脊柱脊髓損傷的過(guò)去與現(xiàn)在課件

脊柱脊髓損傷的過(guò)去與現(xiàn)在1編輯版ppt脊柱脊髓損傷常發(fā)，發(fā)生于工礦、交通事故，戰(zhàn)時(shí)和自然災(zāi)害時(shí)可成批發(fā)生。傷情嚴(yán)重復(fù)雜，多發(fā)傷、復(fù)合傷較多，并發(fā)癥多，合并脊髓傷時(shí)預(yù)后差，甚至造成終生殘廢或危及生命脊柱的骨折和脫臼較常見(jiàn)，平常時(shí)期，其發(fā)病率占全身骨折的4.8％～6.63％。在異常情況下，如戰(zhàn)爭(zhēng)、地震時(shí)，其發(fā)病率更高，可達(dá)10.2％～14.8％。

2編輯版ppt脊椎解剖

脊柱由33個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、4個(gè)尾椎形成尾骨。3編輯版ppt每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。4編輯版pptDenis提出三柱理論.將人脊柱解剖上分三柱：前柱——包括前縱韌帶，椎體和椎間盤的前2/3

中柱——包括椎體和椎間盤的后1/3，后縱韌帶后柱——包括椎根，椎板，小關(guān)節(jié)，以及后方韌帶復(fù)合體中柱是維持脊柱穩(wěn)定的關(guān)鍵只要中柱是完整的，則脊柱的力學(xué)性能是穩(wěn)定的，能承受正常載荷，假若前、中柱或后、中柱受損，則脊柱是不穩(wěn)定的，并可能有神經(jīng)損傷。5編輯版ppt

由延髓下行自頸1～腰1節(jié)為脊髓，其末端為圓錐，大約終止于腰1，其下為馬尾。脊髓呈扁圓柱形,長(zhǎng)42～45cm,占椎管全長(zhǎng)的2/3,其重量約為30g.根據(jù)部位分為頸髓、胸髓、腰髓、骶髓、尾髓。6編輯版ppt1976年7月28日發(fā)生的唐山大地震造成了大批脊柱脊髓損傷患者，引起了我國(guó)骨科界對(duì)脊柱脊髓損傷臨床與研究的重視。7編輯版ppt34年過(guò)去了，

脊柱脊髓損傷診療的進(jìn)展如何?8編輯版ppt一、完全脊髓損傷與不全脊髓損傷的比例有改變9編輯版ppt病例分組：I組：唐山大地震的脊柱脊髓損傷患者274例；Ⅱ組：1980至1989年在北京軍區(qū)總醫(yī)院骨科行康復(fù)治療的260例；Ⅲ組：1980至2000年住院治療的1023例；Ⅳ組：2001至2005年住院的16l例；對(duì)四組臨床資料進(jìn)行分析10編輯版ppt

注：四組代表四個(gè)時(shí)期的脊柱脊髓損傷狀況；11編輯版ppt結(jié)論從1980至2005年，完全脊髓損傷的比例逐漸減小;2001至2005年，完全脊髓損傷的比例降至30％以下，與發(fā)達(dá)國(guó)家的數(shù)據(jù)接近;12編輯版ppt美國(guó)西北紀(jì)念醫(yī)院急性脊柱外科中心Mayer報(bào)告，由于急救組織逐漸健全，近10年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時(shí)間縮短到6．4h;北京市1995至1999年脊髓損傷患者從受傷到送至醫(yī)院的時(shí)間,市區(qū)為12．2h，郊區(qū)為26．8h。而我院2001至2005年脊髓損傷患者從受傷到入院的時(shí)間在8h之內(nèi)者占22．5％;急救工具以救護(hù)車及可推動(dòng)的擔(dān)架為主，大大減少了在運(yùn)送途中加重脊髓損傷的可能，降低了完全脊髓損傷的比例。13編輯版ppt二、脊柱解剖結(jié)構(gòu)與脊髓損傷的發(fā)生與恢復(fù)14編輯版ppt(一)脊柱不同節(jié)段的脊髓損傷C3-T1為頸段，T2-T10為胸段，T11-L1為胸腰段,L2-L5

為腰段，前述四組共1718例，其中不同節(jié)段的完全脊髓損傷與不全脊髓損傷的比例大不相同(表2)。15編輯版ppt16編輯版ppt結(jié)論頸椎脊髓損傷454例，占26．4％；胸椎脊髓損傷128例，占7．5％；胸腰段脊髓924例，占53．8％；腰椎脊髓損傷212例，占12．3％；胸腰段僅3個(gè)節(jié)段但所占比例卻超過(guò)一半；這與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道一致。17編輯版ppt(二)不同節(jié)段脊髓損傷的恢復(fù)率完全損傷與不全損傷均以下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)為標(biāo)準(zhǔn)，其中A、D、E級(jí)標(biāo)準(zhǔn)與ASIA修定Frankel分級(jí)的A、D、E級(jí)基本相同，B級(jí)指下肢個(gè)別肌肉恢復(fù)在3級(jí)以下；C級(jí)指下肢股四頭肌股內(nèi)收肌、髂腰肌恢復(fù)在3級(jí)以上；E級(jí)指下肢各肌肉均恢復(fù)達(dá)3級(jí)以上5級(jí)以下。感覺(jué)功能恢復(fù)未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。在I組274例中，頸段、胸段各死亡1例，頸段7例的上肢肌肉恢復(fù)情況記錄不詳。Ⅳ組觀察時(shí)間不夠，未計(jì)算其恢復(fù)率。18編輯版ppt19編輯版ppt20編輯版ppt結(jié)論完全脊髓損傷患者脊髓受到嚴(yán)重挫裂傷，有運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)者甚少，尤其是胸段。

頸段可有1或2個(gè)神經(jīng)根支配區(qū)恢復(fù)，在擴(kuò)大半椎板切除治療的頸脊髓損傷5l例中14例為完全脊髓損傷，均獲得了1或2個(gè)神經(jīng)根支配區(qū)恢復(fù)，對(duì)截癱患者的手功能重建很有意義。在胸腰段脊髓圓錐與腰骶叢神經(jīng)根并存，腰叢的中樞多在T11椎節(jié)內(nèi)，損傷的神經(jīng)根有16％可恢復(fù)到C級(jí)。21編輯版ppt在不全脊髓損傷患者脊髓本身?yè)p傷較輕，不論哪個(gè)節(jié)段，75％以上均可恢復(fù)達(dá)D、E級(jí)。腰椎內(nèi)馬尾神經(jīng)類似周圍神經(jīng)，在非斷裂傷患者中恢復(fù)到D、E級(jí)者達(dá)88％。22編輯版ppt三、脊柱脊髓損傷的治療與減壓23編輯版ppt(一)脊柱損傷的治療I組：有40例手術(shù)復(fù)位中應(yīng)用了棘突鋼板Ⅱ組：Harrington、Luque裝置、Steefee鋼板及椎弓根螺釘固定均有應(yīng)用Ⅲ、Ⅳ組：主要應(yīng)用現(xiàn)代椎弓根釘桿系統(tǒng)，頸、胸、腰前路固定系統(tǒng)，且固定節(jié)段逐漸從固定傷椎上、下各2個(gè)椎體，縮短到固定2—3個(gè)傷椎24編輯版ppt結(jié)論由表3、表4脊髓損傷后恢復(fù)率的比較可以看出，脊柱內(nèi)固定的發(fā)展并未促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)，這是由脊髓損傷病理規(guī)律所決定的。25編輯版ppt(二)脊髓損傷的治療早治療早復(fù)位早減壓26編輯版ppt1．早治療早治療指早期藥物治療。根據(jù)美國(guó)急性脊髓損傷研究會(huì)(SecondNationalAcuteSpinalCordStudy，NASCISⅡ)制定的以甲基潑尼松龍(甲強(qiáng)龍)在傷后8h以內(nèi)進(jìn)行治療，早期報(bào)道有助于脊髓損傷的恢復(fù)，但之后將其用于完全脊髓損傷的治療鮮有明顯恢復(fù)的報(bào)道。我們遇到的脊髓損傷患者在傷后8h內(nèi)人院，符合治療條件的病例不多，因此很難下定論。27編輯版ppt2．早復(fù)位減壓Ⅲ組中骨折脫位無(wú)關(guān)節(jié)突絞鎖者，入院后即對(duì)其頸椎損傷采用顱骨牽引，對(duì)胸腰椎損傷用懸吊過(guò)伸復(fù)位，然后進(jìn)行手術(shù)。Ⅲ、Ⅳ組中大部分病例于入院后24h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)復(fù)位并減壓。28編輯版ppt在胸段及腰段脊髓損傷，除椎板骨折下陷壓迫脊髓外，絕大多數(shù)壓迫來(lái)自于前方的爆裂骨折、椎間盤突出或壓縮椎體后上角后凸。采用何種人路去除前方壓迫，經(jīng)胸腰椎側(cè)前方入路行前方減壓還是經(jīng)后正中人路從一側(cè)椎弓根行側(cè)前減壓目前尚存在爭(zhēng)議(表5)。

29編輯版ppt前入路前方減壓與后入路前方減壓的效果接近，恢復(fù)達(dá)D、E級(jí)者在75．3％～86．0％。關(guān)鍵是減壓徹底，入路不是重點(diǎn)前入路前方減壓：

優(yōu)點(diǎn)：直視下減壓

缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血多，宋躍明等的病例前人路平均出血1350ml。后入路前方減壓:技術(shù)要求較高，出血較少，可探查脊髓和馬尾，方便放置內(nèi)固定。內(nèi)植物于后路可取出，于前路取出困難。30編輯版ppt經(jīng)脊髓損傷研究組(SpineTmumaStudyGroup,STSG)討論，由Vaccaro等于2006年總結(jié)指出:對(duì)不全脊髓損傷應(yīng)行前入路減壓，后入路前方減壓雖可行，但不能列為常規(guī)。上胸椎及L3

以下腰椎不適于前入路前方減壓，因有大血管存在不利于術(shù)野顯露及內(nèi)固定放置。31編輯版ppt關(guān)于減壓時(shí)間，F(xiàn)ehlings和Perrin在總結(jié)近年文獻(xiàn)后強(qiáng)調(diào)應(yīng)在24h內(nèi)早期減壓。對(duì)陳舊性不全脊髓損傷有壓迫者減壓同樣有效。Rechtine復(fù)習(xí)了270篇非手術(shù)治療脊髓損傷的文獻(xiàn)后指出，大部分胸腰段脊髓損傷無(wú)須手術(shù)治療，非手術(shù)治療的神經(jīng)功能恢復(fù)與手術(shù)治療相等或更好。且絕大多數(shù)胸腰椎爆裂骨折可采用非手術(shù)治療。32編輯版ppt對(duì)骨折脫位及爆裂骨折行閉合復(fù)位同樣可以達(dá)到減壓

目的，尤其在大批病例同時(shí)或短時(shí)間內(nèi)入院的情況下,閉合復(fù)位也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇（表6）33編輯版ppt個(gè)人體會(huì)L2

以下腰椎椎管寬大，內(nèi)容為馬尾，后入路減壓操作空間足夠，可修復(fù)損傷的馬尾，無(wú)須前入路減壓。胸椎完全脊髓損傷占80％以上，減壓無(wú)效果；不全脊髓損傷很少，行后入路前方減壓效果較好。而前入路前方減壓切除椎體多，需植骨及內(nèi)固定，手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥相對(duì)多，與后入路前方減壓相比，未見(jiàn)明顯優(yōu)勢(shì)。34編輯版ppt3．內(nèi)固定對(duì)內(nèi)固定一直存在爭(zhēng)議。本組病例結(jié)果表明內(nèi)固定并未促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)，但可增加脊柱穩(wěn)定性，患者可早期活動(dòng)進(jìn)行康復(fù)；I組基本未用內(nèi)固定，大多為閉合復(fù)位，術(shù)后殘留脊柱后凸角都不大(20°以內(nèi))；對(duì)胸腰椎爆裂骨折，后路固定可使椎體高度恢復(fù)到原來(lái)的4／5，不會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的駝背畸形。但脊柱后路固定不能完全防止椎體骨折和在愈合過(guò)程中的變形；35編輯版ppt2006年STSG報(bào)告:對(duì)后方韌帶結(jié)構(gòu)完整、前方有壓迫的脊髓損傷應(yīng)行前入路減壓及固定，適用于中下胸椎及胸腰段；對(duì)牽張損傷、脊柱脫位、后方韌帶損傷、椎管前無(wú)壓迫者應(yīng)行后入路復(fù)位、固定；對(duì)后方韌帶結(jié)構(gòu)破壞、前方有壓迫、椎體粉碎者，適于后入路復(fù)位固定加前方減壓植骨固定，加強(qiáng)前柱支撐力，防止駝背;Vaccaro和Anderson報(bào)告，微創(chuàng)手術(shù)輔助治療脊髓損傷，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。這也是今后在治療方面的研究方向。36編輯版ppt四、促進(jìn)脊髓損傷恢復(fù)的方法37編輯版ppt