醫(yī)療護理文件記錄

關于醫(yī)療護理文件記錄2014.4.1312/9/20204/18/20242014.4.1312/9/2020一、體溫單二、醫(yī)囑單三、護理記錄單第二節(jié)護理相關文件的書寫四、病室報告五、護理病歷第2頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020案例

李某，男，56歲，因“陣發(fā)性心前區(qū)悶痛1天”入院，查體：T：36.8℃，P：92次/分，R：21次/分，BP：152/94mmHg。入院診斷為：不穩(wěn)定性心絞痛。醫(yī)囑：消心痛5mg舌下含服st，心肌酶譜測定，心電圖，腸溶阿司匹林100mg口服1次/日，5%葡萄糖溶液250ml＋復方丹參10ml靜脈滴注1次/日，吸氧等。問題：1.醫(yī)生所開醫(yī)囑中分為哪些類型？2.在執(zhí)行上述醫(yī)囑過程中應遵循哪些原則？3.哪些醫(yī)囑需要立即執(zhí)行？哪些醫(yī)囑需要轉(zhuǎn)抄到不同的執(zhí)行單中？第3頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020二、醫(yī)囑單概念：

醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)患者病情需要擬定的治療、檢查等計劃的書面囑咐，由醫(yī)護人員共同執(zhí)行。

醫(yī)囑單是供醫(yī)生直接開寫醫(yī)囑所用，是護士執(zhí)

行診療、核查的依據(jù)

醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑第4頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020（一）醫(yī)囑的內(nèi)容

醫(yī)囑的內(nèi)容包括：日期、時間、床號、姓名、護理常規(guī)、隔離種類、護理級別、飲食、體位、藥物（名稱、劑量、濃度、方法）等、各種檢查、治療、術前準備和醫(yī)生、護士簽名等。第5頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020（二）醫(yī)囑的種類

長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，醫(yī)生注明停止時間后方才失效。第6頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。

第7頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020備用醫(yī)囑（1）長期備用醫(yī)囑（prn）有效時間在24h以上，必要時使用，兩次執(zhí)行之間有時間間隔，由醫(yī)生注明停止時間方可失效。（2）臨時備用醫(yī)囑（sos）僅在12h內(nèi)有效，必要時使用，只執(zhí)行一次，過期尚未執(zhí)行則自動失效。

第8頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020（三）醫(yī)囑的處理1.醫(yī)囑處理原則（1）先急后緩（2）先臨時后長期（3）先執(zhí)行，再簽名，醫(yī)囑執(zhí)行者應在醫(yī)囑單上簽全名第9頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/20202.醫(yī)囑處理方法：長期醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄至服藥單、靜脈輸液單、注射單等轉(zhuǎn)抄后在醫(yī)囑單上簽全名停止醫(yī)囑簽名后，在執(zhí)行單或各種卡片上注銷相應項目第10頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020臨時醫(yī)囑單姓名柯蓮病區(qū)內(nèi)科床號18床住院號20100796時間日期孟華李想X線胸片心電圖血常規(guī)費金哌替啶50mgimst10:35青霉素皮試（）10:302010-6-8執(zhí)行者執(zhí)行時間護士簽名醫(yī)師簽名醫(yī)囑內(nèi)容

開始護士在執(zhí)行后，必須寫上執(zhí)行時間并簽全名。10:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-810:302010-6-8孟華李想孟華李想孟華李想孟華李想第11頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020備用醫(yī)囑

長期備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在長期醫(yī)囑單上，按長期醫(yī)囑處理。每次執(zhí)行后，在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行時間并簽全名。臨時備用醫(yī)囑：醫(yī)生開寫在臨時醫(yī)囑單上，待患者需要時執(zhí)行，執(zhí)行后按臨時醫(yī)囑處理。過時未執(zhí)行，護士應用紅筆在該項醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”兩字。第12頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/20203.醫(yī)囑處理的注意事項（1）醫(yī)囑需經(jīng)醫(yī)生簽名后才視為有效，一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在搶救或手術過程中醫(yī)生提出口頭醫(yī)囑時，護士必須向醫(yī)生復誦一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，但事后需及時由醫(yī)生補寫醫(yī)囑。（2）抄寫及處理醫(yī)囑時，注意力要集中，做到認真、細致、準確、及時。要求字跡清楚，護士不得任意涂改。（3）嚴格執(zhí)行查對制度，發(fā)現(xiàn)有疑問，必須核對清楚后方可執(zhí)行。醫(yī)囑須每班、每日核對，每周總查對，查對后簽全名。（4）凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要交班，并在護士交班記錄上注明。（5）凡已寫在醫(yī)囑單上而又不需執(zhí)行的醫(yī)囑，由醫(yī)生在該項醫(yī)囑欄內(nèi)用紅筆寫“取消”，并在醫(yī)囑后用藍筆簽全名。第13頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020姓名柯蓮科別內(nèi)科床號

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住院號20100796記錄主要內(nèi)容為患者的生命體征、出入液量、用藥、病情動態(tài)、給予的各種檢查、治療和護理措施及搶救后效果等。三、護理記錄單第14頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020四、病室報告

交班順序：先出后入再重點第15頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020書寫內(nèi)容（交班內(nèi)容）1．出院、轉(zhuǎn)出、死亡患者2．新入院或轉(zhuǎn)入的患者3．危重患者4．手術后患者5．準備手術6．產(chǎn)婦7．老年、小兒和生活不能自理的患者8．病情突然有變化的患者第16頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020五、護理病歷（一）入院評估單（二）護理計劃單（三）護理記錄單（四）出院評估單第17頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020第18頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020第19頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020第20頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020自測題一、單項選擇題1、病人出院后病案應保管于（）A．出院處B．住院處C．醫(yī)務處D．護理部E．病案室2、護理文件的書寫原則不包括（）A．客觀、真實、準確、及時、完整B．文字生動、形象C．內(nèi)容簡明扼要D．應用醫(yī)學術語E．記錄者簽全名3、因搶救危急病人，未能及時書寫護理記錄，應在搶救結(jié)束后（）小時據(jù)實補記。A．2B．3C．4D．6E．8第21頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/20204、醫(yī)囑的內(nèi)容不包括（）A．護理常規(guī)B．飲食種類C．體位D．給藥途徑E．藥物批號5、對醫(yī)囑種類不正確的描述是（）A．臨時醫(yī)囑一般只執(zhí)行一次B．長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上C．長期醫(yī)囑在醫(yī)生寫明停止時間后失效D．臨時備用醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)E．長期備用醫(yī)囑須由醫(yī)生寫明停止時間后方為失效第22頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/20206、屬于臨時醫(yī)囑的是（）A．低鹽飲食B．氧氣吸入C．病重通知D．大便常規(guī)E．維生素C0.2tid7.臨時備用醫(yī)囑的有效時間是（）A．6小時B．12小時C．24小時D．48小時E．72小時8、執(zhí)行口頭醫(yī)囑不妥的是（）A．一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑B．在搶救或手術過程中可以執(zhí)行C．護士必須向醫(yī)生復述一遍D．確認無誤后方可執(zhí)行E．事后及時補寫在搶救記錄單上第23頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/2020

9、排出量主要為（）A．尿量B．大便量C．嘔吐量D．嘔血量E．引流量10、書寫病室交班報告應先書寫（）A．危重病人B．新入院病人C．手術病人D．轉(zhuǎn)入病人E．出院病人第24頁,共27頁，2024年2月25日，星期天2014.4.1312/9/20201.簡述長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、備