持續(xù)質量改善的思維與運用課件

持續(xù)質量改善思維與運用

1精選課件ppt我們所處的大環(huán)境…..2精選課件ppt搭飛機VS進醫(yī)院的危險性3精選課件ppt4精選課件ppt5精選課件ppt6精選課件ppt尋找提升安全的機會！錯誤中學習過程及手段積極防患于未然方是我們追求的目標主動通報持續(xù)性的監(jiān)測系統(tǒng)由例行性的案例審查得知真相？7精選課件ppt發(fā)展正向的病人安全文化病人安全文化重要元素Openculture-開放文化Justculture-公平文化Reportingculture-通報文化Learningculture-學習文化Informedculture-知識文化8精選課件ppt成員可和同事或管理階層沒有壓力地討論病人安全事件或議題Openculture-開放文化9精選課件pptJustculture-公平文化當成員、病人和照顧者涉入病人安全事件，或引起安全議題時，他們要被公平、有同理心和體恤地對待10精選課件pptReportingculture-通報文化機構：致力于學習安全教訓并將此分析及改善對成員進行溝通與教育成為長久的記憶11精選課件pptInformedculture-知識文化機構從過去已發(fā)生的事件經驗中學習（如通報事件和調查），并有能力辨識和平息未來的事件12精選課件ppt提升通報文化的參考作法了解機構本身的通報率，和全國同類機構的平均比較，分析事件種類和嚴重程度分析通報案件從哪些科部來，是從哪些人員來？建立提升通報率的年度目標可訂定較長遠的目標：（如五年）提升各種人員的通報率減少嚴重傷害和死亡事件數(shù)量接近錯失(NearMiss)比率是否達70%以上？哪些科部和人員比較沒有提報？教育所有人員提報是被鼓勵的13精選課件ppt事件分析的參考方式對于嚴重或警訊事件:進行單一事件RCA對于輕微或單純的事件:可考慮由單人了解或會辦方式處理對于發(fā)生頻率較高,嚴重度較低的事件:進行整合型RCA或進行質量改善對于NearMiss或是高風險/新流程可進行FMEA14精選課件ppt2013年事件通報-全年811件12醫(yī)務處藥局總務處單位問題帶入壓瘡1.分析事件內容（屬個別或系統(tǒng)問題）2.每一～二周進行會議討論與追蹤（與醫(yī)務處、藥劑部、行政中心分別舉行）3.需跨部門共同改善，以QIT或QCC方式進行持續(xù)改善15精選課件ppt常用分析手法根本原因分析(RootCauseAnalysis；RCA),不同于以住慣用的量性調查,希望經由分析已發(fā)生的不良事件,由錯誤中學習,找出系統(tǒng)上的弱點加以矯正,以避免類似的事件再發(fā)生之回溯性失誤分析手法失誤模式與效應分析(FailureModeandEffectsAnalysis；FMEA）為一種前瞻性地在潛在疏失還沒有發(fā)生前就針對可能發(fā)生失誤的流程進行偵測與評估，以防患于未然，避免錯誤的系統(tǒng)性手法16精選課件ppt病人安全的風險管理工具17精選課件ppt正向文化創(chuàng)建是件容易的事嗎？？？你眼里所看見的….是真和諧…..還是假和諧？？？18精選課件pptRCA案例分享19精選課件ppt主護在為病患給藥時，給藥途徑錯誤。將口服的凝血酶凍干粉經靜脈注入病患體內。20精選課件pptSAC嚴重度給錯藥為警訊事件患者凝血功能異常，需密切觀察治療，延長住院，屬重度傷害評估此類事件發(fā)生頻率為數(shù)周21精選課件ppt異常事件決策樹啟動RCA22精選課件ppt時間序列表——事件經過23精選課件ppt流程圖醫(yī)師開立醫(yī)囑藥品轉送主護間交接病情、藥品藥劑師配發(fā)藥前日主護接藥主護與病患及家屬核對給藥信息主護給藥主護再次“七對”主護配置藥品主護查對醫(yī)囑藥品主護再次七對24精選課件ppt魚骨圖藥品藥劑師護士無不可靜推標識無LASA藥品標識配發(fā)藥時不被提示藥品為LASA藥品LASA藥品意識淡薄違反給藥流程“三查七對”未落實LASA藥品意識淡薄交接班重點未交接清藥品執(zhí)行時給藥途徑錯誤25精選課件ppt近端原因主護護士未依給藥作業(yè)流程操作，“三查七對”未落實給藥前未與病患及家屬核對給藥時未再次核對藥品和醫(yī)囑信息26精選課件ppt根本原因一、不同給藥途徑的藥品，卻外觀相似，藥名相似（看起來像聽起來像）二、易混淆藥品無明顯辨識標識口服與針劑相似凝血酶凍干粉27精選課件ppt行動一＆二：確定LASA藥品目錄，制定LASA藥品管理制度并進行教育LASA藥品管理制度LASA藥品目錄28精選課件ppt優(yōu)化醫(yī)令系統(tǒng)開立方式開立時自動跳出口服

29精選課件ppt行動三：LASA藥品的標識藥劑師配藥時有LASA提示發(fā)藥時有標識提示：嚴禁注射30精選課件ppt31精選課件ppt行動四：給藥作業(yè)SOP修訂及全院護理演講教育完成修訂-不同給藥途徑和不同年資護士給藥的規(guī)范SOP配以圖片展現(xiàn)，強調與病患和家屬核對流程警訊藥物雙人核對后，給藥32精選課件ppt行動五：三級品管稽核和持續(xù)改善制定稽核計劃即時通報持續(xù)改善33精選課件ppt以病人為中心—全人照護Tracer加護病房住院轉出內外科病房出院返家給藥用藥住院前照護急診影像醫(yī)學部檢驗醫(yī)學部照會各項檢查34精選課件ppt35精選課件ppt持續(xù)質量改善工具之一

品管圈36精選課件ppt必須深植人心確實把事情做好質量促進管理凝聚共識創(chuàng)造共同價值觀37精選課件ppt標竿學習顧客滿意

問題解決問題

解決問題的方法問題分析與解決品管圈流程改善ISO9000部門活動分析

D.A.A平衡計分卡

B.S.C.

提案制度

個人愿景與團隊塑造

知識管理

K.M顧客關系管理C.R.M

5S清潔活動六標準差關鍵時刻事件提報發(fā)現(xiàn)問題的方法38精選課件ppt鯰魚效應我是沙丁魚，生性喜歡安靜，追求平穩(wěn)。對面臨的危險沒有清醒的認識，只是一味地安逸于現(xiàn)有的日子。我是鯰魚，一種生性好動的魚類，并沒有什么十分特別的地方。然而自從有漁夫將我用作保證長途運輸沙丁魚成活的工具后，鯰魚的作用便日益受到重視。39精選課件pptQCC-QualityControlCircle工作性質相近或相關的人組圈針對所選定之部門內的問題以自動自發(fā)的精神，結合群體的智慧通過團隊力量，運用各種改善手法來解決問題使成員感受到參與感、滿足感、成就感因解決問題而體認到工作的意義和目的統(tǒng)計技巧40精選課件ppt品管圈活動沿革41精選課件ppt馬斯洛（Maslow）

1908.04.01－1970.06.08

自我 實現(xiàn) 尊重需求 社交需求 安全需求 生理需求馬斯洛需求層次

問題 解決 腦力激蕩 團隊活動 工作保障工作賺錢（更好發(fā)展）QCC活動基礎42精選課件ppt怎樣的人可以當圈長？任何圈員都可當圈長建議要當圈長的人應該作過品管圈或接受過訓練主要任務為代表圈接受各方的通知，且把信息傳給圈員知道不是圈長一個人都替大家作,而且要當個一個快樂的圈長43精選課件pptQCC活動步驟實施Do確認Check

處置Action

1.主題選定2.擬定活動計劃書

3.現(xiàn)狀保握計劃Plan

4.目標設定5.解析6.對策擬定7.對策實施與檢討8.效果確認

有效果

9.標準化10.檢討與改進無效果44精選課件ppt收集期間：**年*月*日～**年*月*日，白班08：00-16：00,住院病患人次共計1462人次。收集方式：以查檢表置于護理站呼叫鈴主機旁，凡護理站工作人員接應呼叫鈴響后，均登記于查檢表中。數(shù)據(jù)收集結果統(tǒng)計表(225/1462)x100=15.39225/340=66.2%(66.2+18.8)=85%45精選課件ppt柏拉圖結論：住院病患于白班會使用呼叫鈴的情況以點滴問題及誤按最多,占85％依柏拉圖80/20之原理將此二大情況列為本期活動的改善重點46精選課件ppt解析的步驟一.依「現(xiàn)狀把握」找到的特性,列舉出所有可能原因二.從要因中追求真正原因三.辨明影響度并標示真因47精選課件ppt何時使用特性要因圖考慮復雜的問題，客觀找出可能的原因或對策※要因分析原因追求型特性要因圖※對策研擬對策追求型特性要因圖為何門診藥房發(fā)藥會出錯？如何讓門診藥房發(fā)藥不出錯？48精選課件ppt本院如何落實品管圈活動？49精選課件ppt為何點滴問題造成住院病患使用呼叫鈴次數(shù)高？點滴管松脫材質差異反折老舊易搖晃點滴架高度不足導氣性不佳不易看清楚余量材質差破裂漏液太濃易阻塞與病人體質不合注射液物有雜質易過敏

事人手術手術中換床手術前更衣檢查點滴位置高度不足運送途中無人注意醫(yī)護人員末梢血管導致腫脹技術靜脈注射固定不佳粗心排氣不全加藥滴空點滴滴空未加抗凝劑任意調整點滴滴數(shù)意識不清躁動易緊張看錯以為沒點滴病人注射針不適要求重打點滴管回血、阻塞點滴瓶輸液器50精選課件ppt真因驗證-柏拉圖案例51精選課件ppt是一個不斷問為什么的過程52精選課件ppt另一種工具…一、目的→手段之展開模式系統(tǒng)圖53精選課件ppt任意調整點滴滴數(shù)意識不清躁動易緊張看錯以為沒點滴注射針不適要求重打點滴管回血阻塞加藥滴空排氣不全點滴滴空未加抗凝劑末梢血管導致腫脹靜脈注射固定不佳點滴位置高度不足運送途中無人注意手術前更衣手術中轉換床不易看清楚余量材質破裂漏液太濃易阻塞與病人體質不合有雜質易過敏點滴管松脫材質易反折導氣性不佳老舊易搖晃高度不足病人醫(yī)護人員檢查手術點滴瓶注射液IVSET點滴架粗心技術人事物點滴問題造成住院病患使用呼叫鈴次數(shù)高的原因二、結果→要因之展開模式系統(tǒng)圖54精選課件ppt特性要因圖及系統(tǒng)圖之關系55精選課件ppt對策擬定一覽表全體圈員就每一對策方案,依可行性、經濟性、圈能力等項進行對策選定評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分圈員共◎◎人,總分◎◎分,以80/20定律◎◎分以上為采行對策，共圈選出◎◎個對策56精選課件ppt對策實施與檢討57精選課件ppt標準化步驟