腹水鑒別課件

腹水的鑒別診斷與治療

腹水是一種常見的臨床癥候，病因很多，常相互影響。腹水可以單獨(dú)存在，亦可為全身性水腫的表現(xiàn)之一。疾病一旦并發(fā)腹水，常提示疾病的嚴(yán)重性。腹水處理程序應(yīng)包括：（1）確定腹水的存在；（2）鑒別腹水的性質(zhì)；（3）明確腹水的病因；（4）制定腹水的治療原則和措施。

一、確定腹水的存在

頑固性腹脹常預(yù)示腹水即將出現(xiàn)。腹水的理學(xué)檢查可采取不同的體位和方法，少量腹水可采取肘膝位叩診；叩診移動(dòng)性濁音陽性，則表示腹水量達(dá)1500毫升以上；腹水還可通過放射、CT、和超聲檢查確定。超聲檢查可靠而靈敏，可檢出少至100毫升的腹水，并能提示診斷性穿刺的部位及鑒別包裹性或游離性腹水。

二、鑒別腹水的性質(zhì)

鑒別腹水是漏出性和滲出性以及區(qū)分腹水為良性還是惡性的方法很多，一般分創(chuàng)傷性（腹腔鏡檢查、手術(shù)探查等）檢查和非創(chuàng)傷檢查兩大類腹水化驗(yàn)檢查的各項(xiàng)指標(biāo)在不同病因的腹水中有較大重疊，宜綜合臨床各項(xiàng)檢查進(jìn)行綜合分析，方能得出較正確結(jié)論。

（一）腹水的一般檢查方

1．腹膜腔穿刺

（1）腹水肉眼觀察

混濁——感染

乳狀——乳糜性

血性——癌腫、損傷

（2）腹水常規(guī)檢查

細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類

比重

白蛋白定性、定量

涂片革蘭氏染色

腹水細(xì)菌培養(yǎng)通常認(rèn)為Rivalta陽性，比重大于1.018，蛋白定量大于25g/L的腹水為滲出液。但臨床觀察并非完全如此，部分肝硬化患者腹水的蛋白可高達(dá)30g/L，而有些心源性腹水也可含高蛋白質(zhì)。

血清-腹水白蛋白梯度(SAAG):

以SAAG>11g/L為臨界值

診斷有門脈高壓，準(zhǔn)確率達(dá)92~98%，梯度越大，門脈高壓越高。

SAAG>11g/L——多見于

肝硬化、酒精性肝病、

Budd-Chiari’s綜合征、

心衰、門靜脈血栓

SAAG<11g/L——多見于腹

腔內(nèi)腫瘤、結(jié)核性腹膜炎、

胰性腹水、結(jié)締組織疾病

所致漿膜炎、腎病綜合征、

膽源性腹水等

既有門脈高壓，又有其他原因，

診斷“混合性腹水”，約4%，

應(yīng)注意綜合判斷。

（3）腹水特殊檢查

懷疑惡性腹水——細(xì)胞學(xué)檢查、

染色體、AFP、CEA、FN

懷疑結(jié)核——腹水TB-PCR、

腺苷脫氨酶(ADA)等

腹水膽固醇、腹水膽酸

2．腹腔鏡檢查

腹腔鏡是診斷腹膜疾病如

區(qū)分癌和結(jié)核的最佳手段

三、腹水的病因

門靜脈高壓

肝硬化

急/亞急性肝衰竭

充血性心力衰竭

縮窄性心肌病

Budd-Chiari綜合征

(肝靜脈和/或下腔靜脈阻塞）

門靜脈阻塞

非門脈高壓

惡性疾?。ǜ鼓ぁ⒏闻K等）

結(jié)核性腹膜炎

腎原性

腎病綜合征血透相關(guān)性

內(nèi)分泌疾病

黏液性水腫Meigs綜合征

卵巢刺激綜合征

腹水的病因

胰性腹水

膽漏腹水

尿性腹水

腎原性

系統(tǒng)性紅斑狼

其他

腹水的病因以上各種病因中

肝硬化最為常見（80%-85%），重癥肝炎、腫瘤之次（10%），其余病因在10%以下。四、腹水的診治

（一）門脈高壓性腹水的診治

腹水的出現(xiàn)經(jīng)常是慢性肝病失代償?shù)淖钤缯飨笾?，常提示門脈高壓和一定程度的肝實(shí)質(zhì)衰竭的存在。

1.診斷：慢性肝病的臨床及輔助檢查證據(jù)。SAAG>11g/L，表明繼發(fā)于門脈高壓癥；若SAAG<11g/L，則表明腹水多由其他原因所致，應(yīng)進(jìn)一步檢查，尋找有否合并自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核、腫瘤。

2．治療：

（1）限制鈉、水的攝入：

氯化鈉<2g/d為宜，

每日水的攝入不超過1000ml

（2）利尿：

安體舒通60~100mg/d，仍不顯效可聯(lián)合使用速尿或雙氫克尿噻。最大劑量為400mg/d的安體舒通和160mg/d的速尿，如果對(duì)上述治療無效則認(rèn)為利尿治療抵抗。

3）輸注白蛋白、鮮血或血漿：

一次用量不宜過大，滴速要慢

（4）放腹水：

對(duì)利尿治療失敗的病人可用機(jī)械方法去除腹水。抽去腹水每次4000~6000ml，同時(shí)靜脈內(nèi)給予白蛋白40~60g。

腹水濃縮：將自身腹水濃縮

后回輸，但有感染的腹水不

可回輸。

（5）分流術(shù)：

腹膜頸靜脈分流術(shù)

門靜脈-肝靜脈分流術(shù)（TIPS）

外科門體分流術(shù)

（二）非門脈高壓性腹水

的診治

1．惡性腹水：

2/3的惡性腹水是由腹膜受癌癥侵犯而致，其余1/3則由于廣泛肝轉(zhuǎn)移、肝細(xì)胞癌或淋巴系統(tǒng)受侵所致。75%以上為腺癌，原發(fā)部位以腹腔內(nèi)臟居多，其中以卵巢、胰腺、結(jié)腸腫瘤最多。

診斷：50~80%腹水中能找到癌細(xì)胞，腹水膽固醇、纖維連接素、AFP、CEA、染色體等檢測(cè)有助于良惡性腹水的鑒別。不能明確診斷可行腹腔鏡檢查。

惡性腹水治療困難，以緩解癥

狀、改善生活質(zhì)量為目的。腹

腔內(nèi)化療藥物或免疫制劑應(yīng)用

部分有效。

2．乳糜腹水

腹水呈乳狀混濁，直立分層。

腹水甘油三酯水平常明顯增高。乙醚試驗(yàn)陽性。

。

乳糜性腹水是由腫瘤、結(jié)核、絲蟲病、創(chuàng)傷或手術(shù)等原因壓迫、阻塞或損傷腹膜后淋巴管所致

60%的兒童患者與先天性淋巴管異常有關(guān)。

成人中最常見的原因是癌腫，

約占87%。

乳糜腹水一經(jīng)證實(shí)，應(yīng)作腹部

CT檢查除外惡性腫瘤。

淋巴管造影可檢查梗阻、漏出

或發(fā)育異常部位。

治療

針對(duì)基礎(chǔ)病變；

低脂飲食；

注意補(bǔ)充中鏈甘油三酯可減少

淋巴回流。3．結(jié)核性腹膜炎85%患者腹水白蛋白>2.5g/dl,而SAAG應(yīng)<11g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)常為150~400/μL，以淋巴細(xì)胞為主。腹水腺苷脫氨酶增高。腹腔鏡檢查是診斷最佳手段。

治療

需長(zhǎng)期多種抗結(jié)核藥物聯(lián)合

應(yīng)用?？勺们橛枰云べ|(zhì)激素

減少滲出，緩解癥狀。

4．粘液性腹水

對(duì)甲狀腺功能降低或有

甲狀腺疾病史的患者應(yīng)懷

疑粘液性腹水。

腹水總蛋白高但SAAG也高。

治療：

甲狀腺素替代治療

數(shù)周內(nèi)腹水消退。5．胰源性腹水

胰源性腹水常見于各種胰腺炎、胰腺假性囊腫、胰管結(jié)石和胰腺腫瘤等。最多見者為急性重癥胰腺炎。慢性胰腺炎和假性囊腫可出現(xiàn)腹水，

診斷：腹水外觀可清亮或混濁，亦可為血性或乳糜性，腹水白蛋白多在30g/L以上，細(xì)胞計(jì)數(shù)有多量紅細(xì)胞、白細(xì)胞；分類以中性粒細(xì)胞為主。腹水淀粉酶升高，一般高于血清淀粉酶含量。有認(rèn)為，腹水淀粉酶大于300Somogyl單位即可認(rèn)為胰源性腹水。腹部X線平片可發(fā)現(xiàn)胰腺部位結(jié)石、鈣化；B超和CT可提供價(jià)值的診斷資料。

治療：內(nèi)科治療以抑制胰的分泌，促進(jìn)胰管、假性囊腫泄漏處閉合。措施包括：禁食、生長(zhǎng)抑素類似物的應(yīng)用、抽吸腹水、靜脈高能營(yíng)養(yǎng)等。內(nèi)科治療無效者，可考慮內(nèi)鏡或手術(shù)治療。

6．膽源性腹水

外滲的膽汁可導(dǎo)致急慢性腹水形成。最常見的原因只膽管手術(shù)和腹外傷的并發(fā)癥。其次見于經(jīng)