著高于CA125（76.6%～86.5%）。HE4水平不受月經(jīng)周期及絕經(jīng)狀態(tài)的影響，在絕經(jīng)前人群中，其診斷卵巢癌的特異度（88.40%～96.80%）優(yōu)于CA125（63.30%～85.70%）。（3）ROMA指數(shù)ROMA指數(shù)是將CA125和HE4的血清濃度測定與患者絕經(jīng)狀態(tài)相結合的一個評估模型，其值取決于CA125、HE4的血清濃度、激素和絕經(jīng)狀態(tài)。研究顯示，對于絕經(jīng)前的患者，ROMA指數(shù)診斷卵巢癌的敏感度平均為76.00%（70.20%～81.00%），特異度約為85.10%（80.40%～88.80%），而在絕經(jīng)后的患者中，其敏感度約為90.60%（87.40%～93.00%），特異度約為79.40%（73.70%～84.20%）。（4）其他卵巢惡性生殖細胞腫瘤相關的標志物包括：甲胎蛋白（alpha-fetalprotein，AFP），升高可見于卵黃囊瘤、胚胎癌和未成熟畸胎瘤；人絨毛膜促性腺激素（β-humanchorionicgonadotrophichormone，β-hCG），升高見于卵巢非妊娠性絨毛膜癌；神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE），升高見于未成熟畸胎瘤或伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的腫瘤；乳酸脫氫酶（lacticaciddehydrogenase，LDH），升高常見于無性細胞瘤；CA19-9，升高常見于未成熟或成熟畸胎瘤。2.影像學檢查卵巢癌的主要影像學檢查方法包括超聲檢查（經(jīng)陰道/經(jīng)腹超聲）、CT掃描、MRI掃描等，可以明確腫瘤形態(tài)、侵犯范圍等，有助于定性診斷；如懷疑有鄰近器官受侵和遠處轉移，可相應行胃腸造影檢查、靜脈尿路造影檢查和胸部CT檢查等。綜合應用上述影像學檢查方法，可實現(xiàn)對卵巢癌的術前臨床分期、術后隨診觀察和治療后療效監(jiān)測。（1）超聲檢查超聲檢查是卵巢癌篩查的首選檢查方法，可明確卵巢有無占位性病變，判斷腫瘤的良惡性。腫瘤形態(tài)學特征是超聲鑒別卵巢腫瘤良惡性的主要標準。經(jīng)陰道超聲檢查（TVS）探頭接近卵巢，圖像分辨率高，不受肥胖及腸氣干擾，對卵巢癌的診斷有更高的敏感度和特異度。沒有性生活史的女性可采用經(jīng)直腸超聲。經(jīng)腹超聲是陰道超聲的重要補充，比如腫瘤過大，陰道超聲無法獲得整個腫瘤的視野。此外，經(jīng)腹超聲還可以評估卵巢癌對周圍臟器的侵犯、腹膜后淋巴結轉移及腹腔種植轉移情況，如有無輸尿管擴張、腹水、腹膜種植。彩色多普勒有助于卵巢腫瘤良惡性的鑒別，同良性腫瘤相比，卵巢惡性腫瘤表現(xiàn)為更高的峰值流速、更低的血流阻力指數(shù)。超聲造影可見觀察腫瘤內(nèi)部血供情況，特別是與微血管的顯示優(yōu)于多普勒，有利于鑒別診斷及療效評價，特別是抗血管生成等分子靶向藥物的療效評價。另外可以用超聲微泡對比劑介導靶向藥物及基因治療。超聲用于治療后定期隨訪，廉價、無輻射是其最大的優(yōu)勢，重點觀察肝脾臟有無轉移、雙腎有無積水、腹膜有無種植、有無腹水、陰道殘端及周圍有無新出現(xiàn)病灶、髂血管旁淋巴管囊腫有無及進展情況，髂血管旁、腹膜后淋巴結、鎖骨上及腹股溝淋巴結有無轉移。另外老年或病情嚴重患者，需心臟超聲檢測心功能，血管超聲檢測深靜脈血栓等并發(fā)癥，超聲造影可協(xié)助鑒別瘤栓與血栓。超聲介入方面，對于預計難以滿意減瘤或患者體弱難以耐受大手術的患者，可選擇超聲引導下穿刺獲取細胞學或病理學診斷。穿刺部位可選擇盆腔腫瘤、增厚的大網(wǎng)膜、腹膜等部位。另外盆底腹膜增厚明顯者，可經(jīng)陰道或直腸超聲引導下穿刺活檢。但需要指出的是，對于術前綜合影像評估無明確轉移的孤立性卵巢腫瘤，尤其是可疑早期卵巢癌者，需謹慎選測穿刺活檢，原因是避免因穿刺導致的醫(yī)源性腫瘤播散。（2）腹盆腔CT掃描腹盆腔CT掃描是卵巢癌最常用的檢查方法，可觀察病變內(nèi)微小脂肪、鈣化，有助于對卵巢生殖細胞來源腫瘤的檢出；CT掃描速度快，一次屏氣即可同時完成對腹部和盆腔的掃描，對于評價腫瘤的范圍及腹膜轉移有重要價值，可輔助臨床分期，為首選檢查方法。在患者沒有對比劑禁忌的情況下應行增強掃描。上皮性卵巢癌原發(fā)灶的CT影像多表現(xiàn)為盆腔或下腹部不規(guī)則形或分葉狀囊實性腫瘤，囊壁及囊內(nèi)間隔薄厚不一，可伴結節(jié)狀、乳頭狀突起；實性部分形態(tài)不規(guī)則、密度不均勻，增強掃描呈不均勻強化。腹水及腹膜、網(wǎng)膜轉移在卵巢癌中常見，CT影像上可表現(xiàn)為網(wǎng)膜區(qū)扁平樣、餅狀軟組織腫塊，密度不均，邊緣不規(guī)則，界線不清。腹膜轉移表現(xiàn)為腹腔內(nèi)、肝、脾、結腸等臟器表面不規(guī)則軟組織結節(jié)及腫塊等。但CT對于早期卵巢癌、卵巢形態(tài)未發(fā)生顯著改變者敏感度較低。（3）盆腔MRI軟組織分辨率高，其多參數(shù)、動態(tài)增強掃描可顯示病變的組織成分性質和血流動力學特點，對于脂肪、出血等成分的觀察有優(yōu)勢，其鑒別卵巢良惡性腫瘤的準確度可達到83%～91%；MRI有助于確定盆腔腫塊起源，并輔助CT進行卵巢癌的術前分期。卵巢癌原發(fā)灶的MRI影像特點與CT相似，以囊實性腫塊、不規(guī)則囊壁及分隔、乳頭結節(jié)及不均勻強化為主要特點，但MRI掃描范圍有限，且對因運動引起的位移敏感，因此對腹膜轉移和大量腹水患者顯示效果不如CT，可作為腹盆腔CT的有效補充。盆腔動態(tài)增強MRI延遲期聯(lián)合彌散加權成像（DWI）可輔助臨床對患者行腫瘤原發(fā)灶減滅術的術前評價；結合臨床血清腫瘤標志物CA125檢測，可對卵巢癌術后復發(fā)進行預測和評價。（4）單光子發(fā)射計算機斷層掃描（SPECT）SPECT全身骨顯像有助于卵巢癌骨轉移的診斷，全身骨顯像提示骨可疑轉移時，對可疑部位可增加斷層融合顯像或MRI、CT等檢查進一步驗證。（5）PET-CTPET-CT是先進的功能影像學檢查手段，能夠反應病灶的代謝狀況，治療前PET-CT顯像有助于卵巢癌良惡性的鑒別診斷，有利于發(fā)現(xiàn)隱匿的轉移灶，使分期更準確；PET-CT同步增強CT掃描有利于小病灶的檢出。但PET-CT價格仍較高，并不推薦為常規(guī)檢查。主要用于常規(guī)影像學檢查診斷分期不明確，有可能影響治療方案、治療后評價療效或復發(fā)后確定轉移范圍等情況。根據(jù)美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN）指南，對于下列情況，如臨床認為需要，可推薦使用PET-CT：=1\*GB3①盆腔腫物良惡性難以鑒別時；=2\*GB3②卵巢上皮來源腫瘤治療結束后隨訪監(jiān)測；=3\*GB3③惡性生殖細胞腫瘤及惡性性索間質腫瘤，隨訪過程中出現(xiàn)典型癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)異?；蚰[瘤標志物升高；=4\*GB3④I期2、3級及Ⅱ～Ⅳ期的未成熟畸胎瘤、任意期別的胚胎性腫瘤、任意期別的卵黃囊瘤和Ⅱ～Ⅳ期的無性細胞瘤化療后的隨訪監(jiān)測。3.細胞學和組織病理學檢查大多數(shù)卵巢惡性腫瘤合并腹水或胸腔積液，行腹水或胸腔積液細胞學檢查可發(fā)現(xiàn)癌細胞。組織病理學是診斷的金標準。對于臨床高度可疑為晚期卵巢癌的患者，腹腔鏡探查活檢術不但可以獲得組織標本，還可以觀察腹盆腔內(nèi)腫瘤轉移分布的情況，評價是否可能實現(xiàn)滿意減瘤手術。4.胃腸鏡檢查在盆腔腫塊患者中需排除胃腸道原發(fā)腫瘤卵巢轉移者，尤其相對年輕，血清CA19-9、CEA升高顯著的患者需行胃腸檢查，排除胃腸道轉移性腫瘤。5.腹腔鏡檢查作為一種微創(chuàng)性手術，對于部分盆腔包塊、腹水患者需排除盆腔炎性包塊或結核性腹膜炎時，可行腹腔鏡探查活檢，避免不必要的開腹手術。腹盆腔探查還可用于判斷能否實現(xiàn)滿意的減瘤手術，這部分內(nèi)容詳見治療部分。三、鑒別診斷臨床上發(fā)現(xiàn)盆腔包塊時，需與以下疾病相鑒別。1.子宮內(nèi)膜異位癥：此病也可形成盆腔包塊伴血清CA125升高。但此病常見于生育期年齡女性，可有繼發(fā)性、漸進性痛經(jīng)、不孕等，血CA125多為輕中度升高，查體可伴有盆底、骶韌帶觸痛性結節(jié)。2.盆腔炎性包塊：盆腔炎癥也可形成囊實性或實性包塊，與卵巢癌相似，多伴有血CA125上升。盆腔炎性包塊患者往往有人工流產(chǎn)術、上環(huán)、取環(huán)、產(chǎn)后感染或盆腔炎等病史。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹痛等，雙合診檢查觸痛明顯，抗炎治療有效后包塊縮小，CA125下降。3.卵巢良性腫瘤：良性腫瘤常發(fā)生于單側，活動度較好，表面光滑，包膜完整?；颊咭话銧顩r較好，CA125正?；騼H輕度升高。影像學多表現(xiàn)為壁光滑的囊性或實性包塊，一般無明顯腹盆腔積液。4.盆腹腔結核：患者常有結核病史和不孕病史，可有消瘦、低熱、盜汗等癥狀。腹膜結核合并腹水時，可合并CA125升高。有時臨床難以鑒別，腹水細胞學檢查未能查到惡性腫瘤細胞，難以明確診斷時，可考慮腹腔鏡探查明確診斷。5.卵巢轉移性癌：消化道、乳腺原發(fā)腫瘤等可轉移至卵巢。卵巢轉移性腫瘤常表現(xiàn)為雙側實性或囊實性包塊。胃癌卵巢轉移瘤也稱為庫肯勃瘤。鑒別診斷主要是通過臨床病史、影像學、病理及免疫組織化學染色來鑒別。四、病理分類和手術病理分期組織病理組織學檢查是卵巢癌診斷的金標準。卵巢上皮性癌主要病理類型有：漿液性癌（80%），子宮內(nèi)膜樣癌（10%）、透明細胞癌（10%）、黏液性癌（3%），除此之外，還有其他一些少見病理類型（表1）。其中漿液性癌最常見，分為低級別（LGSC）和高級別漿液性癌（HGSC）。在基因水平，低級別漿液性癌具有高頻的KRAS和BRAF突變，但罕見TP53突變；高級別漿液性癌以遺傳學高度不穩(wěn)定和幾乎所有病例皆有TP53突變?yōu)樘卣?。低級別漿液性癌通常是雙側發(fā)生，鏡下有多種結構模式，包括單個細胞和形狀不規(guī)則的小細胞巢雜亂地浸潤間質，微乳頭或較少見的大乳頭，外圍分開的透明空隙；不同的浸潤模式通常并存。很多LGSC有并存的交界性漿液性腫瘤/非典型增殖性漿液性腫瘤成分。與HGSC相比，壞死幾乎從未檢測到，沙粒體很常見，核分裂活性很低（通常<3/10HPF）。HGSC通常由實性細胞團塊組成，有裂隙樣腔隙。常有乳頭狀、腺樣和篩狀區(qū)域。壞死常見。核大，深染和多形性，常有大的奇異形核或多核。核仁通常明顯，可能很大、嗜酸性。核分裂象很多，常有非典型核分裂象。沙粒體多少不一。卵巢生殖細胞腫瘤主要包卵黃囊瘤、無性細胞瘤和畸胎瘤三大類，還有一些起源于單胚層的腫瘤（表1）。各種組織學類型的卵巢上皮癌在發(fā)病機制、免疫表型、突變基因和預后方面均有所不同（表2）。病理報告強調規(guī)范化和標準化。內(nèi)容應包括腫瘤大小、生長方式、病理分型、分化程度、脈管癌栓、轉移范圍等，早期癌還需明確卵巢表面或輸卵管漿膜面是否受侵等，還有免疫組化以及分子病理學指標。此外，還可附有與卵巢癌藥物靶向治療、生物學行為以及判斷預后等相關的分子標志物的檢測結果，提供臨床參考。目前，基于基因組學、蛋白組學和代謝酶學等現(xiàn)代分子生物學新技術的檢查手段正在建立和應用，將具有更高的特異度和準確度，并可能有助于預測腫瘤對治療反應、轉移復發(fā)傾向以及判斷預后。表1卵巢上皮癌/生殖細胞腫瘤的組織學類型漿液性腫瘤ICD-O編碼良性漿液性囊腺瘤8441/0漿液性腺纖維瘤9014/0漿液性表面乳頭狀瘤8461/0交界性交界性漿液性腫瘤/非典型增殖性漿液性腫瘤8442/1交界性漿液性腫瘤-微乳頭亞型/非浸潤性低級別漿液性癌8460/2*惡性低級別漿液性癌8460/3高級別漿液性癌8461/3黏液性腫瘤黏液性囊腺瘤8470/0黏液性腺纖維瘤9015/0交界性交界性黏液性腫瘤/非典型增殖性黏液性腫瘤8472/1惡性黏液性癌8480/3子宮內(nèi)膜樣腫瘤良性子宮內(nèi)膜樣囊腫子宮內(nèi)膜樣囊腺瘤8380/0子宮內(nèi)膜樣腺纖維瘤8381/0交界性交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤/非典型增殖性子宮內(nèi)膜樣腫瘤8380/1惡性子宮內(nèi)膜樣癌8380/3透明細胞腫瘤良性透明細胞囊腺瘤8443/0透明細胞腺纖維瘤8313/0交界性交界性子宮內(nèi)膜樣腫瘤/非典型增殖性子宮內(nèi)膜樣腫瘤8380/1惡性透明細胞癌8310/3Brenner腫瘤良性Brenner瘤9000/0交界性交界性Brenner瘤/非典型增殖性Brenner瘤9000/1惡性惡性Brenner瘤9000/3漿-黏液性腫瘤良性漿-黏液性囊腺瘤8474/0*漿-黏液性腺纖維瘤9014/0*交界性交界性漿-黏液性腫瘤/非典型增殖性漿-黏液性腫瘤8474/1*惡性漿-黏液性癌8474/3*未分化癌8020/3間葉腫瘤低級別子宮內(nèi)膜樣間質肉瘤8931/3高級別子宮內(nèi)膜樣間質肉瘤8930/3混合性上皮-間葉腫瘤腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3生殖細胞腫瘤無性細胞瘤9060/3卵黃囊瘤9071/3胚胎性癌9070/3非妊娠性絨癌9100/3成熟性畸胎瘤9080/0未成熟性畸胎瘤9080/3混合性生殖細胞腫瘤9085/3單胚層畸胎瘤和起源于皮樣囊腫的體細胞型腫瘤卵巢甲狀腺腫，良性9090/0卵巢甲狀腺腫，惡性9090/3類癌8240/3甲狀腺腫性類癌9091/1黏液性類癌8243/3神經(jīng)外胚層型腫瘤皮脂腺腫瘤皮脂腺腺瘤8410/0皮脂腺癌8410/35其他罕見的單胚層畸胎瘤癌鱗狀細胞癌8070/3其他表2卵巢上皮癌各亞型常見免疫組化標記和突變基因常見免疫組化標記常見突變基因高級別漿液性癌P53+WT1+Pax8+HighKi-67TP53BRCA1，2低級別漿液性癌WT1+Pax8+p53野生型LowKi-67BRAFKRAS宮內(nèi)膜樣癌ER+Pax8+Vimentin+WT1-p53野生型PTENCTNNB-1（beta-catenin）透明細胞癌HNFbeta+WT1-ER-KRASPTENPIK3CA黏液性癌CK20+Cdx2+CK7+ER-WT1-KRAS卵巢上皮癌、輸卵管癌、腹膜癌及其他類型卵巢惡性腫瘤采用FIGO2014年修訂后的分期系統(tǒng)（表3）。表3卵巢上皮癌、輸卵管癌、腹膜癌FIGO分期FIGOⅠ腫瘤局限在一側或雙側卵巢/輸卵管ⅠA腫瘤局限在一側卵巢/輸卵管包膜完整、卵巢和輸卵管表面無腫瘤腹水或腹腔沖洗液無腫瘤細胞ⅠB腫瘤局限在雙側卵巢/輸卵管包膜完整、卵巢和輸卵管表面無腫瘤腹水或腹腔沖洗液無腫瘤細胞ⅠC腫瘤局限在一側或雙側卵巢/輸卵管并合并以下特征ⅠC1腫瘤術中破裂ⅠC2腫瘤術前破裂或腫瘤位于卵巢和輸卵管表面ⅠC3腹水或腹腔沖洗液有惡性腫瘤細胞Ⅱ局限在真骨盆的一側或雙側卵巢/輸卵管癌原發(fā)腹膜癌ⅡA腫瘤侵犯或種植于子宮/輸卵管/卵巢ⅡB腫瘤侵犯或種植于其他盆腔臟器Ⅲ卵巢/輸卵管/原發(fā)腹膜癌伴病理證實的盆腔外腹膜或盆腔、腹膜后淋巴結轉移ⅢAⅢA1病理證實的淋巴結轉移ⅢA1i轉移淋巴結最大徑不超過10mmⅢA1ii轉移淋巴結最大徑超過10mmⅢA2僅鏡下可見的盆腔外腹膜轉移ⅢB肉眼可見最大徑不超過2cm的盆腔外腹膜轉移ⅢC肉眼可見最大徑超過2cm的盆腔外腹膜轉移（包括未累及實質的肝脾被膜轉移）ⅣⅣA伴有細胞學陽性的胸腔積液ⅣB肝脾實質轉移腹腔外臟器轉移（包括腹股溝淋巴結和超出盆腹腔的淋巴結）腫瘤侵透腸壁全層五、治療手術和化療是卵巢惡性腫瘤治療的主要手段。極少數(shù)患者可經(jīng)單純手術而治愈，但絕大部分患者均需手術聯(lián)合化療等綜合治療。（一）手術治療手術在卵巢惡性腫瘤的初始治療中有重要意義，手術目的包括切除腫瘤、明確診斷、準確分期、判斷預后和指導治療。卵巢癌的初次手術包括全面的分期手術及腫瘤細胞減滅術。臨床判斷為早期的患者應實施全面分期手術，明確最終的分期。臨床判斷為中晚期患者應行腫瘤細胞減滅術。如果術前懷疑有惡性腫瘤可能，推薦行開腹手術。近年來有腹腔鏡手術用于早期卵巢癌全面分期手術的報道，但仍有爭議。腹腔鏡在晚期卵巢癌方面的應用主要在于明確診斷，協(xié)助判斷能否滿意減瘤。1.全面分期手術適用于臨床Ⅰ期的卵巢惡性腫瘤患者。目的在于切除腫瘤，全面手術病理分期，并在此基礎上評價預后、制定化療方案。手術步驟：①取下腹部縱切口，進入腹腔后，首先取腹水行細胞學檢查。若無腹水，以生理鹽水沖洗腹盆腔，取沖洗液行細胞學檢查。②全面仔細探查腹盆腔內(nèi)臟器，包括所有壁層腹膜表面。除可疑部位取活檢外，還應對膀胱腹膜返折、子宮直腸陷凹、雙側結腸旁溝腹膜、膈下腹膜（也可使用細胞刮片進行膈下細胞學取樣）進行活檢。原發(fā)腫瘤若局限于卵巢，應仔細檢查包膜是否完整。③切除全子宮和兩側卵巢及輸卵管，于橫結腸下切除大網(wǎng)膜以及任何肉眼可見病灶。手術中盡量完整切除腫瘤，避免腫瘤破裂。腫瘤所在側的骨盆漏斗韌帶應行高位結扎以切除。④肉眼可疑闌尾表面或系膜腫瘤受累或卵巢黏液性癌應行闌尾切除。由于卵巢原發(fā)黏液性癌并不常見，所以卵巢黏液性腫瘤患者必須對消化道進行全面評估，以排除消化道來源的可能。⑤雙側盆腔淋巴結和腹主動脈旁淋巴結切除，切除腹主動脈旁淋巴結時，上界應達腎靜脈水平。2.保留生育功能手術如果患者年輕要求保留生育功能，對于ⅠA、ⅠC期卵巢上皮癌（低級別漿液性癌、G1子宮內(nèi)膜樣癌）、可行單側附件切除+全面分期手術，保留健側附件和子宮。術中需對腫物行冰凍病理診斷及臨床評估。對于臨床判斷為ⅠB期的患者，可行雙附件切除+全面分期手術，保留子宮。性索間質腫瘤、交界性腫瘤可行單側附件切除+全面分期手術，保留健側附件和子宮。有生育要求的任何期別的惡性生殖細胞腫瘤，如果子宮和對側卵巢正常，都可以保留生育功能。惡性生殖細胞腫瘤患者影像學及術中探查未見淋巴結轉移征象者可不行盆腔及腹膜后淋巴結切除術。Ⅰ期透明細胞癌惡性程度高，保留生育功能應謹慎。凍卵、輔助生殖等技術的發(fā)展，使得擬接受雙側卵巢切除手術的卵巢惡性腫瘤患者具有孕育后代的可能。3.腫瘤細胞減滅術（debulkingsurgery，DS）適用于術前或術中評估有卵巢外轉移的中晚期患者。手術目的在于最大程度地切除所有肉眼可見的腫瘤，降低腫瘤負荷，提高化療療效，改善預后。如初診患者經(jīng)婦科查體及影像學檢查等綜合判斷有可能實現(xiàn)滿意減瘤（殘存腫瘤≤1cm），則可直接手術，稱為初次腫瘤細胞減滅術（primarydebulkingsurgery，PDS）。如判斷難以實現(xiàn)滿意減瘤或年老體弱難以耐受手術者，則在取得細胞學或組織學病理診斷后先行新輔助化療2～3個周期，一般不超過4周期再行手術；或者初次減瘤術后殘存較大腫瘤，經(jīng)化療2～3個療程后再行手術者稱為間隔（中間）腫瘤細胞減滅術（intervaldebulkingsurgery，IDS）。手術步驟：①取下腹縱切口，全面探查盆腔及腹腔的腫瘤情況。②切除全子宮雙附件大網(wǎng)膜及所有肉眼可見的腫瘤。③切除能夠切除的腫大或者可疑受累的淋巴結。如果盆腔外腫瘤病灶≤2cm者行系統(tǒng)的雙側盆腔和主動脈旁淋巴結切除術，切除范圍同全面分期手術。④闌尾切除的原則同全面分期探查術。⑤為實現(xiàn)滿意減瘤術，可根據(jù)轉移灶所在部位，切除部分腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰體尾、輸尿管及剝除膈肌和其他部位腹膜。4.腹腔鏡探查術腹腔鏡探查在晚期卵巢癌能否滿意切除的評估中，具有以下優(yōu)勢：①放大盆腹腔的解剖結構，更好地在直視下觀察上腹部、肝臟表面、膈肌、子宮膀胱陷凹及子宮直腸陷凹的轉移灶；②無法達到滿意切除的患者中，避免不必要的開腹減瘤手術；③對于不適合手術減瘤的患者，相比剖腹探查，具有創(chuàng)傷小、恢復快，不會推遲患者接受新輔助化療的時間。但腹盆腔探查判斷能否滿意減瘤的標準國內(nèi)外尚無統(tǒng)一意見，需要進一步研究。另外，腹腔鏡探查的費用較高，且存在潛在的穿刺口轉移的風險，在一定程度上限制其在臨床的推廣應用。5.再次減瘤術對完成初次或間隔減瘤術并接受化療后復發(fā)患者進行的再次腫瘤細胞減滅術。手術適應證為鉑敏感復發(fā)患者，即一線化療末次治療結束后至復發(fā)的間隔時間大于6個月者，且預計復發(fā)病灶可以切除，達到滿意減瘤。研究顯示，再次腫瘤細胞減滅術和初次腫瘤細胞減滅術一樣，殘存腫瘤越小，預后越好。手術步驟：根據(jù)復發(fā)灶的部位選擇合適的切口，如為盆底復發(fā)灶可仍選擇下腹部縱切口；如為部分肝切除，則選擇右側季肋部弧形切口；盡量切除所有肉眼可見的腫瘤，可根據(jù)需要切除部分腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他部位腹膜。6.輔助性姑息手術對接受姑息治療的晚期卵巢癌患者，如有必要可行以下輔助性手術：合并胸腹水者行胸腔或腹腔穿刺引流術；腫瘤壓迫或侵犯輸尿管導致腎盂輸尿管積水時可考慮放置輸尿管支架或腎造瘺術；腫瘤侵犯腸道導致腸穿孔可考慮近端造瘺術；盆底腫瘤壓迫或侵犯直腸導致大便困難或直腸陰道瘺者可考慮結腸造瘺術。7.降低風險輸卵管-卵巢切除術（riskreducingsalpingo-oopherectomy，RRSO）推薦BRCA1/2突變攜帶者在完成生育后接受RRSO手術。參考國外的資料和指南，對于BRCA1攜帶者，推薦接受RRSO手術的年齡在35～40歲。鑒于BRCA2攜帶者卵巢癌發(fā)病年齡較BRCA1攜帶者晚8～10年，BRCA2攜帶者接受RRSO的年齡可推遲至40～45歲。雙側輸卵管切除術對BRCA1/2突變攜帶者的保護作用仍有爭議，而且RRSO還可降低絕經(jīng)前女性乳腺癌的發(fā)生風險，因此，僅行雙輸卵管切除應慎重。RRSO手術有幾點注意事項：可行腹腔鏡下手術；進入腹腔后先行盆腔沖洗液細胞學檢查；切除輸卵管時應自傘端至壁內(nèi)段完整切除輸卵管；切除的卵巢和輸卵管應全部取材進行病理評價，以免漏掉隱匿性癌的存在。（二）化療化療是卵巢上皮癌治療的主要手段，在卵巢癌的輔助治療、復發(fā)治療中占有重要的地位。1.一線化療經(jīng)全面分期手術后確定為Ⅰa或Ⅰb期/低級別漿液性癌或G1子宮內(nèi)膜樣癌患者術后可觀察，Ⅰa或Ⅰb期/G2的子宮內(nèi)膜樣癌患者術后可觀察也可化療。其余患者都應接受輔助化療，Ⅰ期患者3～6個周期化療，Ⅱ～Ⅳ期患者推薦6個周期化療，目前沒有證據(jù)顯示更多周期的一線化療能夠改善患者的預后。對于滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者可考慮選擇腹腔化療。一線化療包括術后輔助化療和新輔助化療。新輔助化療以紫杉醇聯(lián)合卡鉑為首選，也有研究探討抗血管藥物例如貝伐珠單抗在新輔助治療中的應用，療效尚待確定，需要注意的是術前4～6周需停止貝伐珠單抗的應用。術后輔助化療方案為紫杉類/鉑類的聯(lián)合化療，2017年NCCN指南新加入了多柔比星脂質體聯(lián)合卡鉑作為可選的一線方案之一。（1）Ⅰ期患者術后可選擇的輔助化療方案1）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共3～6個周期。2）卡鉑AUC5聯(lián)合多柔比星脂質體30mg/m2靜脈滴注，每4周重復，共3～6個周期。3）多西他賽60～75mg/m2，靜脈滴注1小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6周期。上述3個方案療效相當，但副作用譜不一致，應根據(jù)患者不良反應情況選擇恰當?shù)姆桨?。推薦Ⅰc期高級別漿液性癌患者接受6個周期化療。（2）Ⅱ～Ⅳ期患者術后可選擇的輔助化療方案1）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6個周期。2）劑量密集方案，紫杉醇80mg/m2靜脈滴注1小時，第1、8、15天，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6個周期。3）紫杉醇60mg/m2/周，靜滴1小時，卡鉑AUC2/周，靜滴30分鐘，共18周（適用于高齡、體弱難以耐受3周化療方案的患者）。4）多西他賽60～75mg/m2，靜脈滴注1小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注1小時，第1天，每3周重復，共6個周期。5）卡鉑AUC5聯(lián)合多柔比星脂質體30mg/m2靜脈滴注，每4周重復，共6個周期。6）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC5～6，靜脈滴注1小時，貝伐珠單抗7.5mg/kg，靜脈滴注30～90分鐘，第1天，每3周重復，共5～6個周期，之后貝伐珠單抗單藥繼續(xù)維持治療12個周期。7）紫杉醇175mg/m2，靜脈滴注3小時，卡鉑AUC6，靜脈滴注1小時，第1天。每3周重復，共6個周期，從第2個周期第1天給予貝伐珠單抗15mg/kg，靜脈滴注30～90分鐘，每3個周期重復，共22個周期。（3）對于滿意減瘤的Ⅱ～Ⅲ期患者，還可以選擇靜脈/腹腔聯(lián)合化療方案紫杉醇135mg/m2，靜脈滴注3小時或24小時，第1天，順鉑75～100mg/m2腹腔注射，第2天，紫杉醇60mg/m2腹腔注射，第8天，每3周重復，共6個周期。靜脈/腹腔方案白細胞減少、感染、乏力、腎臟毒性、腹痛和神經(jīng)毒性發(fā)生率較高，且程度更嚴重，還伴有導管相關并發(fā)癥的風險，有相當部分患者無法完成6個周期靜脈/腹腔聯(lián)合化療。因此應注意選擇適合患者接受靜脈/腹腔化療。順鉑腹腔化療前后注意給予水化可預防腎臟毒性。若接受靜脈/腹腔化療患者無法耐受，可轉為靜脈化療。卵巢生殖細胞腫瘤的化療方案包括博來霉素+依托泊苷+順鉑（bleomycin＋etoposide＋cisplatinum，BEP）、紫杉醇+鉑類、依托泊苷+卡鉑等。推薦的一線化療方案為BEP，博萊霉素30單位，每周1次，依托泊苷每天100mg/m2，第1～5天，順鉑每天20mg/m2，第1～5天，靜脈滴注，每3周重復。除Ⅰ期無性細胞瘤和Ⅰ期/G1未成熟畸胎瘤外，其余患者均需化療。Ⅰ期患者術后化療3～4個周期，Ⅱ期及以上晚期患者，應根據(jù)腫瘤殘存情況治療4～6個周期；或化療前血清腫瘤標志物陽性，則可在標志物轉陰后，再治療2～3個周期。使用博來霉素時應定期行肺功能檢測，因博來霉素可導致肺纖維化。惡性的卵巢性索間質腫瘤可選擇BEP方案或紫杉醇聯(lián)合卡鉑化療。2.二線化療卵巢癌復發(fā)后或一線化療中進展者采用二線化療。末次化療至復發(fā)的時間間隔是影響二線治療效果的主要因素。據(jù)此將復發(fā)腫瘤分成兩類：①鉑耐藥復發(fā)：腫瘤在鉑類為基礎的一線治療中無效（鉑類難治型），或化療有效但無化療間隔＜6個月復發(fā)者（鉑耐藥型）；②鉑敏感復發(fā)：腫瘤在鉑類為基礎的一線化療中有效，無化療間隔≥6個月復發(fā)者。對于鉑敏感復發(fā)的病例，首先判斷是否適合再次減瘤術，不適合手術或者再次減瘤術后仍需接受含鉑的聯(lián)合化療，可選擇的方案包括：卡鉑/紫杉醇3周方案、卡鉑/紫杉醇/貝伐珠單抗、卡鉑/多西他賽、卡鉑/吉西他濱、卡鉑/吉西他濱/貝伐珠單抗、卡鉑/多柔比星脂質體、順鉑/吉西他濱、卡鉑/白蛋白結合型紫杉醇等，有效率為30%～80%。黏液性癌選擇5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑或卡培他濱/奧沙利鉑方案。對于鉑耐藥的病例，再次化療效果較差，治療目的應更多考慮患者的生活質量，延長生存期。應鼓勵耐藥復發(fā)患者參與臨床試驗。對鉑耐藥復發(fā)者，首選非鉑類單藥（多柔比星脂質體、多西他賽、白蛋白結合型紫杉醇、口服依托泊苷、吉西他濱、紫杉醇周療、拓撲替康）+/-貝伐珠單抗，有效率10%～25%。其他可能有效的藥物包括六甲密胺、卡培他濱、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、奧沙利鉑、培美曲塞和長春瑞濱。（三）靶向治療1.二磷酸腺苷核糖多聚酶（PARP）抑制劑人體內(nèi)DNA損傷修復過程主要有兩種，一種是PARP參與的DNA單鏈斷裂后的損傷修復，另一種是BRCA1/2參與的同源重組修復。這兩種修復機制保障遺傳物質復制、細胞分裂等過程的順利進行。這兩種機制中的一種修復過程障礙時，另一種機制可以代償。但另一方面，如果細胞的兩種DNA損傷修復能力都受到抑制，則可能促進細胞的凋亡。基于上述理論，在BRCA1/2基因突變的腫瘤中已存在同源重組修復障礙，應用PARP抑制劑后抑制單鏈斷裂的損傷修復，則促進腫瘤細胞凋亡，發(fā)揮更強的抗腫瘤作用。目前已經(jīng)在歐美國家上市的PARP抑制劑主要有奧拉帕利、尼拉帕尼和盧卡帕尼。奧拉帕利（olaparib）是第一個應用于臨床的PARP抑制劑，適應證為對于末線含鉑方案化療有效[完全緩解（CR）或部分緩解（PR）]的鉑敏感復發(fā)卵巢癌的維持治療，另外，對于有BRCA1/2突變的鉑耐藥復發(fā)患者可以行奧拉帕利單藥治療。其常見的不良反應包括貧血、惡心、嘔吐和疲勞等，3～4級貧血發(fā)生率約30%，臨床應用中應加以重視。尼拉帕尼（niraparib）是PARP1/2抑制劑，目前尼拉帕尼美國FDA獲批適應癥為既往接受兩線或以上含鉑方案化療并且末線化療有效（CR或PR）的鉑敏感復發(fā)卵巢癌患者的維持治療。尼拉帕尼使用過程中應重點關注其血液學毒性，常見3～4級不良反應包括血小板減少、貧血、中性粒細胞減少。盧卡帕尼（rucaparib）也是口服PARP抑制劑。目前盧卡帕尼在美國FDA獲批的適應癥為既往接受兩線或更多線化療的鉑敏感或耐藥復發(fā)，有BRCA突變（體細胞突變或胚系突變）卵巢癌患者的單藥治療，其常見的不良反應有惡心、嘔吐、乏力、貧血等。我國自主研發(fā)的PARP抑制劑氟唑帕利目前正在臨床研究階段，期待其在卵巢癌中研究結果的揭曉。2.抗血管生成藥物貝伐珠單抗作為抗血管生成藥物之一，在卵巢癌的一線治療、鉑敏感復發(fā)、鉑耐藥復發(fā)的治療中均有價值。貝伐珠單抗在化療期間和化療同步應用，如有效，在化療結束后單藥維持治療。無論在一線治療還是復發(fā)治療中，與單純化療相比，化療聯(lián)合貝伐珠單抗有助于延長患者的PFS。貝伐珠單抗使用中不良反應有高血壓、蛋白尿等，經(jīng)對癥處理臨床可控，但是應關注其消化道穿孔等嚴重不良反應，用藥前消化道穿孔風險較高（腸道受累、合并腫瘤導致的腸梗阻等）的患者不推薦使用貝伐珠單抗。國產(chǎn)的抗血管生成藥物有甲磺酸阿帕替尼，是口服藥物，在卵巢癌的Ⅱ期臨床研究中顯露出一定的效果。（四）免疫治療免疫治療在多種實體腫瘤中顯示出了良好的效果，主要涉及免疫檢查點抑制劑（PD1/PD-L1）、腫瘤疫苗、過繼性細胞免疫治療等方面。目前有多項關于免疫檢查點抑制劑在卵巢癌尤其是鉑耐藥復發(fā)卵巢癌中的I期/Ⅱ期臨床研究，顯示出了一定的反應率，尤其是與PARP抑制劑或其他藥物聯(lián)合應用的時候，療效更好。研究較多的免疫治療藥物例如帕母單抗、納武單抗等。在副反應方面有別于化療，更多的表現(xiàn)為免疫性的器官功能損傷。免疫治療為卵巢癌的治療開辟了新的方向，但目前尚缺乏Ⅲ期臨床研究的結果支持，在這方面有待進一步的探索。（五）放療卵巢上皮癌對放射治療中度敏感，但由于卵巢癌的生物學特點，易出現(xiàn)盆腹腔廣泛轉移，且有有效的化療藥物可以選擇，而盆腹腔放療多有近期和遠期并發(fā)癥，所以放療基本不再用于卵巢癌術后的輔助治療。即使是對放療敏感的無性細胞瘤，術后亦以化療為主要輔助治療手段。目前放療僅用于部分復發(fā)卵巢癌的姑息治療。對于腫瘤局限，例如僅有腹膜后或縱隔淋巴結轉移，但手術難以切除，且化療效果不佳，可考慮調強放射治療。（六）激素治療對于無法耐受化療或化療無效的復發(fā)患者，可考慮治療，藥物包括：他莫昔芬、芳香化酶抑制劑（來曲唑、阿那曲唑等）、高效孕激素及促性腺激素釋放激素類似物等，總體有效率大約10%。（七）中醫(yī)中藥治療中醫(yī)的治療作用可貫穿于卵巢癌患者各個治療階段，有助于加快術后機體的恢復、增強放化療療效、減少不良反應、延長生存期、提高生存質量。臟腑虛弱、沖任督帶失調是卵巢癌發(fā)病的首要病因病機，調理沖任，扶正祛邪為主要治療原則。根據(jù)患者個體差異，通過辨證論治，為患者制定個性化的治療方案，中醫(yī)具有一定優(yōu)勢，可配合西醫(yī)來補充與完善卵巢癌的治療。六、預后由于難以早期診斷以及對于耐藥復發(fā)卵巢上皮癌缺乏有效的治療，卵巢上皮癌的總體預后較差。卵巢上皮癌一線鉑類聯(lián)合紫杉類化療的有效率達80％以上，其中一半以上達到腫瘤完全緩解，但即使達到完全緩解的患者仍有50%～70%復發(fā)，平均復發(fā)時間16～18個月。Ⅰ期患者的5年生存率可達90%，Ⅱ期約80%，Ⅲ/Ⅳ期患者的5年生存率僅為30%～40%，多數(shù)患者死于腫瘤復發(fā)耐藥。卵巢惡性生殖細胞腫瘤的5年存活率早期可達96%，晚期及復發(fā)患者約為60%。90%的復發(fā)發(fā)生在術后2年內(nèi)，但復發(fā)后治療效果仍較好。影響卵巢惡性腫瘤患者預后的因素包括：年齡、腫瘤的分期、腫瘤的組織學類型、分化程度、腫瘤細胞減滅術后殘留病灶的大小等。七、隨訪經(jīng)治療獲得完全緩解的患者，治療前2年每3個月復查1次；后3年每3～6個月復查1次；5年之后每年復查1次。復查時注意詢問患者有無不適癥狀。多數(shù)患者復發(fā)時缺乏典型的癥狀，而婦科檢查則有助于早期發(fā)現(xiàn)陰道殘端及盆腔內(nèi)的復發(fā)。應定期監(jiān)測患者血清腫瘤標志物，在初診時發(fā)現(xiàn)有升高的標志物都應進行復查，上皮癌最常用的是CA125，此外還有CA19-9、CEA等。卵黃囊瘤注意復查AFP，無性細胞瘤復查LDH。影像學檢查在卵巢惡性腫瘤的隨訪監(jiān)測中不可缺少。常用的檢查方法有：胸部X線片、超聲、CT、MRI、骨掃描、PET-CT等。卵巢癌復發(fā)于盆腹腔最常見，腹盆腔超聲檢查可作為首選影像學檢查。對于CA125明顯升高、有癥狀但超聲未能找到復發(fā)灶者，可進一步做CT、MRI或PET-CT檢查。對于懷疑肺轉移患者推薦首選胸部CT檢查。宮頸癌診療規(guī)范（2018年版）一、概述宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率在我國女性惡性腫瘤中居第二位，位于乳腺癌之后。據(jù)世界范圍內(nèi)統(tǒng)計，每年約有50萬左右的宮頸癌新發(fā)病例，占所有癌癥新發(fā)病例的5%，其中的80%以上的病例發(fā)生在發(fā)展中國家。我國每年約有新發(fā)病例13萬，占世界宮頸癌新發(fā)病例總數(shù)的28%?；疾〉母叻迥挲g為40~60歲，近年來大量研究表明，宮頸癌的發(fā)病年齡呈年輕化趨勢。宮頸癌發(fā)病率分布有地區(qū)差異，農(nóng)村高于城市，山區(qū)高于平原，發(fā)展中國家高于發(fā)達國家。因此，十分有必要在全國范圍內(nèi)規(guī)范宮頸癌的診斷與治療。另一方面，宮頸癌的發(fā)生可通過對癌前病變的檢查和處理得以有效控制。西方國家的經(jīng)驗顯示，宮頸癌的發(fā)生率在密切篩查的人群中減少了70%~90%。本指南適用于宮頸鱗癌、腺癌及腺鱗癌，占所有宮頸癌的90%以上。部分特殊病理類型，如小細胞癌、透明細胞癌、肉瘤等發(fā)病率低，目前國際國內(nèi)尚未達成共識，故本指南不適合用于這些少見病理類型的宮頸癌。本規(guī)范借鑒了國際上公認的宮頸癌診療指南（如NCCN指南、FIGO指南等），并結合我國以往指南進行修訂。在臨床實踐中，目前宮頸癌注重綜合治療理念，同時也更加注重個體化治療，需結合醫(yī)院的設備、技術條件以及患者的病情進行治療治療。對于病情復雜的宮頸癌患者，臨床醫(yī)師應合理應用本規(guī)范，本規(guī)范未涵蓋的，建議參加臨床試驗。二、診斷（一）病因學持續(xù)的高危型人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌及癌前病變的首要因素。我國常見的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通過性生活傳播。目前人乳頭瘤病毒疫苗已在國內(nèi)上市，可以按照適宜的年齡進行推廣接種，以預防宮頸癌前病變及宮頸癌。與宮頸癌相關的其他高危因素有：①不良性行為：過早開始性生活，多個性伴侶或丈夫有多個性伴侶；②月經(jīng)及分娩因素：經(jīng)期衛(wèi)生不良，經(jīng)期延長，早婚，早育，多產(chǎn)等；③性傳播疾病導致的炎癥對宮頸的長期刺激；④吸煙：攝入尼古丁降低機體的免疫力，影響對HPV感染的清除，導致宮頸癌特別是鱗癌的風險增加；⑤長期服用口服避孕藥：服用口服避孕藥8年以上宮頸癌特別是腺癌的風險增加兩倍；⑥免疫缺陷與抑制：HIV感染導致免疫缺陷和器官移植術后長期服用免疫抑制藥物導致宮頸癌的發(fā)生率升高；⑦其他病毒感染：皰疹病毒Ⅱ型（HSV-Ⅱ）與宮頸癌病因的聯(lián)系不能排除。其他因素如社會經(jīng)濟條件較差、衛(wèi)生習慣不良、營養(yǎng)狀況不良等也可能增加宮頸癌的發(fā)生率。（二）臨床表現(xiàn)1.癥狀癌前病變及宮頸癌早期可以沒有任何癥狀。常見的癥狀為接觸性陰道出血，異常白帶如血性白帶、白帶增多，不規(guī)則陰道出血或絕經(jīng)后陰道出血。晚期患者可以出現(xiàn)陰道大出血、腰痛、下肢疼痛、下肢水腫、貧血、發(fā)熱、少尿或消耗惡液質等臨床表現(xiàn)。2.體征⑴視診：應在充足照明條件下進行，直接觀察外陰和通過陰道窺器觀察陰道及宮頸。除一般觀察外應注意癌浸潤范圍，宮頸腫瘤的位置、范圍、形狀、體積及與周圍組織的關系，也應注意陰道有無累及。⑵觸診：腫瘤的質地、浸潤范圍及其與周圍的關系等必須通過觸診來確定。有些黏膜下及頸管內(nèi)浸潤，觸診比視診更準確。三合診檢查可了解陰道旁、宮頸旁及子宮旁有無浸潤，子宮位置及活動度如何，腫瘤與盆壁關系，子宮骶骨韌帶、子宮直腸陷凹、直腸本身及周圍情況等。（三）輔助檢查1.宮頸/陰道細胞學涂片檢查及HPV檢測是現(xiàn)階段發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌及癌前病變[宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）]的初篩手段，特別是對臨床體征不明顯的早期病變的診斷。取材應在宮頸上皮的移行帶處，即新舊鱗-柱上皮交界間的區(qū)域。目前主要采用宮頸液基細胞學檢查法（TCT）。HPV檢測可以作為TCT的有效補充，二者聯(lián)合有利于提高篩查效率。對于HPV16及18型陽性的患者建議直接轉診陰道鏡，進行組織學活檢。2.組織學檢查CIN和宮頸癌的診斷均應有活體組織學檢查證實。如病變部位肉眼觀察不明顯，可用碘試驗、涂抹3%或5%醋酸溶液后肉眼觀察或在陰道鏡下提示活檢部位。宮頸活檢應注意在靠近宮頸鱗柱交界的區(qū)域（SCJ）和（或）未成熟化生的鱗狀上皮區(qū)取活檢，可減少失誤，因為這常常是病變最好發(fā)的區(qū)域。潰瘍的活檢則必須包括毗鄰潰瘍周邊的異常上皮，因為潰瘍中心往往是壞死組織。取活檢的數(shù)量取決于病變面積的大小和嚴重程度，所謂多點活檢通常需要2~4個活檢標本。一般宮頸活檢僅需2~3mm深，約綠豆大小，當懷疑浸潤癌時，活檢應更深些。對于多次咬取活檢仍不能確診者，需進一步采取較深部組織時，可用切取法。同時應注意對患者進行宮頸管搔刮術。當宮頸表面活檢陰性、陰道細胞學涂片檢查陽性或臨床不能排除宮頸癌時，或發(fā)現(xiàn)癌但不能確定有無浸潤和浸潤深度而臨床上需要確診者，可行宮頸錐形切除送病理檢查。3.陰道鏡檢查適用于宮頸細胞學異常者，主要觀察宮頸陰道病變上皮血管及組織變化。對肉眼病灶不明顯的病例，宮頸細胞學高度病變或宮頸細胞學度度病變伴HPV16、18型感染可通過陰道鏡協(xié)助發(fā)現(xiàn)宮頸鱗-柱交界部位有無異型上皮變化，并根據(jù)檢查結果進行定位活檢行組織學檢查，以提高宮頸活檢的準確率。在不具備陰道鏡的基層醫(yī)療單位，也可以應用3%或5%醋酸溶液或碘溶液涂抹宮頸后肉眼觀察，在有醋白上皮或碘不著色處取活檢，送病理檢查。陰道鏡活檢的同時針對不滿意陰道鏡或絕經(jīng)后婦女以及曾經(jīng)錐切治療的應予以宮頸管搔刮術，十分重要性。滿意的陰道鏡檢查和高質量的病理檢查對于宮頸癌前病變的準確診斷及正確治療至關重要，如基層醫(yī)院不具備相應條件應轉診到有條件的醫(yī)院。4.膀胱鏡、直腸鏡檢查臨床上懷疑膀胱或直腸受侵的患者，應對其進行相應腔鏡檢查。沒有條件的單位應轉上級醫(yī)院診治。5.影像學檢查由于解剖部位表淺，絕大多數(shù)宮頸癌經(jīng)婦科檢查及細胞病理學檢查即可被確診。在宮頸癌診斷中影像學檢查的價值主要是對腫瘤轉移、侵犯范圍和程度的了解（包括評價腫瘤局部侵犯的范圍，淋巴結轉移及遠處器官轉移等），以指導臨床決策并用于療效評價。用于宮頸癌的影像檢查方法包括。⑴腹盆腔超聲：包括經(jīng)腹部及經(jīng)陰道（或直腸）超聲兩種方法。主要用于宮頸局部病變的觀察，同時可以觀察盆腔及腹膜后區(qū)淋巴結轉移情況，有無腎盂積水以及腹盆腔其他臟器的轉移情況。設備的優(yōu)劣及操作者的經(jīng)驗影響診斷的正確率。經(jīng)腹及腔內(nèi)超聲均不易確定宮旁侵犯情況，超聲造影配合腔內(nèi)超聲對于病變是否侵犯宮旁及周圍組織有指導作用，治療過程中超聲可以引導腔內(nèi)放療。常規(guī)超聲還可用于治療后定期隨訪，為一種便捷的檢查方法。⑵盆腔MRI：無輻射，多序列、多參數(shù)成像，具有優(yōu)異的軟組織分辨力，是宮頸癌最佳影像學檢查方法，作用包括：①有助于病變的檢出和大小、位置的判斷，尤其對活檢為HSIL/CIN3患者可用于除外內(nèi)生性病變；②明確病變侵犯范圍，為治療前分期提供重要依據(jù)，可顯示病變侵犯宮頸間質的深度，判斷病變局限于宮頸、侵犯宮旁或是否侵犯盆壁，能夠顯示陰道內(nèi)病變的范圍，但有時對病變突入陰道腔內(nèi)貼鄰陰道壁與直接侵犯陰道壁難以鑒別；能夠提示膀胱、直腸壁的侵犯，但需結合鏡檢。③檢出盆腔、腹膜后區(qū)及腹股溝區(qū)的淋巴結轉移。④對于非手術治療的患者，可用于放療靶區(qū)勾畫、治療中療效監(jiān)測、治療末療效評估及治療后隨診。⑶腹盆腔CT：CT軟組織分辨力低，平掃病變與正常子宮頸密度相近，尤其對早期宮頸癌觀察效果差；增強CT掃描對比度優(yōu)于平掃，但仍有近1/2的病變呈等密度而難以明確范圍。CT的優(yōu)勢主要在于顯示中晚期病變方面，評價宮頸病變與周圍結構（如膀胱、直腸等）的關系，淋巴結轉移情況，以及大范圍掃描腹盆腔其他器官是否存在轉移。對于有磁共振禁忌證的患者可選擇CT檢查。⑷胸部射線攝影及胸部CT檢查：主要目的是為了排除肺轉移，胸片應包括正、側位，必要時進行胸部CT檢查。⑸頸部CT檢查：必要時進行頸部CT檢查，以排除頸部淋巴結轉移。⑹核醫(yī)學影像檢查：不推薦使用PET-CT評價宮頸癌的局部浸潤情況，但對于下列情況，推薦有條件者使用PET-CT：①FIGO分期為ⅠB1期及以上的初診患者治療前分期（包括ⅠB1期有保留生育功能需求的患者）；②因其他原因行單純子宮切除術意外發(fā)現(xiàn)宮頸癌擬全身評估者；③擬行放射治療需影像輔助勾畫靶區(qū)；④FIGO分期為ⅠB2期及以上或其他存在高危因素的患者治療結束3～6個月后隨訪監(jiān)測；⑤隨訪過程中可疑出現(xiàn)復發(fā)轉移的患者，包括出現(xiàn)臨床癥狀或相關腫瘤標志物升高。核素骨掃描僅用于懷疑有骨轉移的患者。（7）腫瘤標志物檢查腫瘤標志物異常升高可以協(xié)助診斷、療效評價、病情監(jiān)測和治療后的隨訪監(jiān)測，尤其在隨訪監(jiān)測中具有重要作用。SCC是宮頸鱗狀細胞癌的重要標志物，血清SCC水平超過1.5ng/ml被視為異常。因宮頸癌以鱗狀細胞癌最為常見，所以SCC是宮頸癌診治過程中最常被檢測的血清學腫瘤標志物。宮頸腺癌可以有CEA、CA125或CA19-9的升高。（四）宮頸癌的診斷標準1.臨床診斷：宮頸癌的正確診斷依賴于詳細了解病史、臨床表現(xiàn)、必要而細致的檢查和周密分析。主要依據(jù)以下癥狀、體征、實驗室和影像學檢查：①早期可無癥狀和體征，也可出現(xiàn)陰道接觸性出血或分泌物增多、異味等。②晚期可出現(xiàn)陰道大量出血，可導致貧血；腫瘤合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱癥狀；也可有腎功能衰竭及惡病質情況。③腫瘤侵犯膀胱可出現(xiàn)血尿，侵犯直腸可出現(xiàn)血便，腫瘤侵透膀胱、直腸可出現(xiàn)瘺。④實驗室檢查，腫瘤標志物SCC等異常增高。⑤影像學檢查（超聲、MRI、CT）提示宮頸癌，可有宮旁軟組織侵犯、腎盂積水、腹膜后淋巴結轉移等。2.病理診斷：陰道鏡或直視下的宮頸活檢病理檢查是最終確診的金標準。有條件的市縣級或地區(qū)級醫(yī)院，對于疑難或少見病理類型，應行免疫組化檢查鑒別或確定腫瘤，或請上級醫(yī)院協(xié)助確診。（五）鑒別診斷1.宮頸良性病變：如宮頸重度糜爛、宮頸結核、宮頸息肉伴微腺性增生、宮頸黏膜下肌瘤、宮頸腺上皮外翻和其他宮頸炎性潰瘍等。2.轉移性宮頸癌：較多見的是原發(fā)子宮內(nèi)膜癌轉移至宮頸。宮頸活檢及免疫組化等可明確診斷或輔助鑒別。三、宮頸癌的分類和分期（一）宮頸癌的組織學分類（表1）表1宮頸腫瘤組織學分類及編碼（WHO，2014）上皮腫瘤鱗癌和前驅病變鱗狀上皮內(nèi)病變低級別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/0高級別鱗狀上皮內(nèi)病變8077/2鱗狀細胞癌，非特殊型（NOS）8070/3角化型癌8071/3非角化型癌8072/3乳頭狀鱗癌8052/3基底樣癌8083/3濕疣性癌8051/3疣狀癌8051/3鱗狀-移行細胞癌8120/3淋巴上皮瘤樣癌8082/3良性鱗狀上皮病變鱗狀化生尖銳濕疣鱗狀上皮乳頭狀瘤8052/0移行細胞化生腺癌和前驅病變原位腺癌8140/2腺癌8140/3子宮頸腺癌，普通型8140/3黏液性癌，非特殊型（NOS）8480/3胃型8482/3腸型8144/3印戒細胞型8490/3絨毛管狀腺癌8263/3子宮內(nèi)膜樣癌8380/3透明細胞癌8310/3漿液性癌8441/3中腎管癌9110/3混合性腺癌-神經(jīng)內(nèi)分泌癌8574/3良性腺上皮腫瘤和瘤樣病變子宮頸息肉苗勒上皮乳頭狀瘤納氏囊腫隧道樣腺叢微腺體增生小葉狀子宮頸腺體增生彌漫性層狀子宮頸管腺體增生中腎管殘余和增生阿斯反應（Arias-Stellreaction）子宮頸管內(nèi)膜異位子宮內(nèi)膜異位輸卵管子宮內(nèi)膜樣化生異位前列腺組織其他上皮腫瘤腺鱗癌8560/3毛玻璃細胞癌8015/3腺樣基底細胞癌8098/3腺樣囊性癌8200/3未分化癌8020/3神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤低級別神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤類癌8240/3非典型類癌8249/3高級別神經(jīng)內(nèi)分泌癌小細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌（小細胞癌）8041/3大細胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌8013/3間葉腫瘤和瘤樣病變良性平滑肌瘤8890/0橫紋肌瘤8905/0其他惡性平滑肌肉瘤8890/3橫紋肌肉瘤8910/3腺泡狀軟組織肉瘤9581/3血管肉瘤9120/3惡性外周神經(jīng)鞘瘤9540/3其他肉瘤脂肪肉瘤8850/3未分化宮頸肉瘤8805/3尤因肉瘤（Ewingsarcoma）9364/3瘤樣病變手術后梭形細胞結節(jié)淋巴瘤樣病變混合性上皮-間葉腫瘤腺肌瘤8932/0腺肉瘤8933/3癌肉瘤8980/3黑色素腫瘤藍痣8780/0惡性黑色素瘤8720/3生殖細胞腫瘤卵黃囊瘤淋巴和髓系腫瘤淋巴瘤髓系腫瘤繼發(fā)性腫瘤（二）宮頸癌的分期目前采用的是國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）2009年會議修改的宮頸癌臨床分期標準。婦科檢查是確定臨床分期最重要的手段。臨床分期需要2名副高以上職稱婦科醫(yī)師決定，分期一旦確定，治療后不能改變。宮頸癌的國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO2009）分期如下。Ⅰ：腫瘤嚴格局限于宮頸（擴展至宮體將被忽略）。ⅠA：鏡下浸潤癌。間質浸潤≤5mm，且水平擴散≤7mm。ⅠA1：間質浸潤≤3mm，且水平擴散≤7mm。ⅠA2：間質浸潤>3mm，但≤5mm，且水平擴展≤7mm。ⅠB：肉眼可見病灶局限于宮頸，或臨床前病灶>ⅠA期。ⅠB1：肉眼可見病灶最大徑線≤4cm。ⅠB2：肉眼可見病灶最大徑線>4cm。Ⅱ：腫瘤超過子宮頸，但未達骨盆壁或未達陰道下1/3。ⅡA：無宮旁浸潤。ⅡA1：肉眼可見病灶最大徑線≤4cm。ⅡA2：肉眼可見病灶最大徑線>4cm。ⅡB：有明顯宮旁浸潤，但未擴展至盆壁。Ⅲ：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）累及陰道下1/3和（或）引起腎盂積水或腎無功能者。ⅢA：腫瘤累及陰道下1/3，沒有擴展到骨盆壁。ⅢB：腫瘤擴展到骨盆壁和（或）引起腎盂積水或腎無功能。Ⅳ：腫瘤侵犯鄰近器官（膀胱及直腸）或腫瘤播散超出真骨盆。ⅣA：腫瘤侵犯膀胱或直腸黏膜（活檢證實）。泡狀水腫不能分為Ⅳ期。ⅣB：腫瘤播散至遠處器官。四、治療（一）宮頸癌的分期與治療方式的選擇1.宮頸鏡下浸潤癌（微小浸潤癌）即ⅠA期，由于ⅠA期腫瘤的判定依據(jù)顯微鏡下測量，咬取活檢標本不能包含全部病變，無法進行病變范圍的測量，故正確診斷需行錐切活檢，準確地診斷ⅠA期宮頸癌需對切緣陰性的錐切標本進行細致的病理檢查。ⅠA1期無生育要求者可行筋膜外全子宮切除術（Ｉ型子宮切除術）。如患者有生育要求，可行宮頸錐切術，切緣陰性則定期隨訪。因ⅠA1期淋巴結轉移率<1%，目前認為ⅠA1期無需行淋巴結切除術。如淋巴脈管間隙受侵可行宮頸錐切術（切緣陰性）或改良根治性子宮切除術并實施盆腔淋巴結切除術。ⅠA2期宮頸癌淋巴結轉移率約為3%~5%，可行次廣泛子宮切除術（Ⅱ型改良根治性子宮切除術）加盆腔淋巴結切除術。要求保留生育功能者，可選擇宮頸錐切術（切緣陰性）或根治性宮頸切除術及盆腔淋巴結切除術（對于有生育要求的患者建議轉上級醫(yī)療單位實施根治性宮頸切除術）。2.宮頸浸潤癌（1）ⅠB1、ⅡA1期：采用手術或放療，預后均良好。手術方式為Ⅲ型根治性子宮切除術和盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。術后有復發(fā)高危因素（宮旁受侵、深間質浸潤或淋巴結轉移）需輔助同步放化療（5FU＋順鉑或單用順鉑），具有中危因素行術后放療±同步化療，以減少盆腔復發(fā)、改善生存率。要求保留生育功能者，如宮頸腫瘤直徑不超過2cm，可選擇根治性宮頸切除術加盆腔淋巴結切除術±腹主動脈淋巴結取樣術。（2）ⅠB2、ⅡA2（病灶>4cm）期：可選擇的治療方法有：a同步放化療；b根治性子宮切除及盆腔淋巴清掃、腹主動脈淋巴結取樣、術后個體化輔助治療；c同步放化療后輔助子宮切除術。目前有些地區(qū)仍然應用新輔助化療后手術的治療方案，尚無前瞻性研究評價其療效，回顧性研究的結論對其與根治性同步放化療的優(yōu)劣比較結論不一。ⅠB期總的5年生存率約80%~90%，其中宮頸腫瘤直徑大于4cm，有淋巴結轉移、宮旁受侵和（或）切緣陽性等高危因素者5年生存率僅40%~70%。對部分早期初治宮頸癌患者選擇治療方法時，應考慮到有高危因素的患者可能選擇放化療更為有利。大量研究已經(jīng)證明，根治性手術加放療的并發(fā)癥較多，應盡量避免根治術后又行盆腔放療。目前認為局部晚期患者的標準治療仍是同步放化療。（3）ⅡB~ⅣA期：同步放化療（具體方案見放射治療及增敏化療）（4）ⅣB期：以系統(tǒng)治療為主，支持治療相輔助，部分患者可聯(lián)合局部手術或個體化放療。（二）外科治療手術治療主要應用于早期宮頸癌。手術包括子宮切除與淋巴結切除兩部分。1974年提出的Piver5型子宮切除手術分類系統(tǒng)至今仍廣泛應用。2008年又提出了Q-M子宮切除分型系統(tǒng)（表２），更注重手術切除的精準解剖及個體化處理，逐漸得到推廣。Piver手術分型系統(tǒng)如下。Ⅰ型：筋膜外子宮切除術。（適用于ⅠA1期不伴有LVSⅠ的患者）Ⅱ型：改良根治性子宮切除術，切除范圍還包括1/2骶、主韌帶和上1/3陰道。（適用于ⅠA1伴有LVSI及ⅠA2期患者）Ⅲ型：根治性子宮切除術，切除范圍包括毗鄰盆壁切除主韌帶、從骶骨附著處切除骶韌帶及切除上1/2陰道。（為標準的宮頸癌根治手術，適用于ⅠB～ⅡA期患者）Ⅳ型：擴大根治性子宮切除術。（適用于部分復發(fā)患者）V型：盆腔臟器廓清術。（適用于部分ⅣA期及復發(fā)患者）表２Q-M宮頸癌根治性手術分型如下：分型對應術式輸尿管處理子宮動脈處理側方宮旁切除腹側宮旁切除背側宮旁切除陰道切除A介于筋膜外子宮切除術和改良根治術之間識別但不游離與輸尿管內(nèi)側切斷輸尿管與宮頸之間最小切除最小切除小于1cmB1改良根治術隧道頂部打開與側推輸尿管正上方切斷輸尿管水平部分切除膀胱宮頸韌帶宮骶韌帶-陰道直腸韌帶在腹膜返折處切除切除1cmB2B1+宮旁淋巴結切除，同B1同B1同B1，再切除宮旁淋巴結同B1同B1同B1C1NSRH完全游離髂內(nèi)動脈髂血管內(nèi)側水平（保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）膀胱水平（保留膀胱支）直腸水平（保留腹下神經(jīng)）切除2cm或根據(jù)實際需要C2經(jīng)典的宮頸癌根治術同C1同C1髂血管內(nèi)側水平（不保留盆腔內(nèi)臟神經(jīng)）膀胱水平（不保留膀胱支）骶骨水平（不保留腹下神經(jīng)）同C1D1側盆擴大根治術完全游離連同髂內(nèi)血管切除盆壁血管切除膀胱水平骶骨水平根據(jù)需要D2側盆廓清術同D1同D1盆壁肌肉筋膜切除根據(jù)情況根據(jù)情況根據(jù)需要由于根治性子宮切除術對盆腔自主神經(jīng)的損傷導致患者術后發(fā)生膀胱功能異常、結直腸蠕動功能異常以及性功能異常，保留神經(jīng)的宮頸癌根治術（NSRH）不斷得到研究和推廣，NSRH可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。NSRH手術屬于Q-M分型的C1型根治，目前技術逐漸成熟，但尚未標準化，相應的手術指征也尚未建立。宮頸癌手術中淋巴結切除范圍涉及盆腔淋巴結及腹主動脈淋巴結。ⅠA1（伴LVSI）-ⅡA期均應行盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術。研究顯示，Ⅰ期和Ⅱ期宮頸癌患者術后盆腔淋巴結轉移率分別為0~16.0%和24.5%~31.0%，因此，根據(jù)前哨淋巴結轉移狀況進行選擇性淋巴結切除可降低宮頸癌患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率。前哨淋巴結檢測應用的示蹤劑有生物染料、放射性同位素和熒光染料，可通過肉眼識別、核素探測或紅外線探測。系統(tǒng)性淋巴結切除術及前哨淋巴結定位切除均可通過開腹、腹腔鏡及機器人腹腔鏡途徑完成。前哨淋巴結活檢技術已經(jīng)進入國外指南，適合于早期患者，但指征仍有待確定。Ⅰ～ⅡA期宮頸鱗癌卵巢轉移率低于1%，對要求保留卵巢功能的未絕經(jīng)患者術中可以保留外觀正常的卵巢。目前認為宮頸腺癌發(fā)生隱匿性卵巢轉移的概率較高，故保留卵巢應慎重。術中可將所保留的卵巢進行移位（如腹腔內(nèi)或腹膜后結腸旁溝高位處），以避免術后盆腔放療對卵巢功能的損傷。近年來對一些渴望生育的早期、無淋巴結轉移的年輕宮頸癌患者施行保留生育功能的手術。ⅠA1期無LVSI可行切緣陰性的宮頸錐切術，如病變范圍廣可行宮頸切除術；ⅠA1伴LVSI及ⅠA2期患者可行切緣陰性（陰性切緣寬度最好達3mm）的宮頸錐切術/宮頸切除術+經(jīng)腹或腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術，或實施經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡下根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術；ⅠB1期（<2cm）采用根治性宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結取樣術。對于ⅠA2～ⅠB1期伴LVSI及ⅠB1期腫瘤直徑>2cm的患者是否可行保留生育功能的手術目前尚無統(tǒng)一結論，需慎重考慮。宮頸癌患者術后需根據(jù)復發(fā)危險因素選擇輔助治療，以降低復發(fā)率，改善預后，詳見放射治療原則部分。（三）放射治療對于不具備放療資質的醫(yī)療機構應及時轉診需要放療的患者到有條件的醫(yī)療單位進行治療；對未裝備腔內(nèi)后裝近距離放療設備的醫(yī)療單位，應建議需要腔內(nèi)后裝近距離放療的宮頸癌患者在行外照射前到有相應設別的單位會診咨詢，做好雙向轉診工作，以避免放療中斷。適用于各期宮頸癌。放療包括體外照射和近距離放療及二者聯(lián)合應用。研究表明同步放化療較單純放療提高了療效，降低了復發(fā)風險。早期宮頸癌患者手術后如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移等高危因素，術后需輔助放、化療。術中或術后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等危險因素，則術后需輔助放療和或同步放化療。1.放療的原則：惡性腫瘤的放療原則與其他治療手段一樣，要最大限度地殺滅癌細胞，盡最大可能保護正常組織和重要器官，即盡量提高治療效果，降低并發(fā)癥。因此，適當?shù)闹委煿ぞ?、適宜的照射范圍、足夠的照射劑量、均勻的劑量分布、合理的照射體積、個別對待是放療的基本要求。放療完成的期限是獲得最佳療效的必備因素。放療時間超過9周比少于7周的患者有更高的盆腔控制失敗率，推薦56天內(nèi)完成所有的外照射和近距離放療。行根治性放療時，對腫瘤區(qū)域給予根治劑量照射，由于照射范圍較大，照射劑量也高，因此，對腫瘤附近的正常組織和器官，特別是一些對放射線敏感的組織和器官的防護，就成為治療中的一個重要問題。如果放療方案設計不當就容易引起嚴重的后遺癥。姑息性放療的目的是為了減輕癥狀，減少患者痛苦，但不一定能延長患者的生存時間。根治性治療與姑息性治療是相對的，在治療過程中可根據(jù)腫瘤及患者情況而互相轉換。若放療聯(lián)合手術綜合治療時，要根據(jù)腫瘤情況及患者條件決定是否術后放療。術后放療是根據(jù)手術后病理檢查結果決定，具有不良預后影響因素：如存有手術切緣不凈、宮旁受侵、淋巴結轉移任一高危因素，術后需輔助放化療。術中/后如發(fā)現(xiàn)腫瘤大、深部間質受侵和（或）脈管間隙受侵等中危因素，根據(jù)2015年NCCN指南的Sedlis標準（表3），術后需輔助盆腔放療或放化療。減少局部復發(fā)，提高療效，但手術和放療兩種治療并用也增加了治療并發(fā)癥。表3宮頸癌合并中危因素者術后盆腔放療指征LVSI間質浸潤深度腫瘤直徑（臨床查體）+外1/3任何大小+中1/3≥2cm+內(nèi)1/3≥5cm-中1/3及外1/3≥4cm2.體外照射（1）體外照射劑量參考點多年來一般均以“B”點為宮頸癌體外照射量的計算點。F1etcher于1980年提出了淋巴區(qū)梯形定位法：從恥骨聯(lián)合上緣中點至骶骨1~2連線，在此線中點與第4腰椎前連成一線，在此線中點平行向兩側延伸6cm，此點為髂外淋巴區(qū)域。在第4腰椎中點平行向兩側延伸2cm，此點為腹主動脈旁淋巴區(qū)域。髂外區(qū)與腹主動脈旁區(qū)聯(lián)線的中點為髂總淋巴區(qū)。放療定位中以髖臼上緣最高點作一平行線與髖臼外緣的垂直線交叉為盆壁參考點，代表宮旁組織盆壁端及閉孔淋巴結的區(qū)域。（2）常規(guī)放療：即在模擬機或CT模擬機下定位下的放療。靶區(qū)：一般應當包括子宮、宮頸、宮旁和上1/2陰道，盆腔淋巴引流區(qū)如髂內(nèi)、閉孔、髂外、髂總淋巴結。ⅢA期患者包括全部陰道。必要時包括腹股溝區(qū)。采用四野箱式照射或等中心前后對穿照射。應用高能6～12MVX射線。界限：上界：L5上緣水平；下界：閉孔下緣（ⅢA期患者除外），其端點與設野最寬處的連線約通過股骨內(nèi)1/3；外界：在真骨盆外1.5~2.0cm；前界：恥骨聯(lián)合前緣（據(jù)不同腫瘤而定）；后界：全部骶骨在照射野內(nèi)（據(jù)不同腫瘤而定）。應用多葉光柵或不規(guī)則擋鉛屏蔽保護正常組織。劑量：采用常規(guī)分割照射，1.8~2.0Gy/次，5次/周。Ⅰ～Ⅱ期：45Gy/1.8~2Gy/4.5~5周，Ⅲ～Ⅳ期：45～50Gy/1.8~2Gy/5～6周。（3）三維適形放療及調強適形放療：以CT或MRI為基礎的計劃設計和適形遮擋技術是目前EBRT的標準治療方法。對于不能手術的宮頸癌患者，PET檢查有助于確定淋巴結轉移的范圍，也有助于術后患者是否還有殘留陽性淋巴結的診斷。根據(jù)婦科檢查以及影像學情況確定腫瘤靶區(qū)（GTV），以宮頸癌直接擴散和淋巴結轉移途徑確定臨床靶區(qū)（CTV）。外照射的治療靶區(qū)需要包括子宮體、宮頸、宮旁、陰道（下界距離腫瘤至少3cm）和相應的淋巴引流區(qū)。如手術或影像學檢查未發(fā)現(xiàn)陽性淋巴結，照射范圍需包括髂外淋巴結、髂內(nèi)淋巴結、閉孔淋巴結和骶前淋巴結引流區(qū)。如淋巴結轉移的風險較大（如腫瘤體積≥4cm或ⅡB期以上或真骨盆內(nèi)有可疑/確定淋巴結轉移），照射范圍還要包括髂總淋巴結區(qū)。如已發(fā)生髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，則需進行盆腔延伸野及腹主動脈旁淋巴結照射，上界應達腎血管水平（或根據(jù)受累淋巴結的范圍調整上界更高水平）。如病變已侵犯陰道下1/3，雙側腹股溝淋巴結也應包括在照射范圍內(nèi)。以CTV外放一定距離（0.5~1.5cm）形成PTV。放療劑量：45~50Gy/1.8~2Gy/5~6周，靶區(qū)內(nèi)劑量均勻性在±5％范圍內(nèi)，同時評估危及器官，如直腸、乙狀結腸、膀胱、小腸、髂骨、骶尾骨、恥骨、股骨頭、股骨頸等。對于不能切除的體積局限的肉眼病灶或淋巴結，可以采用調強適形放療技術對病灶進行加量放療，追加劑量一般為10~20Gy。3.近距離照射：將密封的放射源直接放入人體的天然管腔內(nèi)（如子宮腔、陰道等）為腔內(nèi)照射