肺癌治療進(jìn)展課件

原發(fā)性支氣管肺癌

（primarybronchogeniccarcinoma）overview

原發(fā)性支氣管肺癌：簡稱肺癌(lungcancer)，指起源于支氣管粘膜或腺體的癌癥由于腫瘤細(xì)胞大多數(shù)起源于各級支氣管粘膜上皮，而源于支氣管腺體或肺泡上皮細(xì)胞者較少，因此肺癌實際為支氣管源性癌肺癌的流行病學(xué)發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢自1985年起，無論從發(fā)病還是死亡，肺癌均為全球首位的癌癥。全球男性肺癌發(fā)病率、死亡率居腫瘤的第一位；女性肺癌發(fā)病率居第四位，死亡率居第二位.男性高于女性,男:女3～5:1

；年齡大多數(shù)在40歲以上,中位年齡為70歲。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，發(fā)病率和死亡率較高。城市高于農(nóng)村。2005年7月第十一屆世界肺癌大會：肺癌發(fā)病率占世界所有癌癥發(fā)病率的12%,肺癌總死亡約占所有癌癥死亡的1/3*Incidenceper100,000population.Male 54.8Female 8.1Male 75.9Female 10.3Male 39.3Female 11.2Male 47.6Female 16.1Male 41.7Female 17.4Male 12.9Female 2.6Male 29.1Female 7.7Male 69.6Female 32.9Male 19.3Female 7.9Male 55.1Female 7.6ParkinDM,etal.CACancerJClin.1999;49:33-64.EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaNorthernAfricaSouthernAfricaCentralAmericaWesternEuropeNorthAmericaTemperateSouthAmericaLUNGCANCER

Worldwideincidence*7%12%21%13%10%8%10%

20%14%EasternEuropeJapanAustraliaNewZealandChinaMiddleEast/

NorthernAfricaSub-SaharanAfricaLatinAmerica/

CaribbeanNorthwesternEuropeNorthAmericaLUNGCANCER

5-yearsurvivalrates肺癌在中國(2005年Vs2000年)排名男性(ASR)2000(10萬分之)排名男性(ASR)2005(10萬分之)1肺癌43.01肺癌49.02胃癌41.92肝癌40.03肝癌38.93胃癌37.14食管癌27.64食管癌24.05結(jié)直腸癌14.05結(jié)直腸癌15.0排名女性(ASR)2000(10萬分之)排名女性(ASR)2005(10萬分之)1乳腺癌19.91乳腺癌24.82胃癌19.52肺癌22.93肺癌19.23胃癌17.44肝癌14.54肝癌15.35食管癌12.15食管癌9.7男性肺癌上升14.0%女性肺癌上升19.9%病因

Etiologyetiology1、吸煙—A級致癌物★吸煙是導(dǎo)致肺癌的首要的危險因素

中國13億人口中有3.5億是煙民

以每年300萬的速度增長

中國有60%以上的男性和4%的女性都是煙民

.世界衛(wèi)生組織形容，吸煙是“中國最大的死亡危害”

國內(nèi)外的調(diào)查均證明80％－90％的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.3%－40％。長年40支+/每日肺鱗癌、和小細(xì)胞癌發(fā)病率比不吸煙者4-10倍。吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。紙煙燃燒時釋放致癌物質(zhì)（苯并芘）

每吸一支香煙使吸煙者壽命縮短7分鐘etiology★吸煙與鱗癌和小細(xì)胞癌的關(guān)系明顯高于腺癌

★戒煙使患肺癌的危險性隨戒煙時間的延長而降低，停止吸煙5年后，其患肺癌的危險性可降低50％，10年后可降低80％，戒煙15年后與不吸煙者的肺癌發(fā)病率相近etiology★被動吸煙者肺癌的危險性增加50%WHO定義：被動吸煙是指不吸煙者，一周中有一天以上吸入吸煙者呼出的煙霧長于15分鐘/天

1996年全國吸煙情況調(diào)查顯示：被動吸煙率為53.5%，其中2/3每天暴露尤以青少年和正值工作年齡的職業(yè)婦女為重

勸阻及控制吸煙的運動勢在必行

etiology2、職業(yè)致癌因子：確認(rèn)的致癌物質(zhì)：鉻、鎳、砷、鈹、石棉、煤煙、煤焦油、芥子氣、異丙油、二氯甲基醚及電離輻射。推測有致癌的物質(zhì)：丙烯、氯乙烯、鎘、玻璃纖維、人工纖維、二氯化硅、滑石粉及氯化苯等。肺癌的形成是一個相當(dāng)漫長的過程，因此停止接觸后需相當(dāng)長的時間，才發(fā)現(xiàn)肺癌

etiology3、空氣污染：室外大環(huán)境污染：工業(yè)廢氣、公路瀝青、機動車排出廢氣中具有3,4苯并比、甲基膽蒽類環(huán)烴化合物、SO2、NOX、飄塵等均具有致癌的作用etiology室內(nèi)小環(huán)境污染：如廚房小環(huán)境內(nèi)煤焦油、煤煙、烹調(diào)的油煙凝聚物等污染，香煙物,室內(nèi)氡氣等。特別對女性腺癌的影響較大。etiology4、電離輻射：大劑量電離輻射可引起肺癌，不同射線產(chǎn)生的效應(yīng)不同5、飲食與營養(yǎng)：食物中長期缺乏維生素A及衍生物β胡蘿卜素和微量元素(鋅、硒)等易發(fā)生肺癌。因為維生素A為抗氧化劑。美國前瞻性研究食物中天然量維生素A類、β胡蘿卜素的攝人量與十幾年后癌癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)。etiology6、其它：慢性支氣管炎、肺結(jié)核等與肺癌危險度有顯著關(guān)系。美國癌癥學(xué)會將結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一。有結(jié)核病史肺癌的主要組織學(xué)類型是腺癌。結(jié)節(jié)病及間質(zhì)性肺纖維化患者中，肺癌的相對危險度也較高。etiology病毒感染、真菌毒素、機體免疫功能低下、內(nèi)分泌失調(diào)及家族遺傳等因素，對肺癌的發(fā)生可能起一定的綜合作用。近年分子生物學(xué)研究表明，肺癌的發(fā)生與某些癌基因的活化及抑癌基因的失活密切相關(guān)。環(huán)境因素（致癌物）腫瘤易患因素（SNPs）肺癌的發(fā)生和發(fā)展異常增殖癌基因：K-ras,myc抑癌基因:P53,P16腫瘤血管形成DNA錯位修復(fù)凋亡減少肺癌發(fā)生是多因素多步驟的有序過程病理和分類

Pathologyandclassificationpathologyandclassification按解剖學(xué)部位分類：按組織病理學(xué)分類：按臨床治療需要分類：按解剖學(xué)部位分類中央型肺癌周圍型肺癌段支氣管以上段支氣管以下肺門附近大部分在肺邊緣部分占3/4占1/4鱗癌和小細(xì)胞癌多見以腺癌多見痰陽性率高痰陽性率較低癥狀早癥狀晚，易侵犯胸膜

按組織病理學(xué)分類（一）鱗狀上皮細(xì)胞癌（sequamouscellcarcinoma)曾是最常見，占30-40%（1/2）多生長在肺門附近，中央型多見，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機會多與吸煙關(guān)系非常密切病理圖片（鱗癌）

（二）腺癌（adenocarcinoma)最常見,約占40%包括：腺泡狀腺癌、乳頭狀腺癌、細(xì)支氣管肺泡癌、實體癌黏液形成女性多見;周圍型多見；與吸煙關(guān)系不大起源于支氣管腺體，多傾向于管外生長血管豐富，局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移早病理圖片（腺癌）

（三）小細(xì)胞未分化癌（smallcellcarcinoma)較常見，占1/5包括：燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型多為中央型惡性程度最高，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，愈后最差手術(shù)機會少，對化療和放療特別敏感與吸煙有一定關(guān)系免疫組化及特殊的腫瘤標(biāo)記認(rèn)為燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型肺癌可能是起源于神經(jīng)外胚層的嗜銀細(xì)胞。細(xì)胞漿內(nèi)含有神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，具有內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類物質(zhì)，使患者表現(xiàn)為喘鳴和類似哮喘樣呼吸困難、陣發(fā)性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等表現(xiàn)，稱為類癌綜合征(carcinoidsyndrome)病理圖片（小細(xì)胞癌）

病理圖片（小細(xì)胞癌）（四）大細(xì)胞肺癌周圍型相對較多，組織分化比鱗癌、腺癌差。臨床常表現(xiàn)為肺外周的大腫塊、侵犯亞段支氣管或更大氣道。轉(zhuǎn)移較小細(xì)胞未分化癌晚，手術(shù)機會較大病理圖片（大細(xì)胞癌）按臨床治療需要分型小細(xì)胞肺癌（SCLC）：非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）：包括鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌ＳＣＬＣＮＳＣＬＣ占２０－２５％占７５－８０％分化極差分化低～高倍增時間７９天倍增時間Ｓ９２天Ａ１６８天轉(zhuǎn)移早轉(zhuǎn)移較晚手術(shù)切除率低手術(shù)切除率較高放化療敏感性高放化療敏感性低燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、混合型鱗癌、腺癌、大細(xì)胞癌臨床表現(xiàn)

ClinicalfeaturesClinicalfeatures原發(fā)腫瘤引起的癥狀腫瘤局部擴展引起的癥狀由腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀肺外表現(xiàn)（一）原發(fā)腫瘤引起的癥狀1.咳嗽

持續(xù)性高調(diào)金屬音—特征性阻塞性咳嗽大量白色泡沫樣痰—肺泡細(xì)胞癌膿性痰—阻塞性肺炎

2.咯血

以中央型肺癌多見占50-60%原因：由于腫瘤的浸潤性生長,侵蝕氣管內(nèi)膜造成肺內(nèi)血管及其支氣管動脈破潰腫瘤本身的壞死凝血機制障礙出血量：☆痰中帶血或間斷血痰☆小量咯血☆大咯血3.喘鳴腫瘤→支氣管狹窄→喘鳴時間短暫、部位固定、局限、吸氣明顯、咳嗽不消失

4.胸悶、氣急

管腔內(nèi)腫瘤

腫瘤或腫大淋巴結(jié)病變廣泛腫瘤侵犯胸膜、心包膜腫瘤侵犯膈神經(jīng)大氣道狹窄、阻塞或隆突被廣泛侵犯壓迫氣管、大支氣管肺泡癌胸腔積液心包積液膈肌麻痹5.體重下降6.發(fā)熱（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀

1.胸痛腫瘤細(xì)胞侵犯阻塞性炎癥波及胸膜侵及肋骨或脊柱壓迫肋間神經(jīng)（二）腫瘤局部擴展引起的癥狀

2.聲嘶3.吞咽困難4.胸腔積液5.上腔靜脈阻塞綜合征上腔靜脈阻塞綜合征治療前治療后6.Horner’s綜合征：見于肺上溝癌（PancoastCancer）1932年放射科醫(yī)師HenryPancoast(1875-1939)首次描述了肺上溝癌，所以被稱為Pancoast腫瘤肺上溝癌（Pancoast癌）：肺尖部肺癌肺尖：即胸膜頂至鎖骨上這一肺臟范圍。它上端鈍圓，高出鎖骨內(nèi)、中1/3上方約2～3cm，或第一肋軟骨上方約2～4cm，近似一個圓錐體。

肺上溝：是鎖骨下動脈通過胸膜對肺上葉尖部的壓跡，位于肺尖頂直下約2～3cm，從內(nèi)斜向前外上方，屬肺尖區(qū)。

肺尖區(qū)域的癌變稱為肺尖癌，在肺上溝內(nèi)發(fā)生的癌變稱肺上溝癌。從解剖位置上講，肺尖癌可包括肺上溝癌，而肺上溝癌不能代表肺尖癌

肺尖鄰近有一些重要結(jié)構(gòu)，自前向后依次為鎖骨下靜脈和頸靜脈、膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)、鎖骨下動脈和頸總動脈、喉返神經(jīng)、第8對頸神經(jīng)(C8)和第1對胸神經(jīng)(T1)。（C8～T1神經(jīng)根主要參與構(gòu)成尺神經(jīng)，是手臂尺側(cè)屈肌及手部肌肉的運動神經(jīng)，也是手臂尺側(cè)皮膚的感覺神經(jīng)。）

侵犯結(jié)構(gòu)臨床表現(xiàn)肺尖胸膜、1-3肋骨胸痛、肩痛C8和T1神經(jīng)根尺神經(jīng)分布區(qū)肌無力、萎縮、感覺異常和疼痛頸胸交感神經(jīng)節(jié)

Horner綜合征鎖骨下靜脈/上腔靜脈上腔靜脈梗阻綜合癥膈神經(jīng)膈麻痹喉返神經(jīng)聲音嘶啞

Horner綜合征：腫瘤壓迫頸部交感神經(jīng)節(jié)，引起患側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷，同側(cè)面部和胸部少汗或無汗轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)骨骼肝淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）（三）由腫瘤肺外轉(zhuǎn)移引起的癥狀（四）癌作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)（副癌綜合征，paraneoplasticsyndrome）

某些可出現(xiàn)一些少見癥狀或體征不是腫瘤的直接作用或轉(zhuǎn)移引起的它可出現(xiàn)于肺癌發(fā)現(xiàn)之前或之后，也可同時發(fā)生發(fā)展一般與腫瘤的進(jìn)程平行,即在腫瘤經(jīng)手術(shù),放療,化療后退縮或消滅時,副癌綜合征隨著好轉(zhuǎn)或消失,在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移時出現(xiàn)

這類癥狀和體征表現(xiàn)于胸部以外的臟器，故稱為肺癌的肺外表現(xiàn)又稱伴癌綜合征副癌綜合征產(chǎn)生機制：腫瘤產(chǎn)生具有生物活性的蛋白質(zhì)或多肽類激素或其前體腫瘤導(dǎo)致自家免疫反應(yīng)腫瘤血管豐富及基底膜破壞→抗原組織物質(zhì)進(jìn)入血流、毒素入血→正常生理性功能或其它毒性現(xiàn)象的異常啟動副癌綜合癥意義在腫瘤尚未暴露之前即有本征，可成為早期診斷的線索，有利于提高治愈率有時本征(如高鈣血癥)對患者遠(yuǎn)較腫瘤本身更具危險性，需予以特殊的治療因治療腫瘤，本癥可消失，如再出現(xiàn)，則提示腫瘤的復(fù)發(fā)，故有利于監(jiān)測腫瘤的復(fù)發(fā)1、異位內(nèi)分泌綜合癥腫瘤細(xì)胞分泌一些具有生物活性的多肽或胺類激素，如促腎上腺皮質(zhì)激素、甲狀旁素、降鈣素、抗利尿激素、5-羥色胺等，使肺癌病人表現(xiàn)出特殊的內(nèi)分泌障礙包括：抗利尿激素分泌異常綜合癥、異位ACTH綜合癥、高鈣血癥、類癌綜合癥、異位促性腺激素綜合癥、低血糖等2、骨骼系統(tǒng)副癌綜合征

肥大性骨關(guān)節(jié)病多見于肺癌特別是鱗癌，也見于局限性胸膜間皮瘤和肺轉(zhuǎn)移癌多侵犯上下肢長骨遠(yuǎn)端受累關(guān)節(jié)腫脹、壓痛、長骨遠(yuǎn)端骨干的x線顯示骨膜增厚，新骨形成，γ骨顯像呈現(xiàn)病變處有核素濃聚杵狀指具有發(fā)生快、指端疼痛、甲床周圍環(huán)繞紅暈的特點。3、神經(jīng)肌肉綜合癥---多見于SCLC小腦皮質(zhì)變性周圍神經(jīng)病變脊髓小腦變性多灶性腦白質(zhì)病

多發(fā)性肌炎肌無力綜合征4、皮膚病變皮肌炎黑棘皮病皮膚粘膜黑色素斑掌、跖部位的紅斑性角化癥SIADHS（抗利尿激素分泌失調(diào)綜合癥）SCLC中SIADH發(fā)生率達(dá)7％～12％,常表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥及低滲透壓血癥,臨床表現(xiàn)為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等治療：限制水的攝入；嚴(yán)重者輸入3%鹽水；口服醋酸去氧皮質(zhì)酮或9-氟可的松高血鈣常見于鱗癌可分泌甲狀旁腺(PTH)樣激素,與受體結(jié)合,激活破骨細(xì)胞活性和PGE2,引起高鈣血癥輕度時表現(xiàn)為口渴、多尿。重度者惡心、嘔吐、便秘、嗜唾及昏迷治療：加強水化；口服二磷鹽和腎上腺皮質(zhì)激素異位ACTH綜合癥表現(xiàn)為不典型的Cushing綜合征：色素沉著、水腫、肌萎縮、低血鉀、代謝性堿中毒、高血糖、高血壓等。大劑量地塞米松抑制試驗陽性治療：口服甲基二吡啶基丙酮異位促性腺激素綜合癥類癌綜合征

機制：分泌、釋放一些生物活性物質(zhì)，主要為5-羥色胺、組織胺、兒茶酚胺、前列腺素等臨床表現(xiàn)：發(fā)作性皮膚潮紅腹瀉及腹痛肺臟表現(xiàn)：主要有過度換氣、哮喘、呼吸困難心臟表現(xiàn)：以心內(nèi)膜及心瓣膜病變?yōu)橹鳎叶喟l(fā)生在右側(cè)心腔，臨床上以三尖瓣狹窄及閉鎖不全、肺動脈狹窄的癥狀為主，常可引起心力衰竭漿液膜及纖維組織病變：由于纖維組織在漿液膜腔沉積，臨床上?？梢姷礁骨话鼔K、胸膜腔粘連、心包縮窄等癥狀其它還有：多汗、血管神經(jīng)性水腫、情緒異常、癲癇樣發(fā)作、精神失常、立毛肌收縮、指間關(guān)節(jié)痛等

實驗室檢查

Labortorytests一、影像學(xué)檢查（一）中央型肺癌1、X線表現(xiàn)直接征象：癌瘤主要向支氣管管外蔓延，在肺門區(qū)形成類圓形陰影，邊緣多呈分葉狀或有毛刺；或單側(cè)肺門不規(guī)則腫塊，為癌腫與轉(zhuǎn)移性肺門或縱隔淋巴結(jié)融合而成。左上葉中央型肺癌。胸片示左肺門區(qū)核桃大小腫塊，邊緣呈分葉狀，右側(cè)氣管旁淋巴結(jié)增大。

間接征象：癌瘤致支氣管部分或完全阻塞引起的段或葉的肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫等。腫物與肺不張、阻塞性肺炎并存時，可呈現(xiàn)橫S型的x線征象。晚期可出現(xiàn)：肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大；隆突下淋巴結(jié)腫大引起左、右支氣管壓跡，氣管分叉角度變頓，食管中段受壓；隔神經(jīng)受壓引起隔麻痹，隔矛盾運動；胸腔積液、心包積液。ＣＴ診斷肺癌的特殊作用幫助發(fā)現(xiàn)隱蔽部位的腫瘤，如心影后、脊柱旁。有助于發(fā)現(xiàn)１cm以下的病灶。高分辨率ＣＴ的診斷敏感性較普通ＣＴ為高劃定縱隔淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，為臨床分期提供依據(jù)。2、CT表現(xiàn)腫瘤沿支氣管壁生長，顯示支氣管壁不規(guī)則增厚和管腔狹窄，甚至造成支氣管閉塞。腫瘤形成較大肺門腫塊，此時多合并肺不張，腫塊與不張肺相連，形成“S”狀或反“S”狀邊緣。腫瘤致支氣管狹窄而發(fā)生阻塞性氣腫、阻塞性肺炎，甚至發(fā)生肺膿腫。（二）周圍型肺癌1、X線表現(xiàn)早期瘤體較小,可呈小片狀密度增高影，密度不甚均勻,邊緣不清,極易誤診。呈圓形或類圓形，密度均勻，無鈣化，呈分葉狀。瘤體邊緣可出現(xiàn)細(xì)小毛刺或長短不等，使其呈毛糙狀，以腺癌多見。空洞多癌性偏心性，壁厚而不規(guī)則，凹凸不平，無或少有氣液平面。但也可壁薄似囊腫者。2、CT表現(xiàn)

腫瘤較大常呈分葉狀腫塊，分葉的深淺程度對鑒別良、惡性有一定幫助。腫瘤邊緣不規(guī)則，常有多發(fā)棘狀突起，這種毛刺成為短毛刺，而將結(jié)核瘤、慢性炎癥的長而稀疏毛刺稱長毛刺。

腫瘤多呈軟組織密度，其內(nèi)可有不規(guī)則低密度區(qū)；增強檢查，低密度區(qū)更為明確，其代表瘤內(nèi)壞死組織。2%～4%腫瘤發(fā)生空洞，內(nèi)有氣體，洞壁厚而不規(guī)則。少數(shù)腫瘤內(nèi)可有偏心性鈣化，為腫瘤所包繞的鈣化性肉芽組織或腫瘤壞死發(fā)生的營養(yǎng)不良性鈣化。鄰近胸膜出現(xiàn)胸膜凹陷征或胸膜皺縮征，表現(xiàn)為連接腫塊外緣與胸膜間的線狀影，其胸膜端呈小的三角形。直徑小于2cm腫瘤內(nèi)可見細(xì)小充氣的細(xì)支氣管影（空泡征），病理上為瘤組織所包繞的正常或輕度擴張的細(xì)支氣管。（三）肺泡細(xì)胞癌1.X線表現(xiàn)：基本上可見三種類型。單發(fā)結(jié)節(jié)，多難與周圍型肺癌區(qū)別。多發(fā)結(jié)節(jié)（廣泛型），其結(jié)節(jié)多較粟粒結(jié)節(jié)為大，分布可不均勻。往往早期起于肺的一部分，后逐漸蔓延至全肺。滲出性病變，單一照片確診較難。上肺野者往往誤診為肺結(jié)核；下肺野者往往誤診為肺炎。2、CT表現(xiàn)多灶型表現(xiàn)兩肺、一側(cè)肺或某一葉多發(fā)病灶，大小不一，呈彌漫結(jié)節(jié)、團(tuán)塊狀或片狀影。單發(fā)結(jié)節(jié)型，常位于肺外圍或胸膜下，呈結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則形病變也可累及整個葉、段。其內(nèi)有多發(fā)大小不等含氣空腔；也可呈均一實變，內(nèi)有“含氣支氣管征”，管壁不規(guī)整，僵硬和扭曲。極易誤診為浸潤型及粟粒型肺結(jié)核、肺炎、和肺間質(zhì)病變。兩肺彌漫性分布的結(jié)節(jié)性和斑片狀陰影二、痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性率可達(dá)80％，中心型肺癌陽性率2/3，周邊型肺癌為1/3。為提高痰檢陽性率，必須得到由氣管深處咳出的痰，標(biāo)本必須新鮮，送檢應(yīng)達(dá)6次以上。若配合免疫組織化學(xué)陽性率可進(jìn)一步提高；

三、纖維支氣管鏡檢查(fiberopticbronchoscopy)纖支鏡檢查是診斷中心型肺癌的主要方法,經(jīng)活檢及刷片陽性率達(dá)80％～90％。經(jīng)纖支鏡行肺活檢(TBLB)、肺泡灌洗等,對周邊型肺癌也有一定的診斷價值。Fig1NormalTracheaFig2NormalCarinaFig3SquamousCellCarcinoma,TracheaFig4AdenocarcinomaLeftLingularBronchusFig5AdenocarcinomaRightTruncalIntermedusFig6ExtrinsicPressureTrachea四、病理學(xué)檢查除經(jīng)纖支鏡直視下采取活檢外，經(jīng)皮肺活檢、經(jīng)支鏡肺活檢、經(jīng)縱膈鏡及胸腔鏡活檢、鎖骨上腫大淋巴結(jié)和胸膜活檢、CT或超聲引導(dǎo)下行肺病灶針吸，必要時開胸活檢等均可取得病變部位組織，進(jìn)行病理檢查。注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段診斷Diagnosis高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者4、反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎5、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳男性，年齡≥40歲，吸煙400支/年或20支/日高危人群的排癌檢查6、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指7、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張8、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者9、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者10、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者高危人群可疑肺癌患者其他心肺疾病病史、體檢、胸片1中央型肺癌2周圍型肺癌3胸腔積液4胸片正常

痰細(xì)胞學(xué)肺CT胸水檢查纖維支氣管鏡腫瘤標(biāo)記物確診頭、腹CT骨顯像、PET分期治療不能確診1、2肺活檢、頭、腹CTPET剖胸探查2、3（-）胸腔鏡4低劑量螺旋CT（+）確診（-）隨訪肺癌的分期非小細(xì)胞癌的分期:目前主要采用國際TNM分期法（1989年由美國癌癥聯(lián)合會設(shè)計提供）小細(xì)胞癌的分期:主要采用由“COOK”設(shè)計提供的一個系統(tǒng)分期（1993年）非小細(xì)胞肺癌國際TNM分期原發(fā)腫瘤（T）Tx隱匿癌（從痰液或支氣管沖洗液中找到惡性細(xì)胞，但影像學(xué)研究或支氣管鏡檢不能發(fā)現(xiàn)病灶）T1腫瘤最大徑≤3cm,l四周以肺組織或臟層胸膜，病變范圍的近端未侵犯到葉支氣管T2腫瘤最大徑＞3cm,腫瘤累及主支氣管但距隆突至少2cm，或臟層胸膜受侵，或不論腫瘤大小但侵及臟層胸膜，或累及肺門區(qū)伴肺不張或阻塞性肺炎，但其范圍小于一側(cè)全肺T3腫瘤侵犯胸壁、膈肌、縱隔胸膜、心包，腫瘤累及主支氣管距隆突＜2cm，但未侵及隆突，或累及一側(cè)全肺的肺不張或阻塞性肺炎T4腫瘤侵犯、縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、椎體、隆突、同側(cè)惡性胸腔積液淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1同側(cè)支氣管周圍或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N2同側(cè)縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3對側(cè)縱隔或肺門淋巴，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移非小細(xì)胞肺癌的分期系統(tǒng)

分期T

N

M隱性癌TXN0M0Ⅰ期T1-2N0M0Ⅱ期T1-2N1M0ⅢA期T3T1-3N0-1N2M0M0ⅢB期T4T1-4N0-2N3M0M0Ⅳ期任何T任何NM1鑒別診斷

Differentialdiagnosisdifferentialdiagnosis肺結(jié)核

肺結(jié)核球、肺門淋巴結(jié)結(jié)核、急性粟粒性肺結(jié)核肺炎肺膿腫結(jié)核性滲出性胸膜炎肺結(jié)核—肺癌鑒別中央型周圍型彌漫型空洞胸腔積液肺門淋巴結(jié)TB結(jié)核球粟粒型肺TB空洞型肺TB結(jié)核性胸膜炎結(jié)核球周圍型肺癌分葉呈波浪狀分葉，但分葉較淺，無切跡分葉有３個弧度以上，切跡明顯，可有臍樣切跡邊緣毛刺邊緣光華，少有毛刺輪廓模糊毛糙，有３－５mm短毛刺，有時放射冠狀腫塊大?。迹砿m，有完整包膜＞５mm部位上葉間后段，下葉背段任何部位密度較高，不均勻，有鈣化較結(jié)核球低，密度比較均勻洞壁較厚，內(nèi)壁光華，外壁清楚，洞壁厚薄不均，凹凸不平，有癌嵴空泡征少見見于局限性肺泡細(xì)胞癌胸膜牽拽征少見有，伴有胸膜肥厚周圍衛(wèi)星灶常有常無肺門淋巴結(jié)結(jié)核—與中央型肺癌鑒別多見于兒童多伴有發(fā)熱盜汗等結(jié)核中毒癥狀PPD多為強陽性抗結(jié)核治療有效肺CT、纖維支氣管鏡、痰病理有助于鑒別急性粟粒型肺結(jié)核——與肺泡細(xì)胞癌鑒別發(fā)病年齡較輕發(fā)熱等全身結(jié)核中毒癥狀較重X線表現(xiàn)為三均一的特點PPD多為陰性抗結(jié)核治療有效反復(fù)送檢痰找癌細(xì)胞有助于鑒別肺炎——與阻塞性肺炎鑒別多有受涼等機體抵抗力減低的病史起病急驟先發(fā)熱，既而出現(xiàn)呼吸道癥狀抗菌治療有效痰病理、CT、纖維支氣管鏡有助于鑒別肺膿腫——癌性肺膿腫鑒別中毒癥狀明顯：高熱、大量膿痰等空洞壁薄、內(nèi)有液平、周圍有炎癥改變痰病理、纖維支氣管鏡、CT等有助于檢查肺部其他腫瘤良性腫瘤

Benigntumor支氣管腺瘤

Bronchialadenoma良性腫瘤錯構(gòu)瘤、纖維瘤、軟骨瘤病程長生長緩慢大多無癥狀X線:密度均勻多無分葉治療

Treatment治療方法一、手術(shù)治療二、化學(xué)治療三、放射治療四、其它局部治療五、生物制劑:分子靶向治療六、中醫(yī)中藥80%肺癌患者在明確診斷時已失去手術(shù)機會手術(shù)治療仍然是肺癌最重要最有效治療手段目前我國手術(shù)切除率85%～97%術(shù)后30天死亡率<2%5年生存率為30%～40%

治療原則SCLC：以化療為主，輔助以手術(shù)和放療ＮＳＣＬＣ：Ⅰ-Ⅱ期：以手術(shù)治療為主Ⅲa期：化療＋手術(shù)＋放療Ⅲb期：化療＋放療Ⅳ期：姑息治療為主（一）手術(shù)治療適應(yīng)證（1）Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲa期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細(xì)胞肺癌和部分小細(xì)胞肺癌（T1-2N0～1M0）。（2）經(jīng)新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細(xì)胞肺癌。（3）部分Ⅲb期非小細(xì)胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。（4）部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌，有單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者。（5）臨床高度懷疑肺癌，經(jīng)各種檢查無法定性診斷，建議轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步診治（臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術(shù)探查。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胸膜廣泛轉(zhuǎn)移者，可行病灶切除或肺葉切除，不建議全肺切除）。（二）手術(shù)治療禁忌證（1）絕大部分診斷明確的Ⅳ期、大部分Ⅲb期和部分Ⅲa期非小細(xì)胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細(xì)胞肺癌病人。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，不能耐受手術(shù)者。（二）放射治療肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術(shù)前和術(shù)后放療等。原則（1）對于pN2、切緣陰性的患者，在化學(xué)治療后行放射治療；對于pN2、切緣陽性的患者，行同步放化療。（2）對因心肺疾患等原因不能手術(shù)的患者，如果一般狀況和預(yù)期壽命允許，放療應(yīng)以治愈為目的。（3）接受根治性放療或化放療的患者，應(yīng)盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應(yīng)而中斷治療或減少劑量。（4）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應(yīng)予以細(xì)心的監(jiān)測和積極的支持治療。（5）術(shù)后放療設(shè)計應(yīng)參考患者手術(shù)病理報告和手術(shù)記錄。（三）化學(xué)治療肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術(shù)前）、輔助化療（術(shù)后）、局部化療和增敏的化療。（1）適應(yīng)證。①KPS＜60或ECOG＞2的肺癌患者不宜進(jìn)行化療。②白細(xì)胞少于3.0×109/L，中性粒細(xì)胞少于1.5×109/L、血小板少于6×1010/L，紅細(xì)胞少于2×1012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。③肺癌患者肝腎功能異常，其實驗室指標(biāo)超過正常上的2倍，或有嚴(yán)重并發(fā)癥和感染發(fā)熱，出血傾向者不宜化療。（三）化學(xué)治療④在化療中如出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮停藥或更換方案。a、治療2周期后病變進(jìn)展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應(yīng)停止原方案，酌情選用其他方案；b、化療不良反應(yīng)達(dá)3～4級，對患者生命有明顯威脅時，應(yīng)停藥，下次治療時改用其他方案；c、出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)停藥，下次治療時改用其他方案?；煼桨涪傩〖?xì)胞肺癌一線化療方案：EP方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡鉑/依托泊苷，C