老年人髖部骨折課件

老年人髖部骨折

1編輯版ppt引言隨著我國日漸步入老齡化社會，老年人出現(xiàn)髖部骨折更是越來越多。老年人身體的靈活性、柔韌性、自我能力隨之下降，一旦不慎被撞倒或者意外摔倒，再加上年齡較大后出現(xiàn)的骨質(zhì)疏松，整個身體的重量幾乎都集中在了髖部，這時髖部骨折的現(xiàn)象就會頻繁出現(xiàn)了。2編輯版ppt常見原因（一）據(jù)統(tǒng)計(jì)，90%的髖部骨折發(fā)生在50歲以上的患者，60歲以上者每增加5年，髖部骨折的發(fā)生率將成倍增長。粗隆間骨折的平均發(fā)生年齡較股骨骨折發(fā)生率高,女性發(fā)病率高于男性。老年骨質(zhì)疏松引起的髖部骨折的病因可分為骨性因素與非骨性因素。1.骨性因素為老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥，此病可分為2個亞型：

Ⅰ型為絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥；

Ⅱ型為老年性骨質(zhì)疏松癥。3編輯版ppt常見原因（二）2.非骨性因素主要與老年生理病理特征有關(guān)。老年患者由于骨關(guān)節(jié)的退行性改變，如關(guān)節(jié)炎致關(guān)節(jié)活動受限、肌力下降及脊柱退變所致的肌張力改變，在身體穩(wěn)定性出現(xiàn)異常時,保護(hù)性體位不能在瞬間完成,應(yīng)力過度集中在髖部,引起骨折。同時由基礎(chǔ)疾病如高血壓、腦萎縮、卒中、帕金森病、眼部疾患等引起的頭暈、視聽障礙、平衡力下降等，也是老年人跌倒發(fā)生骨折的常見原因。4編輯版ppt診斷（一）（一）病史不同程度的外傷病史，老年人滑到、扭傷等較輕微暴力，因合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，都可造成髖部骨折，有些患者甚至沒有明顯的外傷病史。

5編輯版ppt診斷（二）（二）癥狀與體征髖部明顯疼痛、腫脹，髖部皮下可見瘀血斑，大轉(zhuǎn)子處壓痛及叩擊痛，下肢短縮、外旋、內(nèi)收等畸形，股骨縱向叩擊痛。老年患者特別是患有腦血管疾病者，因基礎(chǔ)性疾病的影響，骨折疼痛可能不甚明顯，主訴不清，故嚴(yán)格的體格檢查及影像學(xué)檢查非常必要。6編輯版ppt診斷（三）（三）影像學(xué)檢查常規(guī)髖部X線片檢查可清晰顯示骨折情況，包括部位、類型及移位等情況。CT及MRI檢查能在橫斷面上了解骨折程度及移位情況，特別是三維成像技術(shù)能顯示骨折的立體形態(tài)，對手術(shù)有非常大的指導(dǎo)意義。

7編輯版ppt股骨頸骨折骨折

分型（一）

（一）股骨頸骨折

股骨頸骨折按骨折線部位、方位和骨折移位程度有三種分型方法。1.按骨折線部位分型：股骨頭下骨折：骨折線位于股骨頭和股骨頸的交界處。股骨頸頭頸部骨折：骨折線起自股骨頭下緣，向下至股骨頸中部。股骨頸中部骨折：骨折線通過股骨頸中段。股骨頭基底骨折：骨折線位于股骨頸與大轉(zhuǎn)子之間。

8編輯版ppt分型（二）2.按骨折線的方向分型：股骨頸外展骨折：兩折端呈外展關(guān)系關(guān)系，頸干角加大。股骨頸內(nèi)收骨折：兩折端呈內(nèi)收關(guān)系，頸干角變小，骨折遠(yuǎn)端向上移位。9編輯版ppt分型（三）3.按骨折移位程度分型：GardenⅠ型為不完全骨折型。

GardenⅡ型為完全骨折但無移位。

GardenⅢ型為完全骨折并有部分移位。

GardenⅣ型為完全移位，股骨頸明顯上移外旋。

10編輯版ppt股骨粗隆間骨折

分型（二）股骨粗隆間骨折：

1.股骨粗隆間骨折Evans-Jensen分型：

I型：無骨折移位，為穩(wěn)定性骨折。

Ⅱ型：骨折線至小粗隆上緣，骨折呈內(nèi)翻移位。

Ⅲa型：小粗隆游離，骨折呈內(nèi)翻移位。

11編輯版ppt分型（二）Ⅲb型：粗隆間骨折加大粗隆骨折，大粗隆成為單獨(dú)骨折塊。Ⅳ型：大小粗隆各成為單獨(dú)骨折塊，亦可為粉碎性骨折。Ⅴ型：逆粗隆間骨折，骨折線起自大粗隆下方斜向內(nèi)上方走行，到達(dá)小粗隆上方。12編輯版ppt治療選擇老年原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者多伴有其他內(nèi)科疾病，骨折后若不實(shí)施及時有效的治療，會導(dǎo)致原有合并癥加重，甚至危及生命。傳統(tǒng)的治療方法主張采取骨牽引的非手術(shù)治療。13編輯版ppt非手術(shù)治療缺點(diǎn)由于移位骨折難以復(fù)位，并需長期臥床，致使肺炎、感染性疾病、心腦血管等并發(fā)癥發(fā)生率、傷殘率及病死率增高。國外學(xué)者將老年髖部骨折形象的稱為“古稀老人的最后一次打擊”。14編輯版ppt目前早期傾向手術(shù)！隨著內(nèi)固定材料、手術(shù)和麻醉技術(shù)的提高，以及圍手術(shù)期治療技術(shù)的改進(jìn)，對可以耐受手術(shù)的患者主張盡早（公認(rèn)為24-48小時內(nèi)）地進(jìn)行外科治療，術(shù)后給予正規(guī)的康復(fù)訓(xùn)練，以縮短臥床時間，減少并發(fā)癥，提高患者生存率和生活質(zhì)量。15編輯版ppt非手術(shù)治療

指征：①存在多種并發(fā)癥，伴有重要臟器功能不全，短期內(nèi)難以糾正；②GardenⅠ型及部分Ⅱ型股骨頸骨折；③Evans-JensenⅠ型及部分無移位的Ⅱ型；④傷前喪失活動能力，長期臥床不起或存在嚴(yán)重意識障礙。⑤預(yù)計(jì)生存期不超過6個月。保守治療一般采取臥床持續(xù)骨牽引或穿防旋丁字鞋。

16編輯版ppt護(hù)理心理護(hù)理由于突然外傷致傷下肢，局部疼痛，患肢畸形、縮短，功能障礙，使老人不知所措，悲痛萬分，心理失去了平衡，擔(dān)心以后喪失功能，生活不能自理。此時，病人情緒波動較大，常出現(xiàn)表情緊張、恐怖、動作雜亂而無目的，有的出現(xiàn)攻擊和對抗行為，有的甚至行為反常。此時，護(hù)士應(yīng)多關(guān)心和體貼病人，解除病人思想顧慮，安置病人于安靜的病室，醫(yī)護(hù)人員的各種醫(yī)療護(hù)理操作要輕柔。要用語言、表情、動作等暗示病人已脫離危險，使病人有安全感，解除患者的恐懼心理，使病人安靜下來，然后再給予適當(dāng)?shù)陌参颗c鼓勵。17編輯版ppt牽引術(shù)后護(hù)理（一）(1)注意保持傷肢正確的功能位置，傷肢外展30°至40°。(2)保持牽引的效能，觀察牽引裝置是否正常，滑輪和牽引架是否松脫，牽引線與大腿是否在同一軸線上，牽引錘是否脫落，足底有無抵著床尾，致使?fàn)恳裏o效。治療期間應(yīng)做到“三不”，即不盤腿、不負(fù)重、不側(cè)臥。18編輯版ppt護(hù)理（二）(3)防止?fàn)恳樋赘腥荆⒁鉅恳樣蟹窕瑒?，觀察針孔處皮膚有無發(fā)紅、疼痛、滲出等，每日用75%酒精滴孔2次，并隨時保持針孔處皮膚及敷料的清潔干燥。(4)行皮牽引的應(yīng)隨時注意觀察膠布及繃帶有無松散或脫落，定期檢查膠布邊沿皮膚有無發(fā)紅或破潰。(5)密切觀察傷肢血運(yùn)情況，觀察傷肢末梢皮膚有無出現(xiàn)青紫、腫脹、發(fā)冷、麻木、疼痛、足背動脈搏動減弱等情況。19編輯版ppt積極手術(shù)治療如病人健康狀況允許，能耐受麻醉和手術(shù)治療，盡量采取手術(shù)治療。目的：減少臥床時間，減少并發(fā)癥的發(fā)生。20編輯版ppt股骨頸骨折治療（一）（1）空心螺釘內(nèi)固定術(shù)：適用于穩(wěn)定的股骨頸骨折，如GardenⅠ、Ⅱ型骨折。

21編輯版ppt注意事項(xiàng)應(yīng)注意在嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者中的應(yīng)用，由于骨皮質(zhì)變薄，特別是在大粗隆及股骨干皮質(zhì)交界區(qū)，由于螺釘釘孔的存在使本來已非常薄弱的骨質(zhì)很容易在再次暴力時發(fā)生釘下骨折。對骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用空心螺釘，可改用動力髖或股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定。22編輯版ppt治療（二）（2）動力髖螺釘（DHS）內(nèi)固定術(shù)：適用于股骨頸基底型骨折。23編輯版ppt治療（三）（3）人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)：

GardenⅢ、Ⅳ型骨折，因?yàn)楣钦垡莆淮?骨折周圍血運(yùn)破壞明顯，內(nèi)固定有不盡人意之處,愈合率低。24編輯版ppt注意事項(xiàng)對完全移位型股骨頸骨折患者推薦采用全髖置換術(shù)。對基礎(chǔ)條件差的患者，為節(jié)省手術(shù)時間，降低手術(shù)對患者機(jī)體的沖擊,可考慮用人工股骨頭半髖置換術(shù)。25編輯版ppt髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的隱形出血評價患者的出血量主要是術(shù)中的出血量和術(shù)后的引流量，往往忽略了無法看見的隱形出血，隱性失血可占總失血量的６０％。Ｅｒｓｋｉｎｅ等認(rèn)為隱性失血的主要原因是由圍手術(shù)期血液大量進(jìn)入組織間室及積留在關(guān)節(jié)腔內(nèi)而造成的。26編輯版ppt低分子肝素的使用對于低分子肝素使用時機(jī)也可影響失血量。預(yù)防性使用低分子肝素歐洲國家習(xí)慣術(shù)前使用，美國的預(yù)防方式是術(shù)后使用。于洋等認(rèn)為關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期ＤＶＴ形成的高發(fā)期是術(shù)后２４ｈ內(nèi)，術(shù)前、術(shù)中使用低分子肝素雖然預(yù)防ＤＶＴ有效，但增加失血量，術(shù)后１２ｈ或２４ｈ使用低分子肝素，降低了出血風(fēng)險，亦能預(yù)防ＤＶＴ的發(fā)生。27編輯版ppt股骨粗隆間骨折股骨粗隆間骨折特點(diǎn)：位于關(guān)節(jié)外,周圍有大量肌肉附著,有充沛的血液供應(yīng),加上其本身為松質(zhì)骨,愈合不是重要的問題。28編輯版ppt注意事項(xiàng)但因?yàn)槠涔琴|(zhì)疏松，維持穩(wěn)定是手術(shù)需要解決的重要問題。如何加強(qiáng)內(nèi)固定系統(tǒng)對骨折斷端的把持強(qiáng)度是骨科醫(yī)師始終探討的問題。29編輯版ppt手術(shù)選擇粗隆間骨折手術(shù)治療包括DHS、Gamma釘、股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）、外固定架固定術(shù)等。粗隆間骨折內(nèi)固定后股骨頭一側(cè)內(nèi)固定把持力不足是常發(fā)生的問題，它可引起切割導(dǎo)致螺釘自頂端脫出或自原釘?shù)烂摮鰧?dǎo)致內(nèi)固定的失敗。30編輯版ppt決定因素決定骨折處內(nèi)固定系統(tǒng)強(qiáng)度的可變因素有骨骼質(zhì)量、骨折塊的幾何形狀、復(fù)位情況、內(nèi)固定設(shè)計(jì)和內(nèi)固定位置。31編輯版pptDHS的優(yōu)勢（一）DHS治療股骨粗隆間骨折是近10年來常見的一種治療手段,具有滑動加壓功能,從而增加了骨折部的穩(wěn)定性,促進(jìn)骨折愈合。32編輯版ppt優(yōu)勢（二）DHS更符合生物力學(xué)原則,因此對骨折端的固定更加穩(wěn)定。即使內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎性骨折亦能通過髓內(nèi)釘?shù)闹С肿饔脤乖撎幍膽?yīng)力,可有效防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。33編輯版ppt逆粗隆間型骨折逆粗隆間型骨折應(yīng)用DHS固定時因近端拉力螺釘不能對骨折進(jìn)行固定和加壓,失敗率可達(dá)20%～56%。34編輯版pptDHS還適合嗎？同時，由于DHS抗旋轉(zhuǎn)強(qiáng)度較低,對大粗隆外側(cè)皮質(zhì)的完整性要求較高,因此Ⅳ型、逆粗隆間型骨折應(yīng)用DHS內(nèi)固定時，需慎重使用。由于DHS頭頸部只有1枚螺釘固定頭釘切割發(fā)生脫釘?shù)目赡苄暂^大，對骨質(zhì)嚴(yán)重疏松螺釘把持不足的患者也應(yīng)謹(jǐn)慎使用。35編輯版ppt

Gamma釘或PFN的優(yōu)勢（一）Gamma釘或PFN集中了DHS和髓內(nèi)釘?shù)膬?yōu)點(diǎn),通過髓內(nèi)釘和拉力螺釘?shù)慕Y(jié)合固定既有DHS螺釘固定股骨頸的優(yōu)點(diǎn)又有髓內(nèi)釘中心固定減小受力力臂的優(yōu)點(diǎn)，同時，頭頸部2枚螺釘固定減少了頭釘切割的發(fā)生。36編輯版ppt優(yōu)勢（二）Gamma釘或PFN為半閉合手術(shù),對骨折端不顯露,與DHS固定術(shù)相比手術(shù)切口相對小、術(shù)中出血量少、手術(shù)時間短及固定牢靠,是一種較為理想的治療股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定術(shù)式。37編輯版ppt外固定架外固定架固定術(shù)：創(chuàng)傷小、操作簡單、出血少，但存在針道感染，影響關(guān)節(jié)活動等缺點(diǎn)，適用于開發(fā)性骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)不能耐受的患者。

38編輯版ppt術(shù)后鍛煉此外早期功能鍛煉尤為重要！?。?9編輯版ppt傷肢功能鍛煉（一）早期：局部腫脹、疼痛明顯，骨折斷端不穩(wěn)定，應(yīng)指導(dǎo)并協(xié)助病人進(jìn)行股四頭肌的舒縮運(yùn)動及足趾的伸屈運(yùn)動，并逐漸活動踝關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)。40編輯版ppt傷肢鍛煉（二）

中期：局部疼痛消失，腫脹基本消退，骨折斷端初步穩(wěn)定，骨痂開始生長，可指導(dǎo)患者做引體向上運(yùn)動，膝關(guān)節(jié)伸屈拉牽引錘運(yùn)動，以及髖、膝、踝關(guān)節(jié)間的協(xié)同運(yùn)動，折除牽引后，根據(jù)醫(yī)囑扶雙拐做患肢不負(fù)重鍛煉；41編輯版ppt傷肢鍛煉（三）后期：局部軟組織已恢復(fù)正常，骨折部有大量骨痂生長，斷端較穩(wěn)定，可下床用雙拐患肢逐漸負(fù)重，待骨折進(jìn)入骨化塑形期，骨折達(dá)臨床愈合，據(jù)骨折愈合情況逐步由雙拐改成單拐或酌情棄拐步行。但練功時應(yīng)循序漸進(jìn)，次數(shù)由少到多，時間由短到長，應(yīng)以不加劇疼痛、病人尚能忍受為度，同時要保證病人安全。

42編輯版ppt并發(fā)癥預(yù)防老年髖部骨折，臥床時間長，臥床并發(fā)癥發(fā)生率高。指導(dǎo)患者多喝水，作深呼吸及有效咳嗽，適當(dāng)抬高床頭,骨突處墊上充氣圈，每隔2小時用50%的紅花酒精按摩1次，多吃富含纖維易消化的食物，幫助病人作患肢肌肉按摩每天4次，每次10～15分鐘，以防止泌尿系感染、墜積性肺炎、褥瘡、便秘及下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥發(fā)生。仔細(xì)觀察和及時治療現(xiàn)存病。下面重點(diǎn)介紹術(shù)后譫妄43編輯版ppt定義譫妄：是一種老年人急性意識模糊狀態(tài)，伴有注意力、感受、思維、記憶、精神運(yùn)動和睡眠周期障礙的短暫性器質(zhì)性腦綜合征，是老年人髖部骨折較常見和重要的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后譫妄危害：導(dǎo)致死亡率增加；康復(fù)延遲；并發(fā)癥增多；住院時間延長和醫(yī)療費(fèi)用增加等；嚴(yán)重時甚至影響患者出院后的生活質(zhì)量。44編輯版ppt術(shù)后譫妄表現(xiàn)文獻(xiàn)報道臨床上主要的表現(xiàn)包括：

持續(xù)的興奮狀態(tài)、激越、言語增多、亢奮、定向力障礙等。45編輯版pptＤＳＭ-Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來的研究多采用ＤＳＭ-Ⅳ譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)：（１）意識障礙（即對環(huán)境認(rèn)識的清晰度降低），伴有注意的集中、持久或變換目標(biāo)能力減低；（２）認(rèn)知改變（如記憶缺陷、定向不全、言語障礙），或出現(xiàn)知覺障礙，而又不能用已有的癡呆解釋；（３）在短時間內(nèi)發(fā)生的（一般數(shù)小時或數(shù)天），并在１ｄ內(nèi)有所波動；（４）從病史、體檢以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果看，意識紊亂的原因是患者全身醫(yī)療狀況的直接生理后果。46編輯版ppt如何預(yù)防及處理？術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)中注意術(shù)后及時處理47編輯版ppt術(shù)前準(zhǔn)備1.老年患者從術(shù)前開始積極治療并發(fā)病，如糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂、心力衰竭；2.治療肺部疾病，改善低氧狀態(tài)；3.減少患者疼痛；貧血者輸血治療；4.低蛋白者靜脈輸注白蛋白或血漿給予改善；5.術(shù)前告之家屬可能術(shù)后出現(xiàn)譫妄，做好心理準(zhǔn)備，以免出現(xiàn)心理恐慌；6.告訴如何做好護(hù)理，防止睡眠顛倒，減少不良刺激。48編輯版ppt術(shù)中需注意術(shù)中避免低血壓、低血氧癥、低體溫，術(shù)中檢測血氧飽和度，盡量減少出血或者及時輸血，盡可能縮短手術(shù)時間，給予充足的氧供，維持水電解質(zhì)平衡。49