院醫(yī)務人員職業(yè)暴露個案登記表

PAGEPAGE1中醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)暴露個案登記表一．基本情況編號

姓名

性別

年齡/工齡

職

業(yè)

工作單位

發(fā)生時間

發(fā)生地點

暴露時從事何種診療操作和防治措施

是否接受過安全操作培訓：

是

□

否

□二．暴露方式（一）接觸暴露1.皮膚破損

有□

無□

2.粘膜

有□

無□

3.接觸部位：4.接觸面積：cm2

5．暴露量和時間量小暴露時間短

□量大暴露時間長

□6.污染物來源⑴血液

□⑵何種體液：⑶其它：（二）針刺或銳器割傷何種器械⑴空心針

□⑵實心針

□⑶其它器械：

2.損傷程度、危險度表皮擦傷、針刺

低?！鮽谳^深、器皿上可見血液

高危

□3.污染物來源⑴血液

□⑵含血體液：⑶其它：（三）其它方式致傷方式抓傷□

咬傷□

其它：

破損、出血

有□

無□三．暴露源嚴重程度（一）實驗室標本1、血液：

2.何種體液：3.其它：4.病毒含量：滴度低

滴度高5.其它情況：（二）來源于患者患者姓名住院號

性別

年

齡

確診時間

患者病情無癥狀H感染者

□

有癥狀□

病期

□病毒載量

細胞計數(shù)

備注：四．暴露后緊急處理（一）皮膚1.清水沖洗

□2.是否用肥皂：是

□

否□3.是否擠出損傷處血液

是□

否□4.消毒藥物：5.沖洗時間

min（二）粘膜1.生理鹽水

□2.清水

□3.其它液體：4.沖洗時間

min備注：五．評估暴露級別⑴1級暴露□⑵2級暴露

□⑶3級暴露□暴露源頭嚴重程度⑴輕度

□⑵重度

□⑶不明

□

評

估

人：

六．暴露后預防性治療方案1.是否需要預防性用藥

是

□

否

□2.用何種藥物及用量⑴⑵⑶3.開始用藥時間

4.停止用藥時間

5.因毒副作用,修改治療方案

6.副作用肝功能檢查腎功能檢查七．癥狀暴露后4周內(nèi)是否出現(xiàn)急性感染癥狀

是

□

否

□何種癥狀

持續(xù)時間

備注：八．血清學檢查項目日期結(jié)果項目日期結(jié)果暴露后當天4周8周12周6個月備注：九．結(jié)論1.暴露后未感染

□2.暴露后感染

□備注：填表單位：______填表人：_______審核人:_______填表時間：_____________

聯(lián)系電話：__________xx縣中醫(yī)院醫(yī)務人員職業(yè)暴露情況登記表1.姓名:________性別____年齡_____科室___________電話_____________2.暴露時間：_______年____月____日_______時3.工作類別①醫(yī)生；②護士；③助產(chǎn)師；④技師；⑤行管人員；⑥醫(yī)療服務人員。4.暴露之前是否接種過乙肝疫苗：①是；②否。接種乙肝疫苗并產(chǎn)生保護性抗體人員的接種時間①小于5年；②大于5年；③大于十年。5.既往傳染史HIV感染或攜帶①有；②無。乙肝感染或攜帶①有；②無。丙肝感染或攜帶①有；②無。6.暴露地點：_______________；暴露部位：______________。7.暴露方式①接觸部位：皮膚：無破損；有破損；黏膜。②針刺或銳器割傷③其他方式：抓傷；咬傷；破損；出血：有、無。8．暴露程度①一級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜，量小且時間短）。②二級暴露（暴露源沾污了有損傷的皮膚、黏膜，量小且時間長；或暴露刺傷或割傷皮膚為輕度的表皮擦傷或針刺傷）。③三級暴露（暴露源刺傷或割傷皮膚為深部傷口并有明顯可見的血液）。9．暴露銳器種類：①空心針；②實心針；③其他器械。10.暴露器是否有患者血液、體液污染：①是；②否；③不知道。11.暴露發(fā)生時正在執(zhí)行何種操作①拔針；②清理廢物；③手術縫合；④穿刺；⑤抽血；⑥其他。12.暴露前是否知道患者有無血源傳播性疾?。孩僦溃虎诓恢?。13.暴露后局部處理：①擠血；②沖洗；③消毒；④未處理。14.是否接受預防治療：①是；②否。15.暴露源情況一般情況①患者姓名：②性別③年齡④住院號：⑤住院診斷16.暴露源血液傳播性情況①艾滋?。虎谝腋?；③丙肝；④無感染；⑤不清楚；⑥其他。17．結(jié)論：暴露后未感染：①艾滋??；②乙肝；③丙肝。暴露后感染：①艾滋?。虎谝腋?；③丙肝