冠心病預(yù)防管理進(jìn)展及中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)課件

冠心病預(yù)防管理進(jìn)展及中醫(yī)診療優(yōu)勢(shì)冠心病的定義與分類(lèi)定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病指冠脈發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，簡(jiǎn)稱(chēng)冠心病(CHD)，也稱(chēng)缺血性心臟病(IHD)WHO分型(1979)①隱匿型或無(wú)癥狀型冠心??；②心絞痛；③心肌梗死；④缺血性心肌?。虎葩佬路诸?lèi)(發(fā)病特點(diǎn)和治療原則)葛均波,徐永健主編.內(nèi)科學(xué)第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:227.慢性冠脈病(或慢性心肌缺血綜合征)急性冠脈綜合征(ACS)穩(wěn)定型心絞痛缺血性心肌病隱匿性冠心病不穩(wěn)定型心絞痛(UA)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高型心肌梗死(STEMI)冠心病中國(guó)冠心病流行病學(xué)患病率不斷升高2008年中國(guó)衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究中第四次家庭健康詢(xún)問(wèn)調(diào)查顯示的缺血性心臟病患病率，與2003年第三次調(diào)查數(shù)據(jù)相比大幅升高死亡率持續(xù)上升2002~2014年間，我國(guó)冠心病死亡率上升明顯2012年開(kāi)始，農(nóng)村地區(qū)冠心病死亡率急劇上升，到2014年已接近城市地區(qū)2002~2014年城鄉(xiāng)地區(qū)冠心病死亡率變化趨勢(shì)2003與2008年缺血性心臟病患病率對(duì)比患病率(‰)死亡率(1/10萬(wàn))胡盛壽主編.中國(guó)心血管病報(bào)告2015.北京:中國(guó)大百科全書(shū)出版社.2016.1:82-88.冠心病的風(fēng)險(xiǎn)因素傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素：年齡、吸煙、血壓、血清總膽固醇(TC)增高等新危險(xiǎn)因素：血脂有關(guān)成分、代謝相關(guān)因子、炎癥相關(guān)因子、基因多態(tài)性、心理因素等肥胖和超重性別心理社會(huì)因素吸煙冠心病的主要危險(xiǎn)因素冠心病合理用藥指南.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2016;8(6):19-108.

LDL—C

氧化反應(yīng)

OXLDL—C

(氧化修飾低密度脂蛋白膽固醇)

吞噬細(xì)胞

氧化反應(yīng)吞噬OXLDL—C

生成

泡沫細(xì)胞(脂質(zhì))

動(dòng)脈粥樣硬化

—斑塊

冠脈狹窄冠心病動(dòng)脈粥樣硬化的形成機(jī)制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基礎(chǔ)上血栓形成

是ACS的主要病理基礎(chǔ)FusterV,etal.NEJM.1992;326:310–318.DaviesMJ,etal.Circulation.1990;82(SupplII):II–38,II–46.脂質(zhì)堆積巨噬細(xì)胞聚集內(nèi)部壓力、張力,外部剪切力纖維帽撕裂大的撕裂小的撕裂不完全阻塞(NSTEMI)血栓阻塞管腔

（STEMI)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（穩(wěn)定性心絞癰）（不穩(wěn)定性心絞癰）血栓形成斑塊破裂（心肌梗死）冠心病心絞痛的分型勞累性心絞痛穩(wěn)定勞累性心絞痛初發(fā)勞累性心絞痛惡化勞累性心絞痛自發(fā)性心絞痛臥位性心絞痛變異型心絞痛急性冠狀動(dòng)脈功能不全（中間綜合征）梗死后心絞痛混合性心絞痛

不穩(wěn)定型心絞痛冠心病心絞痛嚴(yán)重度的(CCS)分級(jí)Ⅰ一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ一般體力活動(dòng)輕度受限。快速、飯后、寒冷、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)步行或登樓、步行兩個(gè)街區(qū)以、登一層樓以上和爬山均可引起心絞痛。Ⅲ一切體力活動(dòng)明顯受限。步行1-2個(gè)街區(qū)、登樓一層引起心絞痛。Ⅳ一切體力活動(dòng)都引起不適，靜息時(shí)可發(fā)生心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛Braunwald分級(jí)冠心病診斷依據(jù)(一)病史：年齡、性別、高血壓、高血脂、糖尿病等病史，心血管疾病家族史，吸煙、飲酒、熬夜、肥胖等危險(xiǎn)因素。（二）癥狀1、部位：胸痛常位于胸骨的后方，可放射至左肩、左前臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指與小指。2、性質(zhì)：壓迫、憋悶或緊縮等。3、誘因：勞累、情緒激動(dòng)、受寒或飽餐后等4、持續(xù)時(shí)間：3-5分鐘，很少超過(guò)15分鐘。5、緩解方法：去除誘因、休息、含硝酸甘油。心電圖靜息狀態(tài)：正常發(fā)作時(shí)：缺血表現(xiàn)（ST段壓低）亞極量運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：以年齡預(yù)計(jì)可達(dá)最大心率（85%-90%）為負(fù)荷目標(biāo)，運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變以ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60-80ms），持續(xù)2分鐘為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性。

冠心病心電圖改變冠心病患者的治療選擇1.MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.2.中華心血管病雜志2015;43(5):380-393.3.RoffiM,etal.EurHeartJ.2016Jan14;37(3):267-315.ACS/PCI患者應(yīng)強(qiáng)化降脂達(dá)到

LDL-C<1.8mmol/L（<70mg/dl）或降幅≥50%MontalescotG,etal.EurHeartJ.2013Oct;34(38):2949-3003.JacobsonTA,etal.JClinLipidol.2015Nov-Dec;9(6Suppl):S1-S122.Lloyd-JonesDM,etal.JAmCollCardiol.2016Mar28.中華醫(yī)學(xué)會(huì)新心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組.中華心血管病雜志.2016;44(05):382-400.PiepoliMFetal.EurHeartJ.2016May23.pii:ehw106.EurHeartJ.2016Aug27.pii:ehw272.[Epubaheadofprint]中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志.2016;44(10):833-853.

ASCVD患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C基線(xiàn)值已在基本目標(biāo)值以?xún)?nèi)，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右2016中國(guó)成人血脂異常防治指南確診的CAD患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅≥50%2013ESC穩(wěn)定性冠狀動(dòng)脈疾病管理指南ASCVD患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)或降幅≥50%2015NLA以患者為中心的血脂異常管理建議ASCVD患者：LDL-C降幅≥50%或≤1.8mmol/L(70mg/dl)2016ACC非他汀類(lèi)專(zhuān)家共識(shí)確診的CVD患者：LDL-C＜1.8mmol/L(70mg/dl)或若基線(xiàn)在1.8-3.5mmol/L(70-135mg/dl)之間則推薦降幅≥50%2016ESC臨床實(shí)踐中心血管疾病預(yù)防指南ESC/EAS血脂管理指南冠心病患者：LDL-C≤1.8mmol/L(70mg/dl)2016中國(guó)PCI治療指南冠心病的綜合防治--“ABCDE”方案AACEI、抗血小板治療（anti-platelettherapy，如用阿司匹林及P2Y12受體抑制劑等）及抗心絞痛治療（antianginaltherapy，如用硝酸酯類(lèi)藥物及非二氫吡啶類(lèi)CCB）Bβ受體阻滯劑（β

blocker）與控制血壓（bloodpressurecontrol）C戒煙（cigarettequitting）與控制血脂（cholesterollowering）D合理飲食（diet）與控制糖尿?。╠iabetescontrol）E運(yùn)動(dòng)（exercise）與教育（education）中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版).2016;8(6):19-108.急性心肌梗死急性心肌梗死定義：在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈急性閉塞導(dǎo)致血流中斷，相應(yīng)的心肌因嚴(yán)重而持久的缺血（20分鐘以上）導(dǎo)致心肌局部壞死。臨床上表現(xiàn)為持久地胸骨后劇烈疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌壞死標(biāo)記物增高及心電圖進(jìn)行性改變。心肌病理改變：20～30分鐘，心肌即可有少數(shù)壞死1～2小時(shí)，絕大部分心肌呈凝固性壞死1～2周后開(kāi)始溶解吸收，逐漸纖維化6～8周形成疤痕而愈合→陳舊性心梗全層壞死——透壁性心梗——Q波梗死

＜1/2全層——心內(nèi)膜下心?！荙波壞死心壁向外膨出——室壁瘤（1）胸痛：最主要癥狀。部位：常見(jiàn)于胸骨后、心前區(qū)，部分為劍突下區(qū)，部分病例位于上腹部。急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)

（2）放射痛：部分病例可放射至左上臂尺側(cè)、下頜、頸部、上背部。項(xiàng)目心絞痛急性心梗疼痛

部位胸骨中下段之后相同性質(zhì)壓榨性或窒息性相似，但更劇烈，常伴大汗、煩躁不安、恐懼或?yàn)l死感誘因勞力、情激、飽餐等不常有時(shí)限短，1-5min或15min以?xún)?nèi)長(zhǎng)，數(shù)小時(shí)或1-2天頻率頻繁發(fā)作不頻繁硝甘療效顯著緩解作用較差或無(wú)效氣喘或肺水腫極少常有血壓升高或無(wú)顯著改變常降低甚至發(fā)生休克急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)

胃腸道癥狀：發(fā)病早期出現(xiàn)惡心，嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激有關(guān)，以下壁心肌梗塞多見(jiàn)，重癥可發(fā)生呃逆。全身癥狀：發(fā)熱：多在心梗后24-48小時(shí)出現(xiàn)，程度與梗死范圍相關(guān)，體溫在38℃上下

心律失常：以室性心律失常最多，如頻發(fā)、多源、成對(duì)、短陣室速，常為心室顫動(dòng)的先兆。室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前主要的死因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯及竇性心動(dòng)過(guò)緩。

急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)

成對(duì)室性早搏AMI合并陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速室性心動(dòng)過(guò)速急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)心力衰竭：主要為急性左心衰，表現(xiàn)為呼吸困難，不能平臥，煩躁，咳嗽，發(fā)紺，嚴(yán)重可出現(xiàn)肺水腫，雙肺滿(mǎn)布濕羅音。急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)低血壓和休克：出現(xiàn)煩躁不安，大汗淋漓，面色蒼白，皮膚濕冷，神志遲鈍，尿量減少要高度懷疑心源性休克，為心肌廣泛（>40%）壞死，心排血量急劇下降所致。急性心肌梗塞的臨床表現(xiàn)急性心肌梗塞的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率發(fā)生時(shí)間臨床特點(diǎn)乳頭肌功能失調(diào)或斷裂50%—二尖瓣脫垂并關(guān)閉不全心前區(qū)收縮期喀喇音及收縮晚期吹風(fēng)樣雜音心臟破裂少見(jiàn)1周內(nèi)左室游離壁破裂最常見(jiàn)栓塞1%-6%1-2周心室附壁血栓/下肢靜脈血栓室壁瘤5%-20%—左側(cè)心界擴(kuò)大，搏動(dòng)減弱，心電圖提示ST段持續(xù)抬高心肌梗死后綜合征10%數(shù)周-數(shù)月發(fā)熱，白細(xì)胞增高，心包炎（心包摩檫音）、胸膜炎（胸膜摩擦音）急性心肌梗塞的并發(fā)癥體征心濁音界可擴(kuò)大，心率增快或減慢，奔馬律心尖區(qū)粗糙的收縮期雜音心律失常血壓下降肺部濕性啰音超急性期：在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)可無(wú)異?；虺霈F(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱(chēng)的T波急性心肌梗塞的心電圖改變急性期：數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波連接，形成單相曲線(xiàn)；數(shù)小時(shí)～2天內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低，為急性期改變。Q波在3～4天內(nèi)穩(wěn)定不變，此后大多永久存在

亞急性期：如果急性心肌梗死早期不進(jìn)行治療干預(yù)，抬高的ST段可在數(shù)日至2周內(nèi)逐漸回到基線(xiàn)水平，T波逐漸平坦或倒置，為亞急性期改變。

慢性期：數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V形倒置，兩支對(duì)稱(chēng)，為慢性期改變。

非ST段抬高的心肌梗死則表現(xiàn)為普遍壓低的ST段（除aVR，有時(shí)V1外）和對(duì)稱(chēng)倒置加深的T波逐漸恢復(fù)，但始終不出現(xiàn)Q波。急性心肌梗塞的心電圖改變急性心肌梗塞的心臟超聲改變常見(jiàn)的超聲改變：節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)障礙、附壁血栓形成、乳頭肌功能失調(diào)、室壁瘤、室間隔穿孔、心臟破裂等。血清心肌壞死標(biāo)記物心肌酶 起病高峰恢復(fù)

CK-MB4h內(nèi)

16~24h3~4dCK 6h12h 3~4dcTnI或3~4h后11~24h7~10dcTnT3~4h后24~48h10~14d肌紅蛋白

2h12h24~48h保護(hù)和維持心臟功能，挽救瀕死的心肌，防止梗死擴(kuò)大及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥

心肌梗死治療原則心肌梗死治療監(jiān)護(hù)和一般治療休息：臥床一周，保持安靜，減少探視吸氧：有助于減少梗死面積監(jiān)測(cè)：在CCU進(jìn)行心電圖，血壓，呼吸監(jiān)測(cè)5-7天，密切觀察心律，心率，血壓和心功能，神志和精神狀態(tài)的變化，床旁備好除顫器。心肌梗死治療

解除疼痛嗎啡注射液：2-4mg靜脈注射，但須警惕產(chǎn)生呼吸抑制及惡心，嘔吐等副作用硝酸甘油：靜脈使用硝酸甘油，起始劑量5-10μg/min,但應(yīng)注意血壓下降及心率增快再灌注改善缺血是鎮(zhèn)痛的根本方法抗凝、穩(wěn)定斑塊阿司匹林：首劑嚼服300mg,此后100mgqd。波立維：首劑嚼服300mg，以后75mgqd；或者替格瑞洛180mg負(fù)荷，以后90mgbid。低分子肝素：1次/12小時(shí)。他汀類(lèi)藥物：立普妥、可定具有強(qiáng)大抑制斑塊局部炎癥的作用。

防止心室重構(gòu)首選ACEI，若ACEI不耐受則選ARB。24小時(shí)內(nèi)小劑量開(kāi)始代表藥：貝那普利、雷米普利等β受體阻滯劑減輕心肌耗氧，防止梗死灶擴(kuò)大，減少心律失常發(fā)生代表藥：美托洛爾緩釋片、比索洛爾歐美指南推薦：倍林達(dá)?是ACS患者抗血小板治療的優(yōu)先選擇RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315Amsterdam

EA,etal.Circulation.2014;130:e344-e426*替格瑞洛禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血**普拉格雷禁忌證：既往有顱內(nèi)出血或進(jìn)行性出血，缺血性卒中或短暫性，一般不建議年齡≧75歲或體重<60kg的患者使用2015ESCNSTE-ACS指南1在阿司匹林的基礎(chǔ)上建議加用一種P2Y12受體抑制劑，應(yīng)用時(shí)間為12個(gè)月，除非患者存在禁忌證如過(guò)度出血風(fēng)險(xiǎn)：IA替格瑞洛(負(fù)荷劑量180mg，日劑量90mgbid)：推薦用于所有無(wú)禁忌證*、缺血中-高風(fēng)險(xiǎn)患者（如肌鈣蛋白升高），不論患者的起始治療方案如何，都應(yīng)使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（應(yīng)該在開(kāi)始替格瑞洛治療時(shí)停用氯吡格雷）IB普拉格雷(負(fù)荷劑量60mg，日劑量10mg)：推薦用于無(wú)禁忌證**、準(zhǔn)備接受PCI治療者IB氯吡格雷(負(fù)荷劑量300–600mg，日劑量75mg)：推薦僅用于無(wú)法獲得替格瑞洛或普拉格雷或需要口服抗凝藥治療的患者IBACS：急性冠脈綜合征；ESC/EACTS：歐洲心臟病學(xué)會(huì)/歐洲心胸外科協(xié)會(huì)；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征2014AHA/ACCNSTE-ACS指南2對(duì)于接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療，且無(wú)禁忌證的NSTE-ACS患者，推薦應(yīng)用P2Y12抑制劑聯(lián)合阿司匹林治療12個(gè)月替格瑞洛：180mg負(fù)荷劑量，繼而90mgbid氯吡格雷：300mg或600mg負(fù)荷劑量，繼而75mgqdIB接受早期侵入性治療或缺血指導(dǎo)策略治療的NSTE-ACS患者，相比氯吡格雷優(yōu)先選擇替格瑞洛作為P2Y12抑制劑療法是合理的IIaB2016中國(guó)PCI指南同樣推薦：

倍林達(dá)?是ACS患者抗血小板治療的優(yōu)先選擇STEMI患者：在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無(wú)禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

目前中國(guó)批準(zhǔn)上市的P2Y12受體拮抗劑僅有氯吡格雷和替格瑞洛STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS患者：在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無(wú)禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB

需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA心肌梗死的再灌注治療

原則：盡早恢復(fù)梗死相關(guān)冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護(hù)心功能。發(fā)病6-12小時(shí)內(nèi)使閉塞的冠脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可得以挽救，使壞死范圍縮小。目前主要采取溶解血栓療法和經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PTCA）.方法：1.溶栓治療(thrombolysistherapy)2.介入治療(percutaneouscoronaryintervention,PCI)再灌注-溶栓治療

對(duì)STEMI的患者，只要無(wú)溶栓禁忌證，應(yīng)盡早接受溶栓治療，并同時(shí)進(jìn)行抗栓治療和抗心肌缺血治療。

①病后12h內(nèi)，心電圖提示至少相鄰的兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mv，肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1mv）或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，年齡＜75歲②發(fā)病雖超過(guò)12h（12～24h之間），但胸痛持續(xù)不緩解，ST段仍持續(xù)廣泛抬高者。③年齡＞75歲，但一般情況好且無(wú)溶栓禁忌證者。適應(yīng)證絕對(duì)禁忌證①活動(dòng)性?xún)?nèi)出血和出血傾向②懷疑主動(dòng)脈夾層③長(zhǎng)時(shí)間或創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動(dòng)性消化性潰瘍⑦血壓>180/110mmHg⑧近期（＜2周）曾有在不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù)溶栓禁忌證再灌注治療-溶栓藥物選擇：

與非選擇性纖溶酶原激活劑尿激酶、鏈激酶比較，建議優(yōu)先選用選擇性纖溶酶原激活劑，如：阿替普酶、來(lái)替普酶、替奈普酶。

重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：100mg在90分鐘內(nèi)靜脈給藥法。先推注15mg，繼而30分鐘內(nèi)50mg，剩余35mg在隨后1小時(shí)內(nèi)滴注。用藥前先用肝素5000U靜脈注射，用藥后再以肝素每小時(shí)700-1000U持續(xù)靜脈滴注48小時(shí)，以后改為皮下注射7500U每12小時(shí)一次，連用3-5天（也可用低分子量肝素）。溶栓再通指標(biāo)①胸痛2h內(nèi)迅速緩解或消失②2h內(nèi)抬高的ST段迅速回降>50%或恢復(fù)至等電位③血清心肌酶CK-MB峰值提前至發(fā)病后14h以?xún)?nèi)④2h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常（室性心律失?；騻鲗?dǎo)阻滯等）⑤冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)原來(lái)閉塞的血管恢復(fù)前向血流（限于冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療者）介入治療

以完全疏通梗死相關(guān)動(dòng)脈，迅速恢復(fù)和持續(xù)增加瀕危心肌血供為治療目的經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（percutaneoustransluminalcoronaryangioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術(shù)PTCA及支架植入術(shù)病因病機(jī)——病因(一)寒邪內(nèi)侵《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》：“寒氣積于胸中而不瀉,不瀉則溫氣去，寒獨(dú)留則血凝泣，凝則脈不通”。《醫(yī)門(mén)法律中寒門(mén)》：“胸痹心痛,然總因陽(yáng)虛,故陰得乘之?！薄额?lèi)證治裁胸痹》：“胸痹,胸中陽(yáng)微不運(yùn),久則陰乘陽(yáng)位，而為痹結(jié)也。”居處寒冷阻遏胸陽(yáng)嚴(yán)寒氣候寒凝氣滯氣溫驟冷冷水洗浴血行瘀滯

(二)飲食失調(diào)《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》曰：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈”。病因病機(jī)——病因妨礙血行痰瘀交阻肥甘厚味傷脾痰濁內(nèi)生阻遏胸陽(yáng)煙酒過(guò)度氣虛推動(dòng)無(wú)力血行不暢

(三)情志失調(diào)

《雜病源流犀燭·心病源流》：“七情失調(diào)可致氣血耗逆，心脈失暢，痹阻不通而發(fā)心痛”。病因病機(jī)——病因憂(yōu)思傷脾氣結(jié)血瘀津聚痰濁痹阻心脈,阻遏心陽(yáng)郁怒傷肝氣郁不達(dá)火灼津成痰(四)勞倦內(nèi)傷脾氣虛弱生化乏源心脈失養(yǎng)勞傷心腎胸陽(yáng)失展血行澀滯陰寒內(nèi)侵

病因病機(jī)——病因

(五)年邁體虛1.年齡:年老腎虛

2.稟賦:素質(zhì)不強(qiáng)

3.肥胖:氣虛痰盛

4.性格:久坐少動(dòng)氣機(jī)升降不利胸陽(yáng)不展

病因病機(jī)——病因腎陽(yáng)虛衰心氣不足血脈不利心陽(yáng)不振腎陰虧虛心陰內(nèi)耗心脈失養(yǎng)虛火灼津成痰痰濁痹阻病因病機(jī)——病機(jī)(一)病理基礎(chǔ)是胸陽(yáng)不振

陰陽(yáng)虛弱胸陽(yáng)不振氣血失調(diào)

陰寒

痰濁

內(nèi)聚血瘀氣滯

誘因

胸痹發(fā)作或加重《醫(yī)門(mén)法律·中寒門(mén)》：“胸痹心痛，然總因陽(yáng)虛，故陰得乘之?！薄额?lèi)證治裁·胸痹》:“胸痹,胸中陽(yáng)微不運(yùn)，久則陰乘陽(yáng)位,而為痹結(jié)也?！辈∫虿C(jī)——病機(jī)

(二)病理因素為氣滯、陰寒、痰濁、血瘀相互為患

氣滯絡(luò)痹

痰阻血絡(luò)陰寒凝滯痹阻胸陽(yáng)胸陽(yáng)不展血瘀

瘀滯心脈心脈痹阻

胸痹

痰為濕邪,最易阻遏陽(yáng)氣,而素體陽(yáng)虛,脾運(yùn)不健,更易生痰，日久痹阻血絡(luò),故本病以痰瘀互結(jié)者為多。病因病機(jī)——病機(jī)

(三)病位在心,涉及肺肝脾腎

心病不能推動(dòng)血脈血行瘀滯肺氣治節(jié)失司肝失疏泄,肝氣郁結(jié)氣血凝滯脾虛失其健運(yùn)聚生痰濕心脈痹阻氣血乏源腎陰虧虛心血失榮腎陽(yáng)虧虛君火失用病因病機(jī)——病機(jī)

(四)病理性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)本虛——臟氣功能不強(qiáng),氣虛、氣陰兩虛、陽(yáng)虛標(biāo)實(shí)——寒凝、痰濁、瘀血、氣滯

1.虛實(shí)之間可互為影響：因?qū)嵵绿?，因虛致?shí)。因?yàn)殛幮耙讉?yáng)氣，陽(yáng)虛則易致陰邪內(nèi)聚；心氣不足→鼓動(dòng)無(wú)力→氣滯血瘀心腎陰虛→水虧火旺→煉液為痰心陽(yáng)虛衰→陽(yáng)虛則外寒→陰寒凝滯病因病機(jī)——病機(jī)

2.多偏于標(biāo)實(shí)：

病勢(shì)明顯階段,或在本病的形成和發(fā)展過(guò)程中,大多先實(shí)后虛,以實(shí)為主,多因氣、寒、痰、瘀等邪氣阻遏胸陽(yáng),不通而痛,故偏于標(biāo)實(shí),即使病久正虛,在發(fā)作階段,亦屬邪實(shí)猖獗,或?qū)偬撝袏A實(shí)。

3.病久或年老體虛者可見(jiàn)虛證

①胸痹久發(fā),可由實(shí)轉(zhuǎn)虛：于標(biāo)實(shí)的緩解階段表現(xiàn)各種虛象，如胸陽(yáng)、脾氣不振，日久致腎陽(yáng)虧虛，或直接以腎陽(yáng)虛為主；痰瘀久郁，易化火傷陰；老年肝腎虧虛，腎水不能上濟(jì)，致心腎(肝)陰虛。

②各種虛證常多錯(cuò)雜：氣陰兩虛、肝腎陰虛、陽(yáng)氣虛弱等。病因病機(jī)——病機(jī)(五)胸痹久發(fā)可致真心痛危候

發(fā)展趨勢(shì)——由標(biāo)及本，由輕轉(zhuǎn)劇。若：治療及時(shí)得當(dāng)，可獲較長(zhǎng)時(shí)間的緩解；反復(fù)發(fā)作者病情較為頑固；

真心痛——胸痹之重癥。心胸卒然劇痛,汗出肢冷,面白唇紫,脈沉細(xì)或結(jié)代,甚則氣息低微,汗出如雨,四肢厥冷,神志不清,脈微欲絕等。《靈樞·厥病》：“真心痛,手足青至節(jié),心痛甚,旦發(fā)夕死,夕發(fā)旦死?！?/p>

反復(fù)發(fā)作

正氣愈虛,漸致陽(yáng)氣虛衰欲脫

真心痛

邪氣愈盛,痰瘀陰寒閉塞心脈

辨證論治——治療原則(一)先治其標(biāo)，后顧其本

1.祛邪治標(biāo)——疏理氣機(jī)、活血化瘀、辛溫通陽(yáng)、泄?jié)峄硖怠?/p>

2.扶正固本——溫陽(yáng)補(bǔ)氣、益氣養(yǎng)陰、滋陰益腎。

3.虛實(shí)夾雜者，可分清虛實(shí)主次，適當(dāng)兼顧。發(fā)時(shí)——治標(biāo)顧本；緩解時(shí)——治本顧標(biāo)；邪盛正虛危急時(shí)——標(biāo)本兼顧。

(二)治療大法——通陽(yáng)豁痰，活血化瘀辨證論治——證治分類(lèi)(一)證型心血瘀阻證

氣滯心胸證

癥狀主癥心胸疼痛,如刺如絞,痛有定處,入夜為甚,甚則心痛徹背,背痛徹心,或痛引肩背

心胸滿(mǎn)悶,隱痛陣發(fā),痛無(wú)定處

次癥胸悶，日久不愈,可因暴怒，勞累而加重

時(shí)欲太息,遇情志不遂時(shí)易誘發(fā)或加重,或兼有脘脹悶,得噯氣或矢氣則舒

舌脈舌紫暗有瘀斑,苔薄,脈弦澀

苔薄或薄膩,脈細(xì)弦

病機(jī)血行瘀滯，心脈痹阻

肝失疏泄,氣滯心胸,心脈不和

治法活血化瘀，通脈止痛

疏調(diào)氣機(jī)，和血舒脈

主方血府逐瘀湯

柴胡疏肝散

常用藥川芎.桃仁.紅花.赤芍.柴胡.桔梗.枳殼.牛夕.當(dāng)歸.生地.降香.郁金.柴胡.枳殼.香附.陳皮.川芎.赤芍

辨證論治——證治分類(lèi)(二)證型痰濁閉阻證陰寒凝心證癥狀主癥胸悶重而心痛微,遇陰雨天而易發(fā)作或加重卒然心痛如絞，心痛徹背，喘不得臥,多因氣候驟冷或驟感風(fēng)寒而發(fā)病或加重次癥痰多氣短,肢體沉重，伴有倦怠乏力，納呆便溏,形體肥胖形寒,甚則手足不溫,面色蒼白,冷汗自出,胸悶氣短,心悸舌脈舌體胖大,邊有齒痕,苔濁膩或白滑,脈滑苔薄白，脈沉緊或沉細(xì)病機(jī)痰濁壅塞，胸陽(yáng)痹阻陰寒凝滯，心陽(yáng)不振治法通陽(yáng)泄?jié)幔硖敌孕翜厣⒑?，宣通心?yáng)主方栝蔞薤白半夏湯合滌痰湯枳實(shí)薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆散常用藥栝蔞.薤白.半夏.南星.竹茹.參.苓.甘草.菖蒲.陳皮.枳實(shí)桂枝.細(xì)辛.薤白.括萎.當(dāng)歸.芍藥.甘草.枳實(shí).厚樸.大棗辨證論治——證治分類(lèi)(三)證型氣陰兩虛證

心腎陰虛證

癥狀主癥心胸隱痛，時(shí)作時(shí)休

心痛憋悶

次癥心悸氣短,動(dòng)則益甚,倦怠乏力，聲息低微,面色恍白,易汗出

心悸盜汗，虛煩不寐腰痠膝軟，頭暈耳鳴,口干便秘

舌脈舌胖邊有齒痕,苔薄白,脈虛細(xì)緩或結(jié)代

舌紅少津，苔薄或剝，脈細(xì)數(shù)或促代

病機(jī)心氣不足,陰血虧耗,血行瘀滯

心腎陰虛，血脈不暢

治法益氣養(yǎng)陰，活血通脈

滋陰清火，養(yǎng)心和絡(luò)

主方生脈散合人參養(yǎng)榮湯

天王補(bǔ)心丹合炙甘草湯

常用藥人參.黃芪.炙甘草.桂枝.麥冬.五味子

生地.玄參.天麥冬.人參.炙甘草.茯苓.柏子仁.棗仁.五味子.遠(yuǎn)志.丹參.當(dāng)歸.芍藥.阿膠

辨證論治——證治分類(lèi)(四)證型心陽(yáng)虛衰證

癥狀主癥心悸而痛,胸悶氣短,甚則胸痛徹背

次癥自汗，動(dòng)則更甚面色白光白,神倦怯寒,腰酸乏力,四肢欠溫或腫脹唇甲青紫

舌脈舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白或膩，脈沉細(xì)遲

病機(jī)心腎陽(yáng)虛，血行瘀滯

治法溫補(bǔ)陽(yáng)氣，振奮心陽(yáng)

主方參附湯合右歸飲

常用藥人參.附子.肉桂

.炙甘草.熟地.山萸肉.仙靈脾.補(bǔ)骨脂

按摩防治冠心病1．點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)位置：在前臂正中，腕橫紋上2寸，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間。按摩方法：點(diǎn)揉約1分鐘后緩緩放松點(diǎn)揉手以結(jié)束治療，兩手交替點(diǎn)揉對(duì)側(cè)。每天不限時(shí)段、場(chǎng)所，均可操作。治療作用：內(nèi)關(guān)穴是全身對(duì)心臟調(diào)節(jié)作用最強(qiáng)的穴位之一。點(diǎn)揉內(nèi)關(guān)穴能夠有效提高心肌無(wú)氧代謝的能力，令心肌在缺血缺氧環(huán)境仍能正常工作。點(diǎn)揉兩側(cè)內(nèi)關(guān)穴各1分鐘能強(qiáng)心，調(diào)節(jié)心律，緩解胸悶憋氣等不適癥狀。2．點(diǎn)揉神門(mén)位置：在腕部，腕掌側(cè)橫紋尺側(cè)端，尺側(cè)腕屈肌腱的橈側(cè)凹陷處。按摩方法：點(diǎn)揉每側(cè)各1分鐘。此手法最適合晚間睡前操作。治療作用：神門(mén)穴是全身安神養(yǎng)心最好的穴位之一。點(diǎn)揉此穴能夠松弛白天過(guò)度緊張焦慮的中樞神經(jīng)以擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加冠狀動(dòng)脈血液流量，還有益氣血、安神補(bǔ)心的功能。3．分擦上胸部

位置：兩側(cè)上胸部即雙側(cè)乳頭至兩側(cè)鎖骨下緣之間的區(qū)域。按摩方法：兩手掌放松伸開(kāi)，由上向兩側(cè)腋窩部斜行分擦。手掌要緊貼皮膚，力量和緩、均勻，分擦20次為佳。擦完后感覺(jué)上胸部皮膚微微發(fā)熱即可。治療作用：一是調(diào)節(jié)心律，對(duì)房顫等心律失常有明顯的改善作用。二是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈增加心肌供血。4．擦雙側(cè)脅部位置：雙脅側(cè)胸區(qū)。按摩方法：雙手掌放松至于胸脅部。從后向前，用力均勻地分擦。分擦20次為宜。

冠心病的拔罐法（1）選穴：大椎、心俞、厥陰俞、脾俞、膻中。

（2）方法：走罐法，于心俞、厥陰俞、脾俞涂以潤(rùn)滑介質(zhì)，用閃火法將罐吸拔于穴上，上下走罐，力度中等均勻，并順時(shí)針旋罐，往復(fù)20～30次，繼之坐罐于各穴，留罐15分鐘。刮痧療法治療目的：主要是增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)對(duì)人體自身的調(diào)節(jié)能力，有利于機(jī)體對(duì)抗各種不良的外界刺激。具體方法：1．前胸部區(qū)：刮拭膻中穴、屋翳穴。2．兩脅區(qū)：刮拭大包穴、淵腋穴。3．背部：刮拭心俞穴、肺俞穴。4．前臂內(nèi)側(cè)：刮拭前臂內(nèi)側(cè)正中，重點(diǎn)刺激內(nèi)關(guān)穴艾灸1治療原則：扶正祛邪，行氣通陽(yáng)，活血止痛2部位：胸前區(qū)，內(nèi)關(guān)，膻中，豐隆，天突等3作用：改善冠狀動(dòng)脈血液循環(huán)以及激活內(nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，從而改善心肌細(xì)胞缺血，缺氧狀態(tài)?？傊?，本病為本虛標(biāo)實(shí)證，病機(jī)為臟腑自衰，陰陽(yáng)氣血不足，繼而痰濁、水飲、瘀血等邪由內(nèi)而生，致使經(jīng)脈失榮，血脈阻滯，常由厚味飽餐、情志不遂、勞力失度、寒溫失調(diào)等誘發(fā)或加重胸痹心痛。辨心痛性質(zhì)悶